Metodele de tratament a afecțiunilor difuze ale țesutului conjunctiv - lupus eritematos sistemic, sclerodermia sistemica, artrita reumatoida

CAPITOLUL VI
Tratamentul metode efferent de boli ale țesutului conjunctiv difuze
Metodele eferente de tratament se bazează pe excreția diferitelor produse patologice ale naturii endogene și exogene. Aceste terapii au fost mult timp cunoscute și utilizate pentru tratamentul diferitelor boli. De exemplu, sângerarea, în plus față de reducerea volumului de sânge circulant, eliberându organismului din substanțele toxice. De asemenea, are fost mult timp cunoscut de a utiliza un diuretic, vomitiv, laxativ și fonduri coleretice în scopul de detoxifiere.
Terapie eferentă modernă, reprezentată prin ultrafiltrare hemosorption, plasmasorption, plasmă și tsitoferezom este o ramură mare și rapid tot mai mare de medicament.
In corpul uman, există trei sisteme de detoxifiere: sistemul monooxigenază hepatic, excretorii si imunitar. Sistemul monooxigenazică între ficat și sistemul imunitar, există o strânsă relație funcțională. Baza pentru aplicarea terapiilor eferente în boli ale țesutului conjunctiv difuze în circulația sângelui este un număr mare de complexe imune, produși de degradare a țesutului conjunctiv, toxine si pirogeni circulant. Deosebit de cantități mari de autoanticorpi circula in sangele pacientilor cu lupus eritematos sistemic: anticorpi la DNA, eritrocite, trombocite, la centromeres și alte colagen. In artrita reumatoida se gaseste in factorul reumatoid din sânge, care este inclus în criteriile de diagnostic pentru artrita reumatoida, cu care se leagă severitatea titrului modificărilor distructive în fluxul articulațiilor și agresivitatea. Astfel, îndepărtarea complexelor imune din fluxul sanguin se poate schimba în timpul acestor boli, reducând activitatea.
În mod normal, substanțele toxice sunt supuse unei detoxifiante sistem microsomală ficat și rinichi, iar complexele imune sunt păstrate în țesutul limfoid al splinei, ganglionilor limfatici, unde fagocitate și suferă o degradare de către enzimele lizozomale.
In boala de țesut conjunctiv difuză are loc supraproducția de autoanticorpi și endotoxine, ceea ce duce la insolvabilitatea mecanismelor sale de eliminare proprii. Deși, fără îndoială, că eșecul clearance-ul sânge rapid al complexelor imune este mecanismul de patogeneza, un cerc vicios și ponderilor pentru boala. Acest lucru se datorează faptului că multe autoanticorpi, după cum sa menționat mai sus, sunt toxice și sunt implicate în deteriorarea organelor. În plus, membranotoksiny endogen format în dezorganizarea tisulară, având ca rezultat oxidarea microsomală in ficat se combina cu proteine ​​și acizi nucleici, formând grupări haptenă. Aceste haptene posedă proprietăți antigenice și să joace rolul de auto-antigeni, urmată de generarea de autoanticorpi la ele.
Terapia CATEGORY efferent permite de a extrage din sânge și alte fluide și toxine complexe imune reprezentate metode de sorbție.
În 1998, lumea a marcat 50 de ani de la înființarea primului dispozitiv pentru hemosorption. Acesta a produs într-un experiment pe câini E.Muiryead și Reid. Curge sânge câinii cu insuficiență renală acută experimentală printr-o rășină schimbătoare de ioni, care le-au redus nivelurile de acid uric. Această experiență a marcat începutul unei ere de utilizare pe scară largă a metodelor de sorbție. In prezent, mai mult de 100 de boli sunt tratate cu utilizarea lor, care stimulează adsorbanți ameliorare constantă și aparate de sorbție.
Metodele de sorbție se bazează pe astfel de caracteristici ale multor substanțe, deoarece prezența de încărcare a acestor molecule sau radicali liberi in structura lor, care sunt în contact cu un adsorbant constând din carbon activat sau alte structuri de suprafață pot fi adsorbite la acesta din urmă.
