Empiem acută

empiem acută (pyothorax, purulentă pleurita) - limitată sau inflamația pleurală difuză nu mai mult de 1 lună, procedând cu acumularea de puroi in cavitatea pleurala si insotita de simptome de intoxicație purulentă ..

Prevalența. Empiem se referă la boli comune ale pieptului. In 30 - 50% din cazuri complică cursul pneumoniei acute și cronice în 80 - 90% - gangrena pulmonară 9 - 15% - abcese pulmonare 6 - 8% - bronșiectazie. În 4 - 34 pacienți cu empiem acută dezvoltat după operații chirurgicale pe plamani si pleura. În 1,3 - 3 ori mai des boala apare la barbati.

Etiologia. În centrul dezvoltării empiem acute este infectia cavitatii pleurale. flora microbiana în polimorfic acută empiem pleural, cu o preponderență a asociațiilor anaerobe și aerobe anaerobe. Printre bolile aureus patogeni cele mai comune, E. coli, Streptococcus, Proteus, recent - nonclostridial obligã anaerobi. Pathogen intră în cavitatea pleurală hematogenă și procesele inflamatorii lymphogenous în întinderi organah- îndepărtate: de la o septice foci) în țesutul pulmonar cu pneumonie (simultan cu pneumonie - calea parapneumonic după pneumonie - rutier metapnevmonichesky), b) în mediastin, în ) în peretele toracic, g) la ruptura din pleural abces pulmonar cavitate, bronșiectazii purulente pentru a forma piotoraksa- pneumoempyema sau din mediul exterior din cauza penetrante rănilor și intervenții chirurgicale.

Patogeneza. În empiem pleural acut pătruns în cavitatea pleurală microflora provoacă răspuns inflamator sever, care este însoțită de o deteriorare funcțională profundă în aproape toate sistemele corpului. Astfel, acumularea de puroi in cavitatea pleurala duce pulmonare kollabirovaniyu, ceea ce reduce debitul de aer la alveolele se deterioreaza semnificativ sau încetează în acesta procese de schimb de gaz complet. În același timp a observat schimbare mediastinală impiedica intoarcerea venoasa la atriumului și volumul de sânge din dreapta scade.

Acumularea în cavitatea pleurală a substanțelor toxice și absorbția lor cauzează endotoxemie severă. Acesta este caracterizat printr-un infarct toxic leziune, rinichi, ficat, și tulburări de hemodinamică profundă a microcirculatiei. Geneza ultimului rol principal kininele plasmatice, stimularea sistemului simpatic-adrenal.

instabilitate hemodinamică este exacerbată hipovolemie progresiv datorită constantă exsudație ca porțiunea lichidă a sângelui și a proteinelor (scade tensiunea arterială oncotică) în cavitatea pleurală. Procesele pentru creșterea rezistenței periferice, debitul cardiac este redus, ceea ce afectează în continuare livrarea de oxigen la tesuturi ale corpului. Treptat progresează tulburări metabolice până la apariția acidozei decompensate. Pentru a menține volumul sanguin circulant in rinichi incep sa leneviti de sodiu, potasiu excretat în urină. Progresând hipokaliemie este cauza tulburărilor de permeabilitatii neuromusculare.

Odată cu dezvoltarea empiem pleural, ca urmare a unui progres în cavitatea pleurală a abces pulmonar (pneumoempyema) starea pacienților devine extrem de dificilă din primele minute ale bolii, care este asociat cu dezvoltarea de șoc plevropulmonalnogo.

Video: empiem - toracoscopie. Empiem - tratament Thoracoscopic

anatomie patologică. Modificările morfologice în cavitatea pleurală cu empiem pleural dinamică și se continuă în trei etape: dezvoltarea fibrinoasa pleurezie pleurezie fibrinopurulent și reparații.

În prima etapă, ca urmare a inflamatiei este o permeabilitate crescută a pereților capilari. edem marcat, difuz foi pleurale infiltrare limfocite și leucocite segmentate și exsudație îmbunătățită resorbția atât partea lichidă a efuziune. Celulele mezoteliale sunt supuse degenerare și exfoliate. Pe suprafața pleurei apare filmul fibrină fin.

În a doua etapă de infiltrare leucocitară progresează. Sub influența enzimelor proteolitice neutrofile descompun straturile profunde ale pleurei. Infecția pătrunde în organele și țesuturile înconjurătoare. Deoarece depunerea de fibrină în pleură guri de vizitare parietal deranjat de absorbție a format în mod continuu și revărsat pleural. In cavitatea pleurală se acumulează fluide, Polarizarea organele mediastinale. Natura sa depinde de tipul florei microbiene (pentru infecții stafilococice și pneumococice el galben și gros, cu empiem streptococica - Gri si lichide, etc ...). Adiacent zone foi pleurale din cauza impunerii de adeziv de fibrină împreună. Treptat format între ele adeziunilor plane blânde care limitează acumularea de exudat.

În etapa de reparații în foi pleurale, joncțiunii lipit apare țesut de granulație, care fibrele de colagen intens mature.

Video: laser complex terapeutic UzorMed-B-2K-SRAS

Până la sfârșitul celei de a patra săptămână, ca urmare a proceselor din straturile superficiale și profunde ale pleurei, adeziunilor țesutului fibros format matur. Pleura este sigilat, ea își pierde proprietățile sale elastice, care, împreună cu adnations mezhplevralnymi limitează excursie respiratorie a plămânilor. tesutul cicatrizat creste in straturile superficiale ale luminii suferă calcifiere. Din cauza proceselor generate empiem cronice.

Clasificare. empiem acută este clasificat:

1. De factor etiologic: postpneumonic, post-traumatic, post-operatorie, specifice (TB, etc ...).
2. Prin factorii microbieni: 1) nespecific: stafilococice, streptococice, diplokokkovaya, pneumococică, anaerobnaya- 2) specific: tuberculoza, actinomycotic și altele-3) amestecate.
3. Pe mecanismul de dezvoltare: primare și secundare (cauzate de inflamație în alte organe).
4. Prin natura fluidului: purulente și putredă.
5. Adrift: acută și subacută.
6. Potrivit mediul extern: 1) nu comunică cu mediul extern - închis (pyothorax de fapt, empiem) - 2) comunicarea cu mediul extern - deschis (cu fistulă bronhopleurala, plevrokozhnym fistule, bronhoplevrokozhnym fistula, care comunică cu alte organe).
7. Conform procedeului de distribuție: 1) și două fețe: a) liber (total, subtotal, mici) - b) limitată (empiem inchistate: parietal, bazal între diafragmă și suprafața plămânilor), interlobarnye (în brazda interlobar), apical (deasupra vârfului ), mediastinală (adiacente mediastin) - 2) unică și mai multe camere.
8. În funcție de gradul de încălcări existente ale stării funcționale a organelor și sistemelor organismului.

Tabloul clinic. Manifestările clinice ale empiem pleural acute depind de natura bolii, prevalența procesului, prezența complicațiilor. Simptomele tipice ale empiem acute sunt exprimate intoksikatsiya- febră ridicată este durere în tuse grudi-, adesea uscat, dar de multe ori cu spută purulentă, insuficienta respiratorie (dispnee severă, cianoză, tahicardie, hipotensiune arterială). Debutul acut al bolii, cel puțin cu o creștere treptată a temperaturii corpului, durere în piept.

Video: Funcționare. Ștergerea unui empiem subdural.

Alte tablou clinic este observat la empiem pleural cauzate de golirea în cavitatea pleurală a abces pulmonar sau bronsiectazii purulente (pneumoempyema, pyothorax). Există trei forme de cursul: picant, moale, neclară. Forma acuta se dezvolta la deschiderea unui abces mai mare în comunicarea cu lumenul arborelui bronsic. Aceasta este însoțită de stat collaptoid severe cu simptome de insuficiență respiratorie datorită stimulării receptorului pleural și mediastinal compensate. O formă ușoară de descoperire din cauza unui abces care nu are nici o comunicare cu bronșită, manifestată durere crescută în piept: dificultăți de respirație. Purtata formă pneumoempyema caracterizate de golire abcese din zona limitata aderențe pleurale. Acest formular pneumoempyema curs clinic observate la persoanele cu boli cronice ale plămânilor și pleurei.

Dacă nu există nici un tratament calificat de puroi empiem din cavitatea pleurală trece dincolo de ea, contribuind la apariția celulita intramusculară sau a țesutului moale abces al pieptului. Acest lucru duce adesea la formarea plevrotorakalnogo fistulă. Când empiem și, eventual, topirea peretelui bronhiilor, cu formarea de puroi plevrobronhialnogo fistulă.

Diagnostic. Pacienții cu minciună acută pleurala empiem pe partea bolnave, sau, dimpotrivă, să ia poziție semi-șezând. Pentru a facilita respirația prin includerea mușchilor accesorii acestea se bazează pe mâini în pat. leziune laterală Toracele a crescut în volum, rămase în urmă în timpul respirației, spațiile intercostale lărgit. tremurături voce slăbit sau absent. Percuție sunet plictisitoare este detectat pe exudat. Limita superioară a tocirea zonei are forma unei linii linii curbe (linia Damuazo) se întoarce pe o coloană vertebrală (în rădăcina pulmonar) în sus și spre exterior, atingând un maxim, sau o linie a lamei, sau zadnepodmyshechnoy și de acolo coboară anteriorly.

