Valoare și variabilitatea caracteristicilor informative, teste, manifestări clinice - incontinenta urinara de efort la femei

TABELUL 6
valoare și variabilitatea caracteristicilor informative, teste, manifestări clinice în diverse variante Patogeneza
incontinenta urinara de efort

Apariție ++++ - Peste 80%
+++ - de la 60 și 80%
++ - de la 40 la 60%
+ - de la 20 la 40%
± - mai puțin de 20%
foarte rare (mai puțin de 5%)
Analiza retrospectivă a valorii informațiilor și importanța mijloacelor și metodelor de diagnostic diferential de tipuri clinice și patogenetice de stres incontinenta urinara de mai sus după setarea „UDS“ diagnostic ne-a permis să facă următoarele
tabelul de diagnosticare diferențială 6.
Astfel, folosind metodele disponibile de examinare a pacientului, eliminând anterior posibil originea infecțioasă a bolii sau prezența unor tulburări neurologice severe (neurogenǎ vezicii urinare), medicul a acumulat suficiente informații pentru:
Pentru a stabili valabilitatea plângerilor pacientului la incontinenta urinara de efort, observând o demonstrație independentă sau simptom iatrogenă de pierdere involuntară de urină asociate cu efort fizic.
Pe baza datelor analitice obținute prin utilizarea unor tehnici diferite și teste de diagnostic, analiza medic clinic poate da simptom caracteristic parametrică de incontinenta urinara si, astfel: a) pentru a identifica severitatea unei boli sostoyaniya- b) ordinea temporală examinare suplimentară și tratament (urgență) și c) să identifice modalități în continuare diagnostic diferențial.
Pe baza examinării algoritmului propus de pacienți cu respectarea atentă a recomandat diferențiale, pentru o acțiune de diagnostic, medicul va fi capabil să obțină informații pe care le va permite sa probabilitate de aproape 80% din identifica corect trei grupuri de pacienți:
a) suferind variante de leziuni fibro distrofice ale aparatului obturatoare ale vezicii și uretrei cu eliberarea a trei specii patogene: uretrei hypermobile, distrofiile hormoni si mecanismul daune continență anatomice;

b) care suferă de disfuncție neuromusculară de vezică uretry-
c) se poate selecta, de asemenea, un grup de pacienți care suspectează prezența patologiei combinate.
O astfel de evaluare patogenia probabilitate ridicată de o afecțiune în care o femeie își pierde urina sub stres va da deja posibilitatea de a decide cu privire la alegerea metodei de tratament.
Cu toate acestea, în prezent dominată de ideea că, atunci când vine vorba de luarea deciziei de a recurge la tratamentul chirurgical al defectului de retenție de urină trebuie să fie funcții de investigare urodinamice aparate de închidere a vezicii urinare și a uretrei [18,20,37,38,39,43, 50,52,58,135,139 ].
Una dintre cele mai importante metode de studiu urodinamică este tsistomanometriya. În opinia unanimă a cercetătorilor [1, 2, 18,19, 35, 37, 39, 46,56, 96, 97.100] tsistomanometriya este o metodă simplă, foarte informativ și extrem de necesar de examinare, care poate, de fapt, furnizează dovezi obiective ale pacienților cu instabilă vezicii urinare. Noi, precum și mulți alți cercetători, care insista pe examinarea tsistomanometricheskom obligatorie a pacienților plans de incontinenta [1, 2,18,19, 20]. Principala cauză a unei astfel planeitatea este faptul funcției tulburări motorii detrusorului fără manifestări clinice evidente. Cu alte cuvinte, între caracteristicile clinice și prezența unor contracții involuntare ale pacientului insensibili detrusorului, provocată în special de stres fizic adesea nici o corelație directă [1,2, 18, 19, 37,96,97,100].
Împărtășim opinia multor cercetători, care includ tsistomanogrammy la pacientii cu incontinenta urinara la cele trei tipuri principale (fig. 33). Aceste trei tipuri de caracteristici caracterizeaza morfofuncțională detrusorului vezicii urinare starea și răspunsul său la retrograd umplere o rată moderată de 40-60 ml / min. Dinamica curbei presiunii intravezicale № 1 caracteristice pentru vezica urinara normotensivi, № 3 - № instabilă și 2 pentru varianta „mixt“, în care etapele individuale de umplere a vezicii urinare se comportă ca hipertonicitatea și altele - ambele normotonichny. După cum se poate observa din tabelul 7, în care vom compara rezultatele cu studii similare de alți autori [97, 98.159] corelație absolută între datele tsistomanometricheskimi și diagnosticul clinic al tipului de incontinenta urinara de stres nu este. Pe de o parte, această abordare a interpretării metodei demonstrează posibilitățile tsistomanometrogramm și pe de altă parte nu exclude prezența unor variante discrete de instabilitate a vezicii urinare.

