Amputarea membrelor cu boala arteriala periferica

clasa I

1. Pacienții cu gangrenă extinse, nu permit o amputare mică în interiorul piciorului, precum și procesul de necrozantă, și / sau exprimate sindrom de durere singur, în cazurile în care măsurile care vizează conservarea, desigur, imposibil, inutil sau ineficiente ar trebui să fie luate în considerare (determinate) indicații pentru mari amputare membrelor (Grad C).

2. Indicații pentru amputație majoră trebuie confirmate în mod obiectiv prin studii imagistice și fundamentate cu posibilitatea de salvare a membrului, fie să-și păstreze membrul, evaluează starea generală a pacientului și severitatea factorilor de risc (nivel de evidență C).

3. Pacienții care au indicatii pentru amputație la un nivel superior (nivel de evidență: C) a verificat în mod obiectiv imposibilitatea de a păstra segmentul membrelor (la orice proximal nivel la glezna) ar trebui să fie efectuată numai în cazul în care amputarea goleni- împământat contraindicații pentru acesta poate fi identificat.

În 25-30% dintre pacienții efectuate în cursul primului an după verificarea critică ischemie la nivelul membrelor diagnostic majore la nivelul membrelor amputatie.

Rezultatele timpurii și târzii ale amputare depinde în mare măsură de nivelul membrelor trunchiate. Transtibialnaya amputare urmat de jumătate mortalitatea și are perspective substanțial mai mari de reabilitare ulterioară.

Amputată Scopul implicit este de a realiza vindecarea primară a membrului inferior, pe cât posibil, la nivel distală. Consumul de energie de mișcare crește cu nivelul de amputație a tibiei la coapsa. Păstrarea articulației genunchiului și lungimea considerabilă a protezei tibial permite utilizarea luminii, reduce la minim consumul de energie atunci când călătoresc și permite pacienților mai mari sau mai slabi să meargă în mod autonom.

Punct de vedere istoric nivelul intenționat de amputație a fost determinată prin examinarea clinică a extremităților inferioare chirurg imediat înainte chirurgie. Factorii cel mai frecvent considerați - căldura și integritatea pielii, de reumplere capilară, palparea musculare normale și absența infecției la locul ales pentru amputare. Au fost făcute încercări pentru a determina temperatura pielii prin măsurarea obiectivă, dar valoarea acestei metode nu este dovedită. Deși prezența puls palpabil la o arteră majoră imediat deasupra nivelului selectat de amputație indică o probabilitate mare de vindecare primară, nici un puls palpabil nu de la sine reduce semnificativ probabilitatea vindecării primare.

Site-ul selectat este de obicei evaluată în continuare în chirurg de operare, care marchează apariția țesutului subcutanat și mușchi, iar prezența sau absența hemoragiei din țesutul disecat. Un fel de țesut ischemic sau necrotic sau absența sângerării la marginile pieselor sunt baza pentru a se asigura că încercarea de a efectua o amputație la un nivel superior.

datele ce caracterizează rolul Convingător opiniei subiective în evaluarea riscului de vindecare a rănilor după amputare transfemurală s-au dovedit într-un studiu de mare Dormandy L. și colab .. Datele de pe 713 de pacienți care au necesitat amputație mai jos de genunchi in 51 de spitale din 6 țări europene. Rezultatele studiului au aratat ca dupa 3 luni 59% din bontului vindecat, 19% nu au necesitat amputație la un nivel mai ridicat, iar 11% au rămas nevindecate. chirurgi Evaluarea probabilitatea de vindecare a fost greșit în 21% din cazuri, atunci când operatorul crede că vindecarea are loc. A fost greșit în 52% din cazuri, atunci când ne-am gândit că vindecarea nu va avea loc. Se crede că creșterea amputări raportul sub genunchi și amputația deasupra genunchiului trebuie să conducă în mod inevitabil la o frecvență mai mare de eșecuri. Cu toate acestea, acest aviz nu este confirmată de studii comparative.

