Erori de diagnostic - diagnostic și diagnostic în medicina clinică

Video: erori de diagnostic clinic în unele

Video: Erori în diagnosticul bolilor infecțioase

Vechea spunând „Eggage humanum est» ( «Err este uman"), dar, poate, în orice domeniu de activitate greșeală umană nu atrage o astfel de consecințe frecvente și mai grave, atât în ​​domeniul clinic de cupru-dina, inclusiv în diagnostic. Erori în diagnosticul unei literatură extensivă. Schimbarea nivelului de medicina, îmbunătățirea formării medicilor, a pus în practică noi metode de control, schimbarea natura erorii, dar problema rămâne erorile de diagnostic. IV Davydovskiy (op. Gilyarevsky SA, KE Tarasov, 1973) cuprinse date prozektury Facultatea de Medicina de la Universitatea din Moscova și Departamentul de Anatomie Patologică al Institutului Medical Prima Moscova și a prezentat următoarele informații cu privire la diferențele procentuale din diagnostice clinice si patologice in diferite ani: în 1890-1896 gg. - 30,8%, 1922-1926 gg. -29.6%, 1946-1950. -7,7%, 1955-1959 gg.- 7% în 1968-1971. -6.1%.
Potrivit AP Mokhnenko (1964), în Leningrad discrepante diagnostichează direcție cu un diagnostic clinic au apărut la 16,2% în 1947, în 1948 -sa 15,5% în 1949 până la 13.7 la G.- %, în 1959 -sa 12,2% în 1,964-14.4% cazuri -in.
M. Petrov, V. 3. Klechikov (1979) au analizat rezultatele unei comparații de diagnostice clinice si patologice in 5697 moartea a pacienților într-o mare spitale clinice Leningrad și a constatat o discrepanță de diagnostice la 10,1% din numărul total al studiilor postmortem.
Mai multe greșeli în ambulanță, care au de multe ori să recurgă la diagnostic de urgență care necesită decizii instant, ceea ce se întâmplă în cazul durerilor abdominale acute, infarct miocardic și alte situații de urgență. Potrivit Vasilenko X. B. (1985), diferența de diagnostice clinice si anatomice variază în prezent de la 6-8%, iar atunci când individul ajunge unități nozologice și un număr mai mare - 20-30%, de exemplu, in cancerul pancreatic. La creșterea în% discrepanță de diagnostice de boli tumorale și boli ale sistemului cardiovascular indică MN Petrov, V. 3. Klechikov (1979) și altele.
Odată cu creșterea vârstei de pacienți crește și a dificultăților de diagnosticare. La pacienții cu vârsta de 30-40 de ani, să nu mai vorbim pacienții mai în vârstă, nu este neobișnuit pentru mai mult de unul, dar mai multe boli cauzate de boli concomitente. Frecvența erorilor de diagnostic la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, comparativ cu pacienții mai tineri, de două ori mai mare. Astfel, având în vedere datele de mai sus IV Davydov, diagnosticul clinic a îmbunătățit în mod semnificativ și este acum în departamentele terapeutice rata de diagnostic corect atinge 90% sau mai mult în ultimii 80 de ani. Este deosebit de remarcat faptul că în urmă cu 100 de ani, SP Botkin a spus că va fi mulțumit să fie aliniate cu diagnosticul clinic si patologice de cel puțin 30% din cazuri. Trebuie remarcat faptul că aproximativ 3% din cazuri, diagnosticul rămâne neclar după autopsie decedat.
I. Pirogov a făcut o regulă să nu ascundă greșelile și să le supune în mod sistematic la control. Închide chirurg vienez Billroth a spus: „Numai cei slabi în duh, windbags lăudăroși și obosit de viață se tem să vorbească deschis despre greșelile făcute de ei. Cine simte puterea de a face mai bine, el nu are nici o teamă de conștiința erorii sale „(op. R. Ivanov. Etica medicală și deontologie medicală. L. 1989, p. 62). La urma urmei medicul de diagnostic trebuie să interpreteze munca și să încerce să dea un cont de posibilele erori. Erorile ar trebui să fie obiectul de analiză și de studiu, pentru a elimina posibilitatea reapariției lor.