Fig. 33. Tipuri de tsistomanometricheskih curbe.
TABELUL 7
Compararea clinice și de diagnostic la tsistomanometricheskogo evaluare patogenica a simptomelor de incontinenta urinara (comparatie manifestărilor clinice ale bolii și de tip tsistomapometricheskoy curba)

De aceea insistăm cu privire la utilizarea metodei de „încărcare“ tsistomanometrii folosind teste de provocare, în special, utilizarea de tuse și teste de manevra Valsalva. Această metodă tsistomanometrii de obicei în combinație cu sfinkteromanometriey și studierea dinamicii presiunii obturatoare permite studierea mai bine funcția vezicii urinare decât pentru simpla fixare a curbei de tip manometric. Cea mai mare valoare de diagnosticare sunt următoarele reacție-detrusor a) creștere relativ lungă a presiunii intravezicale după expirarea unui factor fizic - adică tensiune tonic detrusorului vezicii provocat creșterea presiunii abdominale și b) contracțiilor spontane ale vezicii urinare detrusorului ca răspuns la umplerea acestuia atât percepute și nu mă simt rău, ceea ce duce la o creștere semnificativă a presiunii intravezicale, dar care nu este însoțită de nevoia urgentă de a MON eispuskanie. Una dintre cele mai importante, poate chiar defectele fundamentale izolate tsistomanometrii este incapacitatea de a evalua reacția simultană a uretral și aparatul de închidere în contracții provocate sau spontane ale vezicii urinare detrusorului. Studiem pacienti este deosebit de important, ca lider simptom al unei stări de boală în care este pierderea de urină în timpul stresului, și nu se află sub influența nevoia irezistibila pacientului de a urina.
Fig. 34-35 prezintă diferite tipuri de reducere concomitentă a răspunsurilor detrusor uretrale, care sunt observate la pacienții cu înregistrarea simultană a uretral maxime, obturatorul și presiunile intravezicale.
Cu toate varietate de reacții în rândul ei încă reușește să aloce o parte destul de tipic. În faza de umplere a urina din stresul fizic la femeile sanatoase kontinentnyh ca de umplere a vezicii urinare nu au contracția detrusorului separat, sunt tonul său se ridică destul de lin până la apariția nevoia incontrolabilă de a urina. În cazul în care apar aceste reduceri, iar mai mult intensitatea lor este însoțită de o creștere a presiunii intravezicale de peste 15 cm de apă. Art., Este unul dintre semnele cele mai sigure de instabilitate a detrusorului.
Cum aparatul de închidere a uretrei pe contracția detrusorului? A identificat cele trei cele mai comune situația urodinamică: în primul rând, contracția detrusorului nu este însoțită de o schimbare în tensiune a sistemului muscular tonic uretry- doua contractie a detrusorului conduce la o ușoară creștere a tonusului muscular al uretrei si al treilea aparat, reducerea mușchiului detrusor al uretrei însoțit Dacslableniem dispozitiv (Figura 36.). Și noi ca și alți cercetători [82] Au fost găsite două variante de tipul de reacție. În timpul primului exemplu de realizare a relaxării musculare aparata uretră corespund exact la începutul și la sfârșitul contracției detrusorului. Într-o a doua variantă de realizare, reacția mușchilor uretrei începe procesul de relaxare inainte au fost detectate contracții detrusorului. Această variantă a treia

