Gastric volvulus - boli non-tumorale chirurgicale ale esofagului, stomacului și duodenului

Capitolul 2
boli dobândite,
Obstrucționeze la nivelul stomacului și duodenului
răsucire a stomacului
volvulus gastric este o formă extrem de gravă de obstrucție a tractului gastro-intestinal. In ultimii ani, boala a fost diagnosticată mult mai frecvent. Deci, dacă prin 1975 în literatura de specialitate internă descrie 100 observații răsucindu stomacului [Ponomarev AA, Volozhin SP 1975], de 1979 LA Serebrina si ED Telyuschenko (1979) Am găsit 139 observarea, în literatura universală și - 325 [Carter R. și colab, 1980].
Conform clasificării propuse de N. Haberer (1912) și A. modificată Singleton (1940), distinge transversal și răsucirea longitudinală a stomacului, iar unii autori recunosc, de asemenea, forma combinată a bolii [E. Nicora, G. venturi 1979]. Longitudinal, inversare organocarboxilic axial are loc de-a lungul unei axe care se extinde de la cardia la gatekeeper, și este de obicei combinat cu hernie diafragmatica. Există două versiuni ale acestui tip de inversare (fig. 6). În prima variantă, răsucirea longitudinală a curburii mare a stomacului este rotit la suprafața frontală a curbura mai mica, de-a lungul glisarea colonul transversal și omentul. rotație a continuat în această direcție pot fi mici și glanda decalaj curbură mare este în partea din spate a peretelui stomacului, formând o inversare de 180 ° cu intrare complet obturaiilor stomac și de ieșire. Mai întâi bloat longitudinal Variantei apare adesea atunci când relaxarea totală a deschiderii din stânga a domului. Aici este observația noastră.
Pacientul, în vârstă de 24 de ani, a fost admis plangandu-se de dureri severe crampe la nivelul abdomenului superior, dificultati de respiratie in timpul mersului si activitatea fizica. Bolnav timp de un an, atunci când au existat o astfel de durere, dar de intensitate mai mică.

Fig. 6. Circuitul de răsucire a stomacului (în J. Beardsley, W. Thompson, 1964). Explicația în text.

Fig. 7. Modelul XRD al pacientului cu diagramele de relaxare gastrice. Explicația în text.
Fig. 8. Radiografia a stomacului aceluiași pacient în termen de o lună după intervenție chirurgicală.
Când stă în picioare cu raze X mare a domului din stânga a diafragmei, a fost găsit într-un spital în comunitate și deplasarea inimii spre dreapta. Starea generală de examinare este satisfăcătoare, auscultație peste sunetele respiratorii pulmonare la stânga nu sunt ascultate, dar este determinat să tympanitis II percuție coaste. Când X-ray a arătat că diafragma cupola este lăsată la corp II coaste, sinus și antrum, precum și partea inițială a duodenului sunt situate sub diafragmă, curbura ridicată stomacului cu fața în sus (fig. 7). Inima 2 cm spre dreapta. După 24 de ore, stomacul este liber de masă de contrast. Cu un diagnostic de „relaxare completă a cupolei stâng al diafragmei, volvulus gastric cronic longitudinal“ 18/10/84, pacientul a fost operat.
A făcut o toracotomie stânga prin spațiul intercostal a șaptea. Bolta jumătatea stângă a diafragmei ajunge clavicula, plămânul stâng brusc îngustată, diafragma este o foaie subțire, flasc. Acesta este disecat din linia axilara anterioara spre coloana vertebrala. K. deschidere pe toată jumătatea stângă a creșterii mai mare epiploon și unghiul splenic al colonului. Aici sunt toate la fel stomac, curbura mare cu care se confruntă în sus, splina, duodenul, coada și corpul pancreasului. Increment la corpurile cu membrana sunt separate de aceasta, porțiunea cu membrană excizate la 10x8 cm, iar apoi cum duplikatury din plastic prin aducerea frontală sub clapa din spate. cavitatea pleurală este drenat printr-un tub de cauciuc, lumina este complet extinsă, drenaj eliminat în a treia zi postoperator. Desigur postoperatorie în condiții de siguranță. Examinarea cu raze X la o lună după operația revine la poziția normală a pieptului și a stomacului (fig. 8).
