Sindromul Mallory-Weiss - boli non-tumorale chirurgicale ale esofagului, stomacului și duodenului

G. Mallory și S. Weiss în 1929 la deschiderea pacienti au murit de hemoragie gastro-intestinală, a descoperit discontinuitățile liniare zona pischevodnokardialnoy mucoasei. Ei au sugerat mai întâi că mucoasa decalaj în acest domeniu este rezultatul unei creșteri bruscă a presiunii în stomac la dezvăluirea insuficienței cardiace sfincterului. Realizarea de experimente au confirmat acest punct de vedere. În viitor, a dezvoltat sindromul gastric sângerare acută ca urmare a longitudinale lacrimi mucoase și submucoase straturi ale departamentului cardiace, va avea loc în vărsături severe, sindromul a fost numit Mallory - Weiss. Cu toate acestea, trebuie să admitem că prima dată o astfel de clinică deteriorată mucoasa gastrică descrisă în 1879 Quincke. Unii autori se referă la această boală și ruptura spontană a esofagului, „citește forma sa cea mai severa a sindromului de Mallory - Weiss [Shawar JG Weiss EV, 1981]. Ulterior, sa constatat faptul că partea decalaj cardiacă a peretelui stomacului poate avea loc nu numai vărsături. Din cei 155 de pacienți cu sindromul Mallory - Weiss a observat MI Lytkin și colab. (1979), la 24 mucoasă gap nu a fost asociata cu voma: Închis datorită masaj cardiac - 7, tuse - 6, ridicarea de greutati - 5, închis traumatism abdominal - 2, din cauza altor cauze - 4. Creșterea presiunii intragastrice, hiperextensia și decalajul acesta apare din diskorrelyatsii mucoaselor funcție a zhomov cardiac și piloric și pierderea mucoasei gastrice în lumenul esofagului și încălcarea pulpei sale de închidere în cardiace [Lytkin M. și colab., 1979]. Aspectele ca gradientul de presiune in stomac si esofag.
Factori predispozanti discontinuități ale mucoasei în partea cardiacă a stomacului sunt considerate mici datorită extensibilitatea cardului de fixare se vnezheludochnymi corduri și dispunerea longitudinală a pliurilor. Mulți autori ocurență sindrom Mallory - Weiss a pus în legătură directă cu hernie hiatala de alunecare, care în această patologie este detectat în mai mult de 50% dintre pacienți [Bubrick M. și colab, 1980.]. Materia și modificări trofice ale mucoasei din cauza gastrita cronica, ulcer peptic și t. D. [Kutuzov I. 1973]. Frecvența sindromului de Mallory - Weiss nu este cunoscut cu exactitate. Unii autori au văzut foarte rar [Patsiopa M. D. și colab, 1971.], Altele - au raportat 1-2% din toți pacienții cu hemoragie gastro-intestinală [Usbeck W., Jager G., 1978], multe dintre aceleași autorii cred ca aceasta boala cauza gastric sângerare 4-6% [Sotnikov B. H.,. 1978]. Hollender date statistice et al. (1974) sugerează că acest sindrom apare predominant la bărbați (77%) cu vârste cuprinse între 30 și 50 de ani de zile copiii boala este extrem de rară.
După cum sa menționat deja, substratul morfologic sindromul Mallory - Weiss fisuri zona-esofagian cardiac la nivelul mucoasei și submucoasei, cu toate acestea există leziuni mai profunde. discontinuități Lungime de la 3 la 8 cm și o lățime de 3-8 mm. fisuri izolate sunt observate la 53% dintre pacienți, doi - 14%, multiple - la 6%. Izolat cracking localizare esofagian apare la 8%, gastric - 44%, aproape jumătate din toate cazurile sindromul Mallory - Weiss decalaj mucoasa trece de la stomac la esofag. Cel mai frecvent loc de fisuri sunt curbură mici și peretele posterior al stomacului și esofagului [Rumjantsev VV, 1979- Miwa M. și colab., 1980]. Ar trebui să distingă proaspete de cracare atunci când a trecut nu mai mult de 1-2 zile, iar mai târziu din momentul rupturii. In fisura faza acută are forma unui con cu mase trombotice, modificări inflamatorii exprimate în mod semnificativ. În partea de jos a fisurii se poate vedea de multe ori nava avariată. Peste. timp în mucoasa din jur apar edem, hiperemie cu multe hemoragiile și eroziuni mici [Vahidov A. V., și colab., 1979]. Pereții submucoasei arterelor îngroșată, varice extinse în stratul muscular al peretelui stomacului observat fibroza [Lytkin M. și colab., 1979]. N. BELLMANN și colab. (1974) în profunzime discontinuități trei etape sindromul Mallory - Weiss dacă audio deteriorate doar la nivelul mucoaselor (faza I) sau formarea de auto-vindecare poate subcardial yazvy- la rupere și mucoasa
strat submucoasă (etapa II) și vasele sanguine deteriorate se produce krovotechenie- la rupere de toate straturile stomacului sau de a dezvolta esofag peritonita, pneumotorax sau mediastinita.
