Unele de eroare de diagnostic infarct miocardic - dificultăți în diagnosticul de boli ale sistemului cardiovascular

Această eroare Ignorați și diagnosticarea tardivă a MI, precum și supra-diagnostic erori apar foarte des, indicate prin următoarele fapte:
Potrivit unor cercetători, fiecare cincea din numărul total de pacienți după infarct miocardic, nu știu despre boala [85, 100]:
rezultatele freymingemskogo și alte studii prospective, fiecare a 4 pacienți cu infarct miocardic nu raspoznaetsya-
în studiile epidemiologice la bărbați cu vârste între 55-59 ani [41] din numărul total de pacienți identificați cu boala coronariana in 44% din aceasta se constată prin screening, dintre care la
% Din nou diagnosticați anterior im- portate
la 50% dintre pacienții cu infarct miocardic, aplicat cu un medic în clinică, sunt trimise la spital pe a 2-a zi, iar mai târziu de la început zabolevaniya-
printre persoanele internate pentru MI, sau adus la departamentul de urgenta cu acest diagnostic, aproape jumatate din diagnosticul nu este confirmat,
Unul dintre motivele pentru admiterea lui de eroare este așa-numitul „asimptomatice“ sau, mai precis, „oligosymptomatic“ pentru. În astfel de cazuri clinice, pacienții fie nu merg la medic sau tratate prea târziu, și doctorul în timpul examinării, pacientul nu este întotdeauna orientat corect în simptomele clinice și infarct miocardic diagnosticat prin studiu electrocardiografice aleatoare sau profilactic.
Pacient N., 32 de ani, profesia de pilot. La efectuarea examinării preventive, inclusiv înregistrarea electrocardiogramei, pe curba detectată model caracteristic fazei subacute peredneperegorodochnogo infarct miocardic macrofocal. Invitată să exploreze pacientul a spus că, după heraldul de zbor din spate a declarat deteriorare a sănătății, manifestată prin slăbiciune generală, stare de rău, durere epigastrică ușoară și greață. El a adresat unui medic care a privit ca o manifestare a detresă de gastrita acuta, de stomac se spală dieta, administrarea de cărbune activat, preparate belladonna recomandat. A fost un singur vărsături. Prin durere și slăbiciune dimineața a dispărut. Revenit la îndatoririle oficiale, m-am simțit bine. Spitalizare și expert concluzii percepute în mod negativ, considerat el însuși sănătos.
O altă sursă de eroare este o iradiere localizare neobișnuită sau durere asociată cu infarctul miocardic, simulând boli precum pancreatita acută, colecistita acută, colică renală, tulburări ale fluxului sanguin cerebral, care sunt tratate ca perturbarea dinamică a circulației cerebrale, tromboză cerebrală și chiar psihoze.
Erori „hyperdiagnostics“ poate provoca așa-numitele „măști“ MI: boli însoțite de durere severă ( „abdomen acut“, pancreatită acută, atac de colica biliara si renala) - o boală în care, împreună cu tulburări cardialgia observate ale hemodinamica centrale insuficiență ventriculară stângă acută (pericardita, miocardita difuze, crize hipertensive, etc.).
În unele cazuri, erori de diagnostic sau de reevaluare trece fals infarct cauzat de date ECG. Printre motivele obiective care contribuie pentru a sări peste MI includ: determinarea suprafeței sau a volumului unui atac de cord necroza miocardică, care nu găsesc nici o reflecție asupra ECG pentru o întârziere. modificări tipice în ECG-ul în cazul miokarda- miocardic acut marcata hipertrofie, mascând semne de necroză miocardică ventriculară: paroxistice, în special ventriculare, apariția tahikardii- infarctului miocardic în mănunchi de fond sindromul bloc de ramură Wolff - Parkinson - White vechi cicatrici după infarct miocardic .
De multe ori un aviz în cunoștință de MI prin ECG pot fi obținute numai după studii repetate că abordarea greșită a diagnosticului conduce la o întârziere de spitalizare de urgență.
Pentru un fals rezultat sindroame de diagnostic, oferind o imagine similară cu MI pe ECG: embolie pulmonară, necroza de origine noncoronary diferite, cicatrici sau schimba diferite focale după prescripție medicală daune miocardice în dermatomiozita, diabet si alte boli. modificări ECG în sindromul, The WPW, exprimat schimburi electrolitice, tulburări de repolarizare după intervenții chirurgicale sunt, de asemenea, responsabile pentru diagnosticul supra-MI. Erorile pot duce la boli cardiace congenitale, cardiomiopatie. Aceste erori nu sunt la fel de periculoase ca pacientii cu o astfel de imagine necesită spitalizare, care este stabilit la boala subiacentă [6, 25, 40, 81].
Joacă un rol important în interpretarea diferită a datelor ECG de către diferiți autori, care necesită unificarea criteriilor electrocardiografice, dintre care un exemplu este așa-numitul cod Minnesota, a cărui specificitate este destul de mare, dar sensibilitatea nu este suficientă. Valoarea subiectivism în focarul modificări ECG de evaluare a verificat demonstrat de mai mulți cercetători [13], inclusiv autorii monografiei.
Această listă nu este completă, dar, după cum se poate observa din cele de mai sus, principalul motiv pentru misdiagnosis este reevaluarea anumitor simptome clinice sau electrocardiografice [13], vorbitorii de la prima linie a tabloului clinic, și nu suficient de interpretare completă a tuturor manifestărilor clinice ale bolii. In analiza cauzele erorilor medicale în diagnosticul infarctului miocardic trebuie amintit că acesta din urmă se bazează pe sindromul clinic, semnele ECG și modificări în activitatea enzimei serice în anumite perioade de la debutul bolii [46, 64]. Leucocitoza, creșterea ratei de sedimentare a hematiilor, concentrația de fibrinogen și a produselor sale degenerare, apariția CRP și a altor reacții în fază acută sunt diferite în sensibilitate, dar puține specifice, cu toate că, desigur, poate fi utilizată în recunoașterea IM. Din numărul mare de enzime, dinamica activității, care a fost evaluată în recunoașterea necrozei miocardice, printre cele mai sensibile și specifice sunt LDG- și CPK. MB izoenzimei special CK [61, 64, 71]. Timing crește activitatea unor enzime și normalizează infarctul miocardic prezentat în tabel. 6.
In ultimii ani, în scopul diagnosticării necrozei miocardice folosind determinarea mioglobinei ser. Informațiile disponibile privind testul descriptiv, specificitatea sa, calendarul de mioglobinemii aspect foarte contradictorii. BL Movshovich în 1973 a indicat sensibilitatea scăzută a datelor obținute opus J. Rosano, K. Kenij în 1977 și P. Sylven în 1978
TABELUL 6
Timing creșterea și normalizarea activității enzimelor în serul sanguin de la începutul MI

Potrivit lui Yu Nikitin et al., Publicat în 1983, metoda radioimunotest permite 60 minute pentru a obține informații cu privire la concentrația de mioglobină în serul sanguin. Rezultatele acestor studii în mioglobinemiya angina instabilă observată conținutul mioglobina rare a crescut semnificativ după 4-6 ore de la debutul melkoochagovogo infarct miocardic, în timp ce macrofocal le mioglobinemii maxime observate după 6-8 ore, apropiindu-se de o zi normală. Autorii cred că folosind această metodă poate fi detectat atacuri de cord recurente și infarct miocardic acut recurent, dintre care diagnosticul este dificil, cu ajutorul unei electrocardiograme. Dezvoltarea unei metode rapide face ca acest studiu este foarte promitatoare pentru detectarea necrozei miocardice. Trebuie totuși amintit că o injecție intramusculară poate duce la mioglobinemii nespecifice datorită primirii mușchiului mioglobinei [61].
