Ulcer gastric și duodenal perforat - o eroare în diagnosticul și tratamentul bolilor acute și leziuni ale abdomenului

ulcer perforat gastric și duodenal - una dintre bolile cele mai grave ale cavității abdominale. Perforarea - o complicație gravă a ulcerului gastric și duodenal este comun, pe locul al doilea numai la apendicita acuta. Ca și în cazul altor boli acute ale cavității abdominale cu un ulcer perforat absorbție precoce, diagnostic prompt si chirurgie sunt condițiile pentru un rezultat favorabil.
Acest lucru poate fi confirmat prin următoarele date: mortalitate, după o intervenție chirurgicală de suturare variază de ulcer perforat de la 0,5-8,5%. Cu toate acestea, dacă analizăm mortalitatea în funcție de durata intervenției chirurgicale, se pare că operațiunile efectuate la ore folosite după perforare, mortalitatea a fost de 2,6%, iar în 24 de ore - 29,5%. Prin urmare, mai devreme diagnosticul și tratamentul chirurgical prestate, cu atât mai mult speranță pentru recuperarea pacientului.
diagnostic ulcer perforat în cazuri tipice nu este dificil, mai ales la inceputul bolii. Istoria Ulcer, perforarea anterioară, a crescut durere si pronuntat tablou clinic al bolii contribuie la diagnosticarea corectă a perforație a ulcerului de stomac sau în duoden.
Este potrivit pentru diagnosticarea unui curs de boală ulceroasă perforat împărțit în trei perioade, fără margini ascuțite care trec una în alta. Acestea sunt descrise pe scurt după cum urmează: prima perioadă (primele 6 ore) - perioada de rezerve, șoc a doua (6-12 ore) - o perioadă de „liniște înainte de furtună“, „bunăstare imaginar“ - o a treia perioadă de timp (12 ore mai târziu) - peritonita.
Prima perioadă seamănă cu fenomenul de șoc. Pacientul marchează apariția bruscă dureri abdominale, epigastrice sau cadranul din dreapta sus. Aceste dureri sunt foarte ascuțite pumn, spadă ca în stomac, „-cuțit ca“ durerea de Dieulafoy. De multe ori a constatat iradierea durerii în clavicula dreaptă, omoplat (phrenicus - semn). Dar semnul relativ, așa cum poate fi cazul pentru colecistita acuta, leziuni hepatice și a altor boli cu procesul de localizare sub diafragmă. Pacientul este palid, cu o ușoară cianoză a buzelor, acoperite cu sudoare rece, respirație superficială. Vărsături, potrivit datelor noastre, observate la 33,6% dintre pacienți. Alți autori (NV Uite, 1944- II Stelmashonok, 1961) a remarcat vărsături mai puțin frecvente, și chiar absența sa este considerată un semn de perforație ulcerului. Belly puțin sau deloc parte în actul de respirație. Dominat tipul toracic de respirație, cu un geamăt. Burtă retrasă. La pacienții slabi prin voaluri burta tensiunii vizibile a mușchilor abdominali și Inscriptiones vizibile tendinoase. Pe palparea mâna chirurgului se simte o tensiune puternică a mușchilor abdominali (95%). În nici o singură boală nu a mai văzut o astfel de tensiune a muschilor abdominali, ceea ce se întâmplă atunci când un ulcer perforat ( „burta de lemn“). Simptom Shchetkina - Blumberg pozitiv.
Uneori bărbații pot fi văzuți trăgând testicule la găurile inghinale externe (AI Bersheyn, 1947). La studiu digital rectal, există o durere cu o presiune pe peretele său frontal (zona de spațiu Douglas). Puls lent ( "puls vagale") sau normal (60-70). conținutul stomacului care intră în cavitatea Acide abdominale, iritant închidere nervilor vag și cauzează decelerație pulsului (Dzhanelidze Yu, 1961). Rețineți că, în apendicita acută, colecistită acută, pancreatită rata pulsului. Atunci când un ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal, în cazul peritonitei, pulsul incepe sa se ingroase si creste temperaturile normale si subnormale. Numărul de leucocite pot fi normale sau usor crescute (7000-9000).
semne foarte importante de perforare a ulcerului - dispariția dullness hepatice (simptom PK Spizharnogo) și a determinat pneumoperitoneum radiografică spontană, adică detectarea aerului liber în cavitatea abdominală. Gazul liber este evacuat prin ulcere de perforare sunt grupate sub dreapta, iar uneori sub diafragma cupola stânga sau sub appendage mochevidnym (67,5%).
