Angină pectorală - dificultăți în diagnosticul bolilor cardiovasculare

angina - un sindrom clinic bine definit și este varianta cea mai comuna de boli cardiace ischemice cronice. La atac de cord, angina sunt manifestări clinice care apar ca urmare a unor neconcordanțe în cererea de oxigen miocardic si de livrare a arterelor coronare, t. E. Imposibilitatea creșterii corespunzătoare a fluxului sanguin coronarian în majoritatea cazurilor, datorită leziunilor sclerotice ale arterelor coronare, desi este posibil valoarea spasmului arterelor coronare și tulburări microcirculației. Cu alte cuvinte, angina - este rezultatul pe termen scurt, ischemie reversibilă și una tranzitorie care apar din cauza stresului fizic sau a altor cerințe ale miocardului crescut.
În conformitate cu originea anginei pentru durerea ei ischemică patognomonice. Se atrage atenția asupra faptului că anginei este o condiție acută și comportamentul inadecvat al pacientului (continuarea sau creșterea activității fizice, recepția prematură a nitrați) poate duce la dezvoltarea de degenerare focale și infarct.
Atentă angină diagnostic chestionarea plasat cu ușurință pe baza durerii tipice sau echivalentele sale, care în majoritatea cazurilor au o caracteristică distinctă. Între timp o interpretare incorectă (eroare sări peste anginei ca includerea nejustificată în grupul de pacienți cu boli cardiace coronariene cardialgia sau persoanelor care suferă de dureri în piept alte origini) este una dintre cele mai frecvente erori în diagnosticul medical prespital și, din păcate, în spital.
Analiza de carduri ambulatoriu, dosarele medicale ale spitalelor raionale și clinici sugerează că, de regulă, în anamneza nu există informații clare, colectate în mod sistematic pentru a evalua durerea în mod corect [54].
Angină atac durere senzatii diferite de caractere: dureri de compresie sau de presare, de multe ori lipsa o senzație de greutate sau de aer de localizare - sternului sau regiunea atriale, adică marginea stângă durata grudiny- - nu mai mult de 10-15 minute, o durere legătură clară .. cu activitate fizică, adică aspectul lor în timpul nagruzki- fizice stereotipă algii în angina stabilă - .. apariția durerii asociate cu același efortului fizic, în condiții de vânt, după rapid edy- (la 2 minute) și n Un efect complet al nitroglicerinei.
Claritatea criteriilor anginei a permis să dezvolte și să utilizeze o varietate de profile, care diferă în gradul de completitudine, formalizare, posibilitatea procesării automatizate și pot fi completate atât de către pacient și medic. [41] Am dezvoltat o versiune formalizată a chestionarului, care pot fi analizate și medic algoritmic. LV Chireykinym EI Fetisova și VI Yermolaev eșantioane suficient de reprezentative (mai mult de 6000), a fost dovedit a avea sensibilitate ridicată pentru angină pectorală (85%) și specificitate bună (80%) pacienți cu nevroză, NCD si alte boli, și chiar mai sănătos. Este posibil să se recomande ca o căptușeală pe card ambulatoriu sau istoricul medical. Acesta este umplut cu pacientul și, desigur, nu pentru a înlocui istoria, ajută să se asigure că problemele care caracterizează angina, va fi administrat pacientului și de a ajuta pentru a evita eventualele erori. Sa dovedit a fi foarte eficientă și analiza algoritmice a chestionarelor, care, potrivit datelor noastre, aproape complet coincis cu medicale.

Cu toate acestea, diagnostic greșit sau tardiv de angină - nu mai puțin frecvente. Reducerea numărului de erori contribuie la cunoștințele pe care criteriile pritselennyh conținutul informațiilor variază.
Informații despre localizarea și natura durerii cele mai mari schimbări. Ele sunt adesea determinate de capacitatea pacientului de a descrie cu acuratețe sentimentele lor, în timp ce pacienții - citind literatura care pot fi recomandate relevante și vorbind cu personalul medical, care nu au respectat întotdeauna regulile de etică medicală. Prin urmare, neglijând analiză mai aprofundată a simptomelor subiective cu evaluarea personalității
pacienții este plină de erori de diagnostic. Ultimele trei criterii - relația durerii cu activitatea fizică, durata atacului și efectul nitroglicerină - cel mai informativ. Să considerăm un exemplu.
