Chirurgie endoscopica formațiuni polipoide ale stomacului și colonului - Ghid pentru clinica endoscopie

2.3. endoscopie medicale chirurgie endoscopica TUMORI GASTROINTESTINAL
chirurgie endoscopica formațiuni polipoide ale stomacului și colon
Dezvoltarea de endoscopie și crearea de tehnici endoscopice perfecte au condus la dezvoltarea unor noi metode de tratament endoscopic neoplasmelor polypoid ale tractului gastro-intestinal. Dificultatea în diagnosticul diferențial al tumorilor benigne și maligne și metode inadecvate de monitorizare dinamice pentru caracterul modificărilor lor au dus la opinii contradictorii în ceea ce privește tactici de tratament al pacienților (conservatoare și aleatorii) și tipul de intervenție chirurgicală (rezecția tumorilor și a pereților de organe cu neoplasmul, rezectie de organe). Problema tratamentului chirurgical al polipi și polipoză ale tractului gastro-intestinal nu este încă rezolvată, după cum reiese din rata destul de mare de reapariție a bolilor.
Primele rapoarte în străinătate și în URSS [Saveliev î.Hr. și colab., 1973] posibilitatea îndepărtării endoscopice neoplasmelor polypoid ale stomacului atras atenția clinicienilor, și pentru un timp scurt procedurile endoscopice au devenit utilizate pe scara larga in practica clinica pentru polipi si polipi ale tractului gastrointestinal.

Echipament și instrumente.

Indicații și contraindicații.

Metodologie.

2.243. Etapele endoscopice diatermie loop polipectomie.

În a doua etapă din punct de vedere al chirurgiei endoscopice eficacitate impune ca bucla a fost capturat cu adiacent neoplasme bază mucoasei. Cu acest aranjament, bucla datorită propagării zonei de necroză de coagulare spre mucoasa se produce distrugerea completă a bazei unui polip și mucoasa înconjurătoare și submucoasa chiar.

1. Gastroscopy la un pacient cu polip gastric pe o tulpină.
2. Gastroscopy. Polipectomie în același pacient: o buclă expusă și aruncat peste un polip (endofoto).
3. Gastroscopy. Polipectomia în același pacient: un polip se taie.

1. Gastroscopy. Polipectomia în același pacient: bucla este strânsă pe baza polipului. făcut polip electroexcision (endofoto).

Cu toate acestea, aceasta tehnica endoscopice excrescențe polypoid electrochirurgicale nesigure, în special în timpul funcționării în colon. În acest sens, considerăm că este oportun să se aplice o abordare individuală la alegerea metodei de funcționare.
Cand polipi pe picior îngust (typ. Cel mai convenabil pentru chirurgie endoscopica) laț în strângere pe tijă la o distanță de 2- 3 mm de fund. Picioarele Intersecția polip (a treia etapă a operației) ar trebui să înceapă prin impulsuri scurte (2- 3), cu o forță mică curent diatermic pentru a obține un efect de coagulare (Fig. 2.244-2.247).

1. Gastroscopy. Polipectomia la pacienții cu polipi de stomac pe o bază largă: formarea pseudopode a mucoasei gastrice.
2. Gastroscopy. Polipectomia în același pacient: un polip se taie.
3. Gastroscopy la un pacient cu polip antrală gastric. Recurența după polipectomie endoscopică.
4. Gastroscopy. Polipectomie cu două canale endoscopul în același pacient: în buclă deschisă capturat forceps polip.
5. Gastroscopy. Polipectomie în același pacient: bucla se strânge la baza polipului.
6. Gastroscopy. Polipectomia în același pacient: un rateu polip.

La scoaterea polipului cu o bază largă (până la 1-5 cm) trebuie să respecte o serie de măsuri de precauție. După strângerea bucla bazată pe polipului determina mobilitatea sa în raport cu straturile subiacente. Când un polip este ușor de amestecat la lumenul central și este format din mucoasa pseudopodia (Fig. 2.248 și 2.249), acesta poate fi îndepărtat fără teama de perete de perforare. polipectomie endoscopică în mod tipic exemplul de realizare tehnică este periculoasă în cazul în care un polip nu este deplasată. Acest lucru poate indica, în primul rând, posibilitatea de a implica procesul de creștere invazivă în straturile profunde ale peretelui, iar în al doilea rând, localizarea tumorilor într-un strat submucos.
Creșteri polypoid mari (1,5 cm) de la baza unei bucle capturare periculoasă datorită formării unei zone de mare de necroză termică și perforare a organului. Acestea ar trebui să fie eliminate bucată cu bucată. Metoda constă în faptul că prin electrod graifăre buclă multiplă partea principală a polipului este excizat și apoi - baza sa. În această metodă nu reușește să primească râie care zona nu depășește aria bazei polipul. Eliminarea polipului prin părți asigură prinderea întregului corp al grosimii peretelui, în special în colon. Această tehnică poate fi utilizată în tumorile viloase și polipi, având o scurtă (mai puțin de I cm) și mare (mai mult de I cm) de picior, care sunt vase mari. Electroexcision realizează fragmentar hemostaza bun.
Astfel, bucla endoscopică diatermie electrosurgical poate fi utilizat pentru toate tipurile de tumori. Localizați bucla în locul potrivit la etravă polip, de obicei, simplu.
La polipi mici (10 mm) lățime cu o bază (10-20 cm) buclă arunca și înăspririi bazei cu ușurință. Pentru a realiza această etapă a operațiunii, este necesar să se recurgă la metode diferite: schimbarea mărimii buclei, unghiul de ieșire din aparat, metoda de pulverizare.
Când se utilizează endoscoape dual-channel poziționa exact bucla pe polipul ușor. forceps biopsie este efectuată într-o buclă deschisă, apuca partea de sus a polipului și ridicați-l (Fig. 2.250 și 2.251). Apoi, o buclă de forceps, ambele guidewire este coborât tocmai la un polip și strânse (Fig. 2.252 și 2.253).
Când încercări nereușite de a profita de un picior buclă mică a polipului poate fi fie create în mod artificial, prin injectare sub baza polipului 10-20 ml de soluție 0,25% de novocaină sau beneficierea de un polip forceps biopsie și scoaterea acestuia pe suprafața mucoasei.
La momentul de funcționare polip trage, rezultând într-un „picior“, dar nu trebuie să atingă pereții corpului.
Proporțional de tăiere și pot rupe momente de coagulare un polip orice diametru, fără o singură picătură de sânge. Suprafața și adâncimea defectului mucoasei formate prin tăierea polipului, depinde de lățimea g de bază cu o durată polip și coagulare. Cu cât coagularea și piciorul mai larg al polipului, cu atât mai mult zona defectului mucoasei. Acesta are un crater sau o formă plată, în partea de jos este acoperit cu floare gri murdar.
Este important de remarcat faptul că în timp ce înăsprirea balamaua și coagularea să taie câmpul să fie strânse și țesuturile înconjurătoare, care creează elevație (stem false), cu un defect în inimă. Această înălțime poate fi interpretat în mod eronat ca rezultat al îndepărtării incomplete a tumorilor și a da naștere reintervenția, care poate fi complicată prin corpul de perforare.
Numărul intercepteaza polipi pot varia foarte mult. Aceasta depinde de lățimea picioarelor pacienților, fluxul de lucru (absența complicațiilor). Atunci când prosperă în timpul operației și starea bună a pacienților poate încerca să taie și recuperarea tuturor polipi (7-10). În cazul în care pacienții nu pot tolera introducerea endoscopului, este posibil de a elimina polipi, 3-5, și 2-3 zile mai târziu să repete operația. Când are loc sângerare (10-15 ml), operația trebuie întreruptă, deoarece pasul următor este o operație dificilă - detectarea și regăsire a polipului excizat. Cel mai mare număr de simultan îndepărtarea și recuperarea polipilor noastre stomacale per pacient a fost egal cu 15, iar pentru întreaga perioadă de tratament 52.
Se extrage polipi trunchiate (a patra etapă de funcționare) poate fi realizată în diferite moduri: prin aspirație (supt dispozitiv polip la final), apucarea forceps biopsie, bucla diatermie și instrumente speciale (chetyrehzubets tridentul coșuri). Metoda de extracție depinde de tipul de endoscopului și un set de instrumente. Fiabilă este de a extrage tunsă fiecare polip, oricât de neplăcut pentru pacienții și îngrijirea despre introducerea repetată și înlăturarea endoscopului. Această metodă de extracție folosită de noi la 97% dintre pacienți. Puteți utiliza o colecție de polipi în coș, eliminând cel mai suspect polip malign, clisme, iau polipi în diviziile inferioare (descendentă) colon.
polipi gastrici pot fi pierdute atunci când eliminarea. Frecvența acestui eșec, conform literaturii (Vasil'yev YV, 1976- Smagin VG et al 1976 ,.) este 17-96%, iar la cunoștințele noastre - 10,3%.
Monitorizarea polipectomie eficacitate (a cincea etapă) este privit de la baza polipului, evaluarea polipectomie completitudine, determinarea defectului mucoasei, riscul de sângerare, etc. Cu polipectomie incompletă produc bază polip electrosurgical. Pentru defecte mari și adânci determinarea caracteristicilor de gestionare a perioadei post-operatorie. Controlul defectelor de caracter de vindecare la nivelul mucoaselor (a șasea etapă) se realizează prin 1- 3- 4 și 8 săptămâni. Astfel de inspecții frecvente necesare pentru măsurarea caracteristicilor vindecarea defectelor de coagulare și de a determina momentul epitelizare.
„Hot“ biopsie este prezentată în toate cazurile în care butoniere este electroexcision fără succes: 1) dacă nu se poate crea un picior artificial atunci când se utilizează unele procedurale 2), cu multiple polipi mici pregătitoare suplimentare și o combinație de polipi mari și mici, că aceste manipulări sunt ineficiente și
crește în mod semnificativ durata studiului și operatsii- 3), în cazurile în care o buclă diatermic nu reușește să se năpustească pe polip mici se datorează dificultăților tehnice (peristaltismul furtunoase, localizarea de polipi pentru curbe naturale) asociate cu modelul de instrument utilizat și lipsa de experiență de cercetare este 4), atunci când electroexcision imposibilă din cauza lipsei de buclă diatermie și un set de instrumente pentru a extrage polipi.
Pentru a efectua „la cald“ de biopsie nevoie de biopsie forceps acoperite cu material izolant. În cazul în care nu fac, o biopsie „fierbinte“ poate fi realizată prin biopsie forcepsul convenționale, dar este necesar să se utilizeze endoscoape, fără piese metalice de pe capătul distal controlat.
forceps biopsie înțelege toate mici neoplasmului la pământ, a ridicat deasupra membranei mucoase înconjurătoare și includ un curent electric (fig. 2.254, b). Forța aplicată curent și durata acțiunii sale este controlată vizual prin apariția necrozei de coagulare a țesuturilor și a distribuției sale pe substrat. Spre deosebire de bucla electrosurgical in timpul unei biopsii curent „fierbinte“ mare este necesară.
Dacă cupa forceps devine doar o parte a tumorilor, procedura se repetă până la eliminarea totală a acestora și formarea unui defect, valoarea care trebuie să fie mai mare decât suprafața de bază a tumorilor. Pentru toate tumorile de coagulare se poate utiliza recepția prelungită zone de necroză de coagulare, în care se extinde la baza unui polip care este necesară din punct de vedere al chirurgiei radicale.
biopsie „Hot“ poate fi completată cu excizia incompletă buclate comportamentul ei.
Avantajele acestei metode sunt: ​​1) capacitatea de a obține un material pentru histologie de cercetare este 2) travmatichnost- mici 3) durată scurtă de funcționare (nu este necesară numai pentru extragerea forceps endoscoapelor).
2.254. pacient gastroscopie cu hiperplazie la nivelul mucoasei polipului la distanță de bază (a): porțiuni forceps electrocauterizare ale mucoasei hyperplastic fierbinte" biopsie (b).

Diatermocoagulare poate fi utilizată ca o metodă independentă pentru tratarea tumorilor și ca o alte operații suplimentare. Metoda de coagulare (ardere) arată, în primul rând, prezența tumorilor mici cu 23 mm înălțime lățime de 5 mm bază și și. Este aceste tumori de multe ori nu pot fi îndepărtate cu ajutorul buclei diatermie, și atunci când eliminarea dificil de a capta și de a elimina, dar ușor de pierdut. În aceste cazuri, negate eficacitatea electrochirurgical ca o intervenție chirurgicală de diagnostic și, uneori, a petrecut prea mult timp cu privire la operațiunea. În al doilea rând, metoda de coagulare diatermie pot fi utilizate în butonieră neîmplinire electrochirurgicală și o biopsie „fierbinte“. În al treilea rând, această metodă poate fi utilizată pe scară largă pentru îndepărtarea hemoragiilor cauzate de looping tumori electrochirurgicale.
tehnica Diatermocoagulare este după cum urmează. Diatermozond alimentat în vârful neoplasme și includ curent. Există necroză zonă care se extinde progresiv la toate tumora și mucoasa înconjurătoare pentru o distanță de 1-2 mm de la sol. Experiența a arătat că o intervenție chirurgicală rapidă de coagulare diatermie si dureaza 3-5 secunde. Înainte de biopsie Diatermocoagulare trebuie efectuată, a fost cunoscut faptul că structura morfologică a neoplasmului.