Trebuie remarcat faptul că mulți metaboliți - molecule de proteine, lipide, mucopolizaharide - au o structură închisă și molecule inerte electric. Prin urmare, metaboliți și componente naturale ale sângelui de contact cu absorbanții nu se tem, ei trec în liniște de ei și să rămână în circulație. Acest lucru minimizează efectele adverse potențiale ale procedurii.
Cu toate acestea, nu toate substanțele să fie excreția din organism, poate fi capturat și fixat pe sorbenți. Electrochimic molecule inerte nu sunt în măsură să adere și să rămână în circulație, ceea ce face procesul ineficient. În aceste cazuri, efectul eliminării acestor substanțe (complexe imune, derivați de țesut) pot fi realizate cu plasmafereza, când eliminat unele din plasma sângelui cu toate produsele acestea patologice localizate. Volumul la distanță compensat în mod corespunzător de albumină, înlocuitori de plasmă sau de donare de plasmă. În acest ultim caz, mai ales atunci când plasma la distanță este complet înlocuit de donator, operațiunea este cunoscut ca schimbul de plasmă. Spre deosebire de hemosorption, plasmafereza este mai universal.
În țara noastră prima plasmafereza a fost folosit în 1964 de către R. A. Makeeva în sindromul crescut vâscozității sângelui asociată cu macroglobulinemia Waldenstrom.
In bolile autoimune, care includ boli ale țesutului conjunctiv difuz terapeutic plasmafereza mecanism de acțiune este asociat cu îndepărtarea antigenelor, anticorpi, formarea violare complexelor imune de eliminare antigen-anticorp al anticorpilor blocanți și inhibitori, eliminând excesul componentelor plasmatice normale (cum ar fi fibrinogenul și fibronectinei ), îmbunătățirea sistemului de fagocitare a macrofagelor.
Există două metode principale de plasmafereza - greutate și filtrare. Primul flux se realizează prin centrifugare fracționată sau aparate speciale PF-0 5, FC-3, 5 sau în loturi (flacoane) în centrifuge de tip RS-6, OC-6, CL-3, 5.
A doua metodă se bazează pe filtrarea filtrului plasmei din sânge în special. emise în străinătate filtrul de plasmă de fibre goale poroase. În țara noastră, pentru prima dată, a efectuat problema plasmafilters membrane plate „track“ poroase, caracteristicile funcționale ale care sunt pe picior de egalitate cu cele mai bune mostre străine. Trebuie remarcat faptul că dezvoltarea terapiilor eferente îngreunată anterior de lipsa de dispozitive simple, accesibile și accesibile, și numai în ultimul deceniu în tehnologia cu membrană le-au permis să aducă în practica medicală generală.
In oricare dintre metodele după îndepărtarea plasmei îngroșată celulelor sanguine crescute în masă soluție izotonică de clorură de sodiu sau alte de plasmă și a revenit la pacient. O sesiune poate fi astfel eliminată din V3 la V2 volumul sanguin circulant. plasma donatorului de compensare furnizate sau albumina pot fi îndepărtate la una sau chiar două din volumul sanguin circulant. Volumul de sânge al unui adult este o medie de 2,0 și -2.5 L depinde de greutatea corporală. Acesta se calculează cu următoarea formulă:
CGO = bcc - (Hm - bcc) / 100 în cazul în care volumul de sânge bcc constitutivă
% Prin tela- greutate
Hm - hematocritului.
În cazurile în care nu a fost făcută, se poate calcula aproximativ măsurători directe ale hematocritului prin înmulțirea numărului de eritrocite cu 10 (corespunzând la 3,6 milioane de eritrocite hematocrit 36%), sau de hemoglobina, divizată în 3 (120 g hemoglobină / hematocritul l corespunde la aproximativ 40 %).
După plasmafereza sesiune poate fi observată o scădere semnificativă a concentrației produselor patologice, dar după câteva ore de conținutul lor în sânge este aproape de nivelul inițial. Acest lucru sugerează că, în fluxul sanguin substanțe care au fost înainte în interstițiile, sau chiar în celulele primite. sesiunile ulterioare plasmafereza și să promoveze îndepărtarea acestor substanțe, ceea ce duce la o reajustare completă a întregului mediu intern, având în vedere că majoritatea autoanticorpilor și metaboliților anormale localizate în spațiul extravascular.
O astfel de tehnica plasmafereza, care nu necesita hidrolizate proteice realimentarea cu plasma de la distanță sau de donare de plasmă, este mai preferat ca in boli autoimune la mai mult de jumătate din cazuri observate anumite vegetative și reacții alergice.
În același timp, trebuie remarcat faptul că operațiunile din străinătate sunt de obicei folosite cu mai mult îndepărtarea masivă a plasmei - două volumului de sânge circulant, care este imposibilă fără utilizarea donării plasmei. Acest tip este numit plasmafereza și afereză a indubitabilă avantaje, care constau în posibilitatea unui mare eliminare rapidă cantitativă
REZULTA componentele sanguine patologice. Mai mult, această metodă este preferabilă atunci când implicată în procesul patologic al rinichilor.
Nefrita Lupus este o manifestare comuna a lupus eritematos sistemic, glomerulonefrită apare rar în artrita reumatoidă. Adevărat rinichi Sclerodermia este una dintre cele mai severe sindroame ale sclerozei sistemice. In toate aceste cazuri, se pot dezvolta sindrom nefrotic cu hipoproteinemie, care este cauza sindromului edem sever. În acest caz, fără a hidrolizate proteice plasmatice de compensare sau de donare de plasmă imposibil de a face, și este necesară nu numai pentru a umple proteinele șterse, dar depășesc, de asemenea numărul derivate din ele.
Cu toate acestea, există dezavantaje plasmafereza cauzate de îndepărtarea unei cantități mari de plasmă. Principalele dintre ele este asociat cu un cost ridicat de funcționare (până la 800 de dolari SUA). În plus, o distanță de înlocuire a donatorilor de plasmă elimină recuperarea de urgență reflex și plasmă a volumului de sânge circulant în întregul „aspirație“ a lichidului din țesut, care are loc din substanțele patologice ultima purificare.
Pentru o reajustare completă a mediului intern necesită în general sesiune 4 plasmafereza pentru care a eliminat un volum total de 1-1,5 plasmei circulante în cazul unei singure deleție la 1/2 CGO. Intervalele dintre tratamente este de 1-2 zile. Într-un astfel de mod, chiar și în timpul înlocuirii plasmei numai soluție izotonică de clorură de sodiu, nu se produce nici schimbări semnificative ale componentelor majore ale mediului intern (proteine, grăsimi, carbohidrați, electroliți, hormoni). Nou format elementele celulare și umorale ale homeostaziei într-un mediu lipsit de toxine, factori de inflamație, metaboliți și alte produse patologice este mai păstrează funcțiile lor esențiale și proprietăți.
Procesul acumulării patologice de mai multe ingrediente graduale, durează săptămâni, și în cronică și luni. Prin urmare, un al doilea ciclu de plasmafereza de două ori pe an, este posibil să se păstreze pacienții cu remisie destul de ușor de gestionat, exacerbare de avertizare în timp util.
În particular, această metodă trebuie să fie recomandat pentru femeile gravide, la pacienții cu lupus eritematos sistemic sau artrita reumatoidă. Și în cazul în care sarcina duce la remisie de artrita reumatoida, cel mai adesea lupus este adesea însoțită de sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente. Plasmafereza poate fi eficace în acest caz. De asemenea, efect negativ dezvoltarea de medicamente fatului - medicamente non-steroidale anti-inflamatoare, steroizi, în special, citostaticelor. Cauza remisiune a bolii fără aplicarea lor posibilă cu ajutorul plasmafereza. În cazul activității de mare a procesului inflamator, atunci când este imposibil să se facă fără a primi imunosupresori, plasmafereza va reduce doza lor.
Una dintre metodele de terapie eferentă este hemodializa si plasmasorption.
perfuzie extracorporală a sângelui prin coloană cu cărbune sau activate - rășini schimbătoare de ioni în scopul eliminării din sânge de metaboliți toxici este numit hemosorption. Eficacitatea este determinată prin vederi de hemodializă utilizate adsorbant. Sorbente poate fi non-specifice și specifice. Primul „blind“ în ceea ce privește materialul absorbant, ele absorb din substanțele din sânge de natură diferită și greutatea moleculară. Acestea includ schimbul de carbon și ioni activat oprit. De exemplu, ele pot fi îndepărtate din bilirubinei din sânge, fosfații, potasiu, calciu, fenol, hemoglobină, săruri de metale grele și alte toxine endogene și exogene.
