Resuscitare bronhoscopie cu astmatic - Ghid pentru clinică Endoscopie

Mecanismul de atacuri de astm, in special status asthmaticus, este destul de complex. patogenezã de o importanță considerabilă este Obturatie dens de bronhii mici, spută dificil cauzate de disfuncția celulelor epiteliale respiratorii (dyscrinia) și bronhospasm. În severă astmatic obturaiei starea bronhiilor este adesea dificil de tratamentul medicamentos. Violarea funcției de evacuare a expectorație agravată obstrucția bronhiilor și relaxarea tuburilor bronșice, provocând o încălcare drastică a numărului de by-pass de ventilație din sânge neoksigenirovannoy și hipoxie profundă cu hipercapnie.

1. Bronhoscopia. Distonia peretelui bronsic al unui pacient cu astm bronșic.

și - endofoto pe vdohe- b-expirație.

1. Bronhoscopia. Astmul: umflarea mucoasei bronșice, insusirea &bdquo-pack" vedere, îngustarea gura de capitaluri proprii și segmentar bronhiile din cauza edemului.

Examinarea fizică a pacienților în astfel de situații, în loc de tare fluierat ( „muzică“), respirație șuierătoare, crearea de model auscultatorie caracteristic bronhoconstricției detecta lumina „silențios“ sau „tăcut“, indicând o obstrucție bronșică semnificativă și corespunde celei de a doua etapă a clasificării stării astmatic dezvoltat de PN Yurenev și colab. (1976). În această stare, bolnavi, în ciuda efortului de tuse fortata, aproape prin tuse flegma. Creșterea insuficiență respiratorie, ceea ce duce la agravarea dezvoltării de hipoxie hipoxice și comă (statusul stadiul III astmatic), forțele traduce pacienții tratați cu ventilație mecanică sau manuală mod de hardware. După cum arată experiența, aspirația de trahee și mari droguri sekretoliticheskim bronhiilor și chiar instilație nu sunt în măsură să elimine obstrucției și de a îmbunătăți starea pacienților. Același efect este produs prin aspirație bronhoscopică bronsic, realizabil pentru tubul și conținutul bronhoscop cu aspirație, practic, nr.
La examinarea vizuală a arborelui traheobronșic în majoritatea pacienților din astmatic definești exprimat umflarea membranei mucoase mijlocul și bronhiile mici, sa „lac“ aspect (fig. 3.86), îngustarea gurile echității și segmentală bronhiile exprimat distonie peretelui bronsic (Fig. 3.87) și concomitent cu bronșită cronică - semne de inflamație la nivelul mucoaselor. Când este privit prin bronchofiberscope văzut eliberare de mucus insuficiente în gura bronhiilor segmentara, crescând pe măsură ce trece la periferia endoscopului. bronșic mici cheaguri de ramificare dense adesea obturate de flegma, pentru a elimina faptul că nu este prin fanta îngustă bronchofiberscope posibil. La autopsie dintre pacienții care au murit în astmatic, nota blocada totală a bronhiilor-a cincea-al patrulea ordine și ramuri mai mici.
În aceste condiții, atunci când terapia medicamentoasă convențională este ineficient, justificat mediu mecanic lavajul bronșic și calibru mic flux de fluid direcțional din aspirația lumen arborelui bronșic.
Din Condițiile de injectare bronhoscopie sub anestezie barbituric cu relaxantele intravenos funcționează consecvent cateterizare controlat vizual toate zona bronhiilor ambii plămâni (capital și VU1) Utilizarea directă și ghidul Friedel curbat. 2-2,5 mm diametru cateter este avansat într-o bronhie segmentara de oprire. Plasat lângă metal hotei ghid disponibil în bronhoscop respirator set, aducând-o la bronhia capătul dinspre gură al lobului (fig. 3.88). O seringă sau o seringă de 150 ml automată continuă cuplată la arborele motorului, este administrat în lichidul de spălare a bronhiilor, încălzită la temperatura corpului.
Simultan strânge cateterul până în momentul în care aspirația începe să curgă prin lichidul de spălare și conținutul bronhiilor. Ulterior, continuând spălarea, cateterul din nou avansat încet în interiorul bronhiilor, definind poziția optimă pentru fluxul liber de aspirație în conținut bronșic, care depinde de gradul de obstrucție bronșică. Obstrucția moderat severă localizare excesiv profundă a cateterului este retenția de lichide în bronhiilor și alveolelor mici, care nu este de dorit. Atunci când obstrucția masivă de lichid de spălare cu cantități mari de sputa începe deja să curgă de la bronhii subsegmental și continuă să stea la cel puțin avansa în continuare cateterul. Lichidul în astfel de situații este reținut în plămâni într-o măsură mult mai mică, deoarece bronhiile mici obturate împiedică pătrunderea sa în părțile distale ale tractului respirator. Cateterul este astfel posibil să intre mai profund. Spalarea un lob bronhii, cateterul este mutat în celălalt bronhiilor lobul și toate manipulările repetate.
3.88. Schema de lavaj bronșic obstrucție bronșică.