Conform frecventa studiilor publicate si audit de vindecare târziu după amputații sub genunchi, frecvența vindecării primare situat între 30 până la 92% (în medie 70-75%) și frecvența reamputatsii - de la 4 până la 30% (media 15%). Aproximativ alte 15% din cazuri au apărut mai târziu, sau vindecarea secundară, care în unele cazuri necesită operații reajustarea și suplimentare, cum ar fi excizia în formă de pană, în scopul de a menține lungimea membrelor inferioare. Din cele 30% dintre pacienții cu amputații sub genunchi, in care ranile nu se vindeca este primar, aproximativ jumătate din reamputatsiya necesară la un nivel superior. Pentru vindecarea ranilor postoperatorie necesita un flux sanguin mai mare decât pentru a menține viabilitatea pielii fără intervenție chirurgicală. După vindecarea rănilor la amputații înalte, sub genunchi, doar 4% dintre pacienți, în viitor, care necesită o amputare mai mare.

De la metode instrumentale obiectivare predicție vindecarea rănilor după ce membrele trunchiere sunt cel mai des folosite: măsurarea deținerea flowmetria Doppler cu laser sau cu ultrasunete Doppler presiune de oxigen transcutanată. Cu toate acestea, în prezent, nici o metodă nu poate fi considerată ca o selecție perfectă criteriu nivel amputație. În general, cu atât mai mult o încercare de a salva tribul, cu atât mai mult funcționează. Astfel, utilizarea de abordare de echipa agresiva a amputări a condus la accentuarea amputări ratio sub amputarea genunchiului și deasupra genunchiului unei rate neobișnuit de scăzută de 0,14 până la 2.1.

terminologie

Amputarea membrelor poate fi un „primar“, „secundar“, „re“. Semnificația acestor termeni variază oarecum printre chirurgi trauma si chirurgi vasculare. Aici sunt definițiile adoptate în chirurgia vasculară.

amputație primară a considerat în cazul în care pacientul nu a efectuat în prealabil orice operațiuni care vizează păstrarea membrelor.

amputației este atunci când operațiunile care vizează păstrarea membrului anterior efectuat.

amputare sau reamputatsiya repetată - membrele trunchiere la un nivel superior, după amputarea primar sau secundar anterior efectuat.

Indicații pentru amputare

indicație absolută pentru amputare la nivelul coapsei sau piciorului inferior este considerat gangrenă extensivă a piciorului - aceasta este o situație relativ rară în care inevitabilitatea pierderea unui membru nu este în dubiu. In mod semnificativ mai probabil motiv pentru amputare în ischemie cronică este extinsă ulcere trofice nevindecabile, necroza degetelor sau secțiunile distale a piciorului, intens debilitante pokoe- durere cu indicațiile pentru o intervenție chirurgicală nu par a fi atât de evidentă. Necesită prezența mai multor alte condiții suplimentare, combinația dintre care cu simptomele clinice de mai sus de ischemie gradul III-IV argumentează nevoie de trunchiere la nivelul membrelor.

Natura și localizarea leziunilor obliterante, arterele sunt principalii factori care determină posibilele tactici și metode de tratare a ischemiei membrelor critice. Odată cu înfrângerea patului vascular distal probabilitatea amputarea unui membru este cea mai mare.

