Anatomia și fiziologia pancreasului - boala pancreasului

Capitolul 1
Anatomia și fiziologia pancreasului
Anatomia, anatomie topografica si histologice ale pancreasului
Pancreas (RV) este structural și funcțional strâns legată de tractul gastrointestinal superior. Acesta este situat pe peretele posterior cavitatea abdominală retroperitoneal proiectată pe peretele abdominal frontal în porțiunea eligastriya mijloc și în cadranul superior stâng (Fig. I). Pancreas se află în spatele stomacului și coloana vertebrală intersectează oblic la L (-. Ln Lungimea sa într-un adult uman 15-23 cm, inaltime 6,3 cm, o grosime de greutate a glandei aproximativ 3 cm variază între 70-150 g în timpul pancreas laparotomie. glanda poate fi văzută prin peritoneul parietal ca organism rozaliu lobate formă alungită, neregulată care seamănă cu un cârlig din față (vezi. fig. 1). atunci când sentimentul în timpul intervenției chirurgicale sau prin palparea în oameni macra consistență reminiscență din cauciuc elastic pancreatic.
medicament vechi, numit pancreas RV (pan - întregi și kreas - carne), adică, "toate de carne" ...
Cea mai masiva parte a prostatei - un cap - dreapta coloanei vertebrale, este acoperit de o buclă a duodenului. Capul are un apendice în formă de cârlig, care este orientată în jos, și apoi un pic mai potrivesc gâtul pancreasului.
gât numita porțiune din pancreas ușor gâtuit, conectând capul la corp. Îngustarea este cauzată de carii și navele care trec aici. Astfel, artera mezenterică superioară și Viena merge în sus în partea din față partea inferioară a jgheabului cârlig și creastă în spatele pancreasului. Pe cavitatea superioară testat venele mezenterice splenice și superioare ce se unesc pentru a forma vena portă.
Partea de mijloc a pancreasului - corpul - merge în jurul ei, apoi la stânga a coloanei vertebrale. Corpul are forma unei prisme triunghiulare cu antero-superioară, inferioară față și suprafețele din spate. În peretele abdominal anterior corp pancreatic este proiectat la mijloc între buric și procesul xifoid.
Coada pancreasului mai puțin corp, aplatizat, situată oarecum în sus și atinge în general o splină gol în cadranul superior stâng coaste X.
Fig. 1. Topografia pancreasului în cavitatea abdominală.

1. - pancreas fier- 2 - pancreatic cap zhelezy- 3 - mare sosochek- duodenală 4 - bule colic 5 - pechen- 6 - zheludok- 7 - comuna protok- bila 8 - 9 selezenka- - colon.

Folosind metode moderne de imagistica de organe (ultrasunete si altele.) A constatat că gâtul pancreatic poate fi la un nivel de până la ThXn Lm, fierul mobil moderat. Partea dreaptă a prostatei este deplasată de 3-4 cm, datorită mișcărilor respiratorii ale diafragmei, si se transmite la aorta corp pulsații.
Pancreasul este în contact cu mai multe agenții și vase mari. Capul este adiacent la duoden și colonul transvers, stomacul, canalului biliar comun, rinichiului drept și diafragmă. Mai ales pancreasului sunt strâns în contact cu duodenului, care înconjoară arc, și ușor acoperă capul cu pilor. Când procesele în vrac (cancer, chist), pancreasul este forțat în bucla interioară a duodenului sau ridică o parte antral - gatekeeper care poate fi detectat radiologic.