I. Pacientul, în vârstă de 52 de ani, în câteva luni simțit arsuri la stomac, întotdeauna alerga după luarea bicarbonat de sodiu. gastrită Diagnosticat cu creșterea funcției formatoare de acid, dar tratamentul adecvat adus nici o ușurare. Odată ce a existat o similară în experiențe de natură meci foarte intens de durere în repaus, în care recepția de bicarbonat de sodiu nu a adus ușurare. La admiterea la ECG - semne ale unui stadiu incipient al infarctului miocardic transmural peredneperegorodochnogo VAST.
numărul de card
PROFIL
(Nume, prenume)
Sex: soții muzh.-. (Subliniere) Vârsta _______
(Lit. complet)
Alte date demografice ________
(Umple persoana care efectuează sondajul)
La completarea răspunsurilor adecvate la stres:
Ai avut vreodată dureri în piept?
da nu 1.1 1.2
Ai avut vreodată sentimentul de presiune, greutate sau alt disconfort în piept?
da nu 2.1 2.2
Când răspundeți „nu“ la întrebările 1 și 2 se trece la întrebarea 10
Apariția durerii în piept, senzație de presiune și gravitatea asociate cu anxietate sau tensiune nervoasă?
da nu 3.1 3.2
Fie că există durere și o senzație de presiune sau greutate în piept în timpul de mers pe jos de accelerație la nivelul solului?
da nu 4.1 4.2
Există durere, senzație de presiune în piept, atunci când te duci în sus pe munte sau urca scari?
Eu nu merg în sus pe munte, din cauza durerii Da 5.1 5.2
nr 5.3
Există durere sau senzație de presiune și greutate în piept în timp ce ședinței sau culcat în pat? (Verificați „da“ în cazul în care au existat 4 sau mai multe astfel de atacuri în ultima lună)
da nu 6.1 6.2
Tu încetini și a opri mișcarea în cazul apariției durerii sau senzație de presiune (gravitate) în piept?
da nu 7.1 7.2
a) Dacă încetați sau mișcare lentă, care are loc cu durere sau greutate în piept?
dispare 8.1
nu dispare întotdeauna 8.2
persistă 8.3
b) în cazul în care durerea dispare, cât de repede se întâmplă de obicei?
timp de 10 minute sau mai puțin de 9,1
peste 10 min 9.2
dispare fără nitroglicerină 9.3
Nu luați în caz de durere, senzație de presiune sau greutate în nitroglicerină sustak piept, nitrong?
Da 10.1 Nu 10.2
a) Dacă luați nitroglicerină, sustak, nitrong ce se întâmplă cu durere sau o senzație de greutate?
dispare 11.1
nu dispare persistă întotdeauna 11.2 11.3
b) în cazul în care durerea dispare, cât de repede se întâmplă de obicei?
în decurs de 10 minute sau mai puțin de 12,1 peste 10 min 12.2 12.3 persistă
Dacă există durere sau presiune sau o senzație de greutate în piept arată-mi de unde vin?
a) sternului (superior sau al treilea mijloc) 13-1
b) sternului (treimea inferioară) J3.2
c) partea anterioară din stânga peretelui toracic 13.3
g) mâna stângă 13,4
d) scapula la stânga 13.5
e) o altă suprafață de 13,6
(Dacă există durere în mai multe locuri, zone marca sublinieri si).
Ai fost vreodată dureri foarte puternice prin piept din față spre spate sau de a da-l la mâna stângă și a continuat timp de o jumătate de oră sau mai mult?
da 14.1
nr 14.2
Când răspundeți „Nu“ du-te la întrebarea 11, dacă „da“, la-
a) să fie însoțită de cel puțin una dintre aceste atacuri sentimentul de sufocare ,, transpirație abundentă?
Da 15.1 Nu 15.2
b) dacă să solicite astfel de atacuri numesc „rapid“, „Do“, „ajutor de urgență?
Da 16.1 Nu 16.2
c) în cazul în care astfel de atacuri necesită spitalizare de urgență?
Da 17.1 Nu 17.2
d) în cazul în care spitalizarea a fost efectuată, dacă este prescris repaus la pat și pentru cât timp?
nealocat 18.1
a fost administrat timp de până la 10 zile 18,2 administrate timp de mai mult de 10 zile 18.3
Sunteți preocupat de dificultăți de respirație?
da 19.1
nr 19.2
a) în cazul în care există dificultăți de respirație, fie că apare atunci când urcatul scarilor, pe deal?
Da 20.1 20.2 pentru animale de companie
b) în cazul în care există dificultăți de respirație, dacă acesta apare în accelerarea mersului pe teren plan?
Da 21.1 Nu 21.2
c) dacă astm bronșic sau scurtarea respirației într-o poziție orizontală în timpul nopții acolo?
Da 22.1 Nu 22.2
Sunteți preocupat de sensul de „perturbare“ a inimii?
Da 23.1 Nu 23.2
a) în cazul în care în cauză „întreruperi“, indiferent dacă acestea apar în timpul ascensiunii pe munte?
Da 24.1 Nu 24.2
b) în cazul în care în cauză „întreruperi“, indiferent dacă acestea apar în accelerarea mersului pe teren plan?
Da 25.1 Nu 25.2
c) în cazul în care în cauză „întreruperi“, indiferent dacă acestea apar singuri?
Da 26.1 Nu 26.2
Are doctor vreodată despre boli de inima? Dacă da, ce a fost diagnosticat?
Fumatul: Nu fumez, renunta (a) fumează mai mult de 2 ani în urmă, am fumat 15 țigări pe zi, fumat mai mult de 15 țigări pe zi.
Pentru femei - caracteristici ale ciclului menstrual:
ciclu lunar obișnuit este rupt 27.1 27.2
Nu există nici un lunar 27 martie
Au existat nici o intervenție chirurgicală ginecologică (cu excepția avortului)? Dacă da, ce?

Video: Kochergin - Practicarea inima!

Într-o analiză detaliată a plângerilor pacientului a arătat că de fiecare dată când un sentiment de arsuri la stomac are loc în ea în timpul o plimbare vioaie pe care nici pacientul, nici medicul l-au examinat nici o atenție. Pentru a lua bicarbonat de sodiu, pacientul, desigur, a trebuit să se oprească, care, în sine, înainte de a lua adus ușurare, t. E. ischemia miocardică la un pacient, în acest caz a fost văzut ca o senzație de arsuri la stomac și să actualizeze locația și relația cu activitatea fizică nu este a atras atenția medicilor. În viitor, dezvoltarea infarctului miocardic complicat de anevrism cu insuficienta cardiaca severa, de la care a murit pacientul.
O situație similară a avut loc într-un alt pacient.
Pacientul K., în vârstă de 56 de ani, în timpul tratamentului într-un sanatoriu pentru colecistite cronice, în câteva zile de la începutul fizioterapie a remarcat apariția de disconfort, pe care a caracterizat ca fiind „o durere în stomac.“ Acești oameni se simt de fiecare dată pe drum ca APS. Și el și medicul său de supraveghere privit de durere ca o agravare a colecistitei. Disconfortul nu este numai a avut loc, dar a crescut cu fiecare zi ce trece, iar o săptămână mai târziu a existat un atac singur, care necesită spitalizare. ECG-ul - semne de stadiu precoce peredneperegorodochnogo infarct miocardic transmural.
Într-o analiză retrospectivă detaliată a naturii durerii a dezvăluit că au avut loc întotdeauna numai în timpul exercițiului și nu au fost însoțite de orice dispeptic yavleniyami- clarifica localizarea durerii a arătat că nici o legătură cu epigastric ei nu au avut - dureri apar in spatele treimea inferioara a sternului. MI Exodul - anevrism cronică, insuficiență cardiacă, și invaliditate de pacienți. La externarea din spital îngrijorat de angină pectorală, cu aceeași localizare a durerii.
Pacientul M., de 53 de ani. Când mersul pe jos a apărut întotdeauna durere în ambele mastoidian. S-au găsit o osteocondrozei a coloanei cervicale, despre a fi tratate. Odată ce singur a apărut destul de similar în localizarea și natura atacului, iar pe ECG a arătat semne de stadiu incipient lowback MI
Pacientul K., 64, pune în jos, dureri în piept întotdeauna a apărut într-o anumită locație pe drumul spre locul de muncă. După ce a explicat că durerea asociată cu „reflex condiționat pe o anumită zonă,“ el a schimbat traseul, dar fiecare 500 m reînnoită bout de durere. După atribuirea cardiolog obsidan și nitrați a încetat durerea.