Simultan linie Damuazo definită printr-o formă triunghiulară zone schimba sunetul de percuție: {Grokko triunghi obtuz - Rauhfusa) și limpede (triunghi Garland). Triunghiul Grokko - Rauhfusa este pe partea sănătoasă a spatelui a coloanei vertebrale. Părțile sunt coloana vertebrală, în partea de jos - linie care merge de la coloana vertebrală la sfârșitul prostie pe partea sănătoasă, iar linia de rulare din partea de sus a punctului coloanei vertebrale în cazul în care se termină prostia, în jos și spre exterior până la sfârșitul prostie pe partea sănătoasă. Apariția fenomenului percuție definit asociat cu o schimbare a mediastinului spre partea sănătoasă.

Triunghiul Garland este situat pe partea pacientului a pieptului, în partea din spate a coloanei vertebrale în zona rădăcinii pulmonare. părțile sale sunt coloana vertebrală a liniei de creștere Damuazo și linia care leagă linia de sus Damuazo coloanei vertebrale. Aspectul în domeniul sunetului clar depinde de aerul din bronhiile și plămânii, împingându-off la exudat rădăcină. La partea stângă pleurezie exudativa nu este determinată spațiu semilunar Traube, pacienții cu empyemas limitată poate fi o scurtare locală de sunet percuție, iar în cazul pneumotorax - regiunea tocire cu limita superioară orizontală și sunet timpanului peste ea.

sunete respiratorii nu sunt ascultate sau drastic slăbit Auscultatia peste acumularea de puroi loc. Mai sus prostia detectată de respirație șuierătoare bronșic și fin. La pacienții cu empiem, fistule bronhopleurala complicate, determinată de tipul de respirație amforicheskogo bronșic.

În sângele pacienților cu empiem acută observat leucocitoză ridicată cu o schimbare bruscă a leucocitelor stânga, creșterea VSH. de multe ori găsi anemie, hipo- disproteinemie, conținut crescut și₂-globuline, reactivitatea imunologică alterată.

Pe piept cu raze X empiem de observare fără aer creează intens hemitoracelui întunecare compensate organele mediastinale în partea opusă). Schimbările de configurație cromatică cu o schimbare a poziției corpului. Inchistate empiem parietal apar limitate întunecarea adiacente coastelor, interlobarnaya empiem - oval fantă umbră de-a lungul interlobar bine detectabile pe radiografiile laterale bazale empiem - umbra circulară, umbra care trece ficatul, și mediastinale - umbra circulară, umbra care trece în mediastin. Pentru pneumoempyema caracterizat prin întunecarea cu un nivel superior orizontal și iluminarea pe el, a arătat în mod clar în lateroposition.

Informații privind prevalența empiem, localizarea acesteia poate fi obținut prin ultrasunete a CT toracică, scanarea radioizotop pulmonare. În caz de suspiciune de bronhoscopie fistulei bronhopleurala produse și bronchography. Diagnosticul de empiem pleural facilitează toracoscopie. În timpul execuției sale este determinată de volumul unui subiect și stadiul de dezvoltare a procesului patologic, prezența distrugerii focare subpleural a țesutului pulmonar, numărul și diametrul fistula bronhopleurala. In timpul thoracoscopy pot fi produse și un material gard destinat analizei complexe.

În unele cazuri, diagnosticul de empiem pleural puncție a confirmat că pacienții cu empyemas limitate efectuate în majoritatea scurtarea sunetului percuție, întunecare, determinate în timpul unei ultrasunete sau cu raze X, CT, și sub controlul lor. În puncție totală empiem făcută de linia zadnepodmyshechnoy VII - spațiu intercostal VIII. Fxudatul rezultat este supus examenului bacteriologic (determinarea tipului de microfloră și sensibilitatea sa la antibiotice), analiza citomorfologic. În prezența lichidului exudat conține mai mult de 80% neutrofile și mai puțin de 20% de limfocite limfotsitov- conta mai mare de 10 mii. Celulele în 1 mm³. Concomitent, metoda permite detectarea celulelor atipice cârligel evalua activitatea biochimică a inflamației (creșterea activității enzimelor redox - lipoxigenaze, proteazelor tripsină, fibrolektana și colab.).