Lenin a subliniat: „... înțeles nu poate fi pe deplin nici o greșeală ... dacă nu afundat rădăcinile teoretice ale erorii în cel care o face“ (.... T op cit 42, 286 completa.). Medicale, în special erorile de diagnostic apar mai des decât se crede în general. Conform Davydov IV (op. Popov, VG Kondratyev, 1972), o nepotrivire completă a principalelor diagnosticul clinic al anatomopatolog-ically primare întâlnite în clinici în 30-40 de ani. o medie de 15 până la 16%, în 1964 - a scăzut la 10% în numărul total de diagnostice. În prezent, diferența medie de diagnostice% puțin mai mică de 10%, dar o tendință de scădere semnificativă nu se observă.
În cele mai multe erori medicale, după cum reiese din analiza, nu există nici o răutate - acestea sunt o consecință a unui număr de motive obiective și subiective, printre care un important loc de incapacitatea de a utiliza metoda dialectică în procesul de diagnosticare. Sub erori medicale acțiuni (sau lipsa de acțiune) ale unui medic, care sunt o mare ignoranță, imperfecțiunea științei medicale, condițiile obiective înțeles greșit. Indiferent de rezultat, pentru greseala un medic nu poate fi pedepsit în nici o procedură disciplinară sau penală. Ignoranța boală medic persoană specifică nu este încă o greșeală, cu excepția cazului în care medicul posedat condiții obiective și să recunoască boala, dar nu a făcut acest lucru, deoarece a făcut o concluzie greșită.
Mai ales o mulțime de erori medicale generate intarziata, diagnosticul intarziat, asa ca dorinta pentru un diagnostic precoce și corect este întotdeauna relevante, deoarece diagnosticul precoce permite un tratament precoce și în timp util adecvată a pacientului. În cazul în care distinge de eroare de diagnostic si medicale - acesta din urmă are un concept mai larg, deoarece acesta include o eroare de diagnostic, iar eroarea asociată cu predicție și tratamentul bolilor. Singurul criteriu de fiabilitate, posibilitatea de a distinge trăsăturile esențiale ale neesențial, adevărul de judecățile false, este practica, activitatea practică a unui medic, rezultatele acestei activități.
Pentru a verifica calitatea diagnosticului și detectarea erorilor de diagnostic, există două metode: a) pentru a examina gradul de coincidență de diagnostice unor facilități medicale (clinici), cu diagnostice ale altor instituții (spitale) - este mediată prin verificarea adevărului diagnoza- b) studiul de gradul de coincidență de diagnostice clinice și patologice, este - verificarea directă a adevărului diagnosticului.
În URSS în 1935 la inițiativa lui Vladimir Davidov a avut loc conferințe clinice-anatomice. Cu toate acestea, datele secțiune este doar o măsură de valabilitate relativă de diagnostic, deoarece nu toate au un model de boală specifică și verificare post-mortem suferă doar o parte din diagnostice, si ca reducerea mortalitatii numarul acestora va fi chiar mai mici. Trebuie amintit faptul că rata de mortalitate pentru diferite boli nu este același lucru, astfel încât verificarea validității diagnostice acestei metode nu este echivalentă în diferite boli.
Verificarea validității diagnostice pe baza eficacității tratamentului este foarte relativă, deoarece tratamentul poate fi independent de diagnostic în cazurile în care bolile sunt diagnosticate, dar slab tratate sau starea pacientului se îmbunătățește cu diagnostic neclar. eroare de diagnostic este caracterizat prin dispersia completă sau incompletă a diagnosticului clinic si patologice.
Printre multiplele cauze ale erorilor de diagnostic cele mai importante sunt următoarele:
1) cules de săraci în sus istorie, lipsa de înțelegere și utilizare în diagnoze-
2) inexactitate examinare obiectivă a pacientului și interpretarea greșită a rezultate- sale
3) lipsa studiilor de laborator și instrumentale, rezultatele acestui abuz de cercetare este
4) defecte în organizarea de consiliere, care podys redus la consultant formale corespondenta cu medicul curant, în paginile de istorie, o discuție comună creativă compensatorie a diagnosticului. În cursul serviciilor de consultanță și consultanții pot prezenta erori și punctele de vedere subestimare medic consultant. Trebuie avut în vedere faptul că consultantul exclude doar „lor“, boala și pentru că de multe ori specializare nu vede pacientul în tselom-
5) datele de defecte de examinare pacient de sinteză precum și lipsit de tact să le folosească în raport cu caracteristicile de curgere bolezni-
6) un bolezni- lung asimptomatice
1) o stare gravă a pacientului, face dificilă obsledovanie-
I), boli rare sau atipice pentru el.
MV Chernorutskii (1958) surse de eroare de diagnostic împărțite în 4 categorii: a) care rezultă din boala, b), care provin de la pacient, c) care provin de la medic și g), care provin din mediul înconjurător și condițiile studiului extern.
Potrivit erorilor Hegglina R. (1965) pe bază de diagnostic bazat pe următoarele motive: a) ignoranță, b) sondaj insuficient, c) eroarea judecății, r) de ordinul a erorilor tehnice.
Aristotel a observat că „oamenii perfecți monotonă rău, diversă“ și că „... ERR pot fi diferite, nu ... poți să faci o singură cale ...“ (op. V X. Vasilenko, 1985, p. 193) . Trebuie subliniat faptul că în viața practică a bolilor rare sunt rare, dar frecvent - de multe ori, dar dacă apar simptome neobișnuite în timpul bolilor frecvent întâlnite, acestea conduc adesea la erori de diagnostic, decât bolile rare. Practica arată că lipsa de concentrare, nepăsare, superficialitate atunci când examinarea pacientului, graba și încrederea exagerată în judecăți și concluzii duc la subektivistskim concluzii și sunt cele mai frecvente cauze de erori de diagnostic. Examinarea insuficientă a pacientului - cea mai frecventă cauză a erorilor de diagnostic.
Aceste cauze de erori pot, de asemenea, să completeze și cum ar fi metodele slabe de anchetă de proprietate, limitările și imperfecțiunile metodelor proprii de cercetare, situația pe care o face examinarea dificilă, lipsa de conștientizare a medicului în construcția de ipoteze de diagnostic, proprietatea slabă de gândire de diagnostic, o slaba cunoaștere a medicului subiect, incapacitatea de a înțelege frontiera zonele adiacente specialități planlessness, intamplatoare sau întâmplătoare în sondajul pacientului, lipsa de chibzuire oh și examinarea metodologic a sistemului de sunet pacientului. Un medic care nu are pregătire și abilități de gândire logică suficientă, de multe ori duce la concluzia probabilă a târgului. Sursa de eroare poate fi, și de gândire metafizică, care se caracterizează prin unilateralitate și îngustime, atunci când pentru semnele individuale medicul nu vede relația lor, mișcarea și dezvoltarea lor. Static, nedinamichnost pentru a studia procesul patologic este una dintre principalele semne gândul metafizic care se distinge de această gândire dialectică. Ca rezultat al acestei abordări, se întâmplă ca un singur simptom este luat ca diagnosticul de bază al bolii. De exemplu, destul de comună în simptom patologia clinică este icter, care are o origine diferită și poate fi hemolitic, parenchimatos, obstructive si apare in diverse boli, cum ar fi hepatita virală, icterul hemolitic, litiază biliară, tumori ale tractului gastrointestinal și sistemul hepatobiliar tractului intestinal, și așa mai departe. d., care este, pentru bolile în domeniul de aplicare a intereselor medicilor de diverse specialități, astfel încât detectarea acestei caracteristici încă nu rezolvă diagnosticul de boală, și TRE are nevoie de un studiu mai aprofundat al caracterului său.
De asemenea, trebuie amintit că o persoană are o mulțime de diferite organe și sisteme, iar acestea pot fi afectate, și separat, independent unul de celălalt, mai ales în vârstă în vârstă și senil, împovărat cu un număr semnificativ de comorbidități, uneori. Medicul ar trebui să se teamă de a face un fetiș al simptomelor individuale, desigur, în cazul în care acestea nu sunt patognomonice, precum și rezultatele de laborator izolate individuale analize.