Cel mai adesea lavajului bronhial utilizând soluție 0,5% de furagin de potasiu (furagin clorură de sodiu solubil). Soluția de spălare se adaugă prin indicații medicamente care stimulează adrenoreceptorilor B. sodiu bikarbona, glucocorticoizi, mucolitice, aminofilina. Pulmonare totale lavaj bronșice atât petrec 0,5 până la 1,5 litri de lichid și aspiratul bronsic posibil nu mai mult de 13-12 cantitatea introdusa. O parte din lichidul este absorbit mucoasa bronșică, care ajută la rehidratarea pacientului, partea este reținut în căile respiratorii mici și apoi tuse pacienții direct după starea de veghe, împreună cu spută lichefiat. Durata intervenției, în funcție de gradul de obstrucție a bronhiilor și domeniul de aplicare al cercetării de însoțire este de la 10 la 25-30 minute.
Desigur, tratamentul pacientilor in stare critica intr-o stare de astmatic, nu se termină doar cu o bronhoscopie. Bolpyh intensiv pregătit pentru intervenție bronhoscopie și tratamentul continuat după ea. Principiile de bază ale terapiei medicamentoase la pacienții cu astmatic înainte și după bronhoscopie sunt bronhodilatatoare, expectorație facilitarea, anti-hipoxie și hipercapnie, îmbunătățirea sistemului cardiovascular, desensibilizarea, corectarea tulburărilor de deshidratare și electrolitice. anestezie halotan terapeutică și anestezie epidurală poate imbunatati temporar starea pacienților, și să câștige timp să se pregătească pentru spălarea bronhiilor. Mai ales pacienții grav bolnavi transferați la respirație artificială, care continuă după bronhoscopie.
Din 1976 până în 1981, clinica efectuat 324 lavaj bronhiile, la o altitudine de stare asthmaticus 1-3 etape la 267 de pacienți cu astm bronșic și sever. Într-o stare de comă sau hipoxic precomă au fost de 80 de persoane. Fiecare al patrulea lavaj cu astmatic au fost luate urgent - imediat sau în primele ore după internare la secția de terapie intensivă. Ventilația mecanică datorită tulburărilor respiratorii acute necesare înaintea lavajul 34 de persoane.
La pacienții cu sindrom sever de lavaj obstructive a fost eliminat în timpul unui număr mare de spută cheaguri si mucegaiuri bronsic de diametre diferite. Lungimea lor a ajuns la unii pacienți 3-4 cm. Prin clasificarea numărului de afișări și indirect obturarea bronhiilor din cele trei grade din grupul de 177 pacienți, se poate urmări o dependență directă a duratei bronhoobturatsii (Fig. 3.89) și severitate (Fig. 3.90), astmul statut. Dupa pacientii bronhoscopie expectora sputa cu o cantitate semnificativă de reziduuri ale soluției injectate. După 1 -6 ore după starea de spălare a majorității pacienților sa îmbunătățit considerabil, respirație a devenit mai eficienți parametri de schimb de gaz se apropie de standardul.

I - pacienți cu gradul II de obturaiilor bronhov- 2 până la 3 grade.

3.90. gradul de
bronhoobturatsii severitatea stării astmatice (în etape).
1 - pacienți cu gradul II de obturaiilor bronhov- gradul 2 III.

Trebuie subliniat faptul că nu toți pacienții nu au reușit să oprească statutul de astm după prima spălare a bronhiilor. Când obstrucția masivă și continuă dificultăți de respirație lavajul bronșic a fost repetată prin I-2 zile. A fost observat un număr de pacienți cu efect terapeutic semnificativ după al doilea - al treilea, și, uneori, chiar și un număr mai mare de lavaj. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu lavaj a bronhiilor, în condițiile bronhoscopie de injectare a dus la o, pe termen lung marcate sau moderată sau ameliorare temporară. Complexul de măsuri terapeutice, elementul principal care a fost lavaj bronsic permis in 96% dintre pacienți pentru a opri complet status astmatic. Nu se poate retrage din statutul asthmaticus 10 (3,7%) pacienți din 267.
Principalele cauze ale complicațiilor fatale și non-letală - îndepărtarea parțială a obstrucției bronșice, progresia, pneumonie, a crescut decompensare cardio-pulmonar și alte efecte de hipoxie prelungită, complicații în timpul ventilației mecanice, a crescut bronhospasm și hipoxie după lavaj. În mod direct în timpul intervenției 3 pacienți au murit din cauza schimbului de gaze defectuoasa si ineficienta ventilației mecanice. De obicei, cauza complicatiilor nu a fost atât de mult intervenția în sine, așa cum a întârziat începerea la foarte grav bolnav. într-un grup de pacienți care au fost înainte de bronhoscopie în stare de comă hipoxice, sau pe punctul de toate decesele apar. Acest lucru este ușor de explicat, deoarece lavajul bronhiilor, în ciuda capacităților ventilator, duce inevitabil la o întrerupere temporară a ventilației relația - fluxul de sange si oxigenarea la deteriorarea. Research Escape K. și colab. (1972) a arătat că o reducere a fluxului de sânge în plămân este spălat, și, prin urmare, by-pass neoksigenirovannoy redus de sange numai la umplerea lichidului alveolelor și egalizarea presiunii hidrostatice în ele și în artera pulmonară. În același timp, pentru a reduce efectele adverse ale fluidului introdus în bronhiile la alveolele sistemului surfactant ar trebui să vizeze limita penetrarea unei soluții de spălare în departamentul respiratorii pulmonare, astfel încât este dificil să se evite dezvoltarea de diferite grade de șuntare direct după lavaj bronhiilor.
Un alt aspect negativ este posibilitatea bronșice bronhospasmului amplificare lavaj la momentul trezirii pacientului din anestezie. Cauza ei - stimularea mecanică a receptorilor arborelui bronhic introdus în ea un lichid. Adăugarea la soluție pentru spălarea stimulenți adrenoceptorului. atropină și aminofilina, halotan inhalare, utilizarea unei combinații de anestezie cu solutie bronhic mucoasa novocaină 10% anestezic, blocada novocaina destinat reducerii iritarea receptorilor vagale bronhiilor și pentru a preveni această complicație periculoasă, cu toate acestea, elimina complet nu este întotdeauna posibil. Consolidarea bronhospasm poate exacerba hipoxie foarte grav bolnav și cauza morții sale, imediat după spălare tuburile bronșice.
Având în vedere aceste circumstanțe, lavajul bronșic nu ar trebui să fie luate în considerare în starea astmatică severă de intervenție ca fiind periculoase, disponibile pe scară largă. Acesta poate fi utilizat numai în condiții adecvate și în bronchologist cooperare activă și anesteziolog. Cu toate acestea lavajul este un mijloc de salvare a vieților pacienților, în multe situații dificile. Provizioanele pentru scăderea mortalității - desfășurarea în timp util beneficiile Bronchological, îmbunătățirea metodelor sale și dezvoltarea în continuare a managementului său anestezic. Lavajul trebuie efectuată nu numai în cazurile în care pacientul poate lua orice încercare de salvare, este într-o stare terminală, dar cu mult înainte ca, la primul semn de rezistență la terapia de droguri, precum și obstrucționarea tot mai mare a bronhiilor. Îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pacienților care sunt în hipoxie profundă poate fi realizată prin aplicarea lavaj bronhiilor în condițiile de oxigenare extracorporală. Prima experiență de a folosi o astfel de combinație indică perspectivele acestei direcții.
În concluzie pe scurt asupra oportunității bronchofibroscopy obstrucția masivă a bronhiilor.
Experiența bronhoscopie terapeutică la pacienții cu astm bronșic nu ne permite să fie de acord pe deplin cu concluziile V. et al VGA. Încercările de a introduce bronchofiberscope sub anestezie locală la pacienți într-o stare de astmatic, hipoxie duce la creșterea chiar și cu oxigen suplimentar. Dens pune spută ocluzivă majoritatea cailor respiratorii mici la pacienții cu stadiul II-statut astmatic III, nu poate fi eliminat prin canalul bronchofiberscope. Primul grup etanșează strâns canal, astfel încât trebuie să se oprească procedura. Pre-instalarea de medicamente mucolitice nu este, de asemenea, de succes din cauza prea mult obstrucție. Am aplicat bronchofiberscope atunci când încearcă să elimine obturarea bronhiilor la numai 12 pacienți cu status asthmaticus, dar a fost suficient să abandoneze complet bronchofibroscopy la acești pacienți și pentru a da prioritate bronhii lavaj printr-un bronhoscop rigid sub ventilație mecanică.