Leucemie granulocitară cronică - practic hematologie copilarie

leucemie granulocitară cronică - este o boală tumorală a sistemului hematopoietic, care rezultă din hematopoeza mieloblastică. Principalele tumori substrat patologice reprezintă granulocite, de preferință, o formă matură. progresia tumorii în leucemia mieloidă cronică are două etape. În primul stage- dislocat, tumora monoklonovostyu benigne, caracterizat a doua - maligne, care rezultă din dezvoltarea unei noi calități a celulelor tumorale - policlonal (AI Vorob'ev, 1979).
leucemie mieloidă cronică la copii este rar. Potrivit diverși autori, se remarcă în 2-5 cazuri% vsskh de leucemie la copii. leucemie granulocitară cronică este un proces unic tumora in care exista anomalii cromozomiale clare - 22 minute perechi de defect (Philadelphia Ph` cromozom). Prezența Ph`-cromozom este considerat semn patognomonice leucemiei mieloide cronice. După mulți ani de studii citogenetice izolate două grupe de boli: întruchipare cronice leucemie mieloidă cu Ph`-cromozom (Ph`-pozitiv) și o variantă în care Ph` cromozom nu este definit (Ph`-negativ). Mai ales forme de leucemie mieloidă cronică pentru copii este lipsa de cromozom Philadelphia. In leucemia mieloidă cronică la adulți apar forme Ph`-negative. Lipsa vedere Ph`-cromozom ca un semn de prognostic nefavorabil în determinarea. Boala este mai severă, durata medie este mai mică decât cea a pacienților cu formă Ph`-pozitiv.
leucemie mieloidă cronică la copii are caracteristici clinice. Copiii emit 2 varianta a bolii. Adult (adult - matur) de tip este diferită de cea a fluxului la adulti in varsta. tip juvenil, care se caracterizează prin absența Ph`-cromozom, are un număr de caracteristici clinice și hematologice. Miezul este mai acută pentru speranța de viață grea și mică. tip Adult leucemie mieloidă cronică apare de obicei la copii mai mari. Tipul juvenilă are loc la o vârstă mai tânără - până la 3-5 ani. Cu toate acestea, vârsta nu este fundamentală pentru dezvoltarea unor forme de copilarie. Unii cercetători, pe baza particularităților formei juvenile, atunci când un proces în primii ani de viață sugerează un caracter înnăscut al leucemiei mieloide cronice.
Cursul clinic al LMC secreta mai multe etape. Perioada inițială, care poate fi asimptomatic cu caracteristici hematologici minore, dintre care primele sunt leucocitoză și schimbare leftward cu formula. Kassirsky IA și GA Alekseev (1970) consideră că este necesar să se aloce perioada predleykozny. Acești autori pe baza evaluării retrospective a caracteristicilor atribuite unei perioade mici predleykoznogo schimbare și neutrofilice eritrocitoza. Cu toate acestea, identificarea copiilor la toate schimbare de neutrofile nu trebuie privită ca o manifestare a leucemiei mieloide cronice. În practică cunoscută zeci de pediatrie condiții însoțite de răspunsuri de neutrofile. Prin urmare, fiecare caz specific necesită o analiză clinică atentă.
Perioada inițială de leucemie mieloidă cronică nu poate da semne evidente pentru o lungă perioadă de timp. Boala se dezvolta treptat, împotriva bunăstarea generală și, în multe cazuri sunt diagnosticate în stadiu avansat al bolii. Deteriorarea stării starea generală a pacienților, a crescut splina, există modificări caracteristice în sângele periferic. Cu terapia modernă stadii ale bolii avansate poate dura mai mulți ani. caracteristică Durata lungă de tip adult, cu forma juvenila a procesului se dezvoltă rapid, în termen de câteva luni. La un moment dat, procesul se desfășoară în faza terminală când simptomele progresează rapid klinikogematologicheskie cresc anemie, trombocitopenie și variază în model boala hematologica - acolo transformarea blastică a hematopoezei măduvei osoase (criza blastică). Perioada de terminal apare brusc, dezvoltarea sa este dificil de prezis. Iar criza blastică observată cu aceeași frecvență ca și cea a pacienților tratați și netratați, cu toate că în aceasta din urmă a dezvoltat mai devreme.