Semnificative Bacteriologie progrese, imunologie, punerea în aplicare a imunofluorescența, imunoenzimatică, și alte metode au extins foarte mult capacitățile noastre de diagnostic, dar nu trebuie să exagerăm valoarea lor de diagnostic. De exemplu, descoperirea de bacterii sau virusuri în țesutul nu are întotdeauna dovezi în favoarea semnificației lor etiologic, deoarece există un operator de transport pe scară largă de microbi, virusuri, și așa mai departe. D. În această privință, este necesar să se amintească celebrul R. Koch postulează care dau dreptul de a aproba implicarea etiologic microorganism specific bolii:
1) pentru a detecta agentul patogen în organism bolnogo-
2) identificarea agentului patogen și să crească-l în afara corpului pacientului într-un kulture- curat
3) administrarea acestui agent de animal sănătos ar trebui să cauzeze deteriorarea acestora simptome similare cu cele ale pacientului Persoanei
4) pentru a detecta agentul patogen la animale experimentale, evidențiați-l și să crească în cultură pură a organismului este un animal.
În viață, există adesea cazuri în care mai mulți specialiști au examinat același obiect, da concluzii inegale și, uneori, diametral opuse. Am avut pentru a ajunge la concluzii diferite morphologists preparat același ficat obținut prin biopsie intravital.
Nu sunt atât de rare și aplicarea eronată a metodei de analogie, atunci când medicul încearcă să „se potrivesc“ boala sub o entitate boala specifica, „trage“ simptomele prejudecata estimat si diagnostic. În același timp, denaturează adevărata relație dintre simptome și boli, entitatea lor patogenetic. Principalele erori logice sunt sinteza pripite, precum și încheierea unei legături de cauzalitate care provine din faptul secvența de timp - este cea mai comună formă de generalizare pripită, afirmând că după aceasta, prin urmare, pentru că IT- post hoc, ergo propter hoc. Un exemplu de ceea ce a fost spus poate fi o concluzie greșită, care a apărut atunci când boala este asociată cu alimentele consumate cu o zi înainte, chiar dacă nu are nici o legătură cu boala. «Post-hoc, pop est propter hoc - după aceea. - nu înseamnă din cauza asta“
Cea mai importantă caracteristică a unei relații de cauzalitate este faptul că repetarea acelorași motive și în condiții identice, există același efect. Medicul de gândire nu înlocuiește nici un echipament. Nesistematică minte, nedisciplinat, o încălcare a legilor sale logice este o cauză majoră a erorilor de diagnostic subiective, dar erorile logice implică în mod nejustificat de mult mai puțină atenție decât ordinea reală a erorii. IV Davydovskiy observat că eroarea de studiu practica proprie - studiul erorilor de gândire.
Pentru a distinge între motive obiective și subiective ale erorilor de diagnostic. Sub cauzele obiective ale erorilor pentru a înțelege cauzele și condițiile care sunt independente sau mici, în funcție de medic, erudiția, responsabilitate, inițiativă, și subiectivă - depinde în întregime de medic. Motivele obiective - este motivul legat de lipsa de dovezi științifice privind o serie de boli, cu absența unei metode de investigații rapide și directe, precum și deficiențe în organizarea și dotarea instituțiilor medicale. Din motive obiective, nu neapărat de a genera erori de diagnostic, ele doar creează posibilitatea apariției lor, aceleași greșeli sunt realizate numai prin activitățile subiectului cunoașterii.
Din motive subiective de erori de diagnostic - sunt motivele legate de condițiile subiective, dintre care cele mai importante sunt de examinare neatent, superficial și pripit, lipsa pregătirii medicale teoretice și practice, lipsa unui sistem de gândire de diagnostic și ilogic, urmărirea frivol de fulger „un diagnostic genial.“ Medicii cu experiență știu că dorința de a ghici diagnosticul „un accident vascular cerebral“, înainte de a găsi și de a studia toate posibilele date clinice și de laborator, dorința de a înlocui laborios de locuri de muncă și constatare. proces de gândire complex superficialității, grabă, apucați unele diagnostic accidentală a „la întâmplare“ - o sursă constantă de erori de diagnostic.