Diagnosticul de sindromul Mallory - Weiss rămâne complex și în conformitate cu metodele moderne.
vărsături cu sânge în această boală apare la 92% dintre pacienți.
Sindromul diagnostic antemortem Mallory - Weiss a fost stabilită pentru prima dată în 1952 E. Palmer. Experiența în continuare cu diagnosticul bolii a început prin găsirea discontinuități la nivelul mucoaselor la autopsie, iar apoi a detecta oțel lor în timpul intervenției chirurgicale. Valoarea in raze X sindrom metoda de diagnostic Mallory - Weiss mulți autori au negat deoarece discontinuităților de suprafață nu sunt vizibile, dar profund - de obicei umplute cu cheaguri de sânge și nu prezintă în sine [Savel'ev B. S., și colab., 1977]. Metoda cu raze X de anchetă în acest caz, este utilă deoarece vă permite să confirma sau infirma varice esofagiene, ulcer gastric și ulcer duodenal, hernie hiatală, și altele. Potrivit lui MI Lytkina și colab. (1979), semne radiologice directe ale sindromului Mallory - Weiss sunt intarziere de bariu rezistent ca un „depozit“ rotunjit, în formă dreaptă sau neregulată, a subliniat configurație „depot“ convergenta pliurilor mucoasei la discontinuități adânci pliuri deschise mucoasei la limita cu „depou“ edem ale mucoasei în zona de ruptură și spasm scurt a esofagului la rupere la sau deasupra acesteia.
Metoda cea mai informativa de cercetare in sindromul Mallory - Weiss esophagogastroscopy a considerat, în care diagnosticul corect este stabilit în 94-97% [Saveliev V.`S. și colab., 1977- Păstăi VI și colab., 1977]. Imaginea endoscopica a acestei boli este destul de caracteristic. La înălțimea de sângerare în cardia stomacului sau esofagului detectat fisuri unice sau multiple longitudinale. pauze Edge umflate, îmbibat de sânge, acoperit cu cheaguri de sânge și de fibrină. Adâncimea crăpăturilor este dificil de determinat. fundul lor este adesea stratul muscular din partea de jos a diferenței de cheaguri de sânge scurgere uneori marcată de sânge proaspăt [Rumjantsev V., 1975]. Cu toate acestea, chiar și în timpul endoscopie de natura patologiei detectate nu este întotdeauna posibil să spunem cu încredere - fie că este vorba o fisură de sângerare, ulcer sau eroziune. În același timp fibroscopie dezvăluie comorbidități ulcere gastrice și duodenale, care apar la aproape 50% dintre pacienții cu sindromul Mallory - Weiss [. Chuhrienko D. P., și colaboratorii, 1981- Bubrick M. și colab, 1980.].
Recent, o valoare de diagnostic în sindromul Mallory - Weiss achiziționează angiografie selectivă, care poate transforma și în procedura de embolizare terapeutice prin vasele gastrice [Bubrick M. și colab, 1980.]. De atunci, el a devenit cunoscut sindromul Mallory - Weiss, tratamentul acestei boli a suferit mari schimbări. Inițial, marea majoritate a pacienților care au suferit un tratament chirurgical, rata mortalității în acest caz a fost de 50 până la 59% în cele ce urmează, odată cu introducerea practicii metodelor endoscopice de investigare și modalități mai eficiente pentru terapia conservatoare, tratamentul chirurgical a fost efectuat in numai 30-35% dintre pacienți, rata mortalității a scăzut la 14% [Bubrick M. și colab., 1980]. In prezent, aproximativ 90% dintre pacienții cu această boală sunt tratate conservator, iar rata mortalității este de 3%, în timp ce mortalitatea operatorie este menținută la 15%, din cauza grup mai severe de pacienți la care tratamentul conservator a fost ineficient.
In cele mai multe cazuri, tratamentul pacienților cu sindromul Mallory - Weiss începe cu terapia conservatoare, care include hemostatic și substituind sânge mijloace bea o soluție 5% de carbonat acid de sodiu, intramuscular menadionă și soluție de clorură de calciu intravenos locale hipotermie gastric dieta care economisesc, antiacide, agenți de acoperire și vitamine . Sonda Blakemore nu a gasit o larga, deoarece numeroase încercări de a opri sângerarea într-o astfel de metodă adesea încheiat cu un eșec D. Weaver și colab. (1969) tamponada cu balon folosit de 9 ori, dintre care doar 3 pacienți sângerarea a fost oprită, iar la 6 - sa dovedit a fi ineficiente. În cazul arterial sângerare presiune cilindru este insuficient pentru ostanovki- sale în plus, sângerarea poate crește datorită întinderii balonului și porțiunea cardiacă a stomacului însuși crăpat.