În a doua perioadă de „imaginare de bunăstare“ simptome pronunțate netezite, starea pacientului se îmbunătățește. Dispare sau devin mai blande dureri abdominale. La palparea abdomenului mai puțin tensionată, se dezvoltă pe fundalul intestine flatulență pareze.
O analiză atentă a stării clinice a pacientului în această perioadă poate fi observat creșterea semnelor de peritonită în curs de dezvoltare: creșterea frecvenței cardiace, creșterea temperaturii corpului, creșterea numărului de leucocite. Unii pacienți dezvoltă euforie, caracterizează, de asemenea, la începutul peritonită. Există semne de intoxicație: greață și vărsături, limba uscată. Balonare. Lichidul este definit abdomen. Respirația întețește. tensiunii arteriale este redusă.
Boala continuă, astfel, după 10-12 ore, pentru a treia perioadă - peritonită cu afecțiune gravă care amenință viața pacientului. În cazul în care un pacient în această stare este livrat la medic, atunci există mari dificultăți în stabilirea diagnosticului de „ulcer perforat“, acesta din urmă poate fi instalat în timpul laparotomie.
BS Rozanov (1960) a analizat istoriile caz din 2000 și a întocmit un tabel cu simptome de ulcer gastric și duodenal perforat. dureri abdominale acute a fost la 97,3% dintre pacienți, care radiază la clavicula dreaptă, umăr lama (phrenicus - semn) - în 62,8% din tensiunea peretelui abdominal - la 98,2% și gaz liber în cavitatea abdominală - y 75% dintre pacienți. Voma a fost relativ rare - 12%.
II Neumark (1958) notează durere intensă în 84,2% dintre pacienții cu dureri mai putin severe - la 4,5%, crampele - la 5,1%. Durerea simptom nu a fost exprimat la 6,2% dintre pacienți. Iradierea durerii în claviculă și umărul drept lama este marcat doar 22,5%. Tensionarea mușchilor peretelui abdominal a avut 74%. Nu a existat nici ulcer perforație antecedente de ulcer la 13,5% dintre pacienți.
În funcție de mai mulți factori: timpul de la începutul perforație, vârsta, bolile anterioare, organismul reactivitate pacientului, simptomatologie pacienții cu ulcer perforat și-a exprimat în mod diferit.
Anumite simptome pot fi absente sau atenuate. Frecvența acestor simptome sunt inegale în diferiți autori, ca semne de perforare sunt înregistrate în diferite faze ale bolii, dar descrie total.
În cazul în care diagnosticul de ulcer duodenal și ulcer gastric perforat trebuie să se considere că perforația are loc în principal la bărbați (96%).
Potrivit lui S. Yudin (1938), din 1014 pacienți cu ulcere perforate la Institutul. NV Sklifosovsky a fost doar 18 de femei, iar în 1936 a 1355 de pacienți cu ulcere perforate ale femeilor a fost de 26. Apoi, datele publicate de autori interne și externe cu privire la 1129 de pacienți, dintre care 1078 erau bărbați și femei - 51 (S. Yudin, 1938). II Neumark (1954) și L. J. Qamardin (1936) rezumă 69 de autori de 19 482 de pacienți cu ulcer perforat: 96% dintre ei au fost bărbați și 4% - femei.
Cel mai adesea perforarea ulcere gastrice si duodenale observate in varsta de 30-50 de ani, dar poate aparea la orice varsta, chiar si la sugari si barbati foarte vechi. Cel mai adesea se produce perforații de ulcere, care sunt situate pe peretele frontal al duodenului (2/3 cazuri), apoi în piloric și curbura mai mică, cel puțin - pe o mai mare curbură a stomacului. Perforațiile au loc în orice moment al anului - iarna și primăvara, în orice moment al zilei, pe cele mai multe după-amiaza și în timpul funcționării. Se întâmplă că perforația ulcerului are loc în timpul examinării cu raze X a pacientului. Perforațiile pot fi de diferite dimensiuni de la un cap de pini la 1-2 cm în diametru. Majoritatea pacienților (80%) au o istorie ulcer luminos, ceea ce face mai ușor pentru a diagnostica complicatiile vin. În 20% din cazuri, perforație apare brusc într-o persoană destul de aparent sănătoasă. În cazul admiterii cu întârziere a pacienților la spital atunci când simptomele de ulcer perforație umbrite dezvolta peritonita cu semne inerente.