De-a lungul de tip adult LMC urmarite toate stadiile bolii: perioada inițială desfășurată etapă, o perioadă terminală.
În perioada inițială a stării generale este perturbată un pic. Copiii sunt activi, se simt satisfăcătoare. Ca o regulă, indiferent de ceea ce ei nu se plâng, deși acestea pot fi ocazional marcate de slăbiciune și oboseală. Majoritatea copiilor apetitul salvat unele posibile anorexie. Nu paloarea pielii, sindrom hemoragic, hiperplazia organelor. Dar poate fi splina mărită ușor (este palpat la 1-2 cm sub arcul costal, nedureros, moale) și ficat. În general, tabloul clinic al leucemiei mieloide cronice este foarte slabă în perioada inițială, ceea ce face dificil de diagnosticat precoce. Prin urmare, esențială în identificarea bolii este un studiu de sânge periferic. Toți pacienții au diferite grade de leucocitoza în termen de 2-50 X 10⁹/ L cu o deplasare spre stânga până promielocite și mielocite. Granulocitele morfologic nu au semne evidente de anaplazie și nu diferă de cele ale copiilor sănătoși. indicație Differential reacții leukemoid cu tip mieloid serveste fosfatazei alcaline. Deja în faza inițială a concentrației cronice leucemie mieloidă a fosfatazei alcaline de neutrofile în sângele periferic redus drastic. În leukogram poate crește numărul de eozinofilelor și bazofilelor granulocite (-eozinofilic basophilic Association), care este un simptom important al leucemiei mieloide cronice. În celulelor roșii din sânge din sângele periferic conta și hemoglobina rămân normale. În intervalul normal este salvat în VSH, cel puțin, aceasta crește. Numărul de trombocite este adesea normală, ușoară trombocitoza poate apărea în cadrul 500-600H10⁹/ L. În perioada inițială, există modificări minore în punctiformă de măduvă osoasă. Când mugurii stocate hematopoieză și menținerea normală a celulelor blastice observate promielocitică mieloidă-reacție, un indice crescut al maturizării granulocitelor. Durata perioadei inițiale a bolii poate varia de la câteva luni la câțiva ani, dar cel mai adesea limitată la 6-12 luni.
Perioada extins imagini clinice și hematologici leucemie mieloidă cronică caracterizată printr-o creștere a simptomelor datorate procesului de generalizare a tumorii. Starea pacienților este mult mai rău, din cauza intoxicației și leziuni ale sistemului nervos. Schimbarea comportamentului copilului, copiii se plâng de slăbiciune, letargie, oboseală, scăderea poftei de mâncare, există o pierdere în greutate corporală. Cele mai multe dintre copii este febra, uneori hipertermie.
Marcat labilitate emoțională, scăderea performanței, somn neodihnitor, dureri de cap, transpirație. Semnele caracteristice stadiu avansat ofera splenomegalie progresiva asociate cu proliferarea celulelor tumorale in acest organ. Splina este crescut la o dimensiune enormă. În unele cazuri, acesta este palpat la intrarea într-un mic bazin. La palparea dezvăluie semnificativ densitatea „stâncos“. Ca rezultat, stomacul splenomegalie a crescut în dimensiune. Periodic, există durere în abdomen, cauzată de întinderea capsulei splinei și comprimarea organelor interne. Într-un număr de cazuri de sindrom abdominal acut este asociat cu aparitia de atacuri de cord splina. La înălțimea scenei este marcată hepatomegalie, de obicei moderată. Dimensiunile ficatului este mult mai mică decât dimensiunea splinei. hiperplazia ganglionilor limfatici, sindrom hemoragic mai puțin frecvent observate. Mai multe simptom tipic este durere în oase. Ossalgiya poate fi asociată cu artralgii. Copiii pot deteriora pielea sub formă de erupții alergice. In timpul stadiu avansat LMC variază imagine hematologică. crește leucocitoza atingând niveluri de 100-200 X 10⁹/ L sau mai mult. În leukogram îndeplinesc toate formele celulare din seria mieloidă de la mieloblasti la înjunghia granulocitelor neutrofile. sunt detectate mieloblasti în cantități mici (1-5%) cu promnelotsitov conținut ridicat. De obicei, un limfopenie marcat. Comparativ cu perioada inițială a unui v.yrazhena grad mai mare bazofiliei simultan, dar într-o măsură mai mică, creșterea numărului de granulocite eozinofile. Prin creșterea anemie normocroma pe măsură ce boala progresează. Creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor. Numărul