Eroare în aplicarea metodei de diagnostic diferențial - cauzele erorilor de diagnostic in pediatrie

CAPITOLUL PATRU
Erorile în aplicarea unei metode-diagnostic diferențial și greșeli de diagnostic
Pe baza istoricului medical într-un studiu detaliat al simptomelor medicul dezvolta intelegerea tabloul clinic a ceea ce organe și sisteme fiziologice sunt implicate în procesul patologic în care organele și sistemele sunt cele mai mari schimbă secvența în care, judecând după istorie, au existat unele simptome .
Imagine a bolii este completată și extinsă de date de laborator, metode de specialitate funcționale, radiologice și alte clinice de cercetare.
O astfel de înțelegere a tabloului clinic al bolii se face baza pentru construirea unei ipoteze despre diagnosticul bolii la pacienții studiați. Această presupunere nu este mai mult decât un rezultat al generalizării pacient studiu clinic detaliat mai întâi (construcția oricărei ipoteze nu este lipsită de generalizări ale materialului real, orice generalizare ipoteză).
Ipoteza de diagnostic pentru a determina precis diagnostic, bine definit începe să fie verificate, să se stabilească prin metoda de diagnosticare diferențială prin alte observații clinice și studii suplimentare ale pacientului.
Care este esența metodei de diagnostic diferențial, ca o metodă de verificare și dovada conjectura despre diagnosticul bolii? Esența diagnosticului diferențial constă în faptul că medicul compară tabloul clinic al unui pacient cu un tablou clinic al formei propuse a bolii, simptomele similare cu boala intr-un anumit pacient.

Ipoteza de diagnostic în cursul inspecției și a probelor sale, sub presiunea noilor date identificate la un pacient, se poate modifica în mod semnificativ, completate sau chiar înlocuite cu o nouă ipoteză, recent descoperite evenimente clinice pacient mai adecvate. Noi ipoteze de diagnostic trebuie să fie supuse, de asemenea, verificarea de diagnostic diferențial.
Inutil să spun, nu este întotdeauna se termină cu stabilirea unui diagnostic precis, dar diagnosticul rareori bolezni- este doar conjuncturală. Diagnosticul diferențial conduce la stabilirea unui diagnostic precis în cazurile în care un medic în tabloul clinic este astfel de simptome sau complexe de simptome care sunt specifice pentru această formă a bolii, sau atunci când se utilizează reacții biologice specifice, de laborator și metode instrumentale de examinare, medicul are la dispoziție astfel de date astfel de materiale de diagnostic care dovedesc irefutabil existența formei special a pacientului a bolii.
De exemplu, diagnosticul exact este stabilit rujeolei după copil și catarala simptomele cu temperatură crescută sunt în mucoasa gurii simptom Filatov-Belsky pyatnistopapuleznuyu sau erupții cutanate.
La un pacient cu febril stabilit un diagnostic precis al febrei tifoide din momentul când cultura de sânge detectată de febră tifoidă sau când răspunsul Vidal este în mod clar pozitiv pentru culturi de sânge. Prin urmare, pentru a se asigura că, în timpul procesului de diagnosticare pentru a stabili un diagnostic clar al bolii pacientului, aveți nevoie pentru a afla el a avut astfel de simptome sau simptom. care sunt strict specifice acestei nosologică.
In medicina clinica astfel de simptome specifice moderne și simptom dezvoltat deja in mai multe entitati clinice.
Dar, de fapt, simptom specific al diferitelor boli ale copilariei sunt alocate mult mai mult.
În cazul în care tabloul clinic al pacientului nu sunt simptome specifice sau simptom specific de o anumită formă a bolii și în cazul în care acest lucru Nosologie nu este dezvoltat încă sunt reacții specifice, testele clinice de laborator, model X-specifice, și așa mai departe. E., care ar putea fundamenta în mod concludent diagnostic precis , apoi în sensul că, în cazul metodei de diagnostic diferential permite doar diagnosticul prezumtiv de un grad mai mare sau mai mic de probabilitate. Doar în astfel de cazuri, devine observație extrem de importantă sistematică clinică (cu toate metodele auxiliare de diagnostic de cercetare - .. de laborator, instrumentale, etc.), prin care poate deveni treptat clar că boala la acest pacient natura cursului și întregul tablou clinic mai mult se potrivește o anumită formă a bolii este. Cu alte cuvinte, observații clinice crește în mod semnificativ probabilitatea de ipoteze de diagnostic.