II Neumark conduce observațiile și numărul de erori autorii în diagnosticul pacienților cu ulcer gastric și duodenal perforat (Tabelul 1)..
Dintre cei 166 pacienți cu ulcere gastrice perforate și ulcer duodenal, am observat, la 22 de pacienți înainte de intervențiile chirurgicale au fost diagnosticate cu „apendicita acută“. Din acești 7 pacienți au eliminat chiar și apendice. Dar găsirea în cavitatea abdominală o cantitate mare de lichid, similar cu conținutul gastric, chirurgii au pus la îndoială acuratețea diagnosticului.
La deschiderea incizie abdominala de la procesul xifoid la ombilic, la acești pacienți a fost găsit perforarea stomacului sau ulcer duodenal.
Atunci când un ulcer gastric perforat continutul gastric, obtinerea de pe partea dreaptă a canalului în regiunea iliacă dreaptă, provocând dureri musculare și tensiune. Aceste simptome de multe ori duce la misdiagnosis de apendicita acuta medici. "

Lista și numărul de diagnostice incorecte cu ulcer gastric perforat (datele diverșilor autori)

De exemplu, vom da un extras din istoricul medical.
I. Pacientul, în vârstă de 26 de ani, bolnav timp de 6 ore înainte de admiterea la spital. Dintr-o dată a apărut durere ascuțită în regiunea epigastrică, care în curând sa mutat în jos și la dreapta. Am fost vărsături. În trecut, nu doare. Durerea asociată cu mancatul, Niciodată nu a fost. La palparea abdomenului este tensionată, mai mult pe dreapta, a marcat dureri in jurul abdomenului este, de asemenea, mai mult spre dreapta. Simptom Shchetkina-pozitiv Blumberg. Pacientul a fost programat pentru o interventie chirurgicala, dar pentru apendicita acuta.
Cut-Volkovich Dyakonova sub abdomen anestezie Antrenorul locala. Când disecția peritoneală a fost alocată o cantitate mare de lichid verzui. Apendicele nu este schimbat, dar un pic congestionat. În legătură cu acest lucru a făcut verhnesredinnaya laparotomie. gaura detectată perforat ulcerație la curbura mică a stomacului, care se suturează cu suturi de mătase și acoperite cu epiploon. Cavitatea abdominală a pus antibiotice. straturi Abdomen cusute bine. Recuperat.
In acest caz, chirurgul au fost făcute erori brute în studiul clinic pacient: nu a determinat monotonie hepatică fără limită abdomenului fluoroscopie a fost efectuat pentru a determina gazul liber în acesta. Evaluarea incorectă a simptomelor observate la pacienții - durere și tensiune musculară în regiunea iliacă dreaptă, a contribuit la eroarea chirurgului în stabilirea diagnosticului corect.
Operatia pacient efectuat în timp util. Este foarte periculos atunci când pacientul funcționează pentru apendicita acuta, elimina alterarea procesului secundar, în timp ce pacientul moare de peritonita din cauza perforarea stomacului ulcere nu sunt diagnosticate inainte si in timpul interventiei chirurgicale.
Spitalul raional a admis pacient S., în vârstă de 49 de ani, cu un diagnostic de „apendicita acută“. După inspectarea chirurg a fost diagnosticat cu „apendice perforat.“ Pacientul se plânge de dureri abdominale, care a apărut
 dintr-o data de 7 zile în urmă. In trecut, spune ca boala gastrică (nu-mi amintesc ce). ajutor medical timp de 7 zile, pacientul nu a aplicat și sa culcat la domiciliu.
În primele zile ale bolii a fost vărsături. Clinica Paramedic a trimis pacientul la spital local, iar a doua zi pacientului cu un diagnostic de „apendicita acută“ a fost trimis la spitalul raional pentru operația.