de trombocite, de obicei, rămâne în limite normale. Examenul de măduvă osoasă nu este critică, deoarece modificările nu sunt patognomonice pentru leucemie mieloidă cronică. Intinerirea în germene granulocitară nu este marcat, conținutul celulelor blastice crește ușor. măduva osoasă este bogat în elemente celulare predomină granulocite. -Leucocitare eritroida crește raportul, reprezentând aproximativ 10: 1 sau mai mult. Acest lucru nu este rezultatul de suprimare a germina roșii explică hiperplazia marcată de germeni de granulocite. Deși stadiul avansat al leucemiei mieloide cronice a observat deja o reducere a hematopoiezei eritroide. Durata perioadei de imagine extinse klinikogematologicheskoy variază între 3-5 ani și mai mult. Expresia logică a progresiei tumorii este de tranziție leucemică faza terminală proces. Deoarece AI Vorobyov (1979), este în acest stadiu apar proprietati tumorale maligne care determina severitatea tabloului clinic si rezistenta la tratament. Perioada de terminal, în special criza blastica, caracterizata prin simptome klinikogematologicheskoy de boala stadiu avansat. Ca o regulă, o criză bruscă explozie se dezvoltă pe fundalul terapiei. În multe cazuri, pentru a prezice debutul crizei explozie dificilă. La începutul anilor vestitorii perioadei terminale sunt în creștere leucocitoza și mărirea splinei, indicând dezvoltarea rezistenței la terapie (mielosanu). În această etapă a condiției copiilor se deteriorează datorită creșterii toxicității. paloare Exprimat, hipertermie. Cunoscutul pierderea progresivă a greutății corporale până la un total de cașexie. In procesul de implicat patologice ganglionilor limfatici. Creșterea observată în toate grupurile, nodurile dense sunt nedureroase. simptom comun terminal al perioadei leucemie mieloidă cronică este durerea osoasă chinuitoare. Caracterizat prin leziuni necrotice ale pielii și mucoasei bucale, formarea pielii pe infiltrate leucemice (leykemidy). Unul dintre principalele semne clinice ale unui sindrom hemoragic, nazală severă, hemoragie gastro-intestinală, sângerare la nivelul creierului. Ca urmare a slăbiciunii intoxicației observat o activitate cardiovasculara, aritmii, frontiere cardiace extins, tonuri de auz. Splină și ficat dimensiune a rămas aceeași, sau poate chiar crește în continuare, în ciuda tratamentului. Hepatosplenomegalie insotita de durere acută în abdomen.
In ultimii ani, leucemie mieloidă cronică în faza terminală este adesea însoțită de sistemul nervos central special leucemie, ceea ce explică creșterea duratei de viață a pacienților. Manifestările clinice ale neuroleukemia cronice leucemie mieloidă diverse ca în leucemia acută. Semne de leziuni meninge, substanta creierului varianta mixtă. Celulele citomorfologice lichidul cefalorahidian identic cu celulele din sângele periferic și măduva osoasă, indicând natura leziunilor metastatice ale sistemului nervos.
caracteristică hematologica Plumbul este un stadiu terminal de criză blastică, care se caracterizează printr-o creștere a numărului celulelor blastice în sângele periferic (peste 10%) și măduva osoasă (20%). Într-un număr de cazuri de leucemie mieloidă cronică la copii pe parcursul fluxului de ani este însoțită de blastosis constantă (10-15%) în sângele periferic. Cu toate acestea, măduva osoasă este polimorfă pentru compoziția celulară, nu există semne ale unei perioade terminale, permițând blastosis privit ca o manifestare a stadiu avansat, mai degrabă decât criza blastică. substrat de celule tumorale period.blastnogo Kriza demonstrează convingător proces malign policlonal în această etapă. Morfologic și cytochemically definește diferite forme de celule tinere: mieloblasti, monoblasty, mielomonoblasty, lymphoblasts, eritroblaști, megakaryoblasts, explozii nediferențiate, forme atipice. M. G. Abramov (1979) indică valoarea de prognostic a morfologiei crizei explozie. Tratamentul este mai puțin eficace în prezența unor explozii nediferențiate. În sângele periferic observat anemie, trombocitopenie, asociere basophilic-decolorare a eozinofilelor, VSH crescut. Imaginea este caracterizată prin reducerea măduvei osoase puncte eritroide și germeni megakariocitare.
