Instabil angina - dificultăți în diagnosticul bolilor cardiovasculare

Video: Profesor Circumcized AG:. Custozi CHD: boala coronariana stabila. Recomandări ESC-2013

insuficiență coronariană PROGRESSIVE
(Angină instabilă)
Ar trebui să menționăm mai întâi că insuficiență coronariană progresivă nu este clinic de realizare CHD generală și angină pectorală, în special, și combină grup sindroame caracterizate prin evoluție progresivă și o mare probabilitate de apariție a unor forme mai severe ale bolii: infarct miocardic, circulația cardiacă primară, etc. Prin urmare, manifestările clinice și. probabil mecanisme patogene de insuficiență coronariană progresivă poate varia.
Acest grup de sindroame este descris de diferite denumiri: „sindromul intermediar coronarian“ - „PIS“ (în cazul în care evoluția procesului patologic se termină MI) - „angina cu infarctul de distrofie focale“ etc. Cel mai frecvent utilizat termenul de „angină pectorală instabilă“. care dezavantaj este că nu sunt considerate variante clinice în cazul în care principalul mecanism patogenetic sunt paroxistice de ritm și de conducere tulburări. În cele ce urmează, termenii „insuficiență coronariană progresivă“ și „angină pectorală instabilă“ este folosit de noi ca sinonime.
Conform datelor istorice, este recomandabil să se aloce cel puțin unele grupuri de pacienți. Prima include persoanele care nu au avut anterior simptome de CHD, angina apare pentru prima dată și se caracterizează prin creșterea intensității durerii, durata și frecvența, și a scăzut toleranța la efort, t. E. New-debut și angină de efort progresiv. Echivalentul poate fi aritmii paroxistice și conducție (tachysystole, bloc atrioventricular complet, bloc de ramură).
Nou-debutul angina peste o b-8 săptămâni. de la introducerea sa și este una dintre variantele de insuficiență coronariană progresivă.
Celălalt grup este format din persoanele care au suferit anterior angină stabilă, în cazurile în care intensitatea crescută a durerii, a schimbat natura durerii, localizarea acestora și iradiere asupra reacției de nitrat, în special, doza crescută de nitroglicerina necesară pentru ventuze. Este posibil să apară aritmie și apariția modificărilor ECG indicativa a bolii coronariene. Cele mai sigure semne electrocardiografice ale formelor progresive ale insuficienței coronariene includ RST ofset segmentul de ischemic deasupra sau sub aspectul izolinii- sau cavitate simetrică „coronariană“ undei T axa deviație de mai mult de 30 °. angină pectorală instabilă duce rapid la o scadere a tolerantei la efort. O astfel de insuficiență coronariană progresivă poate să apară pe fundalul anterioare uneori mulți ani lungi, flux angina stabila.
Prin acest grup periculos de sindroame, se aplică cu siguranță anghinei Prinzmetal, precum și atacuri de re-apar de insuficiență coronariană acută, ceea ce face ca existența practicii clinice luate în considerare, deși acestea nu sunt prevăzute cele mai recente (1979) clasificarea anginei. Aceste opțiuni CHD mai puțin frecvente cauze mari dificultăți de diagnostic și de multe ori duce la erori, care au consecințe grave pentru pacienți.
Sub insuficiență coronariană acută înțeleg atacuri anginoase pe caracteristicile calitative foarte asemănătoare cu angina clasică, emotiogenic, spontan, restul, dar a întâlnit niciun moment provocatori evidente mai mult de 15-30 de minute, cu efect de incomplete sau inexistente de nitroglicerină, dar de obicei, fără infarct electrocardiografice sau caracteristici enzimatice. Având în vedere caracteristicile acestor atacuri, este uneori calificată ca „sindrom coronarian intermediar“, „angină prelungită cu distrofie miocardică focală sau fără ea“, „le amenință“, și așa mai departe. Dar este, desigur, nu în nume dar, de fapt, care sunt criteriile diagnostic și care este semnificația clinică reală a acestui sindrom. Astfel de atacuri sunt adesea precedate de dezvoltarea infarctului miocardic.
