Duodenal diverticulilor - boli non-tumorale chirurgicale ale esofagului, stomacului și duodenului

Video: Evaluarea motilității esofagiene

Diverticulii duodenului, precum și cele ale stomacului, pot fi împărțite în congenitale și dobândite, adevărat și fals, pulsionnye și tracțiune. Se crede că diverticul bulbului duodenal pot fi formate pe locul ulcere vindecate în domeniul care intră vasele sanguine din peretele intestinal. Acesta este motivul pentru mai multe comune diverticulul fals, nu este adevărat.
Când X-ray diagnosticat la 0,2-7% din cazuri [Grasso N., 1978] diverticulii gastro-intestinală a duodenului, în timp ce autopsia au găsit în 15-22% din totalul autopsiilor [Ground AG, 1970- Sicard JL și colab., 1974]. Dimensiunile diverticulii pot varia de la magnitudine de mazăre la 10-15 cm- remarcat cu vârsta crește numărul și mărimea lor. Cea mai mare dintre ele sunt observate la pacienții cu vârsta de la 71 ani la 80 de ani.
Aproximativ 97% din diverticula dispuse pe peretele duodenal orientat capul pancreasului și doar 2-4% - în alte ziduri ale intestinului. Prin rândurile diverticuli localizare frecventa primul descendent parte a duodenului (65%), al doilea - partea orizontală inferioară (18,4%), iar 7,5% sunt formate în porțiunea superioară orizontală [Ground AG, 1970]. Becul de diverticul duodenului apar în nu mai mult de 1,5-2%. acestea sunt de multe ori mai multe [Grasso N., 1978]. Deosebit de importanta clinica sunt diverticuli, situat în papilare în principal în zona periampulyarnoy. Aceste diverticuli sunt de dimensiuni mici și cu greu radiografice diferite de modificările funcționale în duoden. diverticulii peripapulară poate fi localizat în fața și în spatele capului pancreasului și poate fi introdus în ea. In 1.5-2% din canalului biliar comun se varsă în cavitatea diverticul [Myshkin KI, Skopets MD 1977].
Semnificația clinică a diverticulilor duodenal este estimat în mod diferit. Unii autori cred că ei rareori au un simptome distincte, și chiar clar, se pare, tabloul clinic este recomandat să caute o altă cauză a pacientului care suferă. Potrivit multor autori, în 14-80% dintre pacienții cu diverticul duodenal combinat cu alte boli ale cavității abdominale. De multe ori, cu toate acestea, ele sunt o cauză majoră a suferinței și să conducă la o serie de complicatii, cum ar fi diverticulita, hemoragii, perforații, care implică în procesul patologic a organelor vecine. Boala dominantă în fiecare caz în parte, este foarte dificil de determinat. Ground AG (1970) distinge trei variante ale bolii: 1) starea pacientului este determinată de o altă boală, iar diverticulii in acest moment nu are nici o znacheniya- 2) diverticul și complicațiile sale sunt o cauza majora de suferinta a pacientului, în timp ce nu sunt asociate bolii joacă un roli- esential 3) pacientul este determinat în mod egal diverticul și condițiile aferente. În acest din urmă exemplu de realizare, atunci când există o combinație de diverticulita cu colecistită, pancreatită, sau inflamație a peritoneului, diverticulita poate fi nu numai o boală concomitentă, ci le determina să apară.
turbulentă acută diverticulită manifestă tablou clinic, durere ascutita, febra cu frisoane sunt uneori perforație și peritonită ulcere limitate. In diverticulita cronica prezentare clinica depinde de diverticul localizare, stadiul bolii și gradul de implicare în procesul patologic a organelor vecine.
Odată cu localizarea durerii în regiunea epigastrică, mai ales în cazul în care este legată de ingestia de alimente, de multe ori suspectate ulcer peptic sau gastrita. Durerea pentru diverticulita nu sunt de natură sezonieră, sunt dificil de tratament antiulceros, și prin raze X și examenul endoscopic nu au relevat modificări tipice de ulcere. pacienții de scaun cu diverticul duodenal este diferit din cauza mirosul putredă de degradare în ele pischevyh- reziduuri.
Uneori, tabloul clinic este dominat de durere diverticulită și vărsături. Aceasta este localizarea diverticula în treimea inferioară a părții descendente și porțiunea orizontală inferioară a duodenului, ca urmare a edem și spasm al colonului. In astfel de cazuri, boala apare ca o obstrucție intestinală ridicată.