La unii pacienți cu leucemie mieloidă cronică începe imediat cu criză blastică. Acest lucru conduce la o eroare de diagnostic ca probe clinice și hematologică în favoarea leucemie acută. În termeni practici, această eroare nu contează, pentru că tratamentul este aceeași în ambele cazuri. Ulterior bazat pe natura bolii este diagnosticată leucemie mieloidă cronică. In cazul remisiei leucemiei mieloide cronice, în funcție de caracteristicile hematologici (leucocitoză, neutrofilie schimbare stânga), ia etapa desfăcută. La realizarea remisiei leucemiei acute hematopoieza normale recuperate.
tip juvenil de leucemie mieloidă cronică la copii are o serie de caracteristici. După cum sa indicat deja, această formă apare mai ales la copiii mici. Când analiza karyological nu au evidențiat un anumit marcator - Ph`-cromozom. Regula principală este mai acută asemănătoare cu stadiu rapid terminal de tip adult leucemiei mieloide cronice. A.Alekseev N. (1980) a observat că, în varianta juvenila este dificil să se izoleze și să se facă distincția între perioadele individuale ale bolii datorită procesului de progresie rapidă. pot fi recuperate din primele semne ale bolii: pierderea poftei de mâncare, lipsa de câștig în greutate corporală, tulburări de somn. În stadiul incipient al bolii marcat sindromul hemoragic. O perioadă lungă de timp. prosperitate relativă nu se observă. La copiii mici, malnutriție se dezvoltă rapid. Caracterizat de manifestări hemoragice severe: sângerări nazale și gastro-intestinale, hematurie, aspectul pielii infiltrate hemoragic. Pe piele marcate leziuni necrotice și papule abundente, erupție cutanată cu pustule localizate preferențial pe față.
O trăsătură comună a formelor juvenile de leucemie cronică este o creștere semnificativă în ganglionii limfatici. Ganglionii limfatici sunt determinate în toate grupurile. Acestea sunt caracterizate printr-o densitate semnificativă, uneori, lipite împreună și cu țesutul din jur. Au existat semne de o leziune a sistemului osos - durere severă la nivelul oaselor plate și tubulare. Crește ficatul și splina, dar spre deosebire de forma adultului este de obicei observată chiar și o creștere moderată a acestora.
În sângele periferic exprimat anemie normocroma, trombocitopenie. Celulele rosii din sange contin cantitati de fetale gemoglobina- 30-40% a crescut, uneori până la 100%. Acesta a marcat leucocitoza, dar este mai puțin pronunțată decât în ​​forma de adult. Numărul de leucocite depășește rareori 100 X 10⁹/ L, VSH este crescut. În leukogram asociere, de obicei, absent-eozinofilyyu bazofile dispune de toate formele de tranziție de explozii din seria granulocite. O creștere a numărului de monocite. In punctiformă maduva osoasa conținut oarecum crescute de celule blastice (mieloblasti, monoblasty, eritroblaști), eritroide și megacariocitară îngustat mugurii care seamana foarte mult cu imaginea de leucemie acută, și într-o măsură mai mică - forma stadiu adult terminal al leucemiei mieloide cronice. Studii suplimentare au arătat că pacienții cu conținut crescut de lizozim în ser și urină. Forma juvenila de leucemie mieloidă cronică este caracterizată prin refractar care curge rapid la terapie, durata de viață a majorității pacienților cu mai puțin de un an. Cauza morții în leucemia mieloidă cronică sunt intoxicație generală, infecții secundare (pneumonie, septicemie), complicații datorate sindromului hemoragic.