În toate aceste observații sau de pacienții înșiși, nici medicii nu au acordat atenție semnului, care are valoarea cea mai importantă pentru diagnosticul de angină, - un atac de legătură foarte clare, cu activitate fizică și de scurtă durată, precum și faptul că încetarea sarcinii a cauzat dispariția senzațiilor neplăcute , Clarificarea acestor caracteristici și numirea nitroglicerină și alți nitrați, probabil ar rezolva rapid întrebarea de ce aceste atacuri și, eventual, a preveni mai grave consecințe.
Pentru angina electrocardiogramă de diagnostic este de o importanță secundară pentru mai multe motive: sentimentele subiective în timpul unei potrivire, de regulă, înainte de modificări ECG ECG înregistrat atac din exterior, nu doar cu caracter informativ și relativ rare (20-25%) detectează încălcări repolarizarea, să evalueze în mod corect ajutorul lor comparație cu curbele anterioare, care sunt rareori disponibile în pacient și medic este terapeutică agențiile de punere în aplicare este ECG mai informativ în timpul unui atac (40-45%), care devine poss ambulatoriu zhnoy atunci când se utilizează un monitor sau DDC.
Deci, caracterizarea atentă a durerii ar trebui să fie în diagnosticul pe bază de pre-spital de angină (la domiciliu, într-o clinică sau centru de sănătate). Medicul mediu de studiu obiectiv al informativ mici si poate detecta numai modificări nespecifice hemodinamici (tahicardie sau bradicardie, creșterea tensiunii arteriale, Accent II tonul arterei pulmonare, aspectul de ton și apoi numai în momentul atacului). Mult mai important este detectarea aritmiilor și conducție (extrasistole, tahicardie paroxistică și altele.).
In afara de atac este electrocardiograma esențial în timpul antrenamentelor [75]. Acesta oferă informații pentru a evalua mecanismele patogenice directe de atac la anumiți pacienți, pentru a judeca toleranța la efort, cu privire la mărimea rezervei coronariene. Prin urmare, efectuarea unor teste de stres ar trebui să fie considerate ca o pre-spital obligatoriu și să fie administrat tuturor pacienților dacă nu există contraindicații. În general, testele de stres pentru a identifica așa-numita insuficiență coronariană ascunsă prezentat la sindromul de durere atipică, localizate în torace, modificări ECG nespecifice înregistrate în monoterapie în absența durerii, și atunci când nu este clar, și atunci când sunt exprimate tulburări lipidice schimb.
contraindicații absolute la stres teste pentru a detecta „ascunse“ insuficiență coronariană sunt: ​​angina instabilă (insuficiență coronariană, progresivă) de stat predinsultnoe PB NK-III masura exprimat insuficienta respiratorie și tromboflebită acută. contraindicații relative: anevrism cardiac sau hipertensiune severă sosudov- (tensiune arteriala peste 220 mm Hg ..) - Detalii antecedente de sincopă și încălcări grave ale ritmului și conducerii. În aceste cazuri, testele de stres prescris după o examinare minuțioasă într-un spital de specialitate. Condițiile prealabile pentru testele de stres ar trebui să fie:. Selecția corectă a pacienților, posibilitatea pacientului de resuscitare instruit personalul medical imediat, disponibilitatea echipamentelor și echipamentele necesare pentru furnizarea unei astfel de asistență [75]
Metodologia testelor de stres este descrisă în multe manuale și este dat într-o serie de linii directoare, prin urmare, nu este luată în considerare în detaliu aici. Cu toate acestea, este necesar să ne oprim asupra unora dintre dispozițiile de importanță fundamentală, care contribuie la reducerea numărului de erori de diagnostic.
Variante ale testelor de stres și a echipamentului tehnic lor diferite: eșantion master (cu calculul de muncă în kgm) veloergometry, mersul pe jos pe o bandă de alergare, ECG prin sisteme de telemetrie, etc. Este important să subliniem că, pentru diagnosticarea bolii coronariene este important să se efectueze teste .. la un nivel de prag, adică. e. înainte de atac, angină pectorală sau modificări ECG tipic de ischemie miocardică sau până la un nivel submaximală pentru un anumit pacient (frecvență cardiacă submaximale redusă th vârsta pacientului și de gen). Atingerea nivelului necesar poate fi efectuată fie prin creșterea treptată a puterii de încărcare, sau treptat. Recent, din cauza mai mare de securitate este de preferat.
