Drenaj în chirurgie abdominală: standarde sau bun simț?

E.A.KORYMASOV, YU.V.GORBUNOV, A.M.KRICHMAR

În practică, fiecare chirurg au fost și va monitoriza cu succes „tubeless“ managementul pacienților. Aceste câteva situații bine amintit, citat și extrapolate la un număr mare de pacienți ca fiind corect tactica. Există situații rare când tubul în sine provoacă complicații (infecție, escare cu formarea de fistule), care servește ca o ocazie de a lua în considerare un fel de drenaj chirurgical al unui anacronism. În același timp, adversarii meticulos cazurile de înregistrare în cazul în care pacienții fără drenaj în abdomen există complicații enervante care necesită relaparotomy sau, în cel mai bun, puncție-drenaj tratament sub ghidaj ecografic.

articol prezentat este atras de faptul că apelurile nicăieri și solicită să speculeze.

Concluzia principală, care va face cititorul inteligent, - capacitatea de a face ceea ce dictează propria experiență și intuiție. În cazul în care suma totală de până referințele citate din literatura de specialitate, se pare că nu există dovezi concludente ineficienței drenaj, și nu există nici o dovadă statistic semnificativă a eficienței de drenaj.

Cu toate acestea, astăzi auzit foarte des drenuri abuz tezei. Principiul de utilizare non-rutină a drenuri este una dintre cele mai fundamentale în chirurgia modernă străină Fast Track ( «chirurgie cu o" recuperare rapida) concept, care permite de a reduce incidența complicațiilor infecțioase în zona de intervenție (în special în planificarea și endoscopică operatie) si evacuate pacientii din spital mai repede.

Formatul discuție implică necesitatea de a comenta pe articolul discutat în Nosologie. Anticipând criticile adversarilor referiri la surse din literatura de specialitate învechită a secolului XX, ar trebui să spun că „noi - este bine uitat vechi“, și autoritatea menționată la colegii și profesorii noștri senior este atât de mare încât publicațiile lor nu necesită revizuirea de pe poziții moderne, așa cum, uneori, se întâmplă acum.

Suntem de acord cu punctul de vedere al limitării utilizării de canalizare cu o apendicectomie. În opinia noastră, drenajul este prezentat în cazul în care există o cavitate purulenta limitată sau butuc gangrenoasă, închis imperfect.

Nu puteți drena cavitatea abdominală, efectuarea chirurgie asupra ulcerului duodenal perforat la pacienții tineri, livrat suficient de devreme din momentul perforării, atunci când peritonita este de fapt un produs chimic în natură ( „arde abdominale“, sucul gastric cu acțiune bactericidă).

În intervențiile chirurgicale, tractului biliar, în opinia noastră, drenarea cavității abdominale ar trebui să fie obligatorie în toate cazurile. În contextul peritonitei biliar (local sau distribuit), drenaj va purta un caracter medical, îndepărtarea resturilor de bilă, și, în unele cazuri, din cauza exudatului „propotevanie“ acizi biliari în prezența icter. Proiectatul Operatia de drenaj biliar are un caracter preventiv, ca scurgeri de bilă este adesea inevitabilă și chiar naturale. Așa-numita capturare ( „Informații“) de drenaj am pus după fiecare colecistectomia deschis pentru colecistită acută. Motivul pentru care aceasta a fost B.A.Koroleva și D.L.Pikovskogo studii, care a relevat faptul că spațiul subhepatic în primele trei zile după operație este stocată (și curge în afara de drenaj) de la 50 până la 150 ml de lichid sângeroase, bilă uneori nuanțate - în unele cazuri, izolarea fierii pure. De obicei, scurgeri de bilă (în cazul în care nu există nici o deteriorare a conductei) este oprit după câteva zile și apoi scoateți drenaj capcană, care a jucat rolul său bine. Dar chiar dacă acest lucru nu asigură scurgerea de drenaj adecvat, ea cel puțin semnale de probleme și cauza sa, și solicită luarea unor măsuri adecvate, până la relaparotomy. contaminare microbiană (în 21% din cazuri) este un alt argument în favoarea drenaj.

situaţia cu colecistectomia laparoscopica este oarecum diferită. Scurgere în cele mai multe cazuri nu este necesar.

