Stările de boala cu incontinenta urinara de stres - incontinenta la femei

Capitolul III
Clinico-patogenice variante de stări de boală în care există stres SIMPTOM incontinenta urinara
Această secțiune a lucrării va discuta patogeneza anumitor simptome de incontinență urinară de stres. Dar, înainte de a trece la o caracteristici fiziopatologice și patologice detaliate ale acestui simptom, cu diferite patogeneza de stări de boală, trebuie să ținem cont caracterizarea parametrica a simptom. Cu poziția simptom logice formale de incontinenta - este aparitia de urina din uretra la momentul de efort fizic. În ceea ce privește caracteristicile caracteristici parametrice, din motive evidente, este foarte important atât pentru pacient cât și pentru medic, se poate demonstra că, în momentul de efort fizic al uretrei poate fi eliberat câteva picături de urină, un firicel mic de bolnavi sau abundent umed. În primul caz, rufele este un loc umed mic, al doilea - va primi șervețel umed sau bucată de pânză, în al treilea - pacientul va trebui să se schimbe toate lenjerie. Este, prin urmare, un exemplu de realizare simptom caracteristic cantitativ care într-o anumită măsură, pot caracteriza adâncimea leziunii obturatoare uretră aparat și de vezică urinară. Apropo, acest principiu se bazează pe una dintre opțiunile pentru a defini gradul de severitate al bolii. În opinia noastră destul de important parametru caracteristic este contul frecvenței episoadelor de pierdere involuntară de urină, cu o atenție specială apel la consistența lor sau de frecvență, precum și legarea lor la anumite intervale. trei grupuri de femei pot fi identificate în conformitate cu observațiile noastre: 1) un simptom de incontinenta este detectat la intervale regulate (de exemplu, la exacerbarea inflamației cronice în sistemul urinar), înainte de menstruație, după stres emoțional sever, munca fizică grea ( „mutat mobila“) și TD 2) aproape zilnic, dar numai pentru anumite tipuri de stres fizic și 3) sunt în mod constant în diferite variante ale efortului fizic. Este foarte important parametru cantitativ simptom caracteristic al incontinenta urinara de stres este expresia sa formală în diferite caracteristici cantitative ale efortului fizic, cum ar fi: a) munca fizică grea, strecurat, tuse persistentă, b chihanie- repetat) prelungit mers cu sarcina, alergare, alpinism scări, moderată kashel- c) trecerea la o poziție în picioare, orice modificări ale poziției corpului, chiar și culcat, cu puțin efort fizic.

Unele femei se plâng de pierderea involuntară de urină, atunci când râzi, și actul sexual. Am observat un grup destul de mare de femei, cărora le place plângeri similare monosimptom atunci nu este faptul de pierdere involuntară de urină a fost observată numai în râs sau numai în timpul actului sexual. Mai mult decât atât, au existat observații de patologie „familie“. De exemplu, o bunica, mama și fiica au suferit doar pierderea de urină atunci când râzi, și nici alte tipuri de efort fizic. În efectuarea de studii urodynamic, am constatat ca la pacientii care au pierdut urina lor, numai în râs, orice anomalii în aparatul de închidere a stării uretrei sau a vezicii urinare nu a putut identifica. Cu toate acestea, în momentul de râs la pacienții identificate semne urodynamic de la începutul urinarea - scurtarea dramatică a lungimii funcționale a uretrei, declinul creșterii presiunii în tonul obturatoare a vezicii urinare detrusorului. În acest sens, am făcut presupunerea că râsul, ca un complex de reacție psiho-emoțională la unii pacienți duce la activarea centrului micțiune, transformându-l în modul automat de operare. Această presupunere evidențiat de faptul că stația a început pierderea de urină, chiar incluzând mecanisme arbitrare de ardere totală continență, femeile în această condiție, de obicei, nu se poate. Pacienții care își pierd urina numai in timpul actului sexual, de obicei, ne-am aratat semne ale vezicii instabile și neclară declinul a presiunii în timpul obturatoare lungimii funcționale normale a uretrei. Verificați funcționarea interacțiunii a vezicii urinare și a uretrei in timpul actului sexual, noi, din motive evidente nu a putut. Deoarece aceste grupuri de pacienți nu au evidențiat tulburări funcționarea mecanismelor de transmisie de creștere a presiunii intra-abdominale, nu le-am considera ca pacienții care prezintă simptom de incontinenta. Există toate motivele să credem că acești pacienți suferă variante de patologie psihosomatice, patogeneza nu este încă clar.
Revenind la caracterizarea parametrică a simptomelor de incontinenta urinara de stres, ar trebui să notăm că aceste caracteristici complexe ale parametrilor săi, chiar dacă unele convenții, poate pe de o parte, să devină, un fel de criteriu care caracterizează adâncimea de distrugere a aparatului obturatoare uretrale si vezicii urinare, iar pe de altă parte, ofera medic o oportunitate în comparație cu caracteristicile parametrice pentru a judeca eficacitatea terapiilor existente și, în cele din urmă, deja la prima întâlnire cu pacientul pentru a identifica modalități de a identificat Ia boala dorită.
Din tabelul 1 se poate trage concluzia că o combinație de caracteristici a, c, -
b, c, și în A3b, vor caracteriza cele mai multe versiuni „light“ ale stărilor de boală clinice în ceea ce privește adâncimea de departamente mecanism de distrugere a diferențelor de continență. Trebuie să subliniem încă o dată această poziție - din punct de vedere al sănătății, dar nu și în ceea ce privește reniu de evaluare „gravitate“, psihologică și socială a bolii. De exemplu, atunci când scrieți semne A26, B, casnică nu va avea probleme psihologice, sociale și de igienă speciale. În timp ce un dansator sau un cântăreț pop pierde aproape în această situație de performanță. Acest lucru trebuie luat în considerare ca un factor care influențează alegerea urgența unei anumite metode de tratament.
In estimarea parametrilor scorului nostru simptom urinar metoda propusă la o tensiune mai mică de 5 și pot fi caracterizate sau formă inițială a bolii, sau pentru lor relativ ușoară, în 6-7 - mijloc și 7 - curs sever.
Din materialele prezentate în primele două capitole, devine evident că cauza imediată a simptom de incontinenta sunt tulburări de viteze yuzniknoveniyu care promovează intra- și para-yurazheniya periurethral, ​​inclusiv insuficienta si musculo-fascial defecte Azov fund. Tabelul 2 prezentată diagrama biomecanică care reflectă relația importantă patogenetic dintre transmisia puls mehanizyum creșterea presiunii intra-abdominale,
Tabelul 1
simptom caracteristic parametrica incontinenta urinara
la o tensiune (scor)

Video: Yoga pentru a coloanei vertebrale. Uprazheneniya podea pelvină [Yogalife]

* - deoarece cantitatea de forță, provocând pierderea involuntară de urină în timpul rsmya stresului fizic are o corelație inversă cu volumul de urină va expira în - este maximă, și B3 - stresul fizic minim.

Tabelul 2
Mecanismul de transmisie interacțiune diagrama biomecanică a crescut
mecanisme de presiune și continență abdominale la femei

procese patologice în diferite părți ale mecanismului continenței. De fapt, acest sistem este patogenia privat de stări de boală în care o femeie poate să apară simptome de incontinență urinară de stres.
De la începutul anilor '80 ai secolului trecut, am început să folosească în practica de examinare a pacienților cu incontinență urinară de stres complexe uretrotsistomanometriyu continuă simultană.
În mare parte, datorită acestei metode de investigare foarte informativ (împreună cu alții), am fost capabili de a evidenția grupul clinic important al bolilor, fiecare dintre acestea având caracteristici principale patogenice.
Pentru utilizare clinică, propunem următoarea clasificare clinico-patogenica a stărilor de boală în care semnul detectat de incontinenta urinara de stres (Tabelul 3). Clasificarea a subliniat extreme, ca să spunem așa, versiuni „curate“ de stări de boală. Numai cu această abordare pentru caracterizarea lor posibile pentru a le da același tratament patogenetic „curat“. În realitate, prezența predominantă a bolii prevede pentru acest tip mixt.
Noi nu căutăm să se opună clasificării celorlalte [62]. Mai mult decât atât, am căutat cât mai mult posibil utilizarea JCS recomandat [37,38] concepte terminologică și totuși ni se pare că atât clasificarea clinică și patogenetic oferite de noi se orienteaza mai mult pe deplin medic ca și în materie de divulgare esență patogenica a stărilor de boală specifice și în special în selectarea terapiei raționale.
Conform clasificării propuse de noi la clasa I-lea de stări de boală includ acele procese patologice, care se bazează

TABELUL 3
Clasificarea clinică-patogenă încălcări ale obturatorul funcției uretră și vezică urinară, în care există un simptom de incontinenta urinara
la o tensiune

mint defecte anatomice mecanism continență, severitatea care, adică adâncimea și lățimea proceselor degenerative fibro musculare, și manifestări clinice, astfel, pot fi diferite. Dar această din urmă împrejurare, și anume clinică, adică, evaluarea medicală severitatea bolii, în fiecare clasă, și orice fel de stări de boală pot fi rezolvate prin utilizarea propusă nostru simptom caracteristic prin parametri de stres incontinenta urinara.
Hypermobility uretrei - varianta pur anatomice. Patogeneza - daune structurilor periurethral care susțin jumătatea superioară a uretrei și care limitează excursiile sale în jos și în față, care este cauza principala tulburări mecanism de transmisie a impulsului de creștere a presiunii intraabdominal. La momentul creșterii presiunii abdominale este uretră hypermobile în afara depresiunile manometrice și, prin urmare, își pierde protecția hidraulică - proporția pulsul presiunii intra-abdominale a crescut, transmissiruemaya pe uretra, este transmissiruemoy proporție mult mai mică pe vezica urinara. Amplitudinea pulsului diferenței transmissiruemyh creșterea presiunii intra-abdominale poate duce la gradient de presiune inversare vezicală uretrale și expirare involuntară de urină.

Prin realizări „pure“ uretra hypermobile, în care baza unui proces patologic este dauna structurilor de sprijin periurethral, ​​funcționarea mușchiului neted și sfincterului uretral striat poate fi normal, care este prezentat în menținerea valorilor optime lungimii uretrale funcțional și magnitudinea caracteristicii maximă a presiunii obturatoare a secundar parametrul „vârsta“. Principala, dar nu absolută manifestare clinică a hipermobilitate a uretrei este odihna urethrocele si mai ales de stres. semn patognomonice hipermobilitate uretral este de a netezi unghiul urethrovesical din spate sub stres. Phenomenon netezire urethrovesical unghi reglabil hipermobilitate sub stres cu uretra nu este complet dependentă de abaterea părților de mijloc și superioare ale peretelui vaginal anterior (severitatea cystocele). Mai mult decât atât, forma cea mai severă a bolii observate la pacienții cu urethrocele severă, dar fără cystocele.
Formula dat biomