Diagnosticul, desigur clinice, abordările la tratament - nefropatie diabetica

Diagnostics, curs clinic, abordari de tratament

Nam diagnosticat pe baza aspectului diabetului la un pacient in fond retinopatie si hipertensiunea diabetică, proteinurie persistentă (mai mare de 0,5 g / d.), Cu condiția ca, în acest caz, nici o dovadă a oricărei alte boli sau a sistemului urinar rinichi și și insuficiență cardiacă.

Cu toate acestea, în ultimii ani, această idee a diagnosticului nefropatiei diabetice, comune, până de curând, sub rezerva revizuirii. Devine din ce punct de vedere din ce în ce comună, prin care nefropatie diabetică ar trebui să indice într-un stadiu anterior, atunci când aceasta nu prezintă proteinurie patologice evidente menționate macroalbuminurie (ICA), dar numai microalbuminurie (MA).

Porniți NAM poate determina numai atunci când AF persistentă, adică microalbuminuria, care este detectat de trei ori în perioada de observație de 6 luni.

Se crede că microalbuminurie persistente numai rareori apare în primii 5 ani ai bolii. Cu toate acestea, investigatii speciale ale Asociației Europene de Diabet (1994) a arătat că 19% dintre diabetici, se pare destul de devreme, chiar înainte de expirarea perioadei de 5 ani a bolii.

Noțiunea că microalbuminuria persistenți poate fi considerată ca un marker al stadiu incipient nefropatia diabetică, confirmată printr-o serie de studii clinice și morfologice. În special în acest sens studiile demonstrative Walker et al. (1992). Bangstad și colab, (1993). Aplicarea metodelor histomorfometrie în evaluarea glomeruli, autorii au analizat modificările indicelui glomerulopatiei așa-numitele la diferite stadii ale diabetului zaharat. Sub index glomerulopathy au înțeles indicator integrativ reprezentând suma grosimii membranei bazale glomerulare și fracția de volum a matricei glomerulare. Acesta din urmă a fost calculată ca raportul dintre volumul matricei glomerulare la un volum total glomerulare. Este evident că valoarea fracțiunii de volum a matricei este direct dependentă de cantitatea de mezangiului și cu atât mai mult, cu atât mai departe procesul de mers. La rândul său, indicele glomerulopatia caracterizează patologia glomerulare chiar mai deplin ca evalueaza nu numai extinderea mezangiale, dar, de asemenea, grosimea membranei bazale glomerulare. Autorii au putut stabili o corelație pozitivă între starea de permeabilitatea filtrului glomerulare pentru proteine ​​și indicele calculat de glomerulopathy. Sa dovedit că, atunci când normoalbuminurie (ON), această cifră este aproape nu poate fi diferit de cel observat la sănătoși, aceasta crește în mod substanțial cu microalbuminurie persistente, și odată cu apariția ICA - a crescut chiar mai semnificativ. Aceste date sugerează că microalbuminurie persistente pot fi considerate ca fiind manifestarea initiala a glomerulopathy diabetice. cu progresia albuminuriei este în creștere.

Numeroase studii au stabilit că microalbuminurie persistente permite un grad ridicat de probabilitate prezice Nam ulterioare clinic evidente. Tabel. 1 prezintă datele obținute în acest sens, diferite grupuri de autori. Diabetul a fost trasat pentru ei timp de 4-14 ani după detectarea AF. După cum se poate observa din aceste date ca in diabet zaharat tip 1 microalbuminurie aproape inevitabil (75 -100% din cazuri) progresează în ICA, ceea ce inseamna ca manifestare a nefropatiei diabetice. În absența MA NAM se dezvoltă ca o excepție.

Interesant, nivelul pragului de microalbuminurie, care poate fi considerat ca un predictor al nefropatiei diabetice, studiile efectuate de diferiți autori variază în mod considerabil -dinspre la 15 la 70 mcg / min. In diabetul zaharat de tip 2 Evoluția MA are aproximativ aceeași tendință, deși rezultatele de observare și nu atât de izbitoare (22 și 5%, 34% și 4).

Tabelul 1. Microalbuminuria ca predictor al nefropatiei diabetice

Astfel, există acum toate motivele să fie considerată ca o indicație a microalbuminurie precoce, subclinice nefropatia diabetica. Prin urmare, este clar că prevenirea ar trebui să fie ultimul care vizează prevenirea sau sincronizarea la distanță a microalbuminurie. În acest sens, de o importanță deosebită obține informații despre factorii de risc ai microalbuminurie, precum și posibilitatea de eliminare sau minimizare a acestora.

Tabelul 2: Factori de risc pentru microalbuminurie diabetului zaharat (.. Microalbimiinuria Collaborative Study Group, Marea Britanie 1995. Diabetul de control si a complicatiilor Trial Research Group 1995)

Tabel. 2 enumeră condițiile și efectele pe care, în funcție de majoritatea cercetătorilor, contribuie la progresia HA în MA.

Principala patologie de declanșare microvasculare în diabetul zaharat, și nefropatia diabetică și, prin urmare, este hiperglicemia. Prin urmare, este evident că, controlul optim al metabolismului carbohidraților cu stabilizarea nivelului de glucoză din sânge aproape de normoglicemia este esențială pentru prevenirea nefropatiei diabetice, microalbuminurie atât generale, cât și la prima manifestare sa, în special.