În a doua variantă a răsucirea longitudinală mai frecventă, mai mare curbura a stomacului sunt pliate în spate și în sus, cade în punga de ambalare și predlezhit la glanda mica. Există, de asemenea, sunt dependent de colon transversal și o mai mare epiploon.
inversiune Transversal apare ca rezultat al rotației stomacului de o axă care trece prin mijlocul majore și minore: curbura în jurul cordoane gastrice și hepatice (vezi Figura 6 ..). Această specie este numită bloat mesentericoportal-axial ea. observate la pacienții cu patologie a aparatului ligamentous al stomacului și duodenului, și se găsește în 3-4 ori mai des volvulus longitudinal. O distincție este, de asemenea, două variante ale cross-răsucirea a stomacului. In primul exemplu de realizare, o torsiune are loc în sensul acelor de ceasornic, piloric separat se rotește în sus de la dreapta la stânga, iar departamentul cardiac - în jos și la dreapta. Această opțiune este, de asemenea, numit isoperistaltic bloat. În al doilea, volvulus gastric, anastaltic întruchipări pivoți transversale față, în sens orar.
Vorbind despre opțiunile posibile pentru mișcarea stomacului patologic, trebuie remarcat faptul că în mod normal, în stomac, în timpul digestiei este rotit în jurul axelor longitudinale și transversale. Modificarea parametrilor stomacului a crea diferite variante ale poziției și formei sale. Se crede că originea volvulus gastric sunt factori importanți predispunând și producerea. Factorii predispozanti includ defecte ale embriogenezei pentru a schimba direcția axei, nu, relaxarea și alungirea aparatului ligamentar al stomacului, omentum [Campbell J., 1979]. Diferite tulpini de stomac, duoden, perigastrit mobile, piroane congenitale și dobândite pot crea condiții pentru răsucirea stomacului. Cu toate acestea, cele mai frecvente factori favorizanți de răsucire a stomacului sunt considerate boli și malformații congenitale ale diafragmei [Chatelin G.-L. și colab., Eisenberg B. și modelul anului 1974 al., 1982]. volvulus gastric contribuie la epuizarea anomaliilor splinei și ficatului [Rermell Ch., 1973].
vărsături incontrolabile, o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale, expansiunea acută a stomacului poate deveni momente permisive în caz de răsucire a stomacului. volvulus gastric cu frecvență egală la bărbați și femei.
Observațiile volvulus gastric la copii [Tihonenko MM, Pozdnyakov ND, 1976- Ziprowski M., Teele R., 1979- Idowu J. și colab., 1980]. Simptomele clinice pentru a distinge între răsucirea acute și cronice ale stomacului. Conform datelor de sinteză ale LI Serebrinoy și ED Telyuschenko (1979), de la 139 observații la 41 de pacienți a fost acută, și la 93 de pacienți - volvulus gastric cronic. Aceste două forme principale ale bolii variaza fluxul si necesita strategii de tratament diferit. În cazurile de curs cronic de răsucire răsucire a stomacului nu ajunge la 180 ° și de multe ori este posibil pentru a restabili stomac poziție conservatoare normală. Clinic, volvulus gastric cronic manifesta dureri abdominale paroxistice, în principal în epigastric și cadranul superior stâng, asociat cu alimente. Nu au balonare, eructații, plenitudine în regiunea epigastrică. Uneori, pacienții în timpul unor astfel de atacuri ia Bozeman sau poziția de pe partea stângă. În semn de recunoaștere a volvulus gastric rol decisiv cronic aparține examinării cu raze X. La lustruirii privire de ansamblu pe fondul bulei suplimentar de gaz se poate vedea nivelul orizontal al lichidului în stomac, aparținând părții piloric deplasată în sus și rotit, și lăsat în repaus diafragmă ridicată cupola.

Fig. 9. Radiografiile stomacului în volvulus sale longitudinale. Explicația în text.
In longitudinal Dilatare stomacul pare mai scurt, are o formă castron, ridicată în cadranul superior, iar partea abdominală a porțiunii esofagului și cardiace a stomacului poate fi urmărită sub limita superioară a masei de contrast care curge în ceașcă ca și în cazul în care din partea de jos. vasul de jos serrate contur inflexiune la nivelul mucoaselor din cauza falduri. După ceva timp, agentul de contrast începe să se umple antral extrem de plasat, se deplasează de la stânga la dreapta, în același timp. Destul de des puteți vedea traversarea cardia gastrice si esofagului abdominal cu pliuri ale membranei mucoase ale antrului (Fig. 9).
In gastric Dilatare transversal Cardial este în mod normal, separat, sau chiar omisă, și antrale mutat în sus și spre stânga, intersectând treimea superioară a corpului.
Stomac seamănă cu forma unui inel îngust alungit, în care se mișcă cu greutate contrast stânga și în sus [Fedoseev VA, Fedoseev VA, 1980]. Uneori pliurile membranei mucoase a părților superioare și inferioare ale stomacului sunt încrucișate. bulb duodenal prelungit. In unele cazuri, esofagul abdominal este gâtuit deplasat în sus antrum (Gonzalez-Calvin J. și colab., 1980].
