Disecție endoscopica a venelor perforante

Ce este disecție endoscopica a venelor perforante?

disecție endoscopica a venelor perforante este un fel de ligare subfascial. Caracteristica sa este utilizarea tehnologiei endoscopice, permite accesul de la distanță de interferențe, situat departe de tulburările trofice în țesutul absolut sănătos. Cu ajutorul echipamentelor optice specializate (endoscopul de operare) se efectuează de audit spațiu subfascial cu vizualizare a venelor perforante, care se intersectează cu utilizarea instrumentelor endoscopice.

Cum de a alege de acces pentru disecție endoscopica subfascial a venelor perforante?

Conform suprafeței mediale a tibiei măsoară distanța de la glezna în sus, egal cu sau ușor mai mare decât lungimea de optica tub de operare pentru a asigura accesul la venele perforatoare distal.

Un alt punct foarte important este secțiunea referitoare la marginea mediala a tibiei, bine palpabil chiar si la pacientii obezi. acces apropierea excesivă la marginea osului conduce la o coincidență a instrumentului de operare axa canalului optic cu partea cea mai proeminentă a condilului femural medial, care este însoțită de o limitare semnificativă a câmpului vizual și dificultăți semnificative în instrumente de manipulare. Cele mai bune condiții se formează în timpul reducerii la o distanță de 3-4 cm de la marginea osului. Dacă în acest moment pielea troficii normale, este aici și va fi amplasat incizie. În prezența locul dorit a marcat afecțiuni cutanate trofice acces la locul determinat frontieră proximal individual al modificărilor patologice.

Cum de a alege echipamentul endoscopic?

Alegerea echipamentului pentru disecție endoscopic determină succesul intervenției. Endoscopic disecție perforante vene face parte din categoria operațiunilor efectuate în cavitățile mici create în mod artificial (în acest caz - spațiu subfascial). Una dintre caracteristicile esențiale ale acestora operațiuni Este formarea treptată a unui spațiu de lucru având o dimensiune mică. În același timp, mai mult ca oricând există o problemă de a crea și de a menține în întreaga calitate a imaginii de funcționare și relații adecvate de tuburi si instrumente optice, vă permite să vizualizați și să manipuleze în zona de interes operațional.

În prezent, există o mare varietate de endoscoape de operare specializate pentru disecție subfascial a producției interne și externe. Cele mai importante diferențe se referă la diametrul și lungimea părții de lucru a sculei lățimea canalului și optice scule relație câmp vizual, tub de expansiune completă latitudine și un canal de alimentare cu gaz. endoscoape operare secțiune transversală mică (11 mm în diametru) permite manipulat mai liber în maleola medială unde spatiul subfascial are forma unei crestături înguste. Tuburi de operare mai late (25 mm diametru), echipat cu un canal instrumental cu diametru mai mare (7-10 mm), ceea ce permite utilizarea klipator standardului.

Unul dintre dezavantajele majore ale celor mai multe endoscoape de operare este locația canalului instrumentului în partea de jos a tubului de operare, ceea ce complică foarte mult manipularea la locul de muncă în treimea distală a tibiei. Cu această structură a instrumentului de manipulare a endoscopului disponibil sub control vizual direct este limitat. Mai mult decât atât, se creează o zonă de contact largă a părții de lucru a sculei cu mușchii care stau la baza, care promovează le curent cu coagulare. De asemenea, este avantajoasă dispunerea canalului instrumentului în partea superioară a tubului operațional. Astfel, condițiile optime constau vizualizarea simultană și izolare a venelor perforante, urmată de coagulare în apropierea fascia cu risc minim de deteriorare coagulare tisulară și propagarea efectelor termice asupra venelor profunde ale piciorului.

O altă soluție se bazează pe crearea în formă de con lamă-braț dublu-canal. Tubul optic este fixat pe partea laterală a canalului instrumental. Un dezavantaj semnificativ al acestui model este intersecția axei optice și axa sculei în interiorul paletei manipulatorului tubului canal la un unghi ascuțit. Ca rezultat, mai mult de 2/3 din câmpul de vedere se suprapune peste lama de vizualizare tub cu zbaturi și unealta de lucru. În plus, designul conic al părții de lucru face imposibilă pentru a sigila rana cu alimentarea cu gaz în spațiul subfascial.

În timpul lucrărilor nu am putut să dea întâietate unul sau un alt model de operare endoscopului. Alegerea optică în fiecare caz, se determină în mod individual, în funcție de natura modificărilor patologice în partea inferioară a piciorului și caracteristicile individuale ale unei constituții.