Diverticulii poate fi complicată de sângerare masivă sau cauză „inexplicabilă“ anemie cronică recurentă. Potrivit Earthen AG (1970), această complicație apare la 1% din cazuri, în timp ce alți autori dau cifre mai mari [Vaggepa P. și colab., 1974]. Sangerarea din diverticul pot fi combinate cu cele de pe ulcere la sol. Anterior diverticulii sângerare necunoscut sunt adesea găsite în timpul intervenției chirurgicale pentru ulcer sângerare presupusă. În prezent, detectarea sângerare diverticul este simplificată prin utilizarea metodelor endoscopice.
Diverticul perforație în cavitatea abdominală liberă este rară. Atunci când perforarea unui diverticul al peretelui posterior al duodenului peritonită sursă mai greu de stabilit. O astfel de perforație, uneori, se manifesta phlegmon retroperitoneale. In etapa ulterioara a bolii pe radiografiile laterale acumulării vizibile de gaz în spațiul retroperitoneal și în timpul funcționării detectate edeme, acumularea de bilă și puroi în grăsimea retroperitoneal. Observațiile perforația diverticul în canalele biliare, aorta abdominală [Efremov AV 1963], în pancreas [Kutuzov IM 1974].
Diagnosticul unui diverticul al duodenului este de obicei stabilit de radiologi. In studiul principal, fără utilizarea unor tehnici speciale diverticul detectate în nu mai mult de 13 de pacienți. Leshchenko VM, și colab. (1975) de 168 de pacienți cu doar 15,5% au stabilit diagnosticul corect la prima examinare. Diverticuli apar ca umbre radiografice paraduodenal asociate cu lumenul intestinului printr-un istm. Conturul peretelui corpului si diverticul istmul clare, netede, adesea pliuri vizibile ale membranei mucoase, care trec din duoden în diverticul, este rar pentru a vedea cele mai recente peristaltismul. In unele cazuri, pacientul în diverticul umbra verticală apare tristrat - lichid șlam de bariu și gaz. inflamație prelungită zidurile sale devin rigide, iar forma - neregulată. Directe semne radiologice diverticulita includ prezența unor niveluri mici de bule de gaz în marginea duoden, o mare întârziere în diverticul contrast masa, umflarea ulcere ale mucoasei și prezența în ea, nici o reducere a peretelui său, contururi inegale și limitarea mobilității. Un semn indirect este considerat un spasm lung al duodenului.
In prezent, detectarea unei diverticul a duodenului utilizat cholangiography intravenos, opacifierea retrogradă a canalelor biliare prin fibroduodenoskop, fibroduodenoskopiya, diagnostic cu ultrasunete si tomografie computerizata.
Există, de asemenea, așa-numita intraluminal (intraluminal) duodenal diverticul origine congenitală, dar pentru prima oară detectat la adulți [Hollender L. și colab., 1974]. O caracteristică specială este prezența educației karmanopodobnogo în lumenul avântate părții descendente a colonului și nu merge dincolo de limitele sale. umplerea incompletă a diverticulului poate simula polip peduncular sau tumora alt umplere natura defectului. Pe fondul ulcerului peristaltiruyuschey rămâne staționară sac. diagnostic corect este rară.
VP Petrov (1974) a raportat un pacient care a fost operat pentru operațiunile colelitiaza și vezica biliara sa dovedit a fi neschimbate. Ulterior, examinarea cu raze X a stomacului și duodenului condiții hipotensiunea detectată intraluminal dimensiune diverticul 10X4 cm la limita downlink și porțiunile orizontale inferioare kishki- duodenală în timpul reoperare ultimei detectabilă testovatoy deplasabil formarea consistenței. Duodenotomiya efectuate, detectat diverticul de 10 cm lungime și 4 cm lățime, a cărui fund atârnă liber în lumenul intestinului și sacul ei gura semicercul atașat la peretele din spate-exterior al duodenului. Diverticul pereți subțiri sunt acoperite cu laturile exterioare și interioare mucoase, intrarea diverticul este mare papilei duodenale. Canalului biliar comun se extinde până la 3 cm. Diverticul excizate, examenul histologic a relevat prezența a două straturi ale mucoasei. Un rezultat observație similară P Vlasov et al. (1979).