Diagnosticul diferential al răsucirea stomacului trebuie avut în vedere ulitkoobraznuyu cascadă și forma stomacului. Atunci când ulitkoobraznoy formează o curbură mare a stomacului se întinde și atârnă în jos, și răsucire a stomacului atunci când este ridicat, în greutate în contrast nu vine în jos de la cardia, și merge în sus și apoi dreapta. În stomac în cascadă nu bavuri inferioare buclei „bolurile“, care se află într-o inflexiune datorate bloat falduri ale mucoasei.
Tratamentul conservator al gastric cronic volvulus posibil menținând în același timp funcția de evacuare. În astfel de cazuri, mesele despicate atribuite, a eliminat factorii care contribuie la, peristaltismul a crescut, apariția flatulență. In boala recurente au recurs la gastropexy, gastrectomie, și diverse chirurgie plastica. Alternante forme de volvulus gastric prognosticului sunt dezavantajoase, deoarece acestea se pot deplasa în formele acute [Gonzalez-Calvin J., 1980]. Ca un exemplu, aici este una din observațiile noastre.
Pacientul, în vârstă de 60 de ani, înscriși în departamentul terapeutic al 11.02.57 cu plangeri de durere paroxistică în regiunea epigastrică și vărsături. Ill brusc 4 ore în urmă. Ca și dureri abdominale, uneori, sa întâmplat înainte, și ele apar întotdeauna după o masă. starea pacientului udovletvoritelnoe- malnutriție. Pulse 68 bătăi / min, BP 23,3 / 8,66 kPa (175/65 mm Hg. V.). Tongue acoperite cu floare albă, burtă formă regulată umedă, moale, ușor dureros în regiunea epigastrică, dar pe partea stângă. Ficatul și splina nu sunt extinse. Diagnosticat cu exacerbări acute ale gastritei cronice. Un tratament conservator Desemnati adecvat. Cu toate acestea, în timp durerea intensificat, starea pacientului sa deteriorat rapid, a apărut ragait dureroasă. După o clismă a fost un scaun. După o zi de vărsături participare, stânga epigastrică a apărut tumefiere, sensibilitate, răspândirea durere de-a lungul abdomenului. Încercările de a introduce sonda în stomac nu au avut succes. Cu obstrucție intestinală suspectate pacientul transferat la secția de chirurgie,
care a fost operat pe 02/13/57. În timpul operației, am constatat că dormit sub colonul transversal și omentul este întins puternic stomac întins. cianoză peretelui, dar viabil. parte piloric este situat pe partea dreaptă și partea de jos - stânga. Când manuală greutate ușoară, de stomac de cracare, a luat poziția sa normală și intestinul subțire de dormit repede a început să se umple cu conținutul lichid. Eliminat din stomac mai mult de 1 litru de fluid sângeroase. În plus față de o omisiune semnificativă a stomacului și alte schimbări patologice au fost găsite în cavitatea abdominală. Cursul postoperatorie a fost în condiții de siguranță.

volvulus gastric acut apare brusc printre sănătate deplină, de regulă, după o masă grea, însoțită de vărsături, dureri severe crampe în regiunea epigastrică și cadranul superior stâng. În unele cazuri, tabloul clinic al bolii creste treptat peste 1-4 zile, balonare si tensiune a mușchilor peretelui abdominal anterior, pacienții striga de dureri ascuțite. Pentru percuție peste umflarea determinat timpane și stropire. În această primă fază a bolii atunci când rotația stomacului nu a ajuns la 180 °, în lumen poate introduce sonda. Ca progresia răsucire a stomacului starea pacientului se deteriorează rapid, imaginea de obstrucție intestinală ridicată. În acest moment, un decalaj poate să apară stomac și în prezența ulcerului - perforație sale [Mirelli A. și colab., 1978]. La rotația maximă apare gastric pilorului si cardia ocluzie urmat gangrena stomacului [Loeches J. și colab., 1975- Doutre L. și colab., 1977]. În această a doua fază a bolii, pacienții încearcă să stea în sus sau se află pe partea stângă cu cele date la picioare abdomen. Vărsături opriri, dar pacienții epuizante sughiț și de sete. După ce a primit câteva înghițituri de apă apar imediat regurgitare. Introduceți sonda în stomac, în acest moment nu este posibil, deoarece stomacul este închis și cardia. Scăderi activității cardiace, este în creștere de detresă respiratorie, iar pacienții mor. Metode instrumentale în diagnosticul de răsucire acută a stomacului nu sunt utilizate pe scara larga din cauza tabloul clinic furtunoasă, forțând cât mai curând posibil, să se ocupe de pacienți. Diagnosticul de volvulus gastric acută este dificil. Ei cred că triada Borchard - nu vărsături, regurgitarea în timp ce lua câteva înghițituri de apă și incapacitatea de a efectua o sondă în stomac, ar trebui să sugereze un volvulus gastric. Aici este una dintre observațiile noastre, atunci când diagnosticul a fost făcut preoperator.