Video: Endovasal coagularea cu laser a venelor perforante în tratamentul ulcerelor venoase

Cum de a alege metoda de disecție endoscopica a venelor perforante?

Există mai multe tehnici care variaza de tipul optic tub utilizat (optica standard sau specializat laparoscop de operare) și condițiile de audit spațiu subfascial (alimentării cu gaze naturale în spațiu gol de gaz sau tehnica subfascial).

În măsura în care este necesar pentru îndeplinirea disecție endoscopica a venelor perforante endoscopului de operare specializate? O serie de observații poate fi realizată această intervenție printr-un laparoscop convențional, dar trebuie să introduceți un instrument de lucru prin trocar suplimentar. Cu toate acestea, intersecția axelor optice ale sculei și la un unghi ascuțit dificultăți apar vizualizare adecvată și un instrument de manipulare în maleolei mediale. Mai mult decât atât, de multe ori trebuie să efectueze un al doilea acces la zona de tulburari trofice ale pielii, ceea ce duce la consecințe nedorite. Astfel, utilizarea de sisteme optice laparoscopice traditionale pentru disecție endoscopica a venelor perforante sunt complică nu numai punct de vedere tehnic operațiunea, dar, de asemenea, crește riscul de complicații postoperatorii.

Utilizarea endoscoape specializate care operează în majoritatea cazurilor permite să efectueze operația printr-o singură puncție. o parte de lucru a sculei este întotdeauna poziționat în centrul câmpului vizual, oferind manipulare de control fiabil, mai ales atunci când se produce sângerare.

În prezent, există două tehnici de audit egal spațiu subfascial - și de gaz nul de gaz (CO 2). În primul caz, câmpul de operare este format dintr-un endoscop operațional preparovochnymi tub cu un diametru mare sau preparovochnuyu club de măsline la capătul distal. În domeniul de vedere este doar o mică zonă de spațiu în zona de disecție subfascial, ceea ce creează anumite dificultăți în orientarea și alocarea venelor perforante. Cele mai mari dificultăți apar chiar și cu o ușoară sângerare. Volumul mic al câmpului chirurgical umplut rapid cu sânge, ceea ce duce la pierderea aproape completă de orientare, hemostaza necesară prin apăsarea cu degetul prin piele și crește semnificativ durata operațiunii.

Tehnica cu alimentarea cu gaz în spațiul subfascial, în opinia noastră, are o serie de avantaje semnificative. Bioxidul de carbon este alimentat în spațiu subfascial într-un mod de mare viteză, presurizat până la 25 mm Hg. Art. În acest mod, facilitat în mare măsură formarea unui spațiu de lucru liber, crearea condițiilor favorabile pentru diferențierea adeziuni subfascial și jumperii din venele perforante, minimizează riscul de deteriorare. Din cauza mai mare formare a cavității de lucru venele perforante sunt tensionate între fascia și mușchi și distinct vizualizate pe tot parcursul. Pe lângă presurizată venelor perforante scade parțial cu diametru redus, care facilitează substanțial coagularea sau tăierea lor.

Tehnica Avantaje gaz este deosebit de evidentă atunci când este exprimat fibroză subfascial și sângerare excesivă (de exemplu, după operație Linton efectuată anterior). spațiu suficient menținut prin introducerea de gaz permite vizualizarea în mod clar structura pentru a localiza sursa de sângerare și hemostaza de coagulare a pune în aplicare.

Cum este disecție endoscopica a venelor perforante de procedura cu alimentarea cu gaz?

După ce a definit locul tăiat pentru operarea l în direcția transversală lungime care depășește ușor diametrul tubului endoscopului (15-20 mm). Stupid Raspandirea țesutul subcutanat și fascia benzi tibie propriu, care se deschid cu un bisturiu sau foarfeci peste 1 cm. Cavitate primară în spațiul subfascial se formează blade preparovochnoy și instalați-l pe trocar. Pentru sigilarea răni impune o piele garnitură în formă de U. Introduceți endoscopului și de a efectua de gaz insuflare la 15-25 mm Hg. Art.

venele perforante sunt alocate în timpul fazei de audit spațiu subfascial. diferențierea lor de la adeziuni subfascial, ca regulă, nu produce nici o dificultate. Cele mai frecvente venele perforante sunt definite ca structuri vasculare de culoare albicioasă-albăstruie, cu direcție verticală sau oblică între mușchii și fascia tibie proprii. Factorul este în mare măsură facilitează marcarea preoperatorii aceste vene folosind scanarea duplex. În cazul în care un astfel de diagnostic în perioada preoperatorie nu a fost, atunci de îngrijire trebuie să fie luate pentru a efectua un audit și disecție aproape de marginea mediala a tibiei, la fel ca în domeniu sunt vene adiacente perforante aproape de os și sunt ușor de dor în timpul revizuirii endoscopice.