Desigur, foarte informativ ECG MI este, fără îndoială, și utilizarea sa în ambulatoriu și acasă rețea mai ușor de implementare DDC [76], dar prespital trebuie să adopte o regulă care orice modificare semnificativă a manifestărilor clinice ale bolii coronariene, a apărut primele simptome tulburări circulația coronariană, în special atacurile de insuficiență coronariană acută trebuie tratată ca suspectă în privința unei posibile infarct miocardic [104, 106, 129].
Deoarece sistemul poate lua poziția că în cazul în care a prezentat toate cele 3 grupe de criterii de diagnostic - un sindrom clinic, semne ECG și activitatea crescută a enzimelor, diagnosticul de MI este dincolo de orice îndoială. Dacă există o combinație între cele două grupe de criterii (sindrom clinic și date ECG tablou clinic și activitate crescută a enzimelor, iar combinația de semne ECG și teste biochimice), atunci probabilitatea de MI este foarte mare. Prezența unuia dintre cele 3 grupe de criterii de diagnostic, cum ar fi testele biochimice pozitive, permite doar suspectate MI. În practică utilizată în mod obișnuit în prezent date clinice și ECG prespitalicești, care, în cazul unor modificări tipice sunt suficiente pentru un diagnostic corect al MI. Testele biochimice sunt deosebit de importante în cazul sindromului clinic atipic sau IM recurent, când ECG schimbat dramatic.
Mai sus menționat că le place manifestarea bruscă a bolii coronariene apare doar 1/3 din restul bolnyh- precedat progresează insuficiență coronariană și „sindromul preinfarction“, în timpul căreia se dezvoltă o serie de complicații care amenință viața pacientului. În cazul în care este posibil să se ia în considerare sindromul preinfarction ca una dintre etapele de MI, diagnosticul în timp util ar trebui să fie luate în considerare în această etapă, mai degrabă decât în ​​perioada de tabloul clinic dezvoltat. Baza de recunoaștere a sindromului anterior infarctului, după cum sa menționat, este o evaluare corectă a datelor clinice. respectarea consecventă a acestui principiu este cheia pentru rezolvarea acestora cu diagnosticul în timp util a problemelor, care ne permite de a reduce erorile de diagnostic la un nivel minim. Există toate premisele pentru a lua în timp util de examinare electrocardiografice corespunzătoare în toate cazurile de diagnostic pre-spital de MI. Trebuie să depună eforturi pentru a putea utiliza teste biochimice și de pre-spital: in clinica si brigăzi de „prim ajutor“.
Problema erorilor de diagnostic în MI este foarte important diagnostic fals - erori de o alarmă falsă. Din formularea de diagnostic clinic si tratament urmeze anumite tactică, precum și în recomandările ulterioare sociale și care trebuie să se reflecte pe schimbarea vieții pacientului. Producția de diagnostic „infarct miocardic“, care, la fel ca producția de orice diagnostic este probabilist în natură, conduce la faptul că pacientul pentru o lungă perioadă de timp considerată a fi dezactivat, iar uneori, recunoscută este limitată sau chiar incapacitate de muncă. Între timp, acum demonstrat în mod convingător că prognosticul pacientului CHD nu este atât de mult un infarct miocardic și faptul dacă el are post-infarct angină pectorală, și ceea ce este greutatea sa, exprimată ca o capacitate de propulsiva scădere a miocardului și de multe ori dacă există încălcări grave ale ritmului și conducerii. Pentru pacientul nu este indiferentă față de modul în care diagnosticul va fi formulat, de altfel, că formularea unui diagnostic clinic nu ia în considerare gradul de autenticitatea acestuia. Prin urmare, în fiecare caz, în proiectarea înregistrărilor medicale ar trebui să ia în considerare nu numai prezența bolii, dar, de asemenea, influența sa asupra soarta pacientului și reacția pacientului la diagnostic. Sarcina de medic pacientului ar trebui să includă o explicație a situației reale, semnificația reală a acesteia pentru capacitatea sa de a lucra și modul de viață, care este extrem de rar și nu este propice pentru pacea sufletească a pacienților și modul de selecție, o boală adecvată.