Pacientul, în vârstă de 22 de ani, inscrisi 05.04.63, plangandu-se de dureri epigastrice acute și balonare în partea superioară. Cu două zile înainte de admitere, după primirea unui număr mare de scriere am simțit crampe dureri abdominale. Atacurile repetate de durere la început rar, iar apoi - la fiecare 20 de minute. De mai multe ori a fost vărsături de alimente. În urma unei examinări, poziția pacientului pe partea stângă cu cele date la nivelul picioarelor abdomenului, trasaturile faciale sunt ascuțite, palid.
Puls 100 bătăi / min. ritmic, satisfăcătoare de umplere și tensiune BP 18,7 / 10,7 kPa (140/80 mm Hg. v.). Limbă uscată, acoperită cu floare albă. Belly asimetric, partea superioară a umflat brusc mai mici - tăvălesc. La palparea abdomenului este tensionată și brusc dureros. Odată cu diagnosticul de „volvulus gastric acută“ pacient a fost operat. În timpul funcționării, un stomac umflat ascuțit, peretele său este subțiat, de culoare albastru-violet, cu zone de hemoragie. Aceeași sângerare abundă glanda prin care stomacul se face punctie trocar, îndepărtat mai mult de 3 litri de lichid tulbure. Deschiderea în stomac cusute, iar apoi a determinat că peretele din spate cu care se confruntă anteriorly, și o curbură mare este situată sub arcul costal stâng. Parcelă glandă cu sângerare extinse rezecat. Examinat după 2 ani, se consideră sănătos.
În acest caz, am făcut ca ceea ce majoritatea chirurgi într-o astfel de situație. Netezirea stomacul fără decompresie poate rupe pereții acestuia, regurgitare și aspirație a conținutului gastric. După stomac detorsii necesară pentru a asigura integritatea pereților și a ligamentelor [Ponomarev AA 1966] ei. Unii chirurgi produc rezecție gastrică și fără comorbiditate în ea (Edmondson H., Veazey P., Di Caccamo L. modelul anului 1974, Zabba V., 1977]. În același timp, alți autori consideră aceste intervenții nejustificate, deoarece crește foarte mult operarea letalitate. Când Dilatare stomac mai mult de 180 ° se poate produce necroza glandei gastrice, pancreas si splina, forțând chirurgul să apeleze la rezecția acestor organe. pentru a decomprima stomac și prevenirea bloat recidiva numărul de chirurgi produc gastrostomie și gastropexy din față [de Itel M. și colab., 1973]. Cu toate acestea, raportate de B. J. și R. S. Gorin Zeynalov (1974), gastrostomie în sine poate fi o cauza de răsucire a stomacului, și în plus, aceste interventii nu sunt elimina boala factori predispozanti [Gonzalez-Calvin J. și colab., 1980]. N. Tanner, pentru prima dată în 1947 și-a executat la gastropexy volvulus gastric cu colon transpunerii subdiafragmatică. în acest scop, a produs mobilizarea stomacului de-a lungul marii curburi, colonul transversal mobilizat și epiploon muta la spațiul subfrenic stânga și acolo f CSIRO, iar curbura mică a stomacului este suturat la marginea liberă a ficatului și un ligament rotund. operațiune Autorul vine de la faptul că răsucirea stomacului contribuie la nepotriviri spațială în cavitatea abdominală. Ca urmare a transpunerii de colon, potrivit autorului, forța de aspirație este îndepărtată spațiu subfrenic și împingerea înainte de curbură mai mare a stomacului. 15 pacienți și, în toate cazurile, au primit rezultate favorabile Prin 1968 N. Tanner operate de această tehnică.
Cand volvulus gastric, a cauzat relaxarea diafragmei făcut uneori crearea de anastomoza între stomac se duce în jos și antral, rezultând într-o așa-numită conținutul gastric scurt cerc de circulație. Cu toate acestea, așa cum se vede din observarea noastră doar o singură diafragmă din plastic cu starea de relaxare elimină complet volvulus gastric și pentru a asigura poziția corectă anatomice.
Rezultatele pe termen lung sunt destul de satisfăcătoare, recidive ale bolii sunt rare.

Video: Ulcer al corneei. transpunere corneascleral