Video: Yoga și diabetul

Root mezenter colon transversal este pe suprafața frontală a pancreasului, cu toate acestea, la pancreatita acuta apar simptome timpurii ale intestinului pareză. 3-5 cm proximal coledociană se afla in spatele uluc duodenului în suprafața posterioară a capului (în 15% din cazuri) sau sunt profund scufundate în pancreas (în majoritatea cazurilor). Partea pancreatica limba acoperă segmentul proximal al canalului biliar comun. Bine cunoscut icter de realizare, în care capul mărită comprimă canalului biliar comun.
Chiar în spatele capului sunt pol interior superior al rinichiului drept și vasele renale și deschiderea piciorului drept. În spatele capului și corpului sunt localizate și vasele mari și plexul solar. Poziția forțată a ședinței pacientului, apleacă în față în patru labe, sau datorită dorinței de a reduce presiunea corpului pancreasului a crescut în plexul solar.
Frontul de suprafață a corpului pancreatic cu care se confruntă suprafața posterioară a stomacului. Corpul se află în fața polul superior al rinichiului stâng și a glandei suprarenale, este în contact cu intorsaturi duodenojojunale care stau la baza și buclele jejun. Coada este uneori strâns potrivit pentru poarta splinei. În astfel de cazuri, patologia coada (cancer) poate provoca tromboza venei splenice și o splina marita. Formarea in organism si coada poate provoca vizibile pe radiografiile depresiuni în corpul gastric.
Aproape toate pancreasului este un retroperitoneale. Numai coada, se deplasează departe de cavitatea abdominală peretele din spate situat între cele două foi de ligamentului splenică-renală. Abordând foile pancreasului mezenterului colonului transversal sunt divergente, canatul inferioare se deplasează la suprafața frontală inferioară a pancreasului și capacele superioare partea superioară a capului și suprafața frontală superioară a corpului. Porțiunea inferioară a capului este astfel situat într-o pungă de ambalaj mare deasupra colonul transversal. Majoritatea pancreasului se află în spatele sac de ambalare mici - o fantă îngustă, care formează peritoneul între stomac și pancreas.
Avansată glandei acoperire peritoneală și organele învecinate determină în mare măsură simptomele bolilor pancreatice. Deci, pseudochist - de multe ori concentrații destul de mari de suc pancreatic și detritus de țesut pancreatic - format în cazul în care peritoneul are o rezistență mai mică. Pseudochistului relativ frecvent găsit în geanta de mici omentală, impinge stomacul înainte sau în sus. Chistul poate pune presiune asupra stomacului sau curbura mica, ce se extinde în jos printre frunze de mezenter și mai jos, în jos pentru a deplasa colonul transversal. În pancreatita acută, uneori, în procesul implică peritoneul care acoperă glanda și de ambalare husă exudat se acumulează.
În jurul prostatei în sine și în mai multe vase de sange arteriale si venoase, dintre care majoritatea sunt vizibile în mod clar prin angiografie glanda.
Cel mai mare dintre recipiente adiacente sunt aortă și cavă inferioară Viena (inferioară a venei cave), situată între coloana vertebrală și pancreasului ușor curbat. Pulsation Aorta este transmis la pancreas si in general bine detectabile în epigastric arie- cu glanda semnificativă infiltrare dispare. Presiunea exercitată asupra capului mărit cave inferioare pancreasului cavă poate cauza umflarea picioarelor si abdominale venele pentru extensia peretelui.

Fig. 2. Circuitul pancreasului vascularizației. 1 - a. coeliaca- 2 - o. lienalis- 3 - o. hepatica- 4 - a. gastrica sinistra- 5 - a. gastroduodenalis- 6 - o. pancreatica dorsalis- 7 - a. pancreatica magna- 8 - a. pancreatica caudalis- 9 - arcade cap de pancreas.

Vasele mezenterice superioare - artera si Viena - du-te în sus, trecând în cot duodenojojunale față în canelură „cârlig“ de prostată, adică, între gât secondată de toamna pe suprafața din spate a glandei, în cazul în care acestea formează nave mai mari ... (proc unciformă.) Partea superioară mezenteric Viena, conectarea cu splenică in spatele pancreasului formeaza o vena porta. Compresia acestor vase mărite cap și corp al pancreasului poate provoca ascita și alte simptome ale hipertensiunii portale. Splenic Viena merge de-a lungul corpului si coada pancreasului la poarta splinei și poate sta în canelură sau chiar adânc se arunca cu capul în pancreas. Stânga în spatele Viena pancreas pancreatic curge în splenic sau direct în vena portală. mezenteric de Jos Viena, de asemenea, în spatele pancreasului este conectat la splina sau vena mezenterică superioară.
Pancreas - un organ bine vascularizat, le primește de sange de la doua artere majore - ramuri ale aortei abdominale se extind direct în jurul gâtului pancreasului. Deasupra se afla trunchiul celiac (Fig. 2). Acesta este împărțit în trei ramuri :. Stânga (stomac livrările de sânge) artera gastrica - artera splenică, care se extinde de-a lungul marginii superioare 9 și RV da ramuri pentru RV (ramura cea mai puternică o pancreatica ea magna- este împărțit în ramura dreaptă, capul de alimentare și la stânga, care pătrunde în corpul și coada pancreasului) și artera hepatică.