Obiectiv: pulsul aritmic, frecvent, este dificil de a conta. starea pacientului este extrem de gravă. Abdomenul în regiunea epigastrică, afundată în jumătatea de jos - umflate. Departamentul de la nivelul abdomenului superior ia parte la actul de respirație. Când percuție este marcat tocirea abdomenului. Simptom Shchetkina - Blumberg pozitiv. Limba acoperită cu floare alb, umed, temperatura de 38 °.
Sub anestezie locala, incizia se face pe Volkovich - Dyakonov. Presiunii răni remarcat puroi. Scion congestionat brusc. A efectuat o apendicectomie. Cavitatea abdominală este drenată și este cusută tamponul. După 7 ore pacientul a murit.
La autopsie: peritonită generală pe baza unui ulcer perforat, situat pe curbura mică a stomacului.
Analiza istorii de caz arată că greșelile au fost făcute un medic și un paramedic. Paramedic grav bolnav a trimis la spitalul local, în cazul în care îngrijirea chirurgicală nu a fost furnizată. spital districtul chirurg nu a fost atent la datele istorice. Pacientul a fost remarcat faptul că, în trecut, a suferit unele boli de stomac. La deschiderea puroi cavitatea abdominală din ea se afla sub presiune. Scion are doar congestionat.
De multe ori, pacienții cu ulcer gastric perforat diagnosticat „colecistita“. Pentru exemplificare, prezentăm următoarea observație.
Pacient N., în vârstă de 39 de ani, a fost internat cu diagnosticul de „colecistita“. Pacientul sa plâns de dureri în regiunea epigastrică, care radiază la partea din spate, umărul drept și umărul drept. Cu mai mult de 10 de ore, au existat dureri dureri în cadranul superior epigastrică și dreapta. Pacientul a continuat să lucreze. Durerea intensificat și a început să radieze pe omoplatul. El a apelat la clinica, unde a comandat niște pulberi (nu poate aminti). A fost un singur vărsături. Suferința hernie inghinala dreapta fata-verso.
Un studiu obiectiv: abdomen tensionat și dureros în partea de sus, de jos moale. Actul de respirație este partea de sus departamentul nu este implicat. Phrenicus-pozitiv simptom. Simptom Schetkina- Blumberg negativ. lâncezeală hepatică este stocat. Limbii uscate și acoperite. Pulsul 72 bătăi pe minut, ritmica.
Diagnosticul de „colecistita acuta“. Efectuat o laparotomie sub anestezie cu eter. Vezica biliara nu este schimbat. Din adâncimea de scurgeri de lichid verzui subdiafragmatică cu fulgi albi spațiu. Atunci când auditul pe suprafața frontală de deschidere dimensiuni detectate gatekeeper 0,6X0,3 cm. Deschideri sutură produse (cusături longitudinale suprapuse) la glanda site-ului suturat. Cavitatea abdominală a pus antibiotice în piele - soluția salină, un studiu atent al pacientului, sa constatat că el suferea de un ulcer gastric.
Postoperator, pacientul a fost observat vărsături repetate, puls rapid determinat. Pe 3-a zi în timpul lavajului gastric a revenit la 1,5 litri. Abdomenul dureroase, umflate. Puls 120 bătăi pe minut, umplere slabă. La a 4-a zi a unei sonde derivată din stomac până la 3 litri de lichid. Diagnosticat cu „obstrucție pilorului.“ In ziua a 4-a făcut Relaparotomii și a impus gastrojejuno fata cu enteroenteroanastomosis. In timpul relaparotomy din cavitatea abdominală a fost alocat lichid seros și fibrină. Intestinul subțire este umflat și congestionat. antibioticele folosite, medicamente de inima, inlocuitori de sange. Pulsul de 140 bătăi pe minut, moale. Tensiunea arterială de 80/60 mm Hg. st., în a 5-a zi a pacientului la măsurile De la peritonită.
La autopsie: capsate ulcer gastric perforat, un front gastrojejuno buclă lungă cu anastomoza Brown. pass Gatekeeper. copci bune. Peritonita. Încarcerate hernie inghinală dreaptă, cu necroza a intestinului bucle cuptorului.
