Principii generale de tratament de leucemie acută - o hematologie copilarie practică

In istoria tratamentul leucemiei acute este selectat 1948, anul când S. Farber, aplicarea primului antagonist al acidului folic ametopterin (MTX), remisiune la un copil care suferă de leucemie acută. Înainte, tratamentul principal a fost terapie simptomatică, în care speranța de viață a pacienților este de 4-6 luni.
Introducere în practica clinică a citostaticelor a marcat începutul unei chimioterapie active a leucemiei acute. Medicina modernă are o gamă largă de medicamente citotoxice, a fost folosit cu succes în tratamentul leucemiei acute. Principalele grupe de medicamente utilizate în terapie sunt agenți alchilanți, antimetaboliți, antibiotice antitumorale, enzime, hormoni, alcaloizi.
agent acționează antileucemică asupra celulelor, perturba schimbul de acizi nucleici, ceea ce duce în final la moartea celulei. Chimioterapia medicamente actioneaza in primul rand asupra celulelor leucemie, dar în același timp, ele au un efect asupra celulelor normale ale diferitelor organe și sisteme, având ca rezultat evenimente adverse.
Prin acțiunea sa asupra cineticii de celule citostaticelor divizate în 2 grupe.

1. Compușii care au o acțiune selectivă pe o anumită fază a morții celulei ciclului cauză mitotică în oricare dintre etapele ciclului (netsiklospetsifichnye). Cele mai tipice reprezentanți ai acestui grup sunt alchilanți compuși care prin intermediul grupărilor active sunt reacționați cu alchilanți celule himioretseptorami și perturbă structura ADN-ului la toate etapele ciclului mitotic. Aceleași efecte au antibiotice antitumorale.
2. Produse chimice care sunt caracterizate prin directivitate, selectivitatea acțiunii pe o anumită fază a ciclului mitotic (tsiklospetsifichnye). Acestui grup îi aparțin antimetabolites intrat în relație de concurență cu metaboliții respectivi și rezultând moartea celulelor într-una din etapele de sinteză ADN-ului (purine etapa de sinteză, pirimidine, nucleotide și așa mai departe. D.), substanțele I.E. care acționează asupra fazei sintezei ADN-ului (S -period).

Preparatele citostatici sunt cele mai active împotriva celulelor proliferative leucemie și impact semnificativ mai redus pool neproliferative, care constituie cea mai mare parte a substratului patologic (Fig. 9). Aceasta este una dintre dificultățile în tratamentul leucemiei acute, deoarece este imposibil de a distruge celulele în repaus eficient (faza Go). Rețineți că agenții netsiklospetsifichnye (agenți de alchilare, antibiotice antineoplazice) cauza moartea celulelor de leucemie în faza „repaus“.

Fig. 9. fonduri de acțiune tsigostaticheskih pentru faza a ciclului mitotic

Cu toate acestea, utilizarea acestor medicamente este limitată toxicitate ridicată, care se manifestă în mod egal în raport cu leucemie, și celulele sănătoase.
Efecte asupra procesului de indemanare leucemice folosind citostaticele și determinat calitativ noua abordare in tratamentul acestei boli. În cazul în care terapia anterioară a fost „limitări“ ale procesului patologic, este acum obiectivul principal este de a maximiza distrugerea celulelor tumorale. Un astfel de efect este dificil de obținut folosind doar un singur medicament. Prin urmare, tratamentul modern al leucemiei acute implică utilizarea mai multor agenți chimioterapeutici (chimioterapie).
Principalele prevederi ale polichimioterapeutic sunt formulate pe baza teoriei J. Skiper (1964), care rezumă rezultatele observarea fluxului procesului șoarecilor leucemici și efectul pe ea medicamentelor citostatice. Sa observat că: 1) chiar și o celulă leucemice, de reproducere poate provoca gibeli- 2) durata de viață este invers proporțională cu numărul de celule leucemice rămase după vozdeystviya- terapeutice 3) pentru cele mai multe citotoxice capacitatea de medicamente pentru a distruge celulele tumorale crește cu doza acesta este stocat până la un doz- toxic maxim 4) fiecare doză este capabil de a distruge celulele tumorale, nu toate, ci doar o anumită parte din ele, valoarea care este independent de numărul de standuri role ok la momentul tratamentului, determinată de activitatea medicamentului citostatic.