Unul dintre indicatorii cei mai exactă a stării metabolismului glucidic este recunoscut acum sânge hemoglobinei glicozilate, și în mod specific HbA1c. Datorită naturii fizice și chimice a compusului, concentrația acestuia în sânge, în contrast cu glicemia schimbă rapid, relativ stabil și rămâne constant crescut de aproximativ 3 luni, chiar și atunci când episoade doar tranzitorii de hiperglicemie. De aceea, concentrația de HbA1c în sânge caracterizează starea metabolismului glucidic pacientului semnificativ mai fiabile decât controlul glicemic ocazional. Astfel, definiția acestui indice special, este de o importanță capitală în monitorizarea diabetului zaharat, în special atunci când ne referim la corecție optimă a tulburărilor metabolismului glucidic. Trebuie amintit că relația dintre apariția și gradul de microalbuminurie glicemic este neliniare și MA risc crește exponențial cu creșterea concentrațiilor de HbA1c în sânge la 8,1% sau mai mult.

Printre factorii de risc pentru microalbuminurie ocupă un loc hipertensiune arterială specială (AH). Este recunoscut ca fiind unul dintre cel mai important predictor al nefropatiei diabetice în diabetul zaharat de tip II, în care frecvența înainte de descoperirea leziunilor renale a fost semnificativ mai mare decât în ​​populația generală (Barnes. Pinto și Viberti 1998).

În ceea ce privește importanța acestui factor în diabetul zaharat de tip 1, datele publicate cu privire la această problemă este ambiguă. În timp ce unii autori cred că acest tip de boală, hipertensiune arterială precede microalbuminurie, altii cred cu diabet zaharat insulino-dependent au tensiunea arterială crește în fundal, care a dezvoltat AF.

Video: Prezentare generală a sistemului V-

Cu toate acestea, în ultimii ani, prima vedere este un argument mai convingător. În acest sens, de un interes special în studiile speciale Interlaboratoare Grupul de studiu microalbuminuriei din Marea Britanie (1993), precum și locul de muncă al Mathiesenet. (1995), Mogensen și colab. (1986 -1997) și multe altele. Autori. O caracteristică a acestei cercetări a fost, în special, de monitorizare a presiunii camerei. Este această abordare metodologică și în diabet zaharat insulino-dependent au fost în măsură să stabilească o asociere extrem de semnificativă între hipertensiune și albuminuriei.

Relativ recent, sa demonstrat că ritmul circadian al tensiunii arteriale, cu o slăbire a scădere sale fiziologice pe timp de noapte este caracteristică fiziopatologic pacienților diabetici cu albuminurie și / sau neuropatie vegetativă (vezi. De mai jos).

Sa dovedit că excreție cel puțin albumina de creștere - de la ON la MA și ICA - acolo pas creștere raport de noapte la timpul zilei tensiunii arteriale diastolice (Poulsen et al 1997). Astfel, ideea rolului neuropatia in patogeneza nefropatiei diabetice. Se presupune că neuropatia este baza unei încălcări a ritmului circadian normal al tensiunii arteriale și în condiții tipice de diabet intrarenal transmitere vasodilatația a crescut pe timp de noapte BP îmbunătățește albuminuriei. Această ipoteză a fost confirmată prin studii clinice speciale Poulson, Hansen. Mogensen și colab. în 1994 - 1997 ani. Urmați dinamica albuminuriei, în funcție de schimbările în ritmul circadian al tensiunii arteriale, autorii au aratat ca progresia HA în MA este direct proporțional cu slăbirea scăderii fiziologice normale a tensiunii arteriale pe timp de noapte. Apoi au examinat relația dintre conținutul de albumină în urină și raportul de noapte la timpul zilei tensiunii arteriale diastolice la 189 de pacienți cu diabet zaharat insulino-dependent și albumina urinară normală. Sa dovedit că, chiar și în albuminuriei a fost corelat semnificativ cu indicii ale tensiunii arteriale de noapte: ritmul circadian mai deranjat, că este, cu atât mai slabă scăderea tensiunii arteriale pe timp de noapte, cele mai semnificative albuminurie, chiar dacă rămâne în limite normale.

Relația dintre microalbuminurie și nivelurile tensiunii arteriale au fost demonstrate în alte studii Mogensen et al. (1994.1995). Ei au arătat că rata de creștere a tensiunii arteriale în diabetul zaharat de tip 1 sunt strâns corelate cu nivelul de albuminuriei: dacă normoalbuminurie, eventual, creșterea tensiunii arteriale la aceeași rată ca oameni sănătoși - 1 mm Hg. Art. pe an, este deja într-un stadiu foarte timpuriu de MA creștere anuală a tensiunii arteriale de 3-4 mm Hg Pe de altă parte, a devenit clar că amplificarea microalbuminurie depinde în mod direct de valoarea AD. Sa constatat că microalbuminurie nu este în creștere, în cazul în care BP nu a depășit 125/80 mm Hg. v., dar a crescut constant ca aspectul și să câștige AG, iar această dependență este gaură liniară.

Autorii au putut stabili că tensiunea arterială 125/80 mm Hg Este un prag, dincolo de care începe să-și mărească microalbuminurie.

Din aceste date rezultă că stabilizarea tensiunii arteriale într-un nivel normal este esențială pentru prevenirea progresiei microalbuminurie și, în consecință, Nam. Trebuie subliniat faptul că eficacitatea acestor profilaxie depinde în mare măsură de actualitatea și fiabilitatea diagnosticului de hipertensiune, iar acest lucru, la rândul său, necesită frecvente, regulate și repetate în timpul controlului zi a tensiunii arteriale. Potrivit lui Poulsen et al. (1997) Valoarea este monitorizarea ceas subestimarea a tensiunii arteriale și este cauzată în principal controverse cu privire la hipertensiune relație și microalbuminurie în diabetul zaharat de tip 1.