Metodele tradiționale de îndepărtare a venelor perforante sunt coagularea lor în modul bipolar sau unipolar și intersecția după tăiere. Selectarea metodei de procesare perforație venă este determinată de diametrul său. Când diametrul venei la 2 mm coagulare monopolară eficace. Înainte de alimentarea cu curent ar trebui să capteze pe deplin dissector vena între fălcile, evitând în același timp contactul cu partea de lucru a mușchilor gambei dissector pentru a preveni scurgerile de curent electric. De contact de coagulare a venelor parietale fără captarea completă poate fi însoțită de formarea de partea defect al vasului de sângerare.

diametru Vein de 2-4 mm sunt prelucrate coagulare bipolară. În acest caz, pentru a crea o hemostaza de încredere ar trebui să fie vena eliberare maximă și coagulare pe etape coerente între fălcile de prindere peste.

Când diametrul venei de peste 5 mm, este recomandabil să se utilizeze o tăiere. Clemele sunt suprapuse la cea mai mare distanță unul față de celălalt pe porțiunea vena fascio- una și mușchi. Dacă clema nu este complet suprapune lumenul venei este aplicat overlay secvențial al doilea clip. După coagulare a venelor sau clipuri suprapuse perforante Viena se intersectează.

In ultimii ani, pentru intersecția venelor perforante folosi cu succes foarfece cu ultrasunete, care oferă disecție de țesut în timp ce hemostaza. efect coagulant este influența temperaturii, demontabilă prin frecare. efect de tăiere mecanică se realizează „triturare“ țesuturi, datorită vibrațiilor ultrasonice. Comparativ cu utilizarea de electrocoagulare forfecare cu ultrasunete însoțită de o temperatură mult mai scăzută și efecte dăunătoare asupra materialului în zona de influență și nu duce la carbonizarea lor. Intersecția țesutului are loc cu formarea unui râie risc albicioasa blând minimizarea modificărilor inflamatorii în spațiu subfascial. Folosirea foarfeci cu ultrasunete creează, de asemenea, cele mai bune condiții pentru imagistica. carbonizare Lipsa (carbonizarea) a țesuturilor împiedică absorbția iluminării câmpului chirurgical, iar aburul produs în proces, nu contaminează tub optic, păstrând o calitate ridicată a imaginii. Având în vedere tăierea simultană și efectul de coagulare este nevoie de o alocare atentă a venelor perforante din țesuturile înconjurătoare. Posibilitatea de disecție și coagulare a țesutului instrument de disecție se poate reduce semnificativ timpul intervenției chirurgicale. Avantajele Descris de foarfece cu ultrasunete determina prioritatea utilizării lor în practica noastră recent la operații complicate pentru forme ale venelor varicoase. Oportunitatea impunerii unui manșon de compresie pe șold este extrem de discutabilă pentru prevenirea emfizemului subcutanat. Nu este, de asemenea, justificat impunerea garou arteriale pentru a reduce sângerarea, deoarece această manipulare nu permite controlul intraoperatorie al fiabilității și caracterului complet al hemostaza în timpul intervenției chirurgicale.

Atunci când se produce sângerare, o metodă foarte eficientă este temporară compresie exterioară hemostazei cu venele ulterioare de coagulare deteriorate. Când a crescut de sângerare tisulară spațiu subfascial soluție furatsilina spălată abundent, realizat hemostaza suplimentar. spațiu subfascial în aceste situații este recomandabil să se scurgă timp de 1-2 zile.

din etapa

Dacă intervenția chirurgicală este efectuată în ecran complet, spre deosebire de intervenția chirurgicală în varicoasa necomplicat administrat pentru prima dată ligaturarea subfascial deschis perforante vene, deoarece este poziția optimă a pacientului pe abdomen sau pe latura (pe suprafața exterioară a membrului operat) și cateterul sau sonda poate fi în safene la rândul lor daune vena, care conține. Din aceeași poziție a făcut intervenția în mica vena safenă.

Secvența de etape ale operației la pacienții cu vene varicoase în stadiul tulburărilor trofice folosind disecție endoscopica perforante venelor nu este semnificativ diferit de operatie reglementările la pacientii cu varicoase necomplicat, dar detectare si cateterizarea mare vena safenă este cel mai bine după intervenția în venele perforante.