Principiul de bază în chirurgia colorectală care necesita un drenaj cavitatea abdominala, riscul de eșec este conservată anastomoza colonica timp de 7-8 zile după operație. În timp ce împărtășim pe deplin opinia Yu.L.Shevchenko et al. că fecale pe drenaj este mai rău decât bila. De aceea, uneori, drenează a crea un fals sentiment de securitate și de automulțumire. Tot ce am văzut pacienții cu insuficiență de anastomoza gros-colonică, stomacul, care este literalmente „tipa“ despre necesitatea relaparotomy, in timp ce operat pe chirurg negat orice posibilitate de catastrofe intra-abdominale bazat pe faptul că canalele de scurgere subțiri, pe care le-a lăsat în fiecare cadran al abdomenului și pelvis, uscat și fără orice deversare.

Cu toate acestea, au existat situații în care este posibil, de drenaj, pentru a evita rekolostomii sau cel puțin a permis să ia pacientului în timp util pentru această operațiune în practica noastră. Plasat lângă drenaj anastomoza poate provoca vindecare purificarea cavitate a defectului și de recuperare, în cazul în care există o serie de condiții: evacuarea normală a conținutului intestinal sub site-ul anastomoza, scaun regulat independent, zona incoerență mică, volum mic okoloanastomoznaya cavitate, conținutul intestinal bun de captare și evacuare a rănilor pe de drenaj.

Putem cita argumente similare în favoarea obligativitatea instalării de drenaj a bontului a duodenului atunci când rezecția stomacului a fost realizată în conformitate cu un exemplu de realizare a doua metodă Billroth. Și dacă, în același timp, se confruntă cu dificultăți tehnice cu KPD adapost ciot, pe termen lung (5-6 zile) de drenaj poate fi de economisire (îndrăznim să spunem) pentru pacienti (diagnostic precoce de insolvabilitate). În plus, există observarea managementului de succes a pacienților cu insuficiență bont duodenal, fără relaparotomy prin scurgere adecvată a conținutului duodenal pe de drenaj.

Doar pare a fi ideea suna in articol: studiul de contrast în timp util cu tomografie computerizata va oferi mai multe informații în caz de insolvență, decât adesea slab instalat și de scurgere neproductive. Dar să fim realiști: CT ar trebui să nu fiecare spital centrală!

În general, în opinia noastră, nu se poate vorbi despre ineficiența și inutilitatea de drenaj sub aceste Nosologie. ar trebui mai degrabă să vorbim despre inadecvarea selectarea tipului de drenaj și instalare necorespunzătoare în cavitatea abdominală. Acest lucru poate crea o impresie falsă de drenaj necorespunzătoare. Deci, pentru a preveni escare intestinului, utilizați în sistemele de scurgere moale, dacă este posibil, în timp scurt, și este locația buclele intestinale. De exemplu, este bine cunoscut frecvent (chiar tipic) complicație forțată prin epiploon de drenaj lung și spațiu retroperitoneal în pancreonecrosis - fistulă colonică la încovoierea splenică a colonului. Decubitus de prezența constantă a tubului are loc pe suprafața posterioară a colonului, care este tocmai în această zonă mică este neacoperit fix-peritoneal splenic ligament phrenic colorectal și de aceea deplasabil. Pentru prevenirea fistulei colonica trebuie imediat in timpul primei interventie chirurgicala pentru necrozei pancreatice degradează îndoitură splenică cu intersecția acestor ligamente, care, în condițiile de infiltrare este, fără îndoială, dificilă și este adesea trecute cu vederea de către chirurgi. În general, problemele de drenaj pentru necrozantă pancreatită și pancreatogenic flegmon retroperitoneal atât de grave încât să necesite o prezentare separată. Prin urmare, în discuția de astăzi, noi nu a stabilit un obiectiv pentru a le ridica.

În prezent, ar trebui să se acorde prioritate (dacă este posibil, zona anatomică de funcționare) a deschiderii de trecere de scurgere de scurgere din cauza manipulării sale și posibilitatea de a schimba drenaje. Chiar dacă intervenția noastră nu este un obiect vă permite să setați prin drenaj, este necesar să se stabilească o irigare și aspirație lavaj activ folosind drenaj R.C.Chaf? N. O astfel de drenaj mai bun decât pasivă, iar în sistemele de curgere „închis“ numărul de complicații purulente ulterioare pot fi reduse. N.N.Kanshina lucrează și adepții săi par să beneficieze de astfel de metode de drenaj.