Este necesar să se menționeze o altă variantă a bolii coronariene progresiva - aparitia crizelor anginoase la persoanele care au avut anterior. MI. Convulsiile apar de obicei în termen de 3-4 luni. după ce a suferit un atac de cord. Mai ales modifica substanțial caracterul durerii, intensitatea și localizarea iradierii comparativ cu angină la infarct miocardic și a redus toleranța la efort. În cadrul acestei opțiuni observate mai frecvent echivalente angina și manifestări atipice sub forma unor atacuri de dificultăți de respirație, sufocare, aritmii paroxistice. În aceste cazuri, dificil și interpretarea datelor ECG, ca reinfarctare apare adesea în zona de cicatrice și este foarte dificil ECG (uneori chiar imposibil) distinge insuficiență coronariană progresivă a reinfarctizării miocardic. Prin urmare, ECG importanță clinică în acest exemplu de realizare este limitată.
De fapt, unii autori ca un criteriu de diagnostic esențial pentru angină pectorală instabilă indică apariția datelor electrocardiografice care indică faptul că deteriorarea circulației coronariene. Desigur, acest lucru face ca diagnosticul de angină instabilă mai rezonabil, dar în același timp, este cauza erorilor de diagnostic, din cauza diagnosticului tardiv al condiției, care reprezintă o amenințare pentru sănătatea și viața pacientului. Prin urmare, ar trebui să fie recunoscut dreptul la o altă poziție - un diagnostic de angină instabilă, inclusiv episoade de insuficiență coronariană acută - este diagnosticată în principal clinic, care se bazează ar trebui să fie pus semne de avertizare ale creșterii insuficienței coronariene. O altă întrebare este că este recomandabil în timpul atacului de a înregistra ECG, iar acest lucru într-o clinică sau la domiciliu este posibil, în prezența DDC. Absența semnelor de ischemie pe ECG, chiar și în timpul unui atac nu respinge diagnosticul de angină instabilă.
Diagnosticul de angina instabila este baza pentru spitalizare de urgență. Neglijarea această situație, de obicei, provoacă erori și tactici medicale necorespunzătoare în insuficiență coronariană progresivă.
Freestyle P., în vârstă de 62 de ani, managerul pentru prima oară în viața lui el a simțit dureri în piept de arsură, care a avut loc în repaus, a durat aproximativ o oră, și a plecat pe cont propriu. Medicul local eliberat pacientului de la locul de muncă recomandat repaus la pat și de a primi papaverină. A doua zi, atacul a fost repetat și a continuat timp de mai mult de o oră. Pacientul a trebuit să caute ajutor de urgență. Medicul l-au trimis la una dintre spitale principale ale orașului, în cazul în care recepția eliminat ECG nu a descoperit nicio modificare sau admitere a negat. O zi mai târziu, a apărut din nou mai severe și de lungă pacient pristup- a fost internat in spital, iar o electrocardiogramă au prezentat semne de infarct miocardic transmural peredneperegorodochnogo avansat.
Acest tip de observație nu este unic.
Pacientul E., în vârstă de 32 de ani, a mers la medic din cauza unui atac brusc de durere care apar în sternului, care a apărut pentru nici un motiv și au fost de scurtă durată. Modificările ECG s-au găsit și l-au trimis acasă. A doua zi, atacul a repetat, la pacientul nu este întrebat doctorul, și durerea au trecut pe cont propriu. După o altă zi, ca urmare a unui atac similar, dar nu trece pacientul a fost trimis la spital, unde la studiu membru electrocardiografice acut peretele anterior miocardic a ventriculului stâng. Ulterior au apărut angină, Angiografia coronariană a relevat leziuni pronuntate obstructive ale arterelor coronare. Produs chirurgie revascularizare miocardică, care sa dovedit a fi ineficiente.