Alte mecanisme, și, prin urmare, ar trebui să fie atribuite factorii de risc ai microalbuminurie toate efectele pe care exacerbează hiperfiltrare, inclusiv încărcătura de proteine.
Fumatul este considerat ca fiind un factor de risc independent pentru AF și, ulterior, nefropatie diabetică aparentă clinic.

În cele din urmă, nivelul inițial excreția albuminei prezice microalbuminuria ulterioare și, astfel, de asemenea, se referă la factorii ambelor lintiță și primire predictori MA.

Valoarea controlului și prevenirea progresiei microalbuminurie este determinată nu numai de faptul că aceasta este o caracteristică principală a glomerulopathy diabetice. Recent, microalbuminuria este considerată, de asemenea, ca marker al disfuncției endoteliale generalizate și, prin urmare, orice patologie microvasculare, nu numai diabet, ci și pentru alte boli vasculare, în special în hipertensiunea arterială esențială. Tabel. 3 prezintă rezultatele studiilor în care soarta a fost depistat pacienți cu nefropatie diabetică în diabetul zaharat de tip II, în funcție de nivelul albuminei urinare la boala stadiu incipient.

După cum se arată în tabelul, la pacienții care au avut microalbuminurie, letalitate din cauza patologiei cardiovasculare, în principal a fost de 1,5-2,5 și chiar de șapte ori mai mare decât în ​​rândul pacienților la care albuminurie a fost în limite normale. Aproximativ aceeași tendință, deși oarecum mai puțin evidentă, Parving și colab a fost găsit. diabet zaharat de tip I. Pe baza analizei de 7 ani 768 pacienți materiale ulterioare, acești autori a constatat ca mortalitatea la distanta la pacientii cu albuminuriei > 20 g / min. este de 16%, în timp ce la pacienții cu HA (albuminuria < 20 мкг/мин.) -10%.

Cauzele mortalitatii a crescut in randul pacientilor cu microalbuminurie, în cele din urmă a clarificat. Pe de o parte, creșterea mortalității cardiovasculare se poate datora mai severe, generalizate predispun la ateroscleroza, disfuncției endoteliale, care este un semn de microalbuminurie. Pe de altă parte, nu poate fi exclus ca o simplă coincidență factorii acesteia și sunt recunoscute pentru riscul de boli cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea, dislipidemia, creșterea agregării plachetare. În plus, după cum sa menționat mai sus, microalbuminuria este adesea combinat cu neuropatie autonomă, care în sine poate fi o cauză a morții, adesea subită.

Ca progresia bolii MA înlocuite proteinurie evidente, sau MCA. Este clar că ICA are loc mai târziu decât în ​​perioada precedentă glicemie, precum și alți factori de risc este controlat mai bine pentru progresia microalbuminurie și, în primul rând hipertensiune.

Baza ICA este deja daune mai severe la filtru de sub butoiul - în acest stadiu al bolii este nu numai pierderea sarcinii sale negative, dar pentru a mări dimensiunea porilor. Morfologic, acest lucru corespunde cu o imagine de glomeruloscleroza diabetică.

Tabelul 3. Mikroalbinuriya ca predictor al mortalității la pacienții cu diabet zaharat de tip 2

Cu edemul periferic ICA de multe ori apar. Ele sunt una dintre primele semne clinice ale NAM. Retenția de lichide este, în general, destul de tipic pentru diabet zaharat. Aceasta se produce chiar și cu funcția renală relativ conservate și doar un hipoalbuminemia nesemnificativ. edem Este adevărat că în nefropatia diabetică cauzată de creșterea permeabilității capilare.

O altă trăsătură caracteristică a DN stadiul clinic sunt hipertensiunea arterială și declinul rapid al funcției renale.

Până în 1980, a fost recunoscut faptul că aproximativ 50% dintre pacienți au dezvoltat ESRD după 7 ani de la depistarea nefropatiei diabetice. Cu toate acestea, un studiu ulterior în detaliu cursul natural al bolii a arătat că rata de reducere CF de la diferiți pacienți variază foarte mult - la 2 la 20 ml / min. pe an.

In etapa dislocat nefropatia diabetică clinic valoarea patogenetic este modificată de mai mulți factori descriși mai sus. Dacă mai devreme, etapa subclinice de boală proіressirovanie nefropatie diabetică și jeton sale - a crescut microalbuminurie depind în primul rând de nivelul de glucoză din sânge, odată cu apariția ICA, ceea ce înseamnă patologie avansată ireversibilă și departe, acest factor nu joacă un rol important. Desigur, starea metabolismului glucidic trebuie să se reflecte în starea clinică generală a pacientului, dar aceasta nu afectează rata progresiei nefropatiei.

În același timp, cel mai important din ultimul factor este hipertensiune. Potrivit Mogensen (1994), în acest stadiu al bolii rata de reducere KF este în dependență liniară a nivelului tensiunii arteriale. Prin urmare scădere lunară SF cu atât mai mare, cu atât mai mare AG. În același timp, autorii au constatat că funcția renală rămâne practic neschimbată în cazul în care tensiunea arterială este stabilizat într-un interval de cel mult 135/90 mm Hg

Nu mai puțin demonstrativ în acest sens, rezultatele cercetării Parving et al. (1989, 1993). La pacienții cu diabet zaharat insulino-dependent pentru o perioadă lungă de timp, ei urmează dinamica CF ca o funcție de modificări ale tensiunii arteriale. În timpul primilor 2 ani de observație la toți pacienții a existat o hipertensiune marcată, iar viteza KF le reduce a fost de aproximativ 1 ml / min, pe lună. In plus, din cauza tratamentului antihipertensiv eficace a fost atins aproape normalizarea tensiunii arteriale, după care rata de incidență CF a încetinit în mod semnificativ - până la 0,3, și chiar și apoi la 0,1 ml / min, pe lună.