Perioada postoperatorie.

Obiectivele managementului pacienților în perioada postoperatorie sunt prevenirea si diagnosticarea precoce a complicațiilor, precum și accelerarea defectelor epitelizare de coagulare. 2-5 zile de la operatie pot dezvolta complicatii, cum ar fi hemoragii și perforații, cu privire la rezultatele care vor fi discutate mai jos.
In perioada postoperatorie se recomandă excluderea activității fizice (repaus la pat timp de 2-4 zile), ia terapie de alimente și cheltuielile antiacid ușor de digerat. Medicamentele pot fi administrate pentru a stimula regenerarea, acoperirea și alte mijloace, inclusiv soluții Appliqué peliculogene pentru accelerarea epitelizării defectelor.
Tipurile și durata tratamentului depinde de mărimea, adâncimea și numărul de defecte ale mucoasei secreție caracter, prezența unor boli concomitente care pot complica perioada postoperatorie. In absenta unei boli concomitente și perioada de funcționare curentă favorabilă de spitalizare nu este necesară. Am produs o intervenție chirurgicală ambulatoriu 21% dintre pacienți.
Avarii, riscuri și complicații. Eșecuri ale tumorilor endoscopice electrochirurgical ale tractului gastrointestinal pot fi observate la toate etapele operației. Acestea includ: 1) incapacitatea de a reține endoscopul în zona neoplasmelor datorită restricțiilor și deformările corpurile 2) dificultăți în buclele de pulverizare de punere în aplicare pe polip- 3) incapacitatea de a extrage" taie toate polipi. De exemplu, atunci când polipectomie incomplet malignitate gastric, potrivit datelor noastre, marcate în 2,4% din cazuri, iar „pierderea“ de polipi - 10,3%. „Pierderea“ de polipi reduce eficiența de diagnosticare a operațiunii, dificil de a alege tactica de tratament a pacienților și tipul de intervenție chirurgicală.
Experiența trecută a confirmat ipotezele teoretice cu privire la posibilitatea de complicații în eliminarea neoplasme polypoid, deși unii autori nu au găsit nici un complicații în timpul polipectomie.
Frecvența sângerării gastrice în timpul polipectomie variază de la 3,1 la 5,3% [Savel'ev Î.H. et al., 1975], cu 1.5-2.6% în cazul de a elimina necesită intervenție chirurgicală [Vasiliev YV, 1976- 1972]. Conform frecvenței cumulative de sângerare după îndepărtarea de polipi de colon este de 2,24%. Sângerările pot să apară imediat după îndepărtarea polipului și a (4-7 zile) îndepărtat perioada postoperatorie.
Cauzele hemoragiilor sunt tehnica violare neoplasme electrochirurgicale (ruperea sau forfecare mecanică polipi, coagulări insuficiente, prevalența cuplului de tăiere și tăiere rapidă), formarea profundă și defectelor extinse mucoasei, tratament antiulceros și corectare a bolilor locale inadecvate (hipertensiune, ciroză hepatică) preoperatively și întreținerea necorespunzătoare a perioadei post-operatorie.
Perforarea - o complicatie rara, dar grava, care este necesară pentru a elimina tratamentul chirurgical. perforație Frequency după o intervenție chirurgicală la nivelul stomacului este de 0,7%, iar -0.34% colon. Noi nu am observat această complicație a chirurgiei gastrice, dar susțin punctul de vedere al posibilității dezvoltării sale. Unii pacienți cu polipi de coagulare prelungite pe o bază largă de durere experiență în regiunea epigastrică, care a dispărut atunci când curentul este oprit.
Cauzele de perforații poate fi prelungit de coagulare, aplicarea o capacitate mare de curent și rezistență, o largă neoplasmele picior, tehnicile de operare depreciate (presiunea asupra corpului de perete, neoplasmele gap). Probabilitatea de perforare crește odată cu creșterea presiunii pe perete și scade atunci când este administrat sub baza polipul 1-2 ml de 0,9% soluție de clorură de sodiu sau alte soluții.
arsuri de frecvență și necroza zonei polipi mucoaselor este atins 0.3- 1.3% [Savel'ev Î.H. și colab., 1975 și Sokolov L. K. și colab., 1976]. Această complicație se datorează procedurii întreruperii și funcționarea are loc atunci când vârful pereților corpului se referă bucla polip și oțel porțiunea neizolată a endoscopului sau baza polipului are lichid. În acest caz, curentul electric poate fi aplicată nu numai la baza polipului, dar, de asemenea, în peretele corpului. Pentru prevenirea acestei complicații este necesară pentru a face o inspecție vizuală a progresului operațiunii și să se asigure că organismul nu a fost conținut în lumenul.

rezultate pe termen lung și imediată.