Ideea din dreapta - puroi merge pe drenaj rău. În principiu, puroiul și nu ar trebui să meargă pe ape de scurgere din abdomen, după o intervenție chirurgicală, în cazul în care cavitatea abdominală sau un abces bine spălate. Dar instalarea de drenaj este încă necesară, pentru că există întotdeauna o reacție a peritoneului, exsudație continuă, contaminarea microbiană are loc, iar peritoneul nu este întotdeauna face față cu infecția.

ceruți de scurgere a ne dezamagi numai în acele cazuri rare, atunci când apar complicații, și drenaj din anumite motive nu au funcționat. Într-o anumită măsură, ajută la păstrarea Permeabilitatea tubului de drenaj aspirația activă periodice, dintre care primul ar trebui să fie efectuată la câteva ore după operație.

În dezbaterea care urmează, există o latură - deontologică și poate chiar legal.

În prezent, în țara noastră nu există standarde de drenaj în cazul intervențiilor chirurgicale abdominale, care ar fi stabilită prin ordin al Ministerului Sănătății sau, cel puțin, recomandările asociațiilor chirurgicale profesionale și Societatea All-rus de chirurgi.

În cazul în care cititorul va fi un medic cu experiență, care are propria lor poziție, după citirea articolului, opinia sa cu privire la necesitatea de drenaj nu se schimbă. Chirurgie - cel mai conservatoare medicale de specialitate! Dar dacă cititorul de articol ar fi un tânăr chirurg care aspiră ca un „burete“ pentru a absorbi toate noile și progresivă, poate exista o problemă. Imaginați-vă pentru un moment că tânărul specialist nu va pune drenaj în situația clinică controversată, după care (deși poate nu din cauza asta) vine moartea. Medicul soarta va depinde de cine va efectua expertiza, sau să dezasambleze plângerea - un medic extrem de profesionist, bine versat în tendințele actuale, sau care a însușit doar elementele de bază ale specialității chirurgicale și luând în considerare un număr suficient de succes de drenaj al tratamentului.

Vorbind despre lipsa de fiabilitate de drenaj, vom face astfel o alegere în favoarea medicinei personalizate. Cu toate acestea, în condițiile noastre, respectarea acestor principii nu este încă posibilă. Lipsa tech și securitatea financiară a chirurgiei moderne, a creat imaginea mass-media „întotdeauna medicul vinovat“ duce la formarea unei fobii chirurg că toate acțiunile sale vor fi tratate prin „microscop de examinare dure.“ Și într-o astfel de situație, ideea dominantă este doar una - de a greși. Nu doresc să obțină o mustrare sau cenzura de la experți, chirurgul va pune chiar 1 scurgere mai mult decât este necesar.

În concluzie, trebuie subliniat din nou faptul că drenarea cavității abdominale nu îmbunătățește rezultatele operațiunii, dar absența sa în acele cazuri rare, atunci când este necesar, se poate transforma într-o supraveghere enervant. Și acest fapt face ca chirurg mai multe sute de ori pentru a părăsi drenaj, evident, fără nici un beneficiu mult decât o dată pentru a priva pacientul de o astfel de asigurare simplă și inofensivă. Prin urmare, dacă astăzi va fi o întrebare „ce este mai bine - să abuzeze de instalarea de drenaj sau în mod rezonabil în imposibilitatea de a aplica drenaj“, ne-am făcut alegerea noastră în favoarea fostului punct de vedere.

Autori

1. Korymasov Eugene A. - prof., Cap. Departamentul de Chirurgie IPO Samara State Medical University, șeful Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Regional Samara. MI Kalinina- de e-mail: [email protected]

2. Gorbunov Yuriy V. - MD, chirurg abdominale Departamentul de chirurgie a Spitalului Clinic Regional Samara. MI Kalinin

3. Krichmar Alexander - intramurale de student post-absolvent al Departamentului de Chirurgie IPO Samara State Medical University, chirurg abdominale Departamentul de chirurgie a Spitalului Clinic Regional Samara. MI Kalinina- de e-mail: [email protected]