Fig. 34. Pacientul cu o insuficiență uretrală organic la grade medii de umplere a instabilitatii detrusorului vezicii urinare este detectat de vezica urinara. În gama de umplere a vezicii urinare 200 la 250 ml puternic marcat contracții spontane ale vezicii urinare pe care pacientul simte impulsul ca lumina de a urina (+), care a fost însoțită de o ușoară creștere a presiunii maxime a uretrei. După umplerea vezical 300 ml scurte contracții spontane ale vezicii urinare, însoțite de o scădere a presiunii uretrale maxime (dissinergia vezica si uretra).
Rig - presiune PVES uretral dinamică - dinamica intravezicale presiune Pcios - dinamica presiunii obturatoare.

Fig. 35. Absența pas de reacție detectabil închidere aparat uretră tonic giperrsaktsiyu detrusorului în timpul umplerii retrograde a vezicii urinare la pacientii cu tip urinarea urgenta fara ipkoptipeptsii. superioară Curba - înregistrând curba maximă de presiune medie uretrale - înregistrarea intravezicale presiune inferioară curbă - înregistrarea presiunii obturatoare.

Fig. 36. Exprimate contracții negativ abatere uretral presiune pa spontane ale vezicii urinare detrusorului insotite urinar pacient urgenta normotonichnym cu vezica urinara si simptom al formei stres incontinenta mixte (giiermobilnaya uretră, instabilitate uretrale). Notația este aceeași ca și în Fig. 35.
aparat muscular uretral reacție a relevat o reducere a detrusorului în timpul dissinergia severe chistică-uretrale descris Fanthl [82]. Astfel, există semne un număr tsistomanometricheskih care pot detecta prezența pacienților cu vezică urinară instabilă.
Printre aceste caracteristici sunt cele mai relevante sunt:
Prezența contracțiilor spontane ale mușchiului detrusor al vezicii într-o fază de umplere retrogradă a capacității sale, înainte de apariția de dorinta incontrolabila de a urina. Probabilitatea de a avea o instabilitate a vezicii urinare se apropie absolută, dacă amplitudinea acestor reduceri duce la o creștere a presiunii intravezicale mai mare de 15 cm de apă. Art.
Prezența a provocat contracții detrusorului ale vezicii (tuse, strănut, orice alt stres fizic, sunetul apei curgătoare etc.).
Apariția primului dintre impulsul de a anula vezica urinara mai putin de 80 ml, și incontrolabile - la 200- 250 m.

Presiunea inițială în poziția de golire a vezicii urinare situată mai mult de 12 cm de apă. Art.
Incapacitatea de a suprima în mod eficient voința pacientului vezicii detrusorului reacție hipertensivă umplând-150 200 ml. Este ca un tonic, iar faza a contracției mușchiului detrusor și spontan apar sau provocate de stres fizic.
Astfel, este clar că valoarea de bază tsistomanometrii retrograde ca metoda pentru diagnosticul diferențial la pacienții cu simptome de incontinenta este de a identifica indicii de instabilitate a vezicii urinare, care potrivit marea majoritate a experților astăzi este „absolut necesară“ [1, 2 , 18, 19, 35, 37, 39. 96, 56, 96, 97, 100.118].
O altă metodă extrem de importantă pentru diagnosticul diferențial este așa-numitul sfiikterometriya (manometrice sfinktero-). În această lucrare, noi nu insista pe analiza eficienței utilizării diferitelor metode de sphincterometry exotice uroginekologii lung abandonate. Este un exemple de realizare moderne sfinkmerometrii folosind senzori și dispozitive care să permită studierea dinamicii presiunii uretrale în toate segmentele uretrei, fără a afecta rezistența propriilor dispozitive de detecție [1, 17, 18, 19, 20, 22,37,42, 58, 61, 69 , 76, 139). Principiul de bază constă în studierea funcționării sphincterometry inducerea sistemelor de presiune obturator și gradient de presiune-uretral vezicală podderzhpvaschih singur și tensiune. Sphincterometry reputația [17,18,37,41,58,61,69, 76, 139] include primul set de studii funcționale obligatorii, care trebuie supuse unei femei, sa plâns de incontinenta. Mai mult decât atât, în multe spitale din lume [17, 18, 37, 41, 58, 61, 76.139] cred că este imposibil să opereze pacientul cu incontinenta urinara a oricărei specii patogene, în cazul în care nu este supus tsistosfinkterometrii obligatoriu.
Am refuzat în mod deliberat la specificațiile detaliate utilizate în echipamente sphincterometry, considerând că fiecare cititor interesat va fi capabil să o facă în studiul atașat la instrucțiunile de echipamente, orientări și așa mai departe. Faptul că sistemele urodinamice, care sunt produse în principal în străinătate, o mulțime de, ei diferite posibilități și prețuri desigur diferite. Noi credem că propaganda de publicitate a diferitelor sisteme este dincolo de domeniul de aplicare al acestei secțiuni a cărții. Prin urmare, ne vom concentra în termenii cei mai generale cu privire la metodologia sfinkteromaiometrii comune pentru toate sistemele și se concentrează pe analiza efnnkteromanogramm, valoarea lor informativă și importanța medicului în luarea deciziilor fundamentale cu privire la modul de a trata tipul detectat de incontinenta.