Acum se dovedește la monochemotherapy avantaj polnhimioterapii. În cuvintele lui IA Kassirski, terapia cu leucemie acută ar trebui să fie o „distrugere matematica“ a celulelor tumorale. Acest lucru se realizează prin intermediul terapiei citotoxice, pe termen lung intensive, precum și utilizarea combinată a chimioterapiei.
Studiul farmacodinamică a drogurilor și a impactului, și * pe ciclul mitotic a permis să dezvolte cele mai eficiente scheme de tratament de leucemie acută la copii. Cu toate acestea, principiul intensității și combinația de agenți citostatici trebuie respectate pentru a se obține un efect pozitiv în tratamentul. Intensitatea terapiei include în noțiunea de utilizare ciclică a dozelor de șoc pentru o lungă perioadă de timp. Utilizarea combinată a medicamentelor, care este o continuare principiu intensitatea tratamentului, are scopul de a acoperi mai mult pe deplin celulele tumorale, indiferent de faza mitotică a ciclului ei sunt. Prin urmare, regulile generale de utilizare simultană a medicamentelor după cum urmează: a) numirea citostaticelor
mijloace care acționează asupra diferitelor faze ale mitozei tsikla- b) o combinație de medicamente care cauzează moartea celulelor în aceeași fază a ciclului mitotic, dar au diferite mecanisme biochimice de acțiune a) nu poate fi administrat simultan medicamente care au aceleași efecte secundare, pentru evita însumării efectelor toxice.
Din punctul de vedere al cineticii de celule ale cheii pentru un tratament de succes este de a respecta intervalele dintre cursurile de terapie combinată. Acesta este determinat de două aspecte. În primul rând, antileukemia medicamente acționează în mod egal și în care proliferează celulele normale gemotsitopoeza. În al doilea rând, sub efectul terapiei ucide proliferante celulele leucemice si este un bazin de celule în faza „inactiv“, în care efectul citostatic considerabil limitat. În timpul intervale în tratamentul iese din celule leucemice din ciclul mitotic, care din nou face posibil pentru a pune un impact terapeutic eficient, și există o restaurare a gemotsitopoeza normale.
Terapia curenta de leucemie acuta la copii este format din mai multe etape. Fiecare etapă se caracterizează prin natura modalității de tratament, dar de eradicare maximă (eradicare) a celulelor leucemice este obiectivul principal pe toată durata tratamentului.
Primul pas -induktsiya remisiune (a avut loc într-un spital). Terapia trebuie să înceapă imediat după diagnosticul de leucemie acută. Este evident că rezultatele tratamentului sunt mai bune decât celulele mai puțină masă tumorală, care depinde în mare măsură de diagnosticarea precoce în timp util. O condiție prealabilă alegerii raționale a terapiei de inducție este de a stabili varianta citomorfologic a leucemiei acute. Ar trebui să fie considerată nulă de destinație terapia hormonala si chiar citostatic minime numai pe baza semnelor clinice de boală fără verificarea citologică a diagnosticului. Alegerea particulară a unui regim de tratament este definit limfoide sau mieloide formă de leucemie acută la copii, procesul de agresiune. Dacă nu există nici un efect asupra regimului de tratament selectat timp de 4 săptămâni. există necesitatea de a include alte combinații de medicamente citotoxice.