Tratamentul comprehensiv de leucemie granulocitară cronică este determinată în funcție de forma bolii și stadiul procesului. In tratamentul terapiei de tip adult îndreptate spre stabilizarea creșterii tumorii. În acest scop, numește mielosan (Myleran, musulfan). Este medicament slab toxic care actioneaza asupra celulelor non-stem proliferante, astfel încât efectul este o acțiune oarecum întârziată. Mielosan administrat într-o doză de 0.6-2.0 mg / m2, dar nu mai mult de 4 mg pe zi. Doza mielosana este mai mic, mai mic nivelul de celule albe din sânge.
In prezent recomanda tratamentul precoce imediat după diagnosticul de leucemie granulocitară cronică cu semne de intoxicație, chiar dacă numărul de celule albe din sânge este mai mic de 50 x 10⁹/ L. Terapia trebuie să înceapă cu doze minime, de 3-4 ori pe săptămână. Ulterior doza ales în mod individual pentru dinamica clinice și hematologici și este ajustat la maxim, dacă este necesar, să ia medicamente în fiecare zi. Cu toate acestea, tratamentul cu doze maxime trebuie abordată cu precauție. Uneori mielosanom tratamentul precoce crește temporar numărul de leucocite, care nu este o indicație pentru o creștere a dozei. Ulterior, există o regresie a caracteristicilor clinice și hematologici - reduce numărul de leucocite a scăzut în mărimea splinei, îmbunătățirea sănătății pacienților. tactica mielosanoterapii prevede o reducere necesară a dozei de 2 ori cu scăderea nivelului de pornire de leucocite jumătate. Când nivelul de leucocite scade dl 15 X 10⁹ la terapia de susținere (7g doza zilnică) pentru a da mielosan de 1-3 ori pe săptămână, în funcție de fluctuațiile de nivel de leucocite.
In tratamentul LMC stadiu avansat mielobromol utilizat. De droguri, spre deosebire de acte mielosana pe celule proliferante, astfel încât efectul este mai devreme. Mai repede a redus leucocitoza, toxicitate redusă, splina redusă. Cu toate acestea mielobromol efect deprimant mai toxic pe thrombocytopoiesis. Rezultatele pe termen lung sunt, de asemenea, mai rau recidiva se produce rapid. Prin urmare, mielobromol recomandat pentru utilizare în perioada premergătoare crizei explozie, atunci când în curs de dezvoltare mielosanu rezistență. În acest caz, mielobromol oferă un efect rapid și plin. Administrat într-o doză de 40-80 mg / m2 pe zi, în fiecare zi sau o dată la două zile. După normalizarea nivelului leucocitelor trece la o terapie de întreținere. În cazul blastosis în sângele periferic (până la 10%) și măduva osoasă (20%) se pot atribui simultan 6-mercaptopurina în doza de 40-50 mg / m2 pe zi în fiecare zi sau în fiecare altă zi (Mahonova A. L. și colab., 1984 ).
În piața internă experiență pozitivă Hematologie de tratament al geksafosfamidom leucemie mieloidă cronică, hidroxiuree. In pediatrie aplicat mitolaktol alchilanți medicamentului (100 mg / m2 sutki- Mahonova A. L. și colab., 1984).
În prezent, rareori recurg la iradiere a splinei. Cu toate acestea, în cazul în care există o radioterapie justificată splenomegalie ascuțită, uneori, splenectomie.
Tratamentul perioadei terminale a forma adultului leucemiei mieloide cronice și forma juvenilă are un număr de caracteristici de bază. Terapia citostatica realizată prin programe utilizate cu un exemplu adecvat de leucemie acută.
Recomanda VAMP circuitul TSVAM, includerea TSOAP în terapia citozinarabinozidă (AVAMP) rubomycin "2 + 5" sau "7 + 3". Cu toate acestea, utilizarea chimioterapiei în leucemie mieloidă cronică necesită individualizare și prudență atunci când selectarea dozei de medicamente. Posibilitatea de a dezvolta citopeniei profunde dicta utilizarea unei doze inițiale minime și monitorizarea atentă hematologică. În unele cazuri, este posibil să se realizeze remisie.