In ultimii ani, chirurgii folosesc din ce în ce mai multe metode de tratament conservator la pacientii cu sindromul Mallory - Weiss, folosind tehnici endoscopice, cum ar fi hemostaza Diatermocoagulare [Pods VI etc., 1977- Pantsirev J. M. și colab., 1978]. introducerea în stratul submucos într-o soluție fisura novocaină cu epinefrina, fisuri de irigare agenți formatori de film [Sotnikov VN și colab., 1978]. AV Vahidov și colab. (1979), observând efectul bun al electrocoagulare fisuri sângerare stomac, în același timp, avertizează împotriva utilizării acestei metode în cazurile de sângerare abundentă de la vasele de sange majore, din cauza pericolului de detașare a trombilor și hemoragii recurente. Autorii au nici o experiență semnificativă în tratamentul sindromului de Mallory - Weiss a remarcat că sângerarea in aceasta boala de multe ori opri pe cont propriu. Potrivit Rumjantseva VV (1979), sângerare este puțin, și se oprește ca urmare a tratamentului conservator la rupere mucoasei numai (etapa I). La ruperea mucoasei și submucoasei (etapa II) terapia conservatoare este eficace în 20% dintre pacienți. Rupturile de stadiul stomacului și esofagului III necesită, de regulă, intervenția chirurgicală imediată. Tratamentul chirurgical este indicat liber, în care, în timpul examinării endoscopice a relevat o sângerare masivă din zona discontinuități pischevodnokardialnoy și terapie intensivă hemostatic nu dă rezultate pozitive în termen de 12-24 ore [Miwa M. și colab., 1980]. Cu astfel de tactici Vahidov AV și colab. (1979) din 45 pacienți operați numai 1, DP Chuhrienko și colab. (1981) din 25 de pacienți cu sindromul Mallory - Weiss, la 24 limitate la tratamentul conservator.
Recunoașteți sindromul Mallory - Weiss pentru inspecția exterioară și palparea stomacului în timpul intervenției chirurgicale foarte rar. Singura caracteristică vizuală intraoperatorie fiabilă, care este revelat gastrotomy este hematomul subseros în cardia stomacului, care apare rar și numai atunci când există o largă perete decalaj de stomac [Svintsov EL, Duhon L. Yu 1978]. Chiar mai rar sunt observații atunci când hematom subseroasă pot fi găsite în gaura perforată.
În timpul gastrotomy trebuie să examineze cu atenție toate mucoasei stomacului si esofag segmentul abdominal, „netezirea“ falduri tampon de bumbac sau tampoane. MD Patsiora și colab. (1971) consideră că, fără această tehnică, chiar și atunci când nu este întotdeauna posibil gastrotomy generale pentru a detecta mucoasa fisurii. Mai mulți chirurgi, în astfel de cazuri, dispozitivul sunt compuse dintr-o sursă de lumină portabilă.
Când o intervenție chirurgicală pentru sindromul Mallory - [. Eryuhin IA, et al, 1983] Weiss adesea limitat la suturarea fisura. Astfel folosesc diferite metode: [. Lytkin M. și colab, 1979] separate, 8-copci din material non-absorbabile cu captare mucoasa și submucoasa, cu stratul muscular al peretelui stomacului prin coasere. La sângerare extrem de masive, unii autori combină fisuri sutură cu ligatura arterei gastrice stâng.
Deny rolul factorului gastroduodenal în patogeneza hemoragiei pe baza sindromului de Mallory - Weiss imposibil. Prin urmare, la aciditate mare de suc gastric, care poate fi determinată într-o situație de urgență, cu un pH-metrie a stomacului, unii chirurgi suturarea fisura complement vagotomie cu o intervenție chirurgicală de drenaj asupra stomacului [Rumjantsev V. V., 1975]. Cunoscut cazuri de reapariție a sângerării după simpla suturare peretele stomacului deteriorat. De aceea, uneori, este recomandabil să se completeze piloroplastiei suturare stomac fisura. Eliminarea funcției de închidere Gatekeeper poate preveni o creștere bruscă a presiunii intragastrice în caz de vomă, efort fizic ,, tuse severă. Funcționarea în acest mod poate fi recomandat pentru aclorhidrie sau redus drastic secreția gastrică. În prezența sindromului Mallory - Weiss și ulcer gastric sau ulcer duodenal fisuri pentru suturi combinate cu rezecția stomacului, vagotomie cu piloroplastia sau antrumectomy [Kutuzov II 1976].
Rezultatele pe termen lung ale tratamentului pacienților cu sindrom de Mallory - Weiss depind în principal de bolile legate de stomac, duoden și esofag. În unele cazuri, se repetă pauze ale mucoasei esofagiene regiune-cardiace și reapariția hemoragiei [Lytkin M. și colab., 1979]. Observațiile formarea ulcerului cronice ale stomacului pe teren cusute fisuri, ceea ce confirmă fezabilitatea combinării acestei operațiuni cu chirurgia anti-ulcer.

Video: laparoscopic suturarea rupturile vezicii urinare (d.m.n.prof.Izrailov RE)