Este interesant faptul că într-un stadiu avansat clinic al nefropatiei diabetice, tulburări ale ritmului circadian al tensiunii arteriale, aparent păstrează semnificația lor patogenetic. Publicația 1998 Farmer și colab. plumb retrospective vitezei clearance impingement Analiza kreatnnina 26 pacienți, dintre care 19 au avut diabet zaharat insulino-dependent, si 7 - diabet de tip 1. In functie de ritmul circadian al pacienților tensiunii arteriale au fost împărțiți în 2 grupe egale nu au fost diferite în vârstă, starea controlului glicemic, durata si intensitatea proteinuriei, precum și nivelul tensiunii arteriale în timpul orelor de zi. Diferența a fost doar în gradul de reducere a tensiunii arteriale pe timp de noapte. Sa constatat că, într-un grup de pacienți care au fost in tensiunii arteriale cu 10% mai mica in timpul somnului decat in timpul mersului SF a scăzut cu o medie de 2,9 ml / min, pe an. În acele cazuri în care presiunea sângelui în timpul somnului și starea de veghe este în mod substanțial același, CF declin semnificativ accelerat și a fost de 7,9 ml / min. / An. Fără a face concluzii finale, autorii, cu toate acestea, să acorde o atenție la diferențele în incidența neuropatia la pacienții urmărite: acesta a avut loc la 8 din 13 pacienți cu ritm circadian perturbat tensiunii arteriale și numai 3 din 13 în care a fost salvat.

Rezultă din cele de mai sus rezultă că termenii și uremie apariția nefropatiei, precum și mortalitatea asociată, nu poate depinde de severitatea hipertensiunii arteriale. Acest fapt a devenit evident în ultimele două decenii, odată cu apariția tratamentului antihipertensiv eficace. Dacă, în 1971, aproximativ 75% din 1 diabetici de tip a murit cu simptome de uremie terminale in termen de 10 ani de la debutul nefropatiei diabetice, și prin 1983, această cifră a rămas practic neschimbat, rămânând la 70%, apoi, după numai 2 ani, în 1985 - a scăzut la 50% (Barnes, Pinto un Viberti, 1998.). Dar rezultatele cele mai izbitoare au fost obținute cu această ocazie Parvinig un Hommel (1989). Aplicarea 45 de pacienți eficacitatea terapiei antihipertensive cu normalizarea practică a tensiunii arteriale, autorii au redus mortalitatea de 10 ani de până la 10%.

AG joacă un rol important în mecanismul de progresia nefropatiei, nu numai, ci și inerent proliferativă retinopatie diabetica. Conform Janka (1989) în stabilizarea tensiunii arteriale diastolice sub 70 mm Hg retinopatie proliferativă la pacienții cu diabet zaharat insulino-dependent progresează extrem lent (în 3%), dar apare la aproximativ 1/3 cazuri (32-35%), în cazul în care tensiunea arterială diastolică depășește acest nivel.

Un alt, deși oarecum mai puțin factor important în progresia nefropatiei diabetice este proteinurie. În cazurile în care apar cu sindrom nefrotic, insuficiență renală cronică se dezvoltă mult mai rapid (în funcție de unii autori 3 ani de la detectarea sindromului nefrotic) decât de debit cu proteinurie moderată.

Aceste date pot fi ușor interpretate în lumina ideilor moderne despre rolul proteinurie în mecanismul de progresia nefropatiei. Se crede că proteina a crescut pentru a trece prin filtru glomerular exacerbează glomeruloscleroza, pe de o parte, si initiaza procesele care stau la baza fibrozei tubulo interstipialnogo, pe de altă parte (El Nahas, 1997). Se arată că extravazarea îmbunătățită a proteinelor plasmatice în spațiul subendotelial endoteliale și conduce la hialinoza glomeruli și creșterea acumulării de macromolecule și disfuncție mezangiale însoțită de celule mezangiale și în continuare expansiunea. Rezultatul net al acestor procese este agravarea glomeruloscleroza.

Tubulointerstițială scleroză, în curs de dezvoltare din cauza proteinurie severe, atribuit daune tubulului în principal proximal în legătură cu sarcina lor a crescut de proteine ​​din zer și reabsorbția îmbunătățită a acestuia din urmă. Aceasta este însoțită de eliberarea de citokine, stimularea inflamației tubulo-interstițială și întărire ulterioară. Fibroza interstițială rezultând astfel se agravează în mod inevitabil glomeruloscleroza progresiva (EeuNahas, 1997).

Se presupune că mecanismul de acțiune asupra structurii renale proteinuriei apropie excreția lipidelor a crescut, caracteristice sindromului nefrotic și insuficiență renală cronică (CRF) (El Nahas, 1997). Această problemă este încă în curs de studiu, dar cu toate acestea giperdislipidemiya acum considerat ca fiind unul dintre factorii progresiei nefropatiei diabetice.

