Tehnica și tactica de examinare a pacienților cu hipertensiune arterială - dificultăți de diagnosticare a bolilor cardiovasculare

Principiul de bază al examinării pacienților cu hipertensiune arterială este de a elimina sau de a confirma simptomatic al caracterului ei. Atunci când rafinarea revendicărilor, împreună cu simptomele subiective ale hipertensiunii arteriale, este necesar să se acorde o atenție la posibilele simptome ale bolii renale (dureri în regiunea lombară, disurie, incontinență schimbă proprietățile externe, poli-, pollaki- și nicturia, febră nefondate, edem) - elimina simptomele de tulburări endocrine ( sindromul Conn slăbiciune musculară inerente, pareze, sete, feocromocitom poliuriya- - tipic, cu o abundență de manifestări vegetative ale tireotoxicozei krizy- hipertensivi - pierdere în greutate, senzație de căldură, drozh- Cushing - specifice obezitate, hipertricoza, striuri), manifestările sistemice ale leziunilor stenotice ale vaselor mari in ateroscleroza, aortoarteriit (angina, claudicația intermitentă, angina abdominală, depreciere vizuală, circulație cerebrală).
Când studierea istoriei ar trebui să indice AG prescripție, vârsta la care este detectată, natura inițiale și ulterioare manifestările sale, în special fluxul hipertensiunii (labil, stabil sau maligne), prezența crizelor și tabloul lor clinic, valorile TA și dinamica acestora, efectul anterior efectuat tratament. Se atrage atenția asupra semnelor anamnestice ale bolii renale: glomerulonefrite - dezvoltarea bolii cu edem și sindrom urinar după angină sau alte pielonefrite acute, streptococ infektsii - disurie, colica renală, trecerea de piatra urinară, piurie, renal amiloidoza lihoradku- - lung Procese supurative, reumatoid artrita, tuberculoza, osteomielita, etc .. leziuni renale p.- in diabetul zaharat. Este important să se ia în considerare istoricul medical indică modificări în analiza urinei boli ale organelor endocrine, vasele de sânge. Femeile au reprezentat disfunctii menstruale, toxemia de sarcina (nefropatie, hipertensiune), contraceptive hormonale. Este necesar să se acorde o atenție la pacienții care primesc medicamente cu actiune hipertensiv (hormoni steroizi, simpatomimetice, inhibitori MAO, karbenoksalon), posibilitatea de intoxicație cu plumb, taliu, cadmiu. Este important să se afle prezența arteriale gipertenziiu rude de sânge ale pacientului, precum și bolile care provoacă hipertensiune.
O examinare obiectivă a pacienților cu hipertensiune arterială este o examinare aprofundata cu identificarea caracteristicilor unei constituții, inerente, de exemplu, Nephroptosis, coarctație a aortei toracice, severitatea și distribuția țesutului adipos, edem, manifestări externe ale policitemie, hipertiroidism, Cushing, palparea akromegalii- arterelor la nivelul gâtului, superior și mai mici auscultatie konechnostyah- zgomot vasculare în cursul aortei și renale de proiecție arteriy- palparea renale, inclusiv pacient în poziție verticală. pacienții AD trebuie să fie măsurată în ambele brațe în poziția culcat pe spate și în picioare, și cu suspiciune de coarctation de aorta - si pe partea inferioara extremitati folosind manșete late speciale. Lățimea manșetei de 18 cm este suprapus peste rotula, iar tonurile korotkovskie se aud în artera poplitee. Astfel, nivelurile normale ale tensiunii arteriale este de 150-180 / 90-100 mm Hg. v., vol. e. la 20-40 mm Hg. Art. * Mai mare decât în ​​extremitățile superioare.
* Pentru a converti valorile kPa indicate în mm Hg. Art., Ar trebui să fie înmulțită cu 0,1333.
CBC dezvaluie simptomele specifice la unele SAG. Creșterea numărului de eritrocite, hemoglobina poate fi o manifestare eritremii sau boală care cauzează eritrocitoza secundară (stenoza arterei renale, tumori renale, polichistic, hidronefroză, feocromocitomul, sindromul Cushing - sindromul Cushing, hiperaldosteronism primar). Anemia este un simptom comun al pielo- cronice și glomerulonefrita. Leucocitoza crescut rata de sedimentare a hematiilor se găsesc în bolile inflamatorii și neoplazice ale rinichiului, cu aortoarteriit, colagenozelor.
Un rol extrem de important în diagnosticul de hipertensiune, cea mai mare parte nefrogene joacă multiple de urină generală. Iar prezența și absența anormalitate într-o singură probă de urină a limitat doar valoare de diagnostic. Aceste urinalysis comune permit, în special, aproximativ evalua capacitatea rinichiului, proteinurie, modificări ale sedimentului urinar de concentrare. Acești parametri sunt specificate folosind un studiu cantitativ al conținutului de proteine ​​din proba de urină zilnic Nechiporenko și Zimnitsky. Proteinuria (moderat - la o pierdere zilnica de proteine ​​exprimate 0,2-2 r - alocarea de mai mult de 2 grame de proteine ​​în urină) se găsește în multe dintre parenchimatoase boli renale.
Când glomerulonefrita, amiloidoza renală, glomeruloscleroza diabetică, rinichi cu leziuni la pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv adesea detectate proteinuriei. Pielonefrita, nefrita interstițială, tuberculoza renala si tumori proteinuriei moderate atinge valori de obicei. Și când se observă încălcări ale fluxului de urina de la rinichi, dar gradul său este scăzut. Pentru hipertensiune renovasculară, proteinurie nu este tipic. Excepția este tromboembolismul arterei renale (infarct renal), manifestată proteinurie tranzitorie, tromboză venoasă în special renală, însoțite de proteinurie marcate. Pentru benigna GB, arteriolonefrosklerozom necomplicat, proteinurie nu este tipic.
Piurie (2 * 10 + 9 / l și mai multe leucocite incontinența probă nechyporenko), de obicei, indică procesul infecțios, localizarea care (în rinichi sau alte tractului urinar) poate fi prin alte caracteristici ale sedimentului urinar (epiteliu, cilindri) verificat-laborator și conţinutul de leucocite în urină trei porțiuni (sonda trehstakannaya). activitatea inflamatorie poate fi evaluată prin conținutul de leucocite în celule de urină sau Shterngeymera activă - Malbina. , Nu a fost confirmată Ipoteza anterioară a acestor celule pentru o patognomonice pielonefrite. Leucociturie apare în glomerulonefrita, mai ales în faza acută. Astfel detectabile în leucocitele sedimentului urinar sunt limfocite, în contrast cu boli infecțioase și inflamatorii ale tractului urinar, care este caracteristică leucociturie neutrofilice. Dovada bacteriuria infecție este considerat adevărat atunci când detectează mai mult de 105 microbi în 1 ml de urină în 2-3 studii repetate. O cultură de urină poate identifica, de asemenea, agentul patogen și de a determina sensibilitatea la antibiotice. Rapid, deși mai puțin precis, gradul de bacterioscopic Bacteriuria sau metode chimice pot fi evaluate.
Hematurie (1000 și mai multe eritrocite în 1 ml de urină) apare în glomerulonefrita, glomeruloscleroza diabetică, amiloidoza renală, embolie arterială renală, tromboza, vena renală, urolitiaza, tumori si alte boli ale tractului urinar. Când localizarea hematurie procesului patologic poate fi verificată prin trehstakannaya probei. Pe rinichi ca o sursă de separare a celulelor roșii din sânge indică cylindruria concomitente (în special cilindrii eritrocitare) și proteinurie. Rata de schimbare a valorilor de eritrocite în diagnosticul de actualitate nu are.
Cylindruria (mai mult de 20 1 ml de urină) și recuperarea granulara, ceros, celulare (leucocite, eritrocit) cilindrii, precum și combinarea cu gipsuri hialine proteinurie indică patologie și parenchimul renal.
Zimnitsky permite eșantionului prin măsurarea densității relative a urinei pentru a evalua capacitatea rinichilor de a concentrației osmotică. Redusă densitate maximă relativă de urină la 1.018 este considerată anormală și, sub rezerva o ușoară scădere a filtrării glomerulare determină prezența „suspect“ pielonefritei cronice, polichistic, tulburări ale fluxului de urina de la rinichi.
filtrarea glomerulară Indicator face posibilă pe baza clearance-ului creatininei endogene (proba Reberga) estimează masa de nefroni funcționale și, în plus față de conținutul de creatinină în plasma criteriu biochimic este severitatea insuficienței renale cronice.
Hiperglicemia caracteristice diabetului zaharat și prezența hipertensiunii arteriale permite de a suspecta glomeruloscleroza diabetică și pielonefrite. Ar trebui să fie conștienți de posibilitatea de a diabetului zaharat secundar în feocromocitomul, sindromul Cushing si boala - Cushing.
Determinarea conținutului de potasiu în plasmă este importantă nu numai pentru diagnosticarea hiperaldosteronismul primar (boala Conn), dar, de asemenea, mai frecvent hiperaldosteronismul secundar apar la hipertensiune malignă, hipertensiune renovasculară, și la primirea contraceptivelor hormonale. Hipokaliemia poate fi asociată cu tratamentul hipertensiunii arteriale și diuretice.
ECG pentru a evalua severitatea hipertrofiei ventriculare stângi, de a identifica semne de tulburări electrolitice. Când X-ray piept poate identifica simptome de coarctație a aortei si insuficienta cardiaca. Când notă fundus vizualizat severitatea angioretinopathy hipertensivi, prezența retinopatiei diabetice sau a unui disc optic stagnant (simptom caracteristic al presiunii intracraniene crescute atunci când leziunile cerebrale organice).
În diagnosticul de hipertensiune ocupă un loc important și radioizotonnye metode radiografice. In special utilizate pe scară largă urografie excretor permite evaluarea structurii și funcției rinichilor și a tractului urinar, și astfel, de a identifica o serie de simptome de boală, ceea ce duce la dezvoltarea hipertensiunii renale. Informativeness acestui studiu este mare, în anumite condiții: menținerea funcției renale, pregătirea temeinică a pacientului, caracterul adecvat al dozei de agenți de contrast cu raze X, alegerea corectă a modului de fotografiere, este recomandabil de date comune de discuție urografia, precum și alte studii speciale, radiologie si clinician, o comparație a datelor cu rezultatele precedente examinarea pacientului.

Fig. 1. scintigrama static (197Hg-npomeran) pacienți cu pielonefrită cronică și hipertensiune arterială dreapta sistemică.
Radioizotop renografiya face posibilă identificarea reducerea fluxului sanguin, secreția tubulară și capacitatea excretor fiecărui rinichi, ceea ce este deosebit de important pentru diagnosticul de pielonefrită, hidronefroză. Ca un indicator este utilizat de obicei hippuran marcat cu 131l.
În ultimii ani, se aplică scintigrafia statică și dinamică "Tc-pertechnate, 197Hg-promeranom, l69Yb, 131I-gippuranom folosind o camera gamma, care permite vizual și cantitativ în fiecare rinichi și în anumite segmente ale filtrării glomerulare sale evalua, secreție tubulară, excreția și fluxul sanguin (Fig. 1).
aortografia radioopac arteriografie renală selectivă și rămân cele mai valoroase metode de evaluare a structurii de aortei, arterelor renale si au o valoare semnificativă în diagnosticul EGR, Coarctaia aortica, boala Takayasu.
În identificarea îngustarea arterei renale, unele boli ale rinichilor (pielonefrite), fluxul de urina din încălcări au o întrebare cu privire la relația dintre modificările și hipertensiunea arterială, precum și fezabilitatea intervenției chirurgicale. Pentru a răspunde la această întrebare este utilizat într-un număr de cazuri de cateterizare venei renale si determinarea separata in sange care decurg din activitatea reninei, kalikreina și prekalikreină și farmakorenografiyu sau teste cu saralazin introducere și captopril (componente antagoniști ai sistemului renină-angiotensină).
Puncție biopsie renală, cu histologice ulterioare, examinarea ultrastructurale și immunomorphological biopsie este critică în diagnosticul ascunse care apar parenchimului boli renale.
Pentru a verifica diagnosticul endocrine hipertensiunii simptomatice (sindromul Conn, si hipofizo - sindromul Cushing, feocromocitom) utilizând metode de determinare a sângelui și a urinei conținutului hormonilor sau a metaboliților acestuia (renina, aldosteron, I7-OKC și I7-KC, adrenalină și noradrenalină, dopamină betagidroksilazy pretind al.) și tehnici de imagistica tumorii (raze X ale turcica sella, oksisuprareiografiya, veno- arteriografie selectiva si scintigrafia suprarenală suprarenală cu 19- 131I-colesterol, 131I-tirozina, calculator f imagistica adrenal Naya, laparotomie). Determinarea secvenței și domeniul de aplicare al individualizării acțiunilor de diagnostic constituie întrebările de bază tactici medicale.