Firește, ordinea de aplicare a metodelor sorbție este extragerea lichidelor oricăror anumite componente țintă, în special atunci când Imunocomplexul boli, complexe imune, autoanticorpi. Aceasta este adsorbanți specifice necesare, afinitatea pentru un substrat patologic. Această problemă este destul de complicată, iar complexitatea este nevoia de a clarifica întregul spectru de anticorpi, toxine și derivate din țesuturi care circulă în sânge în bolile țesutului conjunctiv difuze. Numai în acest fel este posibil să se creeze adsorbanți specifice pentru ingredientele menționate și eficiente pentru aceste boli.
In prezent, compania caută în mod activ pentru adsorbanți. Astfel, adsorbanți creat prin reținerea selectivă a unor aminoacizi, colesterol, acidul uric, proteaze pancreatice. Recent, a existat o dezvoltare rapidă a imunoabsorbia clinice folosind immunosorbents pentru îndepărtarea din corpul de anticorpi, antigeni și complexele acestora. Posibilitatea de imunoterapie extracorporal a devenit reală cu crearea tehnologiei hibridoma, prin care a devenit posibil să se producă cantități nelimitate de anticorp monoclonal de orice specificitate necesare pentru a crea immunosorbents. Immunosorbent împărțit în antigensoderzhaschie, anticorpi si ligand-immunoreaktanty. La aplicarea sorbenți antigensoderzhaschih în experimentul cu serul pacienților nefrologichesih conținând anticorp protivopochechnye per sesiune au fost recuperate la 75% din anticorpi circulanți.
immunosorbents de aplicare, care cuprinde anticorpul poate pentru extragerea produselor din dezorganizarea fluxul sanguin de țesut conjunctiv. Immunoreaktanty cum ar fi proteina A stafilococică, au o afinitate cu Fc-fragment al imunoglobulinei G, având în vedere care poate extrage complexele imune din sange. liganzi similari pot acționa ca anticorpi bispecifici anti-IgG, Clq, fenilalanină și triptofan. IgG uman este utilizat pentru adsorbția factorului reumatoid, anticorpi antinucleari în artrita reumatoidă și lupus eritematos sistemic (Schneider M).
Utilizarea practică a fenilalaninei sorbent imobilizat ca ligand de afinitate și imobilizat gamma-globulină umană la pacienții cu artrită reumatoidă și lupus eritematos sistemic a condus la reducerea semnificativă a complexelor imune, anticorpii anti-ADN, factor reumatoid.
Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, până de curând immunosorbtsii rămâne un domeniu de cercetare experimentală. O utilizare clinică limitată datorită imunoabsorbia costul ridicat al imunoabsorbant, regenerarea, sterilizarea și depozitare.
Cele mai multe sorbenți agresive față de sanguini. aderența lor pe imunosorbentului suprafata - un proces inevitabil și independent de structura matricei, ca practic toate elementele formate au pe receptorii lor Fc de suprafață și / sau SOC. Formarea complexelor pe imunosorbentului și activarea complementului determină adeziunea leucocitelor și trombocitelor.
Pericolul potențial al acestor fenomene face ca oamenii de știință caută modalități de a separarea adsorbantului și celulele sanguine. Acesta este scopul creării de acoperiri, granule de microîncapsulare sorbentului. Acest lucru previne celulele sanguine de la contactul direct cu sorbent, și, prin urmare, adeziunea și distrugerea acestora. Exploatarea acestor adsorbanți microcapsulați este limitată de permeabilitatea membranelor și, în acest sens, ele funcționează ca Dializoarele, sânge absorb substanțe mai ales cu greutate moleculară mică. De multe ori acest lucru nu este suficient.
Un alt mod - utilizarea unor astfel de metode de perfuzie la care a exclus în totalitate sau parțial contactul celulelor sanguine cu adsorbantul. Această plasmă și limfatic sorbție, adică, proceduri complexe și costisitoare.
Pentru a efectua un aparat de sorbție cu plasmă folosite pentru plasmafereză sau filtre. Astfel, plasma separată este trecut prin adsorbantului.
Pentru a efectua lymphosorption necesară catheterize canalului toracic. Ganglionii retrase au trecut prin adsorbantul, ceea ce duce la detoxifiere. limfa purificat este returnat la corpul pacientului, pentru a se evita pierderea inutilă a ingredientelor vitale.    

lymphosorption Aplicarea în bolile țesutului conjunctiv difuze este foarte limitată, deoarece această metodă nu afectează principala legătură patogenetic - un titru de anticorpi crescut.
metode de evaluare și sorbția plasmatică comparativă hemosorption arată că eficiența de eliminare a substanțelor toxice din organism, aceste două metode sunt aproape echivalente. Absenta difuzoarelor trombozelor, conservarea celulelor sanguine, un efect moale asupra hemodinamicii, capacitatea de a perfuzarea volume mari de plasmă - toate pentru a da preferință la metoda sorbția în plasmă în tratamentul bolilor difuze ale țesutului conjunctiv cu trombocitopenie, anemie, cardita, pnevmokitami si pleurezie.
Rezumând terapii eferente eficienta, trebuie remarcat faptul că hemosorbția mai traumatică este în cazul în care un mare pericol de complicații ale procedurii: tsitopenichesky și complicații hemoragice. cel mai puțin
lymphosorption eficiente ar trebui să recunoască faptul că oferă o detoxifiere și nu afectează cantitatea de complexe imune și conjugat circulant cu necesitate cateterizarea canalului toracic mimetic chirurgical. Având în vedere probabilitatea ridicată a complicațiilor septice la pacienții cu boală a țesutului conjunctiv difuz în timpul tratamentului cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice, această metodă nu poate fi utilă în tratamentul pacienților cu lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida si sclerodermie sistemica.
Astfel, metodele de selecție sunt plasmafereza (aferezei și plasmafereză cu îndepărtarea unei singure cantități mici de plasmă circulant) sau plasmasorption. Atunci când se compară aceste două tratamente ar trebui să evalueze posibilele complicații ale acestor proceduri.
Plasmafereza (in special afereza) necesită volum Alimentarea cu plasmă la distanță. În acest caz, reconstituirea necorespunzătoare a proteinelor duce la dezvoltarea sindromului edem, administrarea aceluiași albumina plasmatică a donatorului și dezvoltarea periculoasă a reacțiilor alergice. Mai mult, ca urmare a redus plasmafereza imunoreactivitate, care este cauza complicații infecțioase.
Intr-un studiu efectuat Aringer M. și colab observate pacienți cu lupus eritematos sistemic, care are loc plasmafereza. O comparație a fost efectuat cu un grup de pacienți care au suferit o terapie de impulsuri cu citostaticele efectuate. În același timp,
9 pacienți tratați cu plasmafereza, a dezvoltat un grave infecții bacteriene și virale, inclusiv 3 cazuri de infecție cu citomegalovirus. Dintre cei 12 pacienți care au primit terapie puls- ciclofosfamidă, numai 2 pacienți au dezvoltat o infecție severă. 3 pacienți cu lupus eritematos sistemic după plasmafereză și nici unul dintre pacienții din grupul de control au murit din cauza infecției. Astfel, printre pacienții cu lupus eritematos sistemic tratati cu o combinatie de plasmafereza si terapie puls-, mortalitatea este mult mai mare decât pentru tratamentul izolat cu ciclofosfamida.
Plasmasorption sau plasmafereza sorbție, afereza prezintă avantaje față de aceeași plasma pacientului este introdus propria, dar purificat prin componentele patologice. Cu toate acestea, în acest caz, este necesară utilizarea unor sorbenți specifice. Numai atunci ne putem aștepta ca efectul clinic al unei scăderi a activității procesului inflamator. Costul ridicat este un dezavantaj al sorbenți specifice ale acestei metode.