Studiul începe cu profilometria uretral cu golirea completă a vezicii urinare. Această din urmă împrejurare considerăm deosebit de important. La golirea presiunea intravezicală a vezicii urinare ea intraabdominal egale. Aceasta este concluzia la care am ajuns pentru a defini așa-numita presiune detrusorului la 100 de femei, selectându-le pe studiul unui eșantion aleatoriu de la foarte diferite patologii Urogynecological. Aproximativ jumătate dintre ei (și w / v) au fost kontinentny, ceilalți au identificat anumite tipuri de incontinență
incontinenta. Presiune detrusorului măsurată la înregistrarea simultană a presiunii intravezicale și rectal. Pre-femeie golit intestin prin clismă. Studiul a fost efectuat la 2-3 ore după aplicarea unei clisme pacienților consimțământului. presiune detrusorului a fost determinată prin sistemul electronic - divizor funcționează pe principiul + cat-in-c, unde + și - presiunea intravezicală, în - presiune rectală, cu - presiunea detrusorului. La golirea presiunea detrusorului vezicii a fost 0 sau foarte aproape de aceasta valoare este mai mică de 0,5 cm de apă. Art. numărul mare de pacienți au examinat (98%). Doi pacienți au avut o contracție a detrusorului pompat pe inserția cateterului - presiunea inițială în interiorul vezicii a fost golită de peste 5 cm de apă. Art. Ambele soții ale anvelopelor identificate bolile inflamatorii ale tractului urinar inferior - cistita cronică și etiologie uretrite chlamydia. Astfel, am ajuns la concluzia că profilometria uretral atunci când golirea vezicii urinare face posibilă cu o probabilitate foarte mare de a evalua starea reală a aparatului obturatoare uretral, și anume, mușchiul neted și sfincterului striat interne.
Profilometria se realizează prin tragerea senzor de măsurare a presiunii intrauretrală din cavitatea vezicii urinare în lumenul