Fig. 3. pancreas angiografia selectivă.
1 - gastroduodenalis- 2- a. 3 propria- hepatica - o. pancreatica dorsalis- 4 - y.iistroepiploica dextra- 5 - a. lienalis- 6 - o. pancreaticoduodenalis inferior- «si» anastomoze artera din capul pancreasului (arcade) - 8 - cateter (introdus în artera gastro-duodenal).
Incoming ultimul I pancreaticoduodenalis sistem superior este îndreptat în jos între porțiunea frontală a capului duodenului și pancreasului prin furnizarea de sange ca intestin si PZH- din artera mezenterică superioară depărteze două ramuri: a. pancreatica inferior - este trimis la coada marginii inferioare a pancreasului și anastomose cu ramuri a. lienalis și. pancreaticoduodenalis inferior - înconjoară capul pancreatic in fata si anastomozele cu un. panicaticoduodenalis superioară.

Vasele limfatice ale capului se varsă în ganglionii limfatici, care sunt situate în spatele și-a lungul marginii de sus. Din coada vaselor limfatice merge la nodurile din splina vorogov. Ganglionii glanda din organism se duce pana la nodurile pancreatice superioare, dreapta - în nodurile aortică și mezenterici mai mici în jos și - la nodurile periaortalnye. Sistemul limfatic RV este strâns legată de sistemul limfatic al conductelor duoden, vezicii biliare și biliare, care joacă un rol important în dezvoltarea proceselor patologice asociate în aceste organe [Shelagurov AA, 1967].
RV este inervat de sistemul nervos autonom, obtinandu-se colinergica (parasimpatic), adrenergic (simpatic) și fibre dopaminergice [Tiscornia, 1977].
inervare pancreatic dual vagal care conțin fibre colinergici și cu fibrele nervoase simpatice adrenergice a fost stabilit Pavlov (1878), iar mai târziu a confirmat de către studenții săi și de alți cercetători.
Recent a găsit neuronilor dopaminergici ( „al treilea sistem“) în ganglionii bazali în zona medulla oblongata și podbugornoy. Se obțin dovezi că dopamina acționează ca un neurotransmițător în sistemul nervos periferic. receptori specifici Dopamina se găsesc, de exemplu, în pereții vaselor mezenterice și pancreas, și creșterea cantității de dopamină - în ganglionul simpatic, în mucoasa gastrică [Caldara și colab., 1978].
Centrul vagale (parasimpatic) inervație a pancreasului este un nucleu hipotalamic din spate. Acesta conține atât aferente și eferente neuroni. Parasimpatic către pancreas, se extind pe suprafața posterioară a esofagului. Fibrele nervoase ajung la prostata, care trece prin plexul celiac, și împreună cu arterele intra in glanda. O parte a fibrelor nervoase acompaniază arterei mezenterice inferioare. Astfel, principalul pancreatice inervația parasimpatic efectuate nervului vag. Numai o mică parte din fibre colinergice cade la pancreas prin nervul splanchnic (n. Splanchnici).
inervare simpatetică de: celule nervoase, axoni care sunt implicate în inervarea eferentă a pancreasului, sunt un 5-10 m segmente toracice laterale gri coloana (columna grisea lateralis) măduva spinării. axoni simpatice sunt incluse în partea de jos toracice și lombare sus 2 trunchiul simpatic ganglionul. Fibrele postganglionare apoi ajunge la prostata, prin nervii splanchnic si celiaca, mezenterice superioare, si alte plexul splenice care însoțesc glanda artera. plexul splenice inervează corpul si coada pancreasului, plexul gastroduodenale - gâtului și capului, precum și inferior comun departamentul de duct biliar. Mai multe tipuri de fibre adrenergice trec prin nervul vag și să ajungă la plexul celiac. Fibrele din aferenti RV simpatic sunt pe nervi splanchnic (nn. Splanchnici), plexus prevertebral trunchiul simpatic prin nodurile din spinali rădăcinilor dorsale cordonului.
Fibrele nervoase intra in pancreas direct, dar cele mai multe dintre ele formează o glandă față și spate plexului suprafață care anastomose între ele, precum și cu plexului nervului organelor adiacente.
Obținerea împreună cu vasele sanguine și limfatice în parenchimul pancreasului, ramurile fibrelor nervoase pentru a da acini individuale, conducte excretorii și insulelor Langerhans. Un număr mare de fibre nervoase și ganglionul sunt concentrate in cap pancreatic. Mai ales multe fibre parasimpatice între deschiderile bilei și conductele pancreatice, in apropierea unei papilei duodenale mari și fiolă de ansamblu (cm. Mai jos). Acest lucru confirmă încă o dată relația anatomică și funcțională foarte strânsă între duoden și pancreas.
pancreas sistem ductal este alcătuit dintr-un principal (Wirsung) extensie conductă (santorinieva) conductă și ramuri laterale mici de-al doilea și al treilea ordin. Sistemul de conducte excretoare pot fi identificate după umplerea cu radiografică agent de contrast - în timpul Cholangiopancreatography endoscopică retrogradă (ERCP). Canalele sunt adesea modificate în patologia acestor schimbări au valoare de diagnostic. Există variante anatomice ale sistemului ductal pancreatic și pentru a distinge normala de boala poate fi dificil [Sohon 1977].