Astfel, atât la pacienții cu convulsii noi debut odihnă angină și insuficiență coronariană acută nu au fost interpretate corect clinic supraestimat rolul studiilor electrocardiografice, care, în această situație ar fi relevant numai în cazul în care înregistrarea ECG în timpul episodului cel mai dureros, și insuficiență coronariană, prin urmare, progresivă nu a fost acesta a calificat drept o manifestare a sindromului precede infarctul miocardic. Aceasta este o greșeală medicală destul de tipic, care, din păcate, nu se găsește numai în faza de pre-spital.
Având în vedere importanța diagnosticului electrocardiografice limitat de angină instabilă și imposibilitatea folosirii testelor de stres, autorii au propus alte metode de diagnostic suplimentar (testul cu hiperventilație, testul la rece, etc.), în special exploatație teste de provocare pentru detectarea insuficienței coronariene. Amestecul gazos Proba respirație cu conținut redus de oxigen practic abandonat din cauza severității ei și o specificitate redusa. Cele mai frecvente în studiile recente au găsit ergonovină, sau dipiridamol și Curantylum persantin [57].
Se crede ca proba de ergonovină poate ajuta în diagnosticul diferențial în cele mai dificile situații la pacienții cu boală arterială coronariană suspectată, pentru a clarifica mecanismele patogenice de atac și să aleagă tacticile medicale corecte. Eficacitatea orice test funcțional este definit de siguranta, sensibilitatea și specificitatea. Sensibilitatea relativă și specificitatea acestui test există dovezi contradictorii. Acest test nu este definit în termeni de utilitate, mărturie pentru el, și riscul aplicării sale. Unii cercetători recomandă utilizarea acestui test, împreună cu semne clinice, sa recunoasca si difuze stenoza leziunilor coronariene în analiza matematică a informațiilor, în scopul de a selecta pacientii pentru altoire by-pass coronarian artera.
Testul cu ergonovină deținute de noi la 120 de pacienți cu diferite manifestări clinice ale bolii coronariene. Medicamentul utilizat fracționată intravenos în doze mai mari, dintre care prima a fost de 0,05 mg. In fiecare 5 min a fost administrată după o doză care depășește 0,05 mg anterior. Suma totală Ergonovină nu este mai mare de 0,6 mg. Introducerea medicamentului a încetat odată cu apariția durerii anginoase, care este de obicei precedată de apariția modificărilor ECG. Rezultatele pozitive ale probelor, ceea ce confirmă prezența bolii coronariene, 77% au fost obținute la pacienți cu angină stabilă și 89% - cu insuficiență coronariană progresivă. Astfel, eșantionul prezintă o sensibilitate ridicată. În același timp, sa constatat că rata de complicații grave în desfășurarea ei a fost de aproximativ 10%. Aceste cazuri au inclus de tahicardie paroxistică, extrasistole ventriculare de grup, tulburări de conducere, colaps. Din experiența noastră, teste de provocare folosind ergonovină au o semnificație practică, dar sunt pline de complicații, este mult mai severă decât întâlnite în timpul testării fizice la pacienții cu angină pectorală.
În prezent, recomanda acest test pentru utilizarea pe scara larga pentru diagnosticul diferential intr-un cadru ambulatoriu nu poate fi din cauza complicațiilor apărute. Este recomandabil să se aplice în unele cazuri diagnostician dificile de IPO-uri suspectate de atacuri fără modificări semnificative în ECG. Având în vedere potențialul pericol al ergonovină eșantionului, trebuie efectuată în departamente specializate, și mai bine în unitățile de terapie intensivă, în cazul în care acesta poate fi întotdeauna furnizate la îngrijirile de urgență.
proces mai puțin periculos, dar destul de informativ cu persantin intravenoasa, care se bazează pe un efect de „fura“.
Absolut sigur și informativ este monitorizarea cardiacă continuă, care permite identificarea ischemie miocardică și aritmii în timpul atacurilor de durere.
Deci, la o monitorizare cardiacă constantă, am efectuat la 22 de pacienți cu angină instabilă (un total de 324 de cazuri), modificări tranzitorii ale ECG ischemice la 12 pacienți identificați, iar la 10 a fost observată depresia segment RST, si 2 pacienti - ascensiunea, I 2 pacientii au avut depresie segment RST fara durere. Aritmiile în timpul episoadelor ischemice au fost detectate la 10 persoane, adică. E. O monitorizare cardiacă constantă în angina instabilă poartă informații suplimentare substanțiale.
Purtat Monitorizarea noastra de cercetare-oră personal la 80 de pacienți cu forme acute ale bolii coronariene (angină instabilă, infarct miocardic) au arătat că magnetice ECG oră de ritm și conducere perturbările detectate în primele 3 zile de observație, 95% dintre pacienți - 3 ori mai des, decât atunci când înregistrarea ECG aleatoare, și, mai important, extrasistole considerabil mai periculoase detectate (III, IV, V tipuri de Lone) și tachysystole paroxistică.
In ultimii ani, ca un test de sarcină aplicată varianta de dozare pacing atrial esofagian la frecvențe diferite.
În ciuda posibilității studiilor instrumentale și teste provocatoare, diagnosticul clinic în insuficiență coronariană progresivă, nu numai că nu-și pierde valoarea, dar devine și mai necesară, deoarece numai o comparație atentă cu datele clinice pot fi interpretarea corectă a studiilor de specialitate și alegerea unei tactici medicale raționale, și, prin urmare, reducerea numărului de erori de diagnostic.
Termenul „insuficiență coronariană progresivă„(angină instabilă), nu ar trebui să fie utilizat ca un diagnostic clinic, deoarece, în fiecare caz, este necesar să se clarifice opțiunea clinice, cum ar fi“progresează insuficiență coronariană de tip angină«sau»progresivă coronariană tip insuficiență angină iar restul“, sau crize de insuficiență coronariană acută, sindrom coronarian intermediar repetate. O astfel de detaliu este posibilă și necesară pentru selectarea tratamentului diferențiat, și de a rafina prognosticul în fiecare caz, iar prognosticul in angina instabila, in ciuda terapiei anti-anginoase activ, mereu serios. Cel mai apropiat rezultat angina instabilă a fost urmărită de către unul dintre autori [17, 18] la 107 pacienți internați cu acest diagnostic in unitatea de terapie intensiva. Dintre acestea, angină de efort progresivă și de odihnă, a apărut pe fundalul fluxului constant anterior a fost observată la 32 de bolnyh- au anginoase 12 de persoane au luat un curs progresiv de la începuturile sale. Astfel, în 41,1% din cazuri pentru această insuficiență coronariană progresivă a fost în creștere și angină de repaus. La 51,4% pacienți au avut crize recurente OK.N. Nou-debutul anginei observate numai la 8 pacienți fără o progresie clară.
În timpul șederii sale în spital doar în 49,5% din cazuri există o stabilizare în proyavleniy- clinică
impuls -este% 3,7% - pacienți umerli- în 25,3% din cazurile de atac angina instabila a dus la dezvoltarea AIE severe, dar fără infarct miocardic dovedit, după care stabilizarea sostoyaniya- a apărut la 11,2% dintre pacienți au fost atacuri de angină în repaus fără progresie a bolii. Astfel, chiar și atunci când în spital a fost observat de ingrijire intensiva proces de stabilizare relativ rapidă în jumătate din pacienți, iar cealaltă jumătate au fost observate anumite complicații. Acesta este motivul pentru care problema tratamentului anginei instabile este o problemă gravă, iar pacienții care au nevoie de spitalizare de urgență.

Video: Angina stabilă: terapia optimă de droguri. Prof. YA Karpov