Severă leucemie limfoblastică acută, hyperskeocytosis caracterizat exprimat organisme hiperplazie precum mieloide varinat necesita acest tratament mai rigide, solide citostatic decât leucemia limfoblastică acută cu curs relativ favorabile. Prezența intoxicație, anemie, trombocitopenie, nu ar trebui să fie o contraindicație pentru chimioterapie. În aceste cazuri, trebuie utilizat în asociere cu simptomatic, detoxifiere, terapie transfuzie de sânge. De asemenea, nu este o contraindicație pentru terapia citostatică leucopeniei initiala, mai ales atunci când suficient de măduvă osoasă nucleară. În cazul în care, cu toate acestea, există un nivel scăzut nuclearitate de măduvă osoasă leucopenia (mai puțin 70H10⁹/ L), chimioterapia prescrisă în jumătate de doză. În timpul terapiei de inducție se efectuează un control strict al hemogramei. Analiza clinică detaliată a sângelui periferic trebuie efectuată cel puțin 1 dată în 5 zile. La dezvoltarea numărului de celule albe din sânge leucopenia este verificată cel puțin o dată pe zi, în fiecare zi mai bine. Acest lucru se aplică și în cazurile cu creșterea trombocitopenie.
In plus fata de chimioterapie de bază pentru faza de inducție remitere nu mai puțin important este este terapia simptomatică pentru a menține funcțiile vitale ale organismului. Tratamentul cu antibiotice - prevenirea și tratamentul complicațiilor infecțioase, creând condiții de asepsie maxime, spori reactivitatea imunologică nespecifică.
Terapia activă este deosebit de importantă reabilitare când ieșirea pacientului în remisie, care este o condiție de dozare pas hipoplazie hematopoieza. În timpul inducției remisiunii, ar trebui să înceapă chemoprofilaxie neuroleukemia.
Dupa remisie clinica completa si iesire pacient din starea de dozare hipoplazie începe a doua etapă a terapiei citostatice - consolidare (consolidare) remisie). Pentru a consolida remiterea obținută printr-un ciclu suplimentar de chimioterapie cu scopul de a distruge vnekostnomozgovyh infiltrate leucemice.
În funcție de agresivitatea procesului efectuat de terapia de inducție, prin care a fost obținută în remisie, definită prin consolidarea remisiunii complexe chimioterapeutic. Se recomandă ca un curs suplimentar o combinație de medicamente care sunt utilizate în inducerea remisiei, cu toate că, în unele cazuri, necesită schemă mai stricte. element necesar în consolidarea remisiunii pas - o profilaxie neuroleukemia cuprinzând administrarea citostaticele endolyumbalnoe și radioterapie în regiunea craniului. Prevenirea neuroleukemia este o condiție prealabilă pentru remisie pe termen lung în leucemia limfoblastică acută la copii.
A treia fază - terapia de intretinere in timpul remisie de la ratele de re-inducție. Acum se dovedește că, chiar și în perioada de remisie clinică completă în pacient a păstrat un număr semnificativ (107-10⁹) Celulele tumorale într-o fază de repaus (Go). Prin urmare, provocarea terapeutică rămâne în continuare eradicarea celulelor leucemice. Lipsa expunerii efective la nivelul blaștilor repaus determină terapia de lungă continuă citotoxică pe termen lung. O astfel de terapie ține sub controlul tumorii substrat patologic, care scade datorită morții celulare, publicat in faza activa a ciclului mitotic. Este dovedit faptul că reducerea populației de celule leucemice la 105- 106 proces patologic poate intra sub controlul de direcție al corpului, atunci există o speranță pentru vindecare. De regulă, tratamentul de întreținere implică o combinație de 2-3 citostaticelor. În acest caz, o condiție prealabilă este continuitatea, care este, tratamentul se efectuează în mod continuu, în fiecare zi, timp de cel puțin 5 ani de remisie clinică completă fără recurență. Cu toate acestea, această terapie este considerată insuficientă. Prin urmare, în funcție de durata de remisie la fiecare 1-3 luni. necesare cursuri de re-inducție. În caz de curgere fără recidivă de remisie timp de 5-6 ani, mulți autori au recomandat eliminarea totală a chimioterapiei, desigur, dupa o cercetare hematologie adecvată, inclusiv trepanobiopsy. Cu toate acestea, există cazuri de recidivă leucemie acută chiar și după 7-10 ani de la data de debut a bolii. Prin urmare, eliminarea completă a terapiei rămâne deschisă.
În terapia de întreținere remisie și riscul de a dezvolta citopeniei este considerabil mai mică decât în ​​timpul terapiei de inducție, datorită recuperării aproape completă a hematopoieza normale. Dar acest lucru nu exclude importanța controlului clinic și hematologic continuu ca hematolog, iar medicul pediatru district. Un astfel de control facilitează, de asemenea, depistarea precoce a bolii recurenta, care dă speranțe pentru remisiuni repetate. În această etapă, CBC detaliată a avut loc o dată pe săptămână și, în plus, 1 la fiecare 2 săptămâni. copilul trebuie examinat de către un medic. Leucopenie la 2,5X10⁹/ L nu este o contraindicație pentru tratamentul de întreținere. Tratamentul trebuie întrerupt atunci când nivelul de celule albe din sânge la 1x10 + 9 / l. Indicații pentru anularea temporară, reducerea dozei sau eliminarea unei combinații a unui agent citostatic poate fi boala acuta infectioasa, hipertermie, stomatită, diaree.
Un element la fel de important în această etapă este psihoterapie. Un copil trebuie să creeze un mediu în care să mențină un ton emoțional normal. Este important să se mențină comunicarea și să se joace cu colegii, merg la grădiniță și la școală, sunt rezolvate exerciții ușoare. Dar, în același timp, trebuie amintit faptul că o serie de factori care pot duce la o exacerbare a procesului leucemice. Prin urmare, acești copii nu sunt prezentate expunerea la soare, de vaccinare preventivă metode de cercetare radiologice, aplicarea de medicamente în scopuri terapeutice, având efecte adverse asupra hematopoiezei, supraîncălzire, subrăcire, fizică sau oboseală mintală. Pozitiv este că terapia de întreținere se efectuează pe o baza in ambulatoriu si este, prin urmare, un mediu normal acasă, mediu familiar afectează, de asemenea, starea psihologică a copiilor. În stadiul actual de o mare importanță în menținerea remisie pe termen lung, cu exceptia chimioterapie, imunoterapie deține. Combinația acestor două metode contribuie la lungirea remisiunii la pacientii cu leucemie acuta.
Sarcina dificilă este pus în fața unui medic în caz de reapariție a leucemiei acute. Get remisiunea recidiva este mult mai dificilă decât în ​​faza activă primară, dar în leucemia limfoblastică acută la copii, această condiție este fezabilă.
Recidiva indică antileukemia de dezvoltare rsznstentnosti la medicamente aplicate. Prin urmare, tratamentul de recidivă trebuie început folosind o nouă combinație de medicamente citotoxice care nu sunt folosite în timpul terapiei de întreținere. Recurență a bolii apare de obicei mai agresiv decât debutul bolii, cu progresia rapida a simptomelor clinice și hematologice. Atunci când indicatorii relevanți hemogramei în stadii incipiente este justificată „greu“ de chimioterapie, care poate ajuta pentru a opri o recidiva. În prezența focarelor leucemică de proces citostaticele extramedulare combinat cu radioterapia locală. În cazul în care noul program de chimioterapie sunt ineficiente, trece la un tratament blând, să mențină o stare de compensare clinică. Odată cu dezvoltarea recăderilor în timpul hipoplazie hematopoietice leucemice însoțită de leucopenie, trombocitopenie, anemie, utilizarea medicamentelor citotoxice este limitată în mod semnificativ, și uneori imposibil. În astfel de cazuri, singura posibilă terapie cu hormoni glucocorticoizi, iar mai târziu - o foarte prudentă aderarea la un medicament citostatic. Recidiva este un semn de prognostic nefavorabil, cu toate că remiterea poate fi obținută, dar de obicei este mai scurtă decât prima.