O metodă interesantă a dezvoltat recent pentru tratamentul bolilor imunocomplexului, lupus eritematos sistemic in primul rand si artrita reumatoida, este tsitoferez. Există trei variante ale acestei tehnici, pentru fiecare dintre care elimină anumite celule sanguine. Tipul, care se îndepărtează aproximativ 40% din neutrofile și limfocite 60%, numit limfotsitoferezom. În aplicarea de acetat de celuloză în coloana G-1 pentru granulocite și monocite, granulocite sunt eliminate, dar nu limfocitele - aceasta se numește granulotsitoferezom. Atunci când se utilizează Cellsorba filtru de leucocite păstrat 99% din granulocite și monocite și limfocite 70%, adică leykotsitoferezom.
Pentru fiecare boală, bazată pe cunoașterea patogenezei tsitofereza formă definită necesară. În cazul bolilor difuze de țesut conjunctiv este relația ruptă între T4 și limfocitelor T8, ceea ce duce la secretia de anticorpi necontrolate. Eliminarea clonele de limfocite patologice pot fi utilizate limfotsitoferez. Adică, această metodă acționează ca un imunosupresor.
Bineînțeles, atunci când eliminați împreună cu limfocite și netrofilov vor apărea complicații septice, precum și în timpul plasmafereza. Singuri și în combinație pot fi utilizate cu celule hematopoietice transplant de măduvă osoasă autologă tsitoferezom.
în urmă cu 30 de ani, iar Morton Siegel a creat un model animal experimental de boli autoimune. Nu atât de mult timp în urmă, leucocite umane au fost reproduse SCID-soareci. Transplant allogenkyh coloniilor de celule demonstrează posibilitățile terapeutice în bolile autoimune. Rezultatele cele mai de succes au fost obținute prin transplantarea celulelor la pacienții cu scleroză sistemică și lupus eritematos sistemic.
Martini A. și colab în 1999, a publicat un raport privind transplantul cu succes a celulelor autologe într-o fată de 12 ani, care suferă de boli pulmonare sclerodermie sistemica. Pe parcursul celor 2 ani follow-up a arătat o scădere semnificativă a dispneei si a imbunatati starea pielii.
Transplantul de celule T omoloagă nu se poate vindeca pe cei bolnavi, dar scopul real poate fi de a realiza remisie. fără terapie imunosupresoare agresive sau tratamentul combinat cu glucocorticosteroizi și transplantul de măduvă osoasă sau celule sanguine periferice.

Video: simptome lupus și tratamentul lupus sistemic eritematos remedii populare și metode

În mod firesc, problema compatibilității metodelor eferente de tratament cu terapie imunosupresoare clasică cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice. În teorie, această combinație justificată cu ușurință în mod logic. Metodele eferente sunt eliminate din organism, autoanticorpi, complexele imune, derivate din țesuturi și în terapia imunosupresoare ulterioară previne sinteza lor. Această ipoteză a netăgăduit de confirmare practică.
Numeroase publicații vorbesc despre eficiența unei combinații de plasmafereza și terapie imunosupresoare în lupus eritematos sistemic, cu recomandarea sa de cel puțin 2 ori pe an. In artrita reumatoida, plasmafereza reduce severitatea modificărilor distructive în articulații.
Chiar și manifestări severe difuze boli ale țesutului conjunctiv scad atunci când tratamentul cu terapie imunosupresoare și plasmafereza combinate. Astfel, în literatura de specialitate există rapoarte de tratament de succes al diabetului zaharat insulino-dependent complicând lupus eritematos sistemic. Pacientul a fost născut în 1949 diagnosticată cu lupus eritematos sistemic și a inițiat tratamentul cu prednisolon. După 1 an a arătat hiperglicemie, rezistență la insulină, boala a fost complicată de comas hiperglicemice. Adăugarea la tratamentul unor doze mari de azatioprină nu se schimba starea pacientului. Tratamentul combinat al plasmafereză și ciclosporină A avut ca rezultat mai scăzută a glucozei din sânge și eliminarea toleranței la insulină. În sângele anticorpi la receptorul pentru insulină nu au fost determinate.
Strategia de tratament Inflyuentnoy numit plasmafereză in asociere cu terapia puls citostaticelor în lupus eritematos sistemic, vasculită, periarterita nodoasă și granulomatoza Wegener, în care astfel de simptome precum anemia, sistemul nervos central lupus, tromboflebită, infarctul pulmonar și avortul recurent a dispărut.