SCHEMA I. STUDIU PACIENTILOR PENTRU EXCLUDERE SAG și rafinarea geneza acestora
I Studii obligatorii (efectuate in clinica, unitatea medicala, spital)

Notă. indicatori încercuite punctate de investigat, atunci când este posibil,
Continuare Circuit 7 II. Cercetarea în ramuri specializate ale indicațiilor
Atunci când simptomatic al hipertensiunii renale
Dacă este necesar, se repetă faza anterioară a studiului

2. hipertensiune Când hemodinamice

In hipertensiunea cauzată de leziuni organice ale sistemului nervos

W

4. SAG endocrine geneza

investigații speciale Sh, verifică diagnosticul în unități specializate
/. Când hipertensiunea nefrogen fază anterioară complex de cercetare

Circuit Continuare 2. Când hipertensiune T hemodinamice

Familiarizarea cu pacientul, medicul trebuie să ia în considerare posibilitatea de a identifica oricare dintre cauzele cunoscute ale hipertensiunii arteriale. Intervalul de pornire al bolilor, diagnostic diferențial foarte larg, dar în primul rezultat de examinare ar trebui să fie redus. Rezultat de cercetare primar poate fi dublu. Simptomele, care vă permite să facă ipoteze specifice de diagnosticare cu privire la natura SAG și imediat în direcția orientează de cercetări suplimentare, este posibil să se identifice nu întotdeauna. Ca o regulă, puteți exclude unele forme de SAG, în special cele legate de medicamente, intoxicatii gestațional, boala sau sindromul Cushing - Sindromul Cushing, acromegalie, hipertiroidism, coarctatie aortica, insuficienta aortica, persistența canalului arterial, bloc atrioventricular complet. În alte cazuri, este necesar să se efectueze o serie de studii suplimentare pentru a determina diagnosticul nosologică exactă.
Unional Cardiologie Centrul de Cercetare de Stiinte Medicale din URSS a propus să aloce două etape de diagnostic SAG - studii de legare de fază și de cercetare efectuate de mărturia [1].
Având în vedere diversitatea și complexitatea SAG unor metode de cercetare sunt acum prerogativa clinici de specialitate (urologice si chirurgicale), autorii pare oportun să se evidențieze în etapa de verificare a cercetării (Figura 1). Este important să subliniem faptul că, spre deosebire de prima etapă, toate manipulările făcute strict pe mărturia. Atunci când un studiu mai multe etape, de asemenea, importantă pentru a elimina repetarea inutilă a acestora.
Studiile necesare pot fi implementate cu ușurință în clinici, unități sanitare și departamente terapeutice ale spitalelor. Nu toți pacienții trebuie să le îndeplinească, în special pentru hipertensiune arterială, care a avut loc la vârstnici și se manifestă cea mai mare parte a tensiunii arteriale sistolice mai mare, sau o hipertensiune borderline pe termen lung la adulți. Vârsta este un factor important în determinarea tacticii de diagnostic, pentru că mai tânăr vârsta pacientului, care a fost o creștere a tensiunii arteriale, cu atât mai mare probabilitatea naturii simptomatice a hipertensiunii arteriale, astfel încât, potrivit datelor noastre, numărul total de SAG 62% dintre pacienți au fost gasite in varsta de 20-39 ani și doar 36% - 40 ani și 50 de ani. De asemenea, este important să ne amintim că SAG este, în general, mai caracteristic de curgere stabil, și hipertensiune arterială maligne, atunci când s-au întâlnit de 10-20 de ori mai frecvent decât în ​​GB.
Indicații pentru studiile incluse în a doua și a treia etape ale programului de diagnosticare, sunt discutate în considerare de diagnostic privat. Aceste studii sunt invazive și necesită echipament special și, prin urmare, pot fi formate în centrele sau spitale respective. Cu toate acestea, ele sunt sensibile și informative, de multe ori să permită identificarea etapele timpurii ale SAG.
Actualitatea și valabilitatea sesizării pacienților la studiu decisiv determinat de calificarea de ingrijire medicala primara - clinici medicale si departamente terapeutice în spitale - și continuitatea procesului de diagnosticare.