Falling CF, determinat în nefropatia diabetică într-un cadru clinic este o consecință a glomeruloscleroza diabetică și reflectă o scădere a masei de funcționare parenchimului renal. Este recunoscut faptul că, în general, o reducere a nefronon care acționează în masă (MDN), indiferent de natura acesteia, va duce inevitabil la schimbări adaptive în structura și funcția nefronilor rămase, care funcționează. Cu toate acestea, există în aceste condiții răspunsul adaptiv nu este un factor pozitiv, deoarece provoacă daune în continuare a structurii de rinichi si progresia cicatrici renale. Studiile Brenner, Hostetter et al. la începutul anilor '80 au arătat că baza acestui răspuns este o scădere a adaptării hemodinamice la MDN. Este de a reduce rezistența în arteriolelor renale cu arteriolelor aferente primare care se încadrează ton. Acest lucru duce la o creștere a vitezei intraglomerular sanguine (hiperperfuziei glomerulară) și pentru a crește presiunea hidraulică în capilare glomerulare. Astfel, modificările hemodinamice intraglomerular avea ca rezultat o creștere a CF în fiecare nefronilor rămase, gradul de această creștere este direct legată de pierderea MDN, astfel încât hyperfiltration intensitatea cea mai mare, cu atât mai mic MDN. Modificările intraglomerular hemodinamica se crede a iniția evenimente interdependente ulterioare în lanț: tensiune, pereți tensiune capilare cu afectarea integrității și permeabilitatea, formarea locală a extravasates proteinelor, formarea de micro-cheaguri si microane-, leziuni viscerale și denudarea membranei epiteliale bazale. Deteriorările mecanice însoțită în mod inevitabil de functii de celule glomerulare redusă de a elibera citokine și factori de creștere a căror acțiune stimulează proliferarea mezangiului, sinteza si extinderea matricei mezangiale și, în cele din urmă, un rol-cheie în continuare glomeruloscleroza în aceste procese joacă un trombocite (factor de creștere (PDGF), factor de creștere transformator beta de creștere (TGF beta), factor de creștere a fibroblastelor (FGV) (EI.Nahas, 1997, Schenaetal.) În 1997, Wolf, 1998).

Din cele de mai sus, este clar că abordările terapeutice în diferite stadii ale nefropatiei diabetice au propriile lor caracteristici. In etapa subclinice precoce a bolii, atunci când principala manifestare este AI și poate avea un impact asupra bolii substrat morfologic, rol principal în rândul măsurilor terapeutice aparține controlului glicemic și stabilizează-l în nivelul optim. Această abordare este esențială, deoarece este esențială pentru eliminarea încălcărilor hemodinamica vputripochechnoy diabetului zaharat inerent și inițierea glomeruloscleroza diabetică. Cu toate acestea, în nepliată nefropatia diabetica stadiul clinic, în special în reducerea funcției renale, atunci când sunt departe avansate, schimbări ireversibile morfologice, controlul glicemic, după cum sa menționat mai sus, semnificația ei pentru inhibarea progresiei bolii se îndepărtează în fundal.

Cu toate acestea, în această perioadă, ca și în stadiu incipient nefropatie diabetică, pot fi inhibitori foarte eficienți ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) și ATI blocante ale receptorilor angpotenziiu II (ANG II) (losartan). Printre efectele intrarenale ale acestor medicamente hemodinamica cele mai studiate. Sa constatat că, în orice stadiu al diabetului care ajuta la reducerea tonul arteriolelor eferente și conduc astfel la o reducere a presiunii hidraulice intraglomerular la reducerea sau chiar eliminarea hyperfiltration. Rezultatul net al acestor efecte este prevenirea sau atenuarea hemodinamic daune pe cale de consecință glomeruli.

Este important să subliniem că scopul acestor medicamente nu este dictat de acțiunea lor hipotensive, și capacitatea de a inhiba producerea de ANG II, care, după cum se arată în ultimii ani, nu numai hemodinamic, dar, de asemenea, o varietate de alte efecte intrarenale.

In culturile de țesut de celule de rinichi de la diferite modele experimentale sa constatat că ANG II, de asemenea, acționează ca un imunomodulator, acționează asupra transportului tubular proximal de sodiu și apă, este direct legată de procesele de hipertrofia compensatorie a glomerulilor și tubulii inițiază infiltrarea monocite-macrofage țesuturilor renale, stimulează fibrogenesis (Wolf. 1998). Multe dintre aceste efecte sunt induse nu direct ANG II, și le-au stimulat să producă o varietate de citokine și factori de creștere. În procesele fibrogeneza, în special, joacă un rol pivot TGF p produs de celulele mezangiale și tubulii proximali. Un rol în mecanismul de interacțiune glomeruloscleroza joacă, de asemenea, ANG II, cu sistem de reglare a metaloproteinazelor matricei mezaigialnogo sinteză și degradare.

In modelele experimentale speciale, sa demonstrat că efectul inhibitorii ECA și blocante ale receptorilor ANG II (valsartan), însoțită de inhibarea producerii și inhibarea TGF p nefrosclerozei, iar acest efect este independent de modificări ale hemodinamicii renale (Wolf. 1998).

Reducerea sintezei, sau blocarea acțiunii ANG II, inhibitori ai ECA și bdokatory ANG receptorilor II inhiba efectele sale biologice este de o importanță fundamentală pentru prevenirea și inhibarea progresiei nefropatiei diabetice în ambele stadii subclinice și clinice.

Terapia antihipertensivă este un alt aspect foarte important al tratamentului DN. Scopul său este de a stabiliza în termen de zile de la tensiunii arteriale normale. În acest sens, în special în aplicarea corespunzătoare a medicamentelor antihipertensive moderne prelungite de acțiune.