Istoricul medical a arătat că dezvoltarea atipică a simptomelor bolii - natura, localizarea durerii, iradierii lor, dezvoltarea lentă a bolii a fost cauza diagnostic greșit. Chirurg au fost indicatiile pentru o interventie chirurgicala pentru colecistita acuta si numai diagnostic corect „ulcer perforat“ a fost ridicată în timpul acesta.
A fost posibil să se facă un diagnostic corect înainte de o intervenție chirurgicală? Această întrebare trebuie să se răspundă afirmativ. În istoria, care a fost asamblat slab, este de remarcat faptul că pacientul suferea de un ulcer gastric. Pacientul a fost operat la doar 10 ore de la perforarea ulcerului. In asistenta Infirmary, fără examinarea pacientului, el a numit niște pulberi. In timpul operatiei, chirurgul a făcut oa doua eroare - cusături în direcție longitudinală pe perforația. Pacientul a murit de peritonita cauzate de o hernie strangulată. Medicul, un diagnostic de ulcer perforat, a luat-o de cauza principala a peritonită, ignorând hernia strangulată. Pacientul a suferit o hernie inghinală dreapta fata-verso. Dar, în istorie nu există nici o înregistrare a ceea ce chirurgul a examinat regiunea inghinală.
Nu scoate încalcă buclele intestinului subțire în pacient, a fost imposibil să se aștepte un rezultat favorabil, dar, de gândire de peritonită, a fost necesar să se ocupe de intoxicare. Chirurgul numai 3 si ziua a 4, a golit conținutul stomacului. o sondă constantă a fost necesară pentru a pune în stomac și, astfel, reduce toxicitatea.
Uneori, în loc de un ulcer gastric perforat eronat diagnosticat cu „obstrucție intestinală“. Am observat 2 cazuri de diagnostic greșit „obstrucție intestinală“ la pacienții cu ulcer perforat.
Pacientul A., în vârstă de 45 de ani, a fost admis la plângându spital regional de dureri de stomac ascuțite. Gazele nu se îndepărtează de zi și nu au avut un scaun. Greață și vărsături nu au fost. Ill seara. Case situată cu un sistem de încălzire. După amplificarea durerii pacientul a solicitat de ajutor medical.
În urma unei examinări, abdomen este umflat, dureros la palpare, simptom Shchetkina - Blumberg pozitiv. Atunci când cavitatea abdominală fluoroscopie definită Klojber castron. Temperatura 37,1 °. Diagnosticat cu „obstrucție intestinală“, despre ceea ce a făcut blocada perirenal și a pus sifonul clismă. Gaze și fecale nu sunt mutate. Pacientul a fost dus la același diagnostic în sala de operație. La laparotomiei a fost alocat lichid seros cu o tentă verzuie și prezența fulgilor în acesta. Atunci când obstrucție intestinală de audit a fost detectată, atunci când este privit din gaura abdomenului superior găsit în stomac pilorică se suturează. Pentru cusături trase glanda abdomenul drenate și suturate bine. Recuperat.
Pacientul a avut toate semnele de ileus paralitic ca urmare a răspunsului intestinale la conținutul gastric după perforarea ulcerului. Chirurgul nu a putut identifica în mod corect indicațiile pentru o intervenție chirurgicală. El a diagnosticat un ulcer perforat în loc de obstrucție mecanică, în care, după cum știți, durerea de la începutul bolii sunt crampe în natură. Prin examinarea pacientului, chirurgul este în imposibilitatea de a determina simptome Val Obukhovskoy spital asculta capotement et al. În plus, el nu a investigat frontierele hepatice letargie, raspuns de protectie muschii abdominali si altele.
Atunci când ulcer gastric perforat medicul nu poate fi posibil la pacienții cu pancreatită acută. Cu toate acestea, clinica a bolii difera foarte mult de la clinica de ulcer gastric perforat. Cu toate că durerea sunt de aceeași natură ca și în perforația, dar o locație ușor diferită. durere marcantă în regiunea epigastrică și subcostale stâng (respectiv topografie pancreasului), extinzându-se la partea din spate. Spre deosebire de pacientul perforat ulcer gastric cu pancreatită acută se clatina în pat și nu pot găsi un loc pentru el însuși. Se pare vărsături, cianoză repetate, fără mușchii abdominali tensiune bruscă, în urină este determinată de cantitatea crescută de diastaza.