Fig. 37 (1-10). Profilul presiunii uretrale static în timpul golirii vezicii urinare.
Rig - presiune uretre- PVES - presiune în Pcios puzyre- urinare - obturatoare de presiune.
Retro și în cele din urmă în atmosferă. Un senzor de mișcare efectuată la o viteză constantă sincronizată cu viteza de Lena dispozitiv scriere. Gradații uretră 4 cm lungime corespunde senzorului aspolozheniyu în gâtul vezicii, „0 cm“ - în atmosferă. La CE. 37 - demonstrează selectarea profilurilor este destul demonstrativ Releu de transmisie presiune nogo la pacientii cu un simptom de stres incontinenta etiologie diferită. La golirea a vezicii urinare, care este, și lipsa de influență asupra aparatului contractil al detrusorului uretral două vidasfinkteromanogramm principale dezvăluit. Primele identificat trei parametri apropiate de valorile standard, femeile kontinentnyh caracteristice, și anume, o lungime functionala normala a uretrei, care este aproape de distanța normală de la deschiderea interioară a uretrei la punctul de presiune maximă uretrale și amplitudine mare presiune maxima uretral (Figura 37 -. 1, 2,3,4). Este necesar, în opinia noastră, pentru a sublinia un fapt important. Când irofilometrii uretră, vorbind despre localizarea „deschiderea interioară“ a uretrei, putem vorbi despre locația sa, nu ca un concept anatomice, și ca un gât hidraulic uretral intern. De exemplu, de la demonstrat în Fig. 33 sfinkteromanogramm, numai unul (Figura 37 -. 1) există o coincidență de localizare anatomica si hidraulic orificiul uretral intern. De aceea, mai departe de punctul de punctul maxim de presiune uretral spațiate os interne hidraulice uretra, ceteris paribus, mai zona continence lungime. Și mai mare valoarea maximă a amplitudinii maxime a aparatului contractil perfectă presiunii uretrale a uretrei, in special sfincterului musculaturii netede și presiunea mai mare în fiecare zonă continență punct obturatoare. Fig. 37-5 ... 10 prezentat al doilea tip sfinkteromanogrammy, și anume, ele se caracterizează prin reducerea amplitudinii maxime a presiunii uretrale, o scădere a distanței de la punctul de presiune maximă a regiunii uretral a deschiderii interioare a uretrei, reducerea continență lungimii zonei obturatorul și presiune scăzută. Forma de „bizon“ sfinkteromanogrammy își poate asuma despre gradul de deteriorare și musculaturii netede interne și sfincterul uretral striat. Lipsa efectului de ton detrusorului cu privire la starea funcțională a aparatului uretral obturatoare în golirea vezicii urinare dă toate motivele să credem că sfinkteromanogramme în această situație în mod obiectiv indicatori înregistrate care descriu gradul real de consistență anatomice ale musculaturii netede si sfincterul intern uretral striat.
Noi insistăm în mod special pe această poziție pentru că noi credem că numai o lungime funcțională redusă a uretrei, scurtarea distanței de la deschiderea interioară a uretrei la punctul de presiune maximă uretral și o scădere a amplitudinii maxime a presiunii uretrale sub normele de vârstă, detectate prin golirea vezicii urinare, există dovezi obiective că sistemul anatomice sfincter eșec uretră. Astfel, sfinkteromanogramma statica, atunci cand golirea vezicii urinare devine mod foarte informativ pentru a evalua starea aparatului obturatoare uretral numai la evaluarea de mai sus parametrii și condițiile enumerate. Pentru o mai mare fiabilitate adecvată uretră triplu profilomegriya înaintea umplerii vezicii urinare. Este nevoie de un pic de timp, iar profilometria semnificativ crește precizia. Un mod foarte important pentru caracteristicile aparatului obturatorul uretral este un așa-numit uretră profilometrie dinamic. Esența acestei metode constă în faptul că un anumit grad de umplere a vezicii urinare (preferam pentru a efectua acest studiu de două ori în timpul vezicii urinare de umplere de 150 ml, iar după apariția unei puternice, dar a suprimat nevoia de a urina) a efectuat testul de efort cu șoc tuse ritmic repetitiv. În acest moment, vom determina profilul presiunii uretrale. Prin sine, profilometria net permite, mai ales în comparație cu intrarea anterioară, când golirea vezicii urinare, pentru a identifica modificări ale tuturor indicatorilor care măsoară rezistența uretrei în condiții diferite - la o schimbare de ton a detrusorului vezicii urinare. În variante de realizare, uretrale dissinergia, chistice, în general, descrește distanța de la orificiul uretral intern la punctul de presiune maximă uretral. Magnitudinea amplitudinii presiunii maxime uretral scade rar. Reducerea distanței de la interior (hidraulic) al deschiderii uretrei la punctul de presiune maximă a uretrei după umplerea vezicii există dovezi directe pâlnie aspect tsistouretralnoy, adică vezikalizatsii uretră, care este o manifestare fizică a zonei de migrare hidraulică uretră os intern. Reducerea zonei continență uretral la vezikalizatsii poate determina mecanismul de transmisie perturbații se manifestă în particular în timp ce reduce amplitudinea presiunii obturatorul. După cum se vede în Fig. 38 formarea unei pâlnii tsistouretralnoy contribuie la un mecanism semnificativ de reducere a continenței transmisie violare a unei zone și duce la pierderi de urină atunci când șoc tuse. Și cea mai mică valoarea presiunii obturatoare, cu atat mai greu pierderea de urină. Cu toate acestea, în Fig. 38-1, zona continență, în ciuda presiunii relativ ridicate în vezica urinară rămâne suficient, dar continenta la acest pacient a fost efectuat numai prin vysokohmu foarte presiunea intrauretrală.
În ciuda importanței profilometria uretral statice și dinamice,
care ar trebui să devină o parte din rutina de investigare urodinamică a pacienților cu diferite variante ale insuficienței uretral, cele mai importante informații pot fi obținute într-un studiu continuu al dinamicii uretral maxime, presiunea intravezicală și obturatorul maximă în repaus și în timpul testării la efort cu umplere retrograd a vezicii urinare. La fel ca în 1, 2, 3 capitole, avem suficiente detalii pentru a caracteriza această metodă de examinare a pacienților cu incontinenta urinara de stres, si, simptome urodynamic, cel mai important, bine corelate cu caracteristicile clinice ale bolii și starea mușchiului detrusor al vezicii urinare, ne-am permis sa se repete doar scoate în evidență .