Pentru a rezolva problema apariției procesului purulent în cavitatea pleurală poate fi setat pentru a proba Petrova și Efendiyev.

Petrov Proba: aproximativ 5 - cavitatea pleurală 6 ml conținut in vitro a fost diluat de 4 ori cu apă distilată sau fiartă. După 2-3 minute vine hemoliză completă. Când scuturaturile diluat punctiformă neinfectat este transparentă și are un ușor roz. lichid incetosata, uneori amestecate cu cheaguri de fibrină, sugerează să se înceapă purulent.

Video: Empiemul - tratament thoracoscopy, Spitalul regional Murmansk

Sample Efendieva: apăra perioada 4 - 6 ml conținut cavitatea pleurală sau centrifugat în tub. Cantități egale de nămol și lichid din punctiformă porțiunea coloanei indică fără inflamație infecțioasă în cavitatea pleurală. Creșterea părții lichide, ca urmare a diluarea exsudat inflamator sanguin redat prin streaming arată procesul de dezvoltare purulent.

Tratamentul. Tratamentul pacienților cu empiem pleural acută se desfășoară în mod cuprinzător, în conformitate cu principiile stabilite în secțiunea „Tratamentul de abces pulmonar acut.“ Tratamentul principal este eliminarea timpurie a fluidului din cavitatea pleurală, pulmonar și de închidere rapidă desfășurare disponibile fistula-bronho pleural.

Cu scara larga exudat empiem pleural este îndepărtat din cavitatea pleurală thoracentesis cu drenarea cavității pleurale Byulau, Redon cu antiseptice spălarea ei fracționată cu adaos de antibiotice cu spectru larg, enzime proteolitice. sanitație mai eficientă a cavității empiem cu o spălare constantă și aspirație activă. Pentru a stabili pacientii sale totale cu empiem un drenaj se realizează în cavitatea pleurală prin spațiul intercostal II în linia medio-claviculare, al doilea - prin VII - VIII intercostal pe linia zadnepodmyshechnoy. După lichidul tubului superior este introdus în cavitatea pleurală, prin tulpini inferior sau activ aspirat (Metoda lavaj pleural). Închiderea fistule bronhopleurala va avea loc în cazul aplicării de etanșare îndepărtare metoda suplimentară temporară a fistulei endobronhial speciale obturatorami- si toracoscopicã cu laser reajustare (evaporare) a țesutului-pyo necrotic în zona fistulei bronhopleurala. Apoi, cavitatea reziduală este drenat prin una dintre metodele cunoscute. La pacienții cu empiem limitate permise puncție repetată cu aspirarea conținutului, spălarea cavității abcesului cu antiseptice, introducerea acestor antibiotice și enzime proteolitice.

Chirurgia este indicată atunci când: 1) empiem acută progresivă, țesuturile moi complicate ale flegmonul peretelui toracic, mediastinita, sepsisom- 2) empiem drenaj ineficienta datorită prezenței sechestrării pulmonare mari, cheaguri krovi- 3) empiem anaerobă. operație Acesta este de a efectua o toracotomie larg, deschis cavitatea de reabilitare empiem, inclusiv utilizarea unui fascicul laser nefocalizat, cu ultrasunete de frecventa joasa, drenaj și suturarea cavitatea toracică.

Dacă efectuați o toracotomie largă nu este fezabilă din cauza severității pacienților, pentru tratamentul empiem acute utilizare limitată cavitatea tamponada empiem de AV Vishnevsky și Connors. Esența metodei A. Wisniewski include rezecția într-o margine de o lungime de 10 cm, în partea de jos a empiem cavității. După golirea cavității reziduale efectuată cu atenție tampon umezit cu unguent (în versiunea autorului - unguent Vishnevsky). In timpul bandajarea efectuate la intervale de 2-3 zile, numărul de tampoane folosite scade în funcție de granulațiile empiem umplere cavitate. Metoda Connors implică rezecția 5 - 7 cm trei coaste în partea de jos a empiem, excizia completă a mușchilor intercostali, împreună cu periost. Ca rezultat, peretele toracic este format dintr-o lungime de deschidere de 5-7 cm. Tamponada cavitate are loc timp de 2-3 zile tifon uscat. După îndepărtarea plaga este acoperită cu un bandaj uscat.

Tratamentele actuale de executie acuta empiem pleural este thoracoscopy, în care se produce în interiorul cavității empiem, disecat aderențelor existente pentru a crea o singură cavitate, elimină puroi și țesuturile necrotice. Empiem cavitate sau curățate cu antiseptice, iradiat cu un fascicul laser defocalizat sau raze ultraviolete și drenată corespunzător.