Luând în considerare faptul că în mecanismul hipertensiunii la diabet, ca și cu alte leziuni ale parenchimatoase renale retenție de sodiu rol neîndoielnică, cu refractivity pentru medicamente antihipertensive, o atenție deosebită trebuie acordată limiteze consumul de clorură de sodiu (până la 3,0 g / zi.) natriuretic și aplicare.

În cele din urmă, având în vedere impactul negativ al stresului asupra proteinei intrarenala hemodinamica în stadiul clinic DN recomandă limitarea conținutului de proteine ​​din alimente.
În scădere marcată a funcției renale și creșterea kreatanina plasmei din sânge la 0,15 mmol / l sau mai mult, ar trebui să fie de aproximativ 0,5 g / kg corp / zi.

Prezentarea clinică a nefropatiei diabetice în CRF are caracteristici semnificative, în special din cauza diabetului zaharat. Împreună cu rol special retinopatie printre ei apartine polineuropatie si a bolilor cardiovasculare (tab. 4).

Efectul asupra neuropatiei diabetice pentru uremie în diabetul zaharat este semnificativă. Tabel. 5 enumeră principalele sale manifestări clinice și consecințe.

Tabelul 4. Particularitatea tabloul clinic al uremie in diabet

Tabelul 5. Consecințele clinice ale polineuropatiei diabetice

Când periferică neuropatie motorie senzorială - o pierdere de temperatura si dureri de sensibilitate, care este de o importanță considerabilă în dezvoltarea așa-numitului "picior diabetic". O altă manifestare a neuropatiei periferice sunt durere și slăbiciune musculară, până la pareza.

Cu toate acestea, mai grav importanta clinica vegetative neuropatie diabetica.
Acesta poate fi diagnosticat printr-o scădere sau dispariție a variabilitatea ritmului cardiac în legătură cu respirația, sau ca răspuns la schimbări în poziția corpului, care trebuie să fie înregistrate electrocardiograf (Ritz, Mogensen un Cordonnier, 1998. Poxuson și colab, 1997). neuropatia sta la baza diabetici caracteristice hipotensiune arterială ortostatică, care în poziția culcat este înlocuit DW. Tratamentul din urmă extrem de dificilă, tocmai din cauza hipotensiunii ortostatice.

O altă manifestare a neuropatiei vegetative este gastropareza, care este însoțită de anorexie, greață și vărsături dureroase. Acesta este asociat cu acest fenomen dispeptic dureroase care de multe ori apar la diabetici, atunci când doar o mică azotemie. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere, de asemenea, posibilă combinație de uremic și neuropatie vegetativă diabetică. Gastropareza împiedică, de asemenea, absorbția medicamentelor. Și acest lucru este un medicament complicat, cum ar fi terapia antihipertensivă.

Pentru a combate gastropareza dopaminei recomandat antagoniști ai metoclopramid sau ultimul cisapridă agonist selectiv holinergachesky. Uneori prescrie, de asemenea, eritromicină, care stimulează motilitatea intestinală. Cu toate acestea, în cazul în care nu vărsăturilor calmată de, ea dispare relativ repede după începerea dializei, chiar dacă aceasta are loc doar cu rate moderate de Hiperazotemia: la nivelul creatininei în plasma sanguină de aproximativ .35-.4 mmol / l de uree și -16- 20 mmol / l (Rite, Mogensen un Cordonnier, 1998).

O problemă cunoscută în neuropatie vegetativă diabetică sunt constipație, diaree discontinuă de noapte. disfuncție gastro-intestinale asociate cu polineuropatie vegetativă, are și alte consecințe clinice grave. Ea stă la baza absorbției perturbare a alimentelor, având ca rezultat creșterea intervalului dintre mese și aspirație efectivă. Acest lucru complică în mod dramatic controlul glicemic și agravează tendința deja existente la hipoglicemie.

O complicație gravă a nolnieyropatii bateriei este o vezică neurogenă și tulburări legate de golirii, creste dramatic riscul de infecții ale tractului urinar.

În cele din urmă, trebuie să se aibă în vedere și umflarea naturii neuropatice, ca să nu mai vorbim ulcerelor cutanate neuropatice și a leziunilor ale articulațiilor.

neuropatia este o cauza a insuficienței cardiace la diabetici. În plus, aceasta afectează cursul și alte complicații cardiovasculare, care, după cum sa menționat deja, apar în nefropatia diabetică mai frecvent decât în ​​populația generală. Printre acestea, este necesar să se identifice în mod specific ateroscleroza arterelor coronare si periferice. CHD nefropatie diabetica este special frecvent asimptomatică ei, care este, de asemenea, considerat a fi cauzate de polineuropatie autonom, pentru acești pacienți este caracteristică așa-numita frecvență înaltă "infarcte miocardice silențioase". Studiile angiografice speciale au aratat ca in randul diabetici in varsta de 45 de ani, chiar și în absența oricăror reclamații, 80% din angiografic detectat stenoza hemodinamic semnificativă a arterelor coronare. Este în legătură cu boala coronariana asimptomatice, cu apariția la acești pacienți orice "cardiac" probleme atunci când se discută de transplant de rinichi angiografia coronariană este recomandată.

Revenind la alte caracteristici ale tabloului clinic al insuficienței renale cronice la diabet, trebuie subliniat faptul că acești pacienți relativ precoce a arătat o tendință de retentia de lichide. Ea apare în legătură cu episoade de hiperglicemie, și din cauza patologiei severe a sistemului cardiovascular si insuficienta cardiaca. Un rol important în geneza acesteia din urmă poate juca boala arterelor coronare asimptomatice, care este laminat cardiomiopatia uremic.