În problema alegerii unei metode de tratament diverticulilor, duodenale multe nerezolvate și controversate. Unii autori aproape toți pacienții tratați cu metode terapeutice [Cuartero A., Garcia F., 1973], altele - operează pe acești pacienți, dar rar. chirurgi individuale [Myshkin KI, Skopets MD 1977] cred că tratamentul pe termen lung conservator diverticulilor duodenal conduce la boli ireversibile ale sistemului biliar și pancreasului, și de aceea recomandă ca acești pacienți să funcționeze fără a aștepta complicații. AG Ground (1970) citează date care arată că succesul tratamentului conservator se poate realiza numai în cazul în care există o gamă largă de picioare diverticul. Deci, din 117 de pacienti cu diverticul au avut un picior larg, el a operat numai 13 de persoane, și de la 78 de pacienți cu diverticul au avut un picior îngust, a suferit o intervenție chirurgicală 62.
Tratamentul conservator al pacientilor cu diverticul duodenal includ dieta care economisesc potasiul, de repaus, spălarea colonului cu apă minerală caldă și o poziție de drenaj. Cand inflamatia numit antibiotice, fizioterapie, cu aclorhidrie - suc gastric, în timp ce hipersecreție - antiacide.
Punctele extreme de vedere în tratamentul diverticulilor este inacceptabilă. Este greu de crezut ca toti pacientii cu diverticul duodenal pot fi tratate conservator, și cu greu justificat indicatie pentru tratamentul chirurgical în toate cazurile, indiferent de natura modificărilor patologice în diverticul. Cea mai optimă ar trebui să fie recunoscut ca opinia acelor autori care consideră tratamentul chirurgical este indicat după eșecul tratamentului conservator, recăderi frecvente diverticulită cu durere persistenta, prezenta ulcer gastric și ulcer duodenal, implicarea canalelor biliare și pancreasului, precum și sângerare și perforație diverticul [Ground AG, 1970].
Detectarea diverticul în timpul intervenției chirurgicale este unul dintre momentele cele mai dificile și de multe ori foarte traumatice. În 10-30% diverticulilor a duodenului, instalat de examinare cu raze X, nu poate fi găsit în timpul intervenției chirurgicale [Ground AG, 1970]. Pentru a detecta mai bine diverticulilor sunt umflarea duoden aer. Noi în practica noastră folosim o recepție simplă și suficient de fiabile. După revizuirea endoscopist cavității abdominale cu ajutorul unui fiberscope este un diverticul și intră în ea instrument de „cioc“, care este parte a abdomenului este în mod clar palpabil de către chirurg. După aceea, dacă este necesar, la mobilizarea duodenale potcoavă și începe selecția divertikula- ultima, în cazul în care peretele său este un proces inflamator nu ascutit, nu „infiltreze“ țesutul pancreatic, și împinge-l, și cum ar fi fost distinsă de ea. Prin urmare, în cunoașterea exactă a localizării diverticulilor printr-o soluție hidraulică disecție novocaină reușește destul de ușor și fără nici o deteriorare a parenchimului glandei selectați-l. După aceea, se taie la nivelul peretelui intestinal și gaura suprapusă unică sutura rând ancora fir Dacron fin. % Suprafață suturi hrănite tub de drenaj din cauciuc, care este de ieșire la exterior printr-o puncție separată a peretelui abdominal în hipocondrul drept. Când prosperă în interiorul tubului este îndepărtat 7-8 zile după operație. Sutura eșec în aceste condiții este rară, dar dacă o complicație se dezvoltă, fistula duodenala se închide, de obicei, în mod automat. tub de drenaj într-un astfel de caz, ar trebui menținute până la încetarea completă a descărcării conținutului intestinal și extrageți-o dată, dar treptat eliminate trăgând de 2-3 cm pe zi.
Excizia diverticul operațiune de selecție considerată [Shalimov AA, Poluvan VN 1975]. Invaginație în lumenul acestuia este permisă, în unele cazuri, într-un pachet mic, fără modificări inflamatorii semnificative sau excizia inabilitatea din cauza dificultăților tehnice.
A. 3. Senchillo-Yaverbaum (1970) a propus eliminarea funcționării transduodenal diverticul. După mobilizarea duodenului prin Kocher și diverticul duodenotomii longitudinal este inversat în lumenul intestinal și. eliminat. Peretele intestinului este suturat, patul unui diverticul în capul glandei pancreasului înfundare pe picior.
La confluența canalului biliar comun în choledochoduodenostomy diverticul produs, unii autori efectua rezectia cu holetsistoduodenostomiyu diverticul sau reimplantare coledoc.
Marile dificultăți tehnice este tratamentul chirurgical al diverticula a porțiunii orizontale inferioară a duodenului. În aceste cazuri, navele mezenterici complică căutarea de diverticul. AA Alekseenko (1970) recomandă diverticul la dreapta mănunchiului vascular, îndepărtat prin ligamentul gastrointestinal sau din rădăcina mezenterul colonului transversal. Atunci când locația diverticul la stânga navelor autor mobilizează partea distală a duodenului prin trecerea ligamentul Treitz și disecția peritoneului parietal. Mulți chirurgi în localizarea diverticulilor în locuri îndepărtate, pentru a evita riscul de tendința de a rezecții gastrice pentru diverticulită off [Mîșkin KI, Skopets MD 1977]. AG sol si VD Vardosanidze (1980) pentru a opri diverticul duodenal cu o cruce sub gatekeeper sa de 2 cm, iar bontul a fost suturată în mod obișnuit. Apoi jejun cruce de mai jos Treitz ligament 15-20 cm, capătul distal este ținut în fața anastomozarea colon și stomac, iar anastomose capătul proximal în intestinul subțire sub formă de anastomoză în formă de U. Autorii cred că, ca urmare a unei astfel de reconstrucție de pe duoden, dar stomacul complet conservat și pastă piloric cu funcțiile lor importante. Rețineți că o astfel de tehnică nu poate fi considerată operațiune fără cusur. Acesta se aplică numai în cazul în care pacientul are anatsidnyh condiție și, astfel, împiedică apariția ulcerului peptic al jejunului, îngrădiți bulbului duodenal reziduu din pilor. În cazul secreției active de acid gastric, așa cum se întâmplă atunci când diverticul crescute în mai mult de 50%, probabilitatea de apariție a ulcerului peptic este ridicat. De asemenea, în acest caz, riscul de dezvoltare a ulcerului peptic este crescută prin prezența anastomoza în formă de U, gastrointestinal anastomoză se opun unei alcalinizarea sub gatekeeper.
Tratamentul chirurgical al diverticula a duodenului implică un risc de complicații. Cele mai frecvente complicatii sunt necrozei pancreatice postoperatorii, sângerări masive erozive și peritonită. Pentru a preveni complicațiile recomandate antifermental administrarea de medicamente, antispastice și deprimant funcția mijloace pancreatice. Furnizarea de nutriție timpurie și adecvată în perioada postoperatorie este realizată printr-un tub subțire, a avut loc în jejun.
O atenție specială acestor elemente merită pacienții care diverticul ulcer duodenal combinat cu acel organism sau de stomac. Cele mai multe intervenții blând, în opinia noastră, este extirparea diverticulului coroborat cu vagotomie, în prezența unui ulcer duodenal. Dacă diverticulii combinat cu un ulcer gastric, produse apoi acidul clorhidric liber depozitat fabricat ulcer excizie cu termenul obligatoriu studiu histologic ea și vagotomia. În producția scăzută de Gastrectomie acid clorhidric se realizează.
Evaluarea obiectivă a rezultatelor pe termen lung ale tratamentului chirurgical al diverticula a duodenului este foarte dificil ca starea pacienților după o intervenție chirurgicală poate fi determinată de alți factori care nu sunt direct legate de această patologie. Uneori simptomele rămâne după operația de tractului biliar și a pancreasului, care a avut loc mai devreme în diverticul rezultat sau independent de acestea, și rămânând după o intervenție chirurgicală. KI Myshkin și Skopets MD (1977) din 22 de pacienți urmărite în perioadele postoperatorii tardive recunoscute 19 aparent sănătoși, de la 3 - rezultate nesatisfăcătoare ale operațiunilor, dintre care 2 au venit recurență diverticul după excizia și după invaginație și 1 pacient a rămas tablou clinic pronunțată de pancreatită cronică. J. Sebor și colab. (1974), la follow-up examinare a 10 pacienți operați doar 2 recunoscute sănătos, și 7 - a continuat să sufere în același mod ca și înainte de operație.
Toate aceste date indică faptul că rezultatele tratamentului chirurgical al diverticula a duodenului nu poate fi încă recunoscută ca un bun care, aparent, datorită prezenței unor boli concomitente. Indicații pentru tratamentul chirurgical la acești pacienți ar trebui să fie plasate foarte atent pentru a exclude alte cauze de suferință.

Video: protetică hiatală