Evaluarea rezultatelor pe termen scurt și pe termen lung ale chirurgiei endoscopice în literatura de specialitate este dificilă, deoarece autorii fac un studiu la momente diferite și pe diferite interpretări ale datelor.
Termen defecte epitelizarea de coagulare. Când gastrobiopsy de control (1975) a constatat că 154 de defecte ale mucoasei în timpul prima săptămână epitelizirovalis 52,6%, iar timp de 4 săptămâni - 95,5%, în timp ce doar 27,3% dintre pacienții cu cicatrici mici formate deformare perete stomac.
Am produs 501 operațiune elimina polipi din stomac, în timp ce la sfârșitul prima săptămână de aproape 68,3%, iar până la sfârșitul anului de 4 - 99,1% din defecte, iar cicatricile observate la 15,8% din cazuri. La scoaterea polipi de colon (2000 pacienți) după 1 săptămână de vindecare observate la 75% și după 3 săptămâni - 100% defecte ale mucoasei. Aceste observații indică epitelizare rapidă a defectelor de coagulare: pacienții pot duce o viață activă într-o săptămână după intervenția chirurgicală.
recurența bolii. Rata de recidivă a bolii și apariția de noi polipi in stomac este de 1,5-9,4% [Zenit. E&bdquo- 1975- al., 1975]. În cazul în care polipi de colon în 1-3 ani, recidiva este observată la 25-50% dintre pacienți.
Cu îndepărtarea incompletă a polipilor reziduurilor sale pot fi excizat în timpul controlului endoscopic în perioada postoperatorie imediată. În legătură cu aceasta interventie chirurgicala endoscopica, atunci când polipi sunt radicale. Noi nu am observat recidive in loc polipi, prin urmare, cred că apariția de noi polipi în perioada de la distanță este o caracteristică polipoză ca o boala. În acest sens, un examen endoscopic al pacienților ar trebui să fie efectuate anual. Pentru a indica locurile polipi pot fi utilizate intramucozală administrarea de tus, care sunt stocate permanent în locul injectării.
În concluzie, este necesar să se sublinieze valoarea chirurgiei endoscopice pentru polipozei. În primul rând, pacienții cu substrat de material înfășurată, care este predispus la malignitate, care este responsabil pentru un rol important de proceduri chirurgicale endoscopice in prevenirea cancerului. În al doilea rând, cu ajutorul lor elimina simptomele clinice și complicații (durere, ulcerații, hemoragii) polipi tractului digestiv specifice. În al treilea rând, cel mai important, este operațiunile de organe endoscopic. Acestea permit mai multe etape pentru a elimina zeci de polipi și în perioada pe termen lung pentru a elimina recurență a bolii.
Numărul maxim de polipi stomacului la un pacient, contactul observat cu anul 1974, la a 92, în care prima etapă a tratamentului a fost de 53 îndepărtat și coagulat, etapa a doua (2 ani) - 29, iar al treilea - 10.
De mare interes este studiul eficacității intervențiilor endoscopice în tumorile viloase ale colonului. La 103 pacienți 112 dimensiune 3-6 tumori villos cm. Rezultatele pe termen lung au fost eliminate (până la 7 ani) au fost evaluate în 78 de persoane (tab. 2.29). În 56 dintre aceste intervenții endoscopice a fost un radical, 13 au identificat așa-numitul rent-a recidiva, adică, recurența restul tumorii, și 5 - a continuat creșterea tumorii la 4 - tumorile canceroase la site-ul de la distanță vilozităților.

Rest recurență a fost detectată într-o perioadă de 3 până la 6 luni după îndepărtarea tumorii și poate fi considerată ca o consecință a îndepărtării incomplete. La 12 pacienți, această tumori recurente au fost mici (mai mici de 1,5 cm) și situat în centrul locului unde anterior a fost îndepărtarea tumorii. tumora recurentă a acestui tip (centrala Rest-recidiva) au avut întotdeauna o creștere exophytic și cicatrici bază înconjurat înguste formate după îndepărtarea tumorii primare. Un pacient a dezvoltat tumora recurent a restului polul superior al tumorii și a avut o taratoare creștere mai pronunțată. 10 pacienți au produs repetate chirurgie endoscopica, monitorizarea 3 pacienți care au formarea recurente nu depășește dimensiunea de 5-6 mm, continuă.
La 5 pacienți au arătat creșterea continuă a tumorii. In 2 dintre ele tumora a fost mai mare decât telecomanda și ambele efectuate operații chirurgicale. operații endoscopice repetate efectuate la 3 pacienți. La examinarea follow-up la unul dintre ei este detectat re-recurență, 2 pacienți sănătoși.
4 pacienți în cursul observației dinamice a relevat tumorile canceroase, iar in 2 dintre ele au fost eliminate tumori maligne tumorale vilozităților. Toti pacientii au suferit o intervenție chirurgicală, un pacient a decedat în perioada postoperatorie.
Astfel, eliminarea endoscopic vilos tumorilor a dus la recuperare 69 (67%) pacienți. Senila timp de 7 ani, rezultatele intervențiilor polipectomie endoscopice poate fi recomandat ca un colonoscop prin alegerea de noduri la chirurgie și tumori villos sprawled ale colonului, în special la pacienții vârstnici și cei debili cu afecțiuni subiacente grave, care au interventii chirurgicale abdominale este asociat cu un risc mai mare.