Aici este un exemplu, indicând efectele adverse ale supradiagnosticarea în boli cardiace coronariene, infarct miocardic în special, care a contribuit la dezvoltarea reacțiilor nevrotice.
Pacientul M., în vârstă de 38 de ani, un matematician, a venit la Leningrad, în scopul examinării. Sa dovedit că, în prezent, nu se îngrijorat în mod special, dar în ultimul an a fost o stare de rău general, a scăzut de performanță, angina falsă, agravarea de somn. In trecut, ei bine, am avut prima categorie, dar atletism. Nu fuma, consuma alcool cu ​​moderatie. Mama lui '71 și, în funcție de pacient, „ea în mod activ el.“ Tatăl său a murit la vârsta de 57 de ani de la MI. Doi frați sunt sănătoși. Căsătorit, fără copii. În timpul conversației, a devenit clar că, după scos accidental un an în urmă, ECG a fost chemat de urgenta la clinica, unde a fost spus că a fost „suferă de boli coronariene, zketrasistoliey“ a emis un certificat medical este modul restricționat, atribuit terapie activă, din acel moment, și se simte rău . Se simte mai bine după efort fizic intens. În legătură cu starea de sănătate nu poate rezolva problema dacă să susțină o teză de doctorat pregătit, și nu știe deloc, „așa cum este el continuă să trăiască, ce fel de viață pentru a conduce.“
O examinare obiectivă, cu excepția cazului în bătăi premature rare, nu se simt rău, alte anomalii gasite. ECG de repaus este normal. încărcare de 150 W A terminat a atins un ritm cardiac submaximală fără nici un disconfort, și modificări ECG. Beats la înălțimea sarcinii a dispărut. Concluzie neuropsihiatru: meticuloasă prin natura, înclinat la detalii. Există elemente de depresie, potential predispuse la dezvoltarea de nevroza, terapia are nevoie de tranchilizante.
N. Big, 31 de ani, amice navă comercială a apartamentului, în curse internaționale simțit stare de rău, frisoane, disconfort în partea stângă a pieptului. La sosirea într-un port străin adresat unui medic local. Patologia special, nu este găsit și a recomandat un studiu de sosirea unei nave într-un port. După aceea, în termen de câteva zile, el a avut o sarcină mare, la trecerea de la un port la altul navă prins într-o furtună și secundul a trebuit să-și petreacă o zi pe pod. Cu toate sarcinile manipulate, iar nava a revenit în port, unde a mers la un medic și a fost internat în spital cu suspiciune de infarct miocardic. Pacientul a fost trimis la secția de terapie intensivă, în cazul în care, fără nici o explicație a doua zi a fost transferat într-un salon general. Spitalul a fost de aproximativ o lună, senzație de bine. Medicul curant a spus că atacul de cord, se pare că nu, „doar în cazul în care va livra diagnosticul.“ pacientul este apoi trecut prin toate etapele de reabilitare, după care a fost trimis la VTEK. Grup Selectat (III), fără drept de acces la mare handicap. Toate cele 4 luni. tratament spitalicesc și reabilitare ulterioară a fost senzație de exercițiu bine, nici o durere nu se simte a fost bine tolerat. În mod specific cerut sfatul, pentru a afla mai multe despre starea lor de sănătate și să decidă dacă este posibil să se meargă în înot. Mărturisirea lor și îi place să „trăiască fără ea nu se poate.“
În urma unei examinări, s-au găsit nici o anomalie. ECG de repaus este normal. Pe ECG prezentat în ultimele 3 luni. anomalii. Atunci când testele de stres fizic dezvoltat putere de 150 W a atins nivelul de încărcare submaksimalnogo fără nici un disconfort, și modificări asupra ECG.
Nu există nici o îndoială că, în aceste cazuri, au fost făcute greșeli grave, care se bazează pe neglijarea simptomelor clinice și rezultatele reevaluării constatărilor anterioare.