Dacă Hipervolemia apare în stadiul inițial al insuficienței renale cronice și este asociat cu insuficienta cardiaca pot dezvolta sindromul gipoaldosteronizm giporeninemicheskogo. Manifestarea sa este hiperkalemia care nu se potrivește CRF grad și în principal datorită excreției de reglementare scădere de potasiu. Trebuie remarcat faptul că același mecanism sta la baza hiperkaliemia uneori complica terapia de inhibitori ai ECA. Prin urmare, scopul acesteia din urmă, în special în condiții de insuficiență renală cronică, necesită o monitorizare regulată obligatorie a potasiului din sânge. Atunci când tratamentul semnificativ hiperkaliemia trebuie întrerupt temporar.

În legătură cu caracteristicile clinice ale insuficienței renale cronice în diabetul zaharat și severitatea mărturiei comorbiditate la începutul terapiei prin dializă la acești pacienți apar mai devreme decât altele, "nediabetici" leziuni renale. dializă
recomandă demararea la deteriorarea pacienților în absența dispepsie exprimat, tulburări de alimentație, overhydration și KF la aproximativ 15-20 ml / min.

Odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice în nefropatia diabetică unele dificultăți apar în reglarea și controlul metabolismului glucidic. Acestea sunt legate de faptul că nevoia de insulină au scăzut, dar în anumite situații, în special cu terapia eficientă dializă poate crește.

Este cunoscut faptul că aproximativ 30% din insulină este metabolizat în rinichi. Când acest proces este perturbat nephrosclerosis, și, prin urmare, necesitatea administrării de insulină exogenă este redusă. Într-un fel sau altul este vorba de pacienți predializați și dializă în etape insuficiență renală cronică. Odată cu creșterea acestuia din urmă este îmbunătățită fenomene de intoxicare a dezvolta diabet zaharat pareza de încredere gastro-intestinal. Ca urmare a absorbției de pacienți alimentari și de nutriție suferă în mod dramatic. Acest lucru duce la o scădere suplimentară a necesarului de insulină. În cazul în care, cu toate acestea, pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la acești pacienți utilizând b-blocante, trebuie avut în vedere cumulul lor în insuficiența renală cronică. Prin urmare, concentrația lor în sânge poate fi crescut semnificativ, dar în concentrații mari betablocantele cardioselectiv isi pierd efectul, crește frecvența și severitatea hipoglicemiei. În cazul în care nici o atenție specială acestor circumstanțe, există un risc de hipoglicemie, iar situația este complicată, în special în cazul în care pacientul primește insuline cu acțiune prelungită. Problema este agravată de faptul că, din cauza pacient neuropatie vegetativă pierde capacitatea de a sesiza hipoglicemie. În plus, schimbarea manifestările sale clinice: dispar transpirații abundente, tahicardie.

Pe de altă parte, CRF rezistență caracteristică a țesuturilor la acțiunea insulinei. Și se poate face propriile ajustări la terapia cu insulină în nefropatia diabetică. Prin urmare, controlul glicemic pentru fiecare pacient destul de complex și trebuie individualizat.

Odată cu începerea dializei situația terapiei modificări. Eliminarea toxinelor uremice, dializa ajută la eliminarea rezistenței la insulină a țesutului. Prin urmare, o nevoie în ea scade, și în funcție de mai mulți autori - 22%. Pe de altă parte, fenomenele de terminare disiepticheskih, imbunatatirea apetitului, necesarul de insulină poate crește. Astfel, problema doza de insulină trebuie făcută în mod individual. Cu toate acestea, în timpul tratamentului prin dializă recomandată injectarea unică zilnică de insulină (Ritz, Mogensen un Cordonnier, 1998). Se crede că sesiunea de hemodializă nu se schimbă în mod dramatic nevoia de insulină și, prin urmare, dializa si zilele interdialytic se recomandă aceeași doză utilizare.

De asemenea, este recomandat să se utilizeze la diabetici dializat conținând glucoză, în general, la o concentrație de 200 mg /% (Ritz, Mogensen un Cordonnier, 1998). Acest lucru vă permite să vă injectați insulină la ora obișnuită și reduce riscul de hipoglicemie atat hiper- sau. În același timp, trebuie să se țină seama de faptul că dializat conținând glucoză, nu garantează normoglicemia la pacienții cu deficit de insulină absolută sau după încărcare masivă de carbohidrați. Când se utilizează același bezglyukoznogo dializat posibil pierderea de 80-100 grame de glucoză pe sesiune, care este considerată de unii autori, aceasta poate afecta negativ catabolism. Această întrebare, cu toate acestea, este doar în studiu.

Evident, controlul metabolic in nefropatia diabetica in stadiu CKD este foarte complexă și trebuie să ia în considerare o combinație de factori. În același timp, este esențial în măsurile terapeutice complexe. Acest lucru este determinat în primul rând de faptul că, hiperglicemie, inclusiv mecanismul de sete, poate duce la o creștere dramatică a volumului de fluid extracelular, care, la rândul lor, pot provoca hiperkaliemia și edem pulmonar (vezi mai sus). In plus, un control inadecvat al glicemiei este plină cu o înclinație pentru complicații infecțioase.