Fig. 4. Sistemul de bilă și conducte pancreatice.

1 - mare sosochek- duodenal 2 - mici sosochek- duodenal 3 - canalului biliar comun. Pancreasul poate fi văzut principale, suplimentare și secundare conductelor.
Principalul canalul pancreatic se formează în glanda coada de mai multe conducte mici și se extinde peste glanda (Fig. 4). El se extinde treptat și se deschide în duoden la papilei duodenale majore. Principalul canalul pancreatic situat în 43,5% din cazuri, mai aproape de suprafața frontală a părții de mijloc a glandei, 30% - mai aproape de suprafața frontală la marginea superioară a glandei la 14% din ea trece prin centrul glandei, iar în alte cazuri, are o localizare diferită [Scholze 1972, op. M. Boger 1984]. Principalul canalul pancreatic face coturi și devine canale secundare mai mici pe ambele părți. Acesta a format un model caracteristic asemănător cu schelet de pește: canalele secundare de pe ambele părți ale fluxului principal în conductă în partea posterioară a unui unghi mai mult sau mai puțin acute, iar capul și corpul - de obicei, la un unghi drept.
Lățimea modificărilor conductele individuale vnutripankreaticheskih după moarte, și X-ray depinde de umplere a unui agent de contrast, AA Shelagurov (1967) a condus la următoarele diametre medii ale fluxului principal: o secțiune coadă - 1,1 mm, în corp - 2,2 mm și în cap - 3,5 mm. Birnstingl (1959), a constatat că diametrul mediu al conductei principale este de 4,1-8 mm. Potrivit altor rapoarte [Boger M., 1984] lățimea canalului la nivelul capului este de 5 mm, corp - 4 mm, coada - 2 mm. Persoanele în vârstă canalele de lățimea este ușor crescută [Bumbac, 1977].
Lungimea principal cancerului pancreatic conducta depinde de lungimea și o medie de 17,2 ± 1,9 cm (masculi) și 16,1 ± 1,6 cm (femei). Șeful fluxul principal se transformă în jos pe verticală și este mai aproape de peretele duodenal, el a extins un pic. Majoritatea oamenilor (99%) există încă o conductă excretor suplimentară a pancreasului. Este mai scurtă și mai îngustă decât principalul, întortocheate, dreneaza sus, porțiunea frontală a capului și în 60-80% din cazuri conectate la conducta principală în gâtul pancreasului.
In alte cazuri, se deschide separat pe un mic duodenal sosochke- foarte rare (aproximativ 1%) este singura conductă suplimentară (conductă Wirsung nu). lungime suplimentară conductă este de 2,5 ± 0,6 cm, lățimea - 1,5 ± 0,4 mm.
Principalul se deschide canalul pancreatic în duoden la papilei duodenale majore. Papila este de aproximativ 8 cm sub pilor în treimea superioară a peretelui median al părții descendente a duodenului. Este o ușoară ridicare a membranei mucoase (un diametru de câțiva milimetri) cu un orificiu în centru, care este situat la capătul proximal al pliurilor longitudinale ale membranei mucoase a duodenului (restul pliurilor se extind peste) (vezi. Fig. 4). Aproximativ 1/4 dintre oameni un canal suplimentar are propria sa ieșire în duoden, la 2-3 cm deasupra papilei duodenale majore - un mic papilei duodenale. Diferite variante de realizare ale relațiilor ambelor conducte pancreatice și conexiunile lor la canalului biliar comun.
Canalului biliar comun din ficat incepe, iar poarta are o lungime de 10-15 cm. Sale minciuni lungi distală partea 3-5 cm în canelura de pe suprafața din spate a capului, sau (în majoritatea cazurilor) trece prin țesutul prostatei. Există și alte opțiuni. În acest moment, canalul biliar este oarecum din spate și în sus de principala canalul pancreatic. Ambele flux în paralel într-o direcție oblică de peste 2 cm pătrunde prin peretele duodenului și deschis la mare (Vater) papilă în majoritatea cazurilor, împreună și în 25-30% din cazuri separat. In primul exemplu de realizare, ambele îmbinare de capăt conductă pentru a forma un flacon comun (Figura 5.), în care există un mușchi neted grup obturatoare - sfincterul Oddi. Sfincterul Oddi este format din 3 părți: circulare fibrelor musculare netede din jurul canalului biliar comun, cum ar fi - în jurul principal canalul pancreatic și fibrele comune din jurul fiolă. fiole și patologice total modificări ale tonusului sfincterului Oddi poate promova reflux biliar în canalul pancreatic, care este important în patogeneza pancreatitei.