Astfel, calitatea morală a unui medic - integritate, onestitate, munca grea, auto-critica sunt de o mare importanță. Tineri medici în primii ani de munca lor ar trebui să se refere la diagnosticul ca un proces creativ complex, integrat. În diagnosticul există pericolul de sugestie, exprimat în faptul că, uneori, pacientul vine la medic are cu diagnosticul lui sau îi dă un diagnostic gata făcut într-un alt spital. Acest tip de sugestie este cea mai comună și periculoase, în special în cazul în care diagnosticul a fost pus într-o instituție medicală calificată. Aici este un exemplu de o astfel de sugestie.
In clinica noastra am fost pacienți spitalizați N., în vârstă de 46 de ani, un inginer cu un diagnostic de hepatită virală. În cholelithiasis bolnav trecut și în urmă cu câțiva ani, în timpul unui atac acut de pietre biliare a fost dus cu ambulanta la una din clinicile chirurgicale din Leningrad, unde sa efectuat colecistectomia. În raportul oficial a fost emis de operația pe care pacientul ea a adus la noi.
Din primele zile de ședere în clinica noastră, diagnosticul de hepatită virală a fost anulat și icter obstructiv este diagnosticată pe baza colelitiaza, colecistita, dar care nu se potrivește exact cu colecistectomia precedent. Cu toate acestea, am insistat asupra transferului pacientului în clinică și de fabricație chirurgicale laparotomiei. Sa dovedit faptul că prima intervenție chirurgicală vezicii biliare a fost îndepărtat doar parțial, iar ciotul conservate a fost din nou plin de calculi biliari.
Manifestările clinice ale bolii, caracterul lor ar trebui să joace un rol major in diagnosticul. Există sugestia datorită profilului instituției în care lucrează el însuși un medic, de exemplu, TBC medic poate, uneori, toate fenomenele patologice de reducere a tuberculozei și așa mai departe. D. În timpul focarelor de boli infecțioase, cum ar fi gripa, medicii neexperimentați toate bolile se califica doar ca gripa, dacă în timpul epidemiei a încetat să mai existe alte boli. Unul dintre motivele subiective ale erorilor de diagnostic este faptul că transvazare atunci când examinarea pacientului o mulțime de fapte, doctorul începe fără să vrea să se presupună că ceea ce el în prezent, nu detectează, deloc, dar, de fapt, există modificări patologice, pe care noi nu le vedem sau nu pot fi găsite.
Ponderea factorului subiectiv reprezintă 60-70% din cauzele erorilor de diagnostic. Potrivit Dzizinskogo A. (1979), a analizat eșantionul aleatoriu de 100 de cazuri diferențele de diagnostic clinic si patologice într-un spital metropolitane de mare, 44% dintre erorile de diagnostic au fost clasificate, iar obiectivul de 56% -subektivnyh. Printre factorii subiectivi poziția (28,8% din 56%) de conducere a ocupat calificarea scăzută a medicului, ignoranța lui, manifestată în slaba cunoaștere a metodelor de cercetare în reevaluarea și subestimarea rezultatelor datelor de laborator și instrumentale, precum și concluziile consultanților. Nu mai puțin important care cauzează erori de diagnostic este intelegerea ilogice despre datele pacientului, care rezultă în ipoteza diagnostic incorect, precum diagnostic formulare diagnostic incorect, eronat sau incomplet (25,7% din 56%). Potrivit autorului, nu ar trebui să fie surprinzător, deoarece înțelegerea logică este cea mai dificilă parte a procesului de diagnosticare. concluzie greșită, cu un număr suficient de fapte, în conformitate cu AA Dzizinskogo, notat în 40,9% din cazuri, din care 21,2% în cazul înțelegere ilogică a materialului și în 19,7% - din lipsa de cunoștințe medic.
M. Petrov, V. 3. Klechikov (1979) a raportat că, printre alți factori care afectează acuratețea diagnosticului, de multe ori constată similitudinea simptomelor și subestimarea, precum și interpretarea greșită a datelor clinice și de laborator pentru a sprijini de bază și comorbiditate.