O altă problemă CRF la diabetici este de a reglementa tensiunii arteriale. După cum sa discutat deja, hipertensiunea în nefropatia diabetică este cauzată de o întârziere de Na și expansiunea asociată a volumului extracelular și intravascular. Prin urmare, principiile terapiei antihipertensive și pacienții non-diabetici cu diabet zaharat in CKD Etapa un pic diferit. În diabetul zaharat de tip II trebuie să țină seama de efectul negativ asupra controlului glicemic, diuretice și b-blocante. dificultăți considerabile, așa cum sa menționat deja, apar în polineuropatia autonomă când hipertensiune arterială în clinostatism este înlocuit cu hipotensiune ortostatică. Acesta a fost propus mai multe modalități de a influența pe această condiție, dar acestea nu au fost eficiente. Recent, recomandat pentru utilizare în astfel de cazuri, poziția pacientului în pat și introducerea cea mai mare parte a medicamentelor antihipertensive pe noapte.

În mod evident, în cazul în care factorul principal pentru creșterea tensiunii arteriale în NAM CRF este expansiunea volumului extracelular, metoda de bază "dializă" Tratamentul AH ar trebui să fie pentru a elimina excesul de lichid. Cu toate acestea, foarte recent, utrudneno diabetici, datorită sensibilității lor foarte mare la o scădere a volumului circulant și o tendință mai mare de a intradialysis hipotensiune arterială. Prin urmare, acești pacienți necesită un control atent al ultrafiltrare, și "greutate uscată" ei consideră că este dificil de realizat. Recent, pentru tratamentul acestor pacienți, în plus față de utilizarea dializei bicarbonat folosite cu succes Hemodiafiltration.

Principalii factori ingradializnoy hipotensiune arterială la acești pacienți sunt neuropatie vegetativă, din cauza căreia nu există nici un răspuns adecvat la kardiotsirkulyatornaya chiar și o ușoară reducere a volumului și disfuncția miocardică diastolică circulant.

Odată cu progresul terapiei de înlocuire a CRF alegerea metodei sale în nefropatia diabetică a fost discutată pe larg în literatura de specialitate recentă. Conform eficienței centrelor europene ca hemo- și dializă peritoneală nefropatia diabetică este aproximativ aceeași. Cu toate acestea generalizare multicentrice canadian a relevat o eficiență ridicată de dializă peritoneală (Prichard 1997). În același timp, experiența SUA este contrară canadian și înclină să prefere hemodializa.

Avantajele și dezavantajele fiecăruia dintre aceste tipuri de tehnici de dializa in diabetul zaharat examinat în Tabelul. 6.

În general, cu toate acestea, în ciuda progreselor în domeniul tehnologiei de dializa, rata de supraviețuire a pacienților cu diabet zaharat atunci cand este utilizat ca hemo- și dializa peritoneală ramane nesatisfacatoare. Supraviețuirea globală a pacienților cu nefropatie diabetică în dializă peritoneală hemo 2 ani de la începerea tratamentului cu dializa este de aproximativ 60%, dar după 4 ani ea a fost doar ușor mai mare de 20%. Cauzele majore de deces în funcție de diferite centre de atat in SUA si Europa au fost complicații cardiovasculare. După cum se arată în tabelul 7, în funcție de diferiți autori, ei fac cu 38 la 51%, în timp ce infecția a fost cauza morții numai în 14-19% din cazuri.

În legătură cu datele de mai sus, în ultimii ani, devin din ce în ce mai populare punctul de vedere, potrivit căruia metoda cea mai promițătoare pentru terapia de substituție în NAM este un transplant de rinichi. Acest punct de vedere este puternic susținută de date Opelz (1996), rezumă rezultatele studiilor multicentrice. După cum rezultă din publicate curbele lor de supraviețuire, în ciuda faptului că transplantul de rinichi cadaverici in nefropatie diabetica nu este la fel de eficace ca și alte boli ale rinichilor, încă aproximativ 50% dintre pacienții cu diabet zaharat traiesc 10 ani dupa transplant, iar aproximativ 30% din cazuri, acest termen funcția grefei stocate. Astfel, se pare că transplantul de rinichi in nefropatia diabetica poate fi dializa de succes este metoda preferată de terapie de substituție renală la acești pacienți.

Tabelul 6. pacientii care fac dializa cu diabet zaharat *

* A .N. Tzarmaloukas "Manualul de dializa. 2-nd ed., 1994
** dializă peritoneală ambulatorie continuă
*** continua Cyclic dializa peritoneala

Tabelul 7. Cauzele de deces al pacienților cu nefropatie diabetică program de hemodializă care primesc

Mai întâi publicat în revista "nefrologie practice" - № 1,2,1998

Bibliografie:

1.h-H. Parving, R. Osterby, R.W. Anderson, W.A. Hsueh nefropatie diabetica, in: rinichi, ed. B.M. Brenner, 1996, Saunders Company, Philadelphia, Londra, Toronto, Montreal, Sydney, Tokio-v.2, p. 1864-1892
2.D J. Barnes, J.R.Pinto, G.C. Viberti Pacientul cu diabet zaharat, in: Oxford Textbook of Clinical Nephrology, ed. A.m-Devison, J.S. Cameron, J-P Grunfeld e. a., Oxford, NewYork, Tokіo, sec. ed. , V.2, 1998, p. 723-775
3.E.Ritz, C. E. Mogensen D. J. Nerespectarea Cordonnier renala din cauza diabetului zaharat, in: Oxford Textbook of Clinical Nephrology, ed. A.M.Devison, J.S, Cameron, J-P Grunfeld e. a., Oxford, NewYork, Tokіo, sec. ed., v.2, 1998, p. 2273-2293
4.E.A. Friedman, A-M. V. Miles dialytic Managementul diabetici uremic Pacienții, în: Înlocuirea dializa renala Funcția pa, ed J.F. Winchester et al, 1996, Dordrecht, Boston. 4-thed Londra-., P.935-953