În cazul în care istoria și simptomele obiective ale bolii la pacientul studiat incomplet, superficial, atunci medicul se dezvolta imagine inexacte sau complet falsa a tabloului clinic bolnogo- în vigoare a acestei ipoteze cu privire la forma a bolii ar putea conduce un medic de la constatări verificate, diagnosticul diferential merge pe un drum greșit, adică. e. va începe să fie efectuate cu formele nosologice greșite și a proceselor patologice, cu care ar trebui să fie efectuate în realitate. În astfel de cazuri, în mod inevitabil, există o eroare de diagnostic, ale cărei cauze sunt, în primul rând, nu este suficient de studiu detaliat al pacientului, și în al doilea rând, construcția incorectă a ipotezelor inițiale privind diagnosticul pacientului și, în al treilea rând, o eroare în aplicarea unui diagnostic diferențial.
De multe ori, un diagnostic prezumtiv al bolii, a pus pe baza prezentării inițiale a tabloului clinic al bolii, fără nici o verificare și o justificare imediat atașată la valoarea finală, și concluzie de diagnostic precis. Medicul, fiind convins de corectitudinea unei astfel de diagnostic (care nu este nimic mai mult decât de îndată ce o ipoteză preliminară cu privire la diagnosticul bolii) nu ia nici o cercetare suplimentară și în profunzime observațiile clinice, având ca rezultat diagnosticul diferential se reduce la nimic.
Un exemplu instructiv de o astfel de eroare de diagnostic este următoarea istorie de caz.
Clinica a facut copil de 5 luni, 2 săptămâni înainte ca el a avut un strat subțire, scaune galbene cu mucus, dar nu de sânge, până la 8 ori pe zi, scăderea poftei de mâncare. În același timp, există o letargie și grad scăzut febra generală. scaun mai târziu purtând natura volatilă: a apos, The apos, apoi galben, apoi verzuie, uneori, există vărsături. Temperatura a variat între 37 și 38 °. Înainte de aceasta, copilul nu doare.
greutatea la naștere 4000 g, pieptul mamei hrănite lui la întâmplare. Ereditatea nu este împovărat.
În ziua de admitere la spital, copilul a fost o letargie generală, vărsături, anxietate, uneori, de moment unic (simptom-meningo cerebrală, așa cum sa subliniat în istoria bolii este absent). Putere redusă,
Greutate 6500 g, piele palidă, turgescenței țesutului, slăbit, fără fenomene de deshidratare. Scaun de 2 ori pe zi, un lichid galben-verzuie, ficatul merge la 3 cm de sub arcul costal, splina nu este palpabil. Abdomenul a fost moale, ușor umflat, nedureroase. Cardiac dezactivat în mod semnificativ, puls constant, satisfăcătoare de umplere. In raluri uscate izolate de lumină. Când este apăsat, urechea stângă la tragus există o durere puternică. Zev ușor congestionat. Otolaringolog Inspecția: o hiperemie ascuțită a membranei timpanice a urechii stângi și absența conului de lumină al membranei timpanice a urechii drepte. descărcare paratsentoz- produs este detectat.
În cazul în care X-ray de piept este găsit nimic anormal. Urina modificări patologice nu sunt prezente.
Analiza sângelui: HB 60% er. 4,5 milioane de litri. 8000, p. 45%, n. 3% lymphs. 50%, mon. 2% - VSH 10 mm pe oră.
Diagnosticul clinic: fenomene toxice mici otoantrit.
Copilul a primit lapte matern contorizat putere: numit penicilina, soluție Ringer cu glucoză.
În următoarele zile, există încă o letargie generală, uneori, un pic neliniștit: scaun lichid de până la 5 ori pe zi, apoi galben, apoi verzuie, fără mucus și sânge. nu a existat nici vărsături. nu se adaugă greutatea copilului. sunete cardiace au fost suprimate.

 Otoscopia, efectuate de zi cu zi, fără modificări. Temperatura a crescut peste 38 °. Sa decis să recurgă la antrotomii.
sejur de 5 zile la clinica efectuat antrotomiya solo față sub anestezie locală, la deschiderea mastoidian nu era nimic anormal a fost găsit. copil Funcționare a suferit bine. Dar, după câteva ore de a avea efecte de boli cardiovasculare, slăbiciune generală, iar copilul a murit.
Diagnosticul histopatologic: principala boala zabolevanie- tifoparatifoznoe (tifoidă și paratifoidă): hiperplazie și necroză focală în țesutul limfoid asociat intestinului, hiperplazia ganglionilor limfatici mezenterici si splina, degenerare profundă a organelor parenchimatoase, cel mai exprimat în ficat. Complicațiile - creierul pletora stagnante si membranele sale. Starea după o intervenție chirurgicală - antrotomii bilaterală. Cauza morții: tifoidă sau paratifoidă.