SA Gilyarevskii, KE Tarasov (1973) distinge erorile reale și logice. Eroarea reală, potrivit acestor autori - aceasta este o problemă în conținutul gândirii false, gândul este neadevărate și denaturând relația reală dintre fenomenele reale. aberație logică - este o greșeală în formă, este o idee greșită într-un discurs, sau o consecință a unei încălcări a regulilor și legilor logicii formale, rezultatul distorsionare a relației dintre gânduri. Eroarea reală este adesea sursa unei erori de logică, la rândul său o eroare de logică poate genera eroare reală. Conform observațiilor NV Elshteyna (1983), nu este paradoxal profesioniștilor calificați, frecvența
eroarea de mai sus, pentru că trebuie să se consulte cele mai dificile și provocatoare în diagnosticul pacienților cu respect. Medicii tineri sunt greșite mai multe ori din cauza lipsei de experiență și a lipsei de calificare, în timp ce medicii mature și cu experiență - ca urmare a reevaluării capacităților sale și având în vedere această lipsă de dorință adecvată pentru auto-îmbunătățire. Lipsa de experiență medicală și de diagnostic conduce la faptul că tânărul doctor este forțat la început să se bazeze în întregime pe cărțile și manualele care descriu boala este destul de abstract și schematică, cu o listă a numărului maxim de posibile simptome ale acestei boli. In viata, doctorul se întâlnește cu un anumit pacient, cu particularitățile sale individuale. Se spune că o greșeală din ignoranță sunt zece greșeli de neglijență, și nu este că ei știu, nu este suficient, dar că nu este suficient de ei văd. De la a nu vedea nici un mai puțin greșeli decât din ignoranță!
IL Tager (1959) a subliniat că erorile în diagnosticarea cu raze X apar fie prin „nu văd“, sau de la „ignoranță“. Hipocrate numit: „Principalul lucru - să se uite la!“
MV Chernorutskii (1949) a susținut că o greșeală din ignoranță sunt nouă erori de lipsa de concentrare (op. NV Elshteyn, 1983). Cel mai mare număr de diagnostice corecte, după cum arată practica, este pus în primele 3 zile ale studiului, după această perioadă, multe diagnostice sunt exagerate, încordate, „lucrat“. dificultăți considerabile apar în diagnosticul bolilor care necesită o urmărire.
Popov, V. Kondratiev (1972) consideră că cauzele erorilor de diagnostic nu se trage cu urechea în complexitatea și „cunoașterea inepuizabilă a obiectului“ (pag. 127), dar în complexitatea și contradicțiile procesului de învățare, în îngustimea și unilateralitate de cunoștințe în fiecare etapă dată. Pentru a evita erorile, acești autori recomandă următoarele reguli: a) să respecte cu strictețe ordine, consecvență și exhaustivității în colectarea istoricul medical și examinarea pacienților, b) să caute obiectivarea maxim de date privind starea pacientului și eliminarea subiectivității în determinarea însăși natura unui număr de simptome, c) crește teoretic nivelul de medici, capabili să interpreteze datele de laborator și metode instrumentale, extinde cercul de cunoștință cu entitățile care învață raționamentul clinic. În același timp Popov, V. Kondratiev a observat că vorbesc goale despre imposibilitatea obiectivă de a stăpâni întregul flux de informații științifice de multe ori ascund în spatele lenea mai obișnuite și nepăsare.
Ar trebui să se ferească întotdeauna de unilateralitatea și subiectivismul, care este principala condiție pentru adevărul tuturor cunoștințelor. atrag atenția asupra unilaterala a unuia dintre simptomele, în detrimentul altora, este cel mai adesea sursa de erori - numai înregistrări ale combinației simptomelor patogenetic face posibilă pentru a obține în calea unei recunoașteri corecte a bolii. Prejudecata în evaluarea simptomelor și în judecata - este una dintre cheile de la o eroare.
In prezent, in conformitate cu AA Dzizinskogo (1979), pot exista erori de diagnostic asociate cu un exces de informații. Aparent, nu este atât de mult abundența de informații, dar în tulburarea ei, într-o acumulare haotică de noi descoperiri, fapte, publicații, sunt dificil de utilizat și de asimilare - informația mai dezordonate, mai puțin disponibilitatea.

Video: Radcenko MV, Hryanin AA - Ce ascunde erori în diagnosticul și tratamentul ITS