O altă condiție importantă este certitudinea unor criterii electrocardiografice pentru apariția modificărilor „ischemice“. În plus față de dezvoltarea de atac angină sau sufocare, eșantionul poate fi considerat pozitiv atunci când: scăderea tensiunii arteriale, comparativ cu momentul inițial, reducerea segment RST „ischemic“ 100 mV sau mai mult, segmentul de creștere RST este de 100 mV sau mai mult. Se pare că opinia nefondata acelor autori care sunt excluse din numărul de rezultate pozitive ale cazurilor de probă în care, în timpul sau imediat după exercițiu există un „coronarian“ val T, și astfel de încălcări ca estrasistoly frecvente, tranzitorii „longitudinal“ și „transversal“ blocadă și extrasistole și III, IV, tip V Lone.
Opțiunile de mai sus pentru modificările ECG sunt evaluate în legătură cu toate datele clinice.
Testul de efort trebuie efectuată în faza prespital în conformitate cu condițiile și limitele descrise mai sus. Între timp, în testele de stres ambulatoriu efectuate sunt extrem de rare, iar în cazul în care acestea sunt realizate, nivelul lor de încărcare este atât de mică încât face imposibilă obținerea unui aviz calificat și în cunoștință de cauză, și, de asemenea, servește ca una dintre cauzele erorilor de diagnostic. Obiecții la testarea fizică în condiții de ambulatoriu sunt de obicei limitate la link-uri la complexitatea probelor, pericolul lor la dulapuri ECG și sarcina pacientului. Recunoaște aceste obiecții nu pot fi suficient de întemeiate pentru următoarele motive.
Pacienții cu angină simptomatică la nivel de prag de încărcare poate fi realizat probă Wizard, în experiența noastră, în 60% din cazuri, rezultatele sunt comparabile cu datele veloergometry sarcina de calcul în kilograme de metri. Cu o selecție atentă a pacienților, evaluarea indicații și contraindicații, precum și respectarea măsurilor de siguranță în cercetarea noastră cu privire la 3500 probele cu sarcina, majoritatea dintre care au fost efectuate la nivelul submaximale prag sau, complicații grave care necesită tratament de urgență, altele decât administrarea de nitroglicerină, nu au îndeplinit o dată, cu toate că printre pacienții intervievati au fost cele cu leziuni obstructive semnificative în două sau chiar trei dintre principalele artere. De aceea, frica de testare fizică la pacienții cu angină stabilă, nu are în mod substanțial baze serioase. Trebuie remarcat faptul că o astfel de fizică „testare“ anginei pacient 2- clase funcționale a 3 sunt ținute zilnic și în mod repetat, din cauza unui diagnostic necunoscut sau tratament necorespunzător și determinarea modului motorului.
În ceea ce privește cabinetele de încărcare calificate o dată pentru a efectua teste oferă informații care în orice alt mod care nu pot fi obținute, și evită, în multe cazuri necesitatea repetate, uneori multiple, ECG în repaus, care, luând o mulțime de timp și bani, nu pot oferi informații atât de necesare pentru diagnosticarea și alegerea strategiei de tratament.
În concluzie, trebuie subliniat că definiția diagnosticului clinic deținute de către un medic, luând în considerare nu numai rezultatele testelor fizice și toate informațiile clinice despre pacient. Din cauza cunoștințelor insuficiente a terapeuților ECG „precaut“ În cele din urmă, un fiziolog clinic despre „o posibilă insuficiență coronariană“ sau „difuz modificări musculare“ transformat de multe ori, „clinică“ diagnosticul bolii coronariene, cu toate că, în sine, un stres negativ diagnostic test de CHD nu elimina, și pozitiv rezultatele pot aparea in alte boli ale inimii (cardiomiopatie, etc.).
Principalele cauze ale erorilor trece angină nu sunt suficient de selecție completă și sistematică și evaluarea istoricului medical, supraestimarea informativeness de ECG de repaus și utilizarea incorectă a unui punct de vedere metodologic test de toleranta la efort.

Video: kineziologia