Severitatea stării generale a pacientului, desigur, influențează alegerea metodelor de tratament chirurgical. Relativ rare situații apar în care încercarea de a păstrarea în continuare a membrului poate amenința în mod direct viața pacientului, cum ar fi prezența cangrena „umede“ a piciorului cu sepsis sau insuficiență renală severă. Luarea de decizii raționale cu privire la strategia de tratament implică analiza interrelație a mai multor factori: valoarea intervenției chirurgicale destinate, gradul de risc anestezic, reconstrucție perspective arteriale, posibilitatea de îndepărtare rapidă și radicală de focalizare supurative necrotice. toate scenariile posibile este destul de dificil de a vedea, dar trebuie recunoscut faptul că probabilitatea de pierdere a unui membru în astfel de situații crește. Ca un ghid general de acțiune este necesar să se citeze următoarea teză: „Amputarea este absolut indicată atunci când există o întrebare: fie la nivelul membrelor, sau durata de viață a pacientului.“

Gravitatea procesului necrotizantă - un factor foarte important în determinarea alegerea tratamentului. Important este cantitatea și adâncimea de leziuni tisulare a piciorului. În prezența ulcerațiilor și necroza degetelor de la picioare numai probabilitatea de pierdere a unui membru în populația medie a pacienților cu ischemie critică de aproximativ corespunde celei pentru durere în repaus, fără nici o integritate încălcări ale pielii, dar crește în mod semnificativ atunci când mai extinse și necroză profundă. Cu toate acestea, cu excepția cazurilor de răspândire cangrena la întreaga regiune a piciorului (la nivelul gleznei) procesul de necrozantă în sine nu poate fi principal sau chiar mai singurul factor care determină posibilitatea de trunchiere membrelor la nivelul coapsei sau gambei. Avem nevoie de cel puțin să ia în considerare raportul de localizare și prevalența volumul leziunii și la nivelul leziunii necrozantă țesuturilor arteriale ocluzive ale piciorului, care va face prognoza de salvare la nivelul membrelor. Pe baza dimpotrivă, formează indicația pentru amputare.

Intensitatea numai durerea nu este un argument independent în favoarea amputare. Cu toate acestea, de regulă, durerea determină pacientul să fie de acord cu amputarea membrelor.

vârsta pacientului nu este un obstacol pentru amputarea membrelor, precum și să nu o contraindicație pentru reconstrucție arteriale. Informații despre operațiunile de recuperare reconstructiva pe arterele la pacienții cu vârsta peste 80 de ani, și chiar de 90 de ani este adesea dat în literatura de specialitate internă și externă. Cu toate acestea, pacienții vârstnici au fost semnificativ mai probabil este realizată amputarea membrelor.

Motivarea pacientului, desigur, este important atunci când alegerea unei strategii de tratament.

Cu toate acestea, opinia subiectivă a pacientului trebuie să fie decisiv și în plus, argumentul doar în favoarea amputare.

Baza pentru ridicarea problema unei posibile amputare servi întotdeauna proces necrozantă și / sau durere în repaus. Cu toate acestea, decizia cu privire la operațiunea se poate face numai pe baza unei analize a tuturor componentelor. Indicații pentru amputare, de obicei format „bazat pe revers.“ Este necesar pentru a susține argumentele că punerea în aplicare a măsurilor destinate să continue conservarea membrelor, este imposibil sau inutil. Este evident că o astfel de decizie poate fi luată numai de către chirurg vascular pe baza datelor obiective și documentate care investighează starea circulației sângelui la nivelul membrelor. angiografia scanare duplex sau artere rare excepții obligatorii. Numai după ce acest lucru poate fi justificat indiciu pentru amputație la nivelul gambei sau coapsei, care includ:

- cangrenă extins, care nu permite o amputație mică în interiorul piciorului;

- procesul de necrozantă și / sau durere severă în repaus, în cazurile în care măsurile care vizează păstrarea membrului (în primul rând, reconstrucție arterială), imposibil, în mod evident, inutil sau dovedit a fi ineficiente.

Important pentru păstrarea articulației genunchiului. Cu toate acestea, în prezent, nu există criterii universale, care ar putea, în toate cazurile, să asigure amputarea succes transtibialnoy sau exclude în mod obiectiv posibilitatea punerii sale în aplicare.