Fig. 38. Profilul dinamic presiunii uretrale la diferite grade de umplere a vezicii urinare. Notația este aceeași ca și în Fig. 37.
În primul rând, este extrem de important descriere detaliată a reflexelor vesicourethral tipuri morfologice de incontinență urinară de stres reflexe patologice vesicourethral agrava tabloul clinic al bolii, și în forme pure, chistică dissinergia uretral sunt baza patogenezei incontinenta urinara.
A doua metodă vă permite să identificați prevalența patologiei funcționale chistică sau uretral anatomice, este extrem de important să se determine prioritățile de tratament.
În al treilea rând, acest lucru este un fapt foarte important, pe care noi credem că este necesar să rămână în special. Ca proprii și publicate datele noastre sugerează că însăși faptul existenței prelungite de pâlnie tsistouretralnoy anatomice și timp pierderea involuntară suficient de lungă de urină în timpul efortului fizic poate duce la: a) o scădere a capacității fiziologice a vezicii urinare, ca urmare a modificărilor proprietăților vâscoelastice ale sale musculare coajă și țesutul înconjurător vezică, și b) crește tonusul detrusorului reflex la o constatare constantă a urinei în proximal
uretră. Ambii acești factori sunt identificați în urethrocystometry complex continuu recomandat de metoda noastră [2, 17,18,19 20]. Ambii acești factori sunt o contribuție majoră la formarea de clasa a treia stări patologice în patogeneza de stres incontinenta urinara, care au jucat un rol important, împreună, și daune adesea interdependente și interdependente anatomice și funcționale la aparatul de închidere a vezicii urinare și a uretrei.

Prezentat în acest capitol materiale sugerează că diagnosticul patogenă de stres incontinenta urinara mnogotruden complexă, necesită o anumită calificare și experiență de hardware. Experiența noastră sugerează că utilizarea recomandate mai sus sondaj algoritm de acest tip de pacienți pot fi utilizate cel mai mult succes într-o instituție specializată care, pe de o parte îmbunătățește calitatea diagnosticului de diferite patogeneza stărilor patologice, iar pe de altă parte, cu siguranță, reduce numarul de pacienti supusi in mod inutil tratament chirurgical și, în cele din urmă, ultimul, dacă este necesar, cu privire la aceasta va selecta cea mai eficientă metodă de corecție chirurgicală a încălcărilor în m Mecanismul de continență.