Principalul motiv pentru această eroare de diagnostic este faptul că ipoteza otoantrite, exprimată pe baza prezentării inițiale a tabloului clinic al unui copil bolnav imediat fără due diligence a fost recunoscută deja dovedit adevărată, adică. E. Un diagnostic prezumtiv fără nici un motiv a fost transformat în finală și un diagnostic precis. Această eroare metodologică a fost cauza unei alte erori majore în ceea ce privește metoda de diagnostic - eroare constă în faptul că, în timpul observarea pacientului în clinică nu a fost nici studii clinice aprofundate. Acest lucru sa întâmplat pentru simplul motiv ca clinica, avand in vedere diagnosticul stabilit, de a nu ridica alte ipoteze de diagnostic, și, de fapt, fiecare nouă ipoteză, după cum știm, se face pentru testare și dovezi pentru a produce mai multă cercetare și observarea intenționată a pacientului.
Trebuie spus că tabloul clinic al unui copil bolnav a dat toate motivele pentru a emite ipoteza despre tractul gastro-intestinal (la copil de la debutul bolii a fost observat scaun instabil, voma). Această ipoteză este în mod inevitabil necesară pentru a efectua cercetări suplimentare, cu accent pe OCI și a bolilor-tifoidă germen, mai ales ca tabloul clinic ansamblu este în concordanță cu o clinica pacient copil.
Pentru a evita astfel de greșeli în diagnosticul, este necesar să se respecte cu strictețe regulile: niciodată nu ia ipoteza diagnosticului bolii, construit pe baza prezentării inițiale a bolnavilor, diagnosticul final. Trebuie amintit faptul că ipoteza de diagnostic anecdotice și nemotivată rămâne doar o ipoteză.
Prezent istoricul medical este un exemplu demonstrativ de o eroare poate duce la diagnostic bazate pe „impresii inițiale“ despre pacient. Trebuie să spun că în mediul nostru medical de multe ori se citează exemplul diagnosticului „genial“ de „prima impresie“, a adaugat bolnom- chiar si legende despre medicii dotați cu abilitatea de a impune astfel de diagnostice pripite. Marele clinician rus SP Botkin nici o modalitate de a nega talentul și că el a fost un clinician excelent, dar că Botkin aparține afirmația că „... primul raport al bolnavilor ... ipoteza este departe de a fi dovedită.“
Consider că este oportun să se clarifice cazurile în care ipoteza de diagnostic este considerată bine format, trebuie să înțelegeți ca un test de diagnosticare a ipotezei și modul în care se efectuează.
În mod corespunzător construite ipoteza de diagnostic - o ipoteză care se potrivește faptelor - simptomele, fenomene clinice, care sunt prezente în pacient. In absenta ipotezei clinice contrazice faptele este o condiție prealabilă pentru orice ipoteze de diagnostic bine formate.
Dacă analizăm ca un exemplu al istoriei medicale prezentate în acest capitol, putem vedea că ipoteza generală relativității-Antrim a fost greșit, ca tabloul clinic al pacientului nu corespunde cu cel observat la pacienții cu copiii care suferă otoantritom. Pacientul nu a fost toxicoză pronunțată au fost observate simptom encefalitic nu a fost vărsături persistente, scădere în greutate, precum și o serie de alte simptome caracteristice tablou clinic GTR-antrita.
În cazul în care a constatat contrar simptomelor și medicul poate explica în mod satisfăcător aceste diferențe în tabloul clinic al bolii, el trebuie să abandoneze presupunerea lui ca să-și exprime corect construite diferite sau alte ipoteze de diagnostic. În schimb, în ​​cazul în care verificarea ipotezei arată că tabloul clinic al tabloului clinic al pacientului este în concordanță cu presupusa boala si ca pacientul este asimptomatic, contrar ipotezei, atunci ipoteza de diagnostic poate fi considerată corectă. Recunoașterea corectitudinea ipotezei ar însemna stabilirea unui diagnostic corect. O astfel de analiză este realizată din tabloul clinic al pacientului în timpul diagnosticului diferențial.
Trebuie spus că, în practica de diagnostic frecvent întâlnite pacienți la care tabloul clinic al bolii nu este destul de boala intenționată, dar în același timp, aceasta nu prezintă simptome de diagnostic ipoteza aparent contradictorii. În astfel de cazuri, nu trebuie să se grăbească la o concluzie definitivă, și să continue pentru a testa ipoteza prin alte observații clinice, cu speranța că, în cursul dezvoltării simptomelor specifice presupusei boli pot apărea, sau medicul poate pune mâna pe astfel de date de cercetare, care foarte convingător va vorbi despre prezența unor boli specifice pacientului. Toate acestea, luate împreună, va permite medicului să facă o hotărâre definitivă cu privire la diagnosticul bolii.
Diagnostic Testarea ipotezelor este realizată prin metoda diferențială de diagnostic pentru pacienții cu observații clinice și diferite studii de diagnostic.
Astfel, construcția corectă a ipotezelor de diagnosticare, testare și dovada jocul lor! un rol esențial în stabilirea diagnosticului bolii. Ignorarea acestor baze elementare proces de diagnosticare este erori de diagnostic de tensionată.