Vă rugăm să rețineți că amputarea și amputarea piciorului inferior sunt diferite tipuri de proceduri chirurgicale în toate privințele: în ceea ce privește metodele de funcționare, gradul de severitate de funcționare a prejudiciului și a modificărilor anatomice și fiziologic în organism, precum și posibila reabilitare follow-up. Respectiv, ar trebui să fie specificate separat și indicații pentru o anumită intervenție chirurgicală.

Aici este necesar să se evidențieze următoarele aspecte importante. În toate cazurile, atunci când pierderea inevitabilă a membrelor verificate în mod obiectiv, există indicii pentru amputație la nivelul gambei. amputare transfemurală poate servi de fapt, ca o alternativă transtibialnomu membrelor trunchiate. Ar trebui să fie efectuată numai în acele situații în care există contraindicații pentru amputarea piciorului. Un element cheie al algoritmului este etapa de verificare a posibilelor contraindicații la amputare transtibialnoy. Aceasta determină direcția viitoare a alegerii metodei de tratament chirurgical. Schema algoritmului, mai degrabă rigid reglementează prioritatea transtibialnogo membrelor trunchiate în conformitate cu formula: „întotdeauna - amputarea piciorului inferior, atunci când acest lucru nu este posibil - amputare“

Având în vedere contraindicațiile transtibialnoy amputarea, dovedindu-se a fi nici un risc de complicații posibile și reamputatsii (el este mai mult sau mai puțin întotdeauna există), precum și problema inutilitate sau nu (tehnic) punerii sale în aplicare. Toate cazurile de contraindicații la amputarea la nivelul gambei sunt indicii pentru membrele trunchiate transfemoral. Acestea pot fi rezumate după cum urmează:

- necroza prevalenta sau proces inflamator purulent care împiedică efectua tehnic transtibialnuyu amputație (pentru a forma un flapsurile piele-fascial la tibia);

- difuză înfrângerea pe scară largă a arterei femurale profunde, excluzând posibilitatea reconstrucției sale;

--stenozantă okklyuziruyusche leziunii segment vzdoshnogo aortopod- pe fondul unor boli concomitente severe în stadiul de decompensare sau inutilitatea clar previzibilă a măsurilor de reabilitare care vizează recuperarea funcției statodynamic.

Video: Patologia vaselor periferice ale extremităților.

Întrebări generale ale membrelor tehnica amputare

În ciuda faptului că, aparent, aceste aspecte acoperite în literatura actuală, inclusiv bine-cunoscute manualele de chirurgie, acestea nu sunt bine cunoscute de chirurgi ca practica medicilor specifice în acest domeniu, de fapt, tind să fie mici. Într-adevăr, aceste elemente sunt extrem de importante amputare tehnica, cum ar fi vase și nervi de izolare și de prelucrare, nu necesită discuții. Este necesar doar să respecte cu strictețe cerințele generale. Cu toate acestea, atitudinea de chirurgi la unele aspecte metodologice ale amputare este mai puțin clară. În special, se referă la o metodă pentru alegerea și mase plastice tehnologie elementele individuale ale executării sale, metode de osteotomie, de drenaj al plăgilor. O astfel de situație este de înțeles. Prea multe componente, variante de situații clinice și condiții - hemodinamic, morfologice și altele - afectează performanța tehnicii de amputare, și, prin urmare, opinia chirurgilor cu privire la acestea sau alte aspecte metodologice. Trebuie remarcat doar că, în acest caz, la fel ca în justificând alegerea nivelului trunchiere, desigur, trebuie să ia în considerare aceste diferențe. Adesea este acei factori care contribuie la formarea bontului funcțional pentru proteze ulterioare, exacerbeze condițiile necesare pentru vindecarea cu succes a plăgii, și vice-versa.

Video: „pentru a vindeca boli ale tractului gastro-intestinal este posibil“ - un profesor de medicina Kupeev VG

Acestea și alte întrebări amputarea tehnici și reabilitare ulterioară a pacienților sunt descrise în manualele și monografii relevante.