Fig. 5. Un papila duodenală mare, iar sfincterul Oddi.
A - fiolă scurtă B - flacon lung și o conductă suplimentară. 1 - kishka- duoden 2 - comuna protok- biliar 3 - protok- pancreatic 4 - pancreas 5 cu fier - mare duodenal sosochek- 6 - sphincter Oddi- 7 - fiolă 8 - conductă de extensie și mici papilei duodenale.
Există mai multe opțiuni de interpunerea biliare și pancreatice conductele. Aproximativ 60-70% din cazuri se întâlnește așa-numitul tip Y, în care virsungov conductă curge în canalul biliar comun înainte de intrarea în duoden și conductei comune are o lungime de 1-2 cm, în general, divertikuloobrazno avansat. O altă variantă este observată la 22% din cazuri și se numește de tip V. Principalele hepatobiliare pancreatice și comune sunt conectate la peretele mai gros al duodenului, și a deschis, de asemenea, o gaura, dar fără a capsulei. Al treilea exemplu de realizare se numește U-tip, în care nu sunt conectate atât conducta, și pentru a deschide individul papila situată găurile adiacente. În cazuri rare (aproximativ 4%) deschideri individuale nu sunt situate una lângă alta, dar câțiva centimetri unul de altul.
Cunoașterea acestor variante este de o importanță practică pentru ERCP. canularea fluxul de cateter dorit de succes depinde în mare măsură de capacitatea de a găsi gaura și pentru a muta cateterul în direcția dorită.
papilei mici găsi mult mai dificilă decât mare. În mod normal, este pe una dintre numeroasele transversale pliurile mucoasei duodenale, iar staulul este doar ușor îngroșat și este împărțit în două pliuri. Papilă se află în bifurcația acestor falduri.
Structura histologică a pancreasului a fost bine studiat, dar în clinică până rar să utilizeze aceste cunoștințe. Biopsia prostatei sunt efectuate în prezent rar, deoarece plină de pericole.
Spre deosebire de alte organe abdominale pancreas nu are o capsulă fibroasă clară. Fier acoperit cu un strat subțire de țesut conjunctiv, și un strat de tesut merge adânc, împărțirea corpului în acțiuni, care sunt în mod clar vizibile cu ochiul liber. Vase, nervi și conducte sunt însă aceste partiții.
Exocrină departamentul pancreatic. Fiecare lob este format din lobuli, care la rândul lor sunt formate din așa-numitele acinii - grupuri mici de celule care secretă enzime pancreatice. Acini tubuloalveolyarnye formă tubuloatsinoznye sau prostată (Fig. 6). acin separată cuprinde 5-8 piramidale sau celule acinare, îngustă (apical) capătul lor cu care se confruntă cavitatea centrală a acin și late - spre exterior. Partea finală a micului conducte acini, astfel încât celulele lor plate din specimenul microscopice găsite în mijloc (tsentroatsinoznye celule), utilizate pe faza cavității secreției de vnutriatsinoznye se extinde și celulele acinare mai aproape de canalul excretor la colorare apar granule azurofile (proenzime).
dimensiune acini - aproximativ 20-25 microni. Acumulările de acini, împreună cu conductele de ramificare finale seamănă cu un ciorchine de struguri. Acest departament exocrină pancreatică este foarte similar in structura histologică a glandei parotide.
În partea bazală a citoplasmă celulelor acinare contin reticulul endoplasmic granular. Există, de asemenea ribozomi gratuite. În partea centrală a dimensiunii celulei este de 4-9 microni miez cu 1-2 nucleoli. Mai aproape de porțiunea apicală a celulelor are complexul Golgi. Partea apical a granulelor secretorii sunt de obicei maturitate diferite. De-a lungul mitocondriile celulare sunt vizibile.
Celulele Tsentroatsinoznye ductale încasărilor sistem într-un așa-numit clin separate, intervenind secțiuni - în conducte interlobulare, care sunt colectate în canalele primului și al doilea ordin. Ultima deschis în principal și cancerul duetului suplimentar.

Fig. 6. Structura histologică a pancreasului.
A - B schematic - microfotografie. 1 - acinare (secretoare) celule cu 2 - 3 kletki beta - alfa kletki 4 - țesut conjunctiv cu vasele sanguine terminațiile nervoase.
Principalele suplimentare și conductele pancreatice interior căptușite cu epiteliu columnar înalt cu celule caliciforme separa. Medial (duodenul) sfârșitul fluxului principal poate fi găsit glande slime. Partea exterioară a conductei principale este alcătuit din țesut fibros destul de dens, care conțin puține fibre musculare elastice si netede. Duct este „coloana vertebrală“ a întregii glandei. Canalele din primul și al doilea ordin interlobular cilindrice low căptușită - și secțiuni cubice guseu - epiteliu scuamos. Celulele epiteliale conțin vacuole în partea apicală, care atestă activitatea secretorie. Se constată că secreția electroliților și apei se realizează în principal în regiunile distale ale sistemului de conducte.
Departamentul de endocrine a pancreasului. De-a lungul pancreasului clustere împrăștiate de celule endocrine - insulițele (Insulae Langerhansi), care conțin de la câteva la mai multe sute de celule poligonale mici (Figura 6, B ..). insule mai mari în coada pancreasului (cu înfrângerea sale relativ mai frecvent identificate în reglarea tulburărilor de zahăr din sânge). Insulele sunt bogat dotate cu capilare.
Cu culori speciale în insulele pot distinge cel puțin trei tipuri de celule, desemnate prin literele a, beta, A (uneori, respectiv A, B, D). Celulele beta secreta celulele alfa insulina - celule glucagon delta - somatostatină. Aceste celule sunt acum denumite celule Apud-sistem (a se vedea. De mai jos). In mai multe beta insulele de celule (75%) și alfa-celule (aproximativ 20%). Tumorile diferitelor celule pancreatice endocrine sunt de mare interes datorita secretiei de hormoni care prezintă efecte sistemice în diferite organe și țesuturi.
Capacitatea de regenerare a celulelor pancreatice este mic. In experimentul (indepartarea partiala a pancreasului la șobolani) sa dovedit regenerarea tesutului principal duct pancreatic și atsimoznoy foarte ușor - insulițe [Pearson rt al, 1975.]. La om documentat regenerarea tesutului pancreatic după conductele de închidere prin eliminare [Tiscornia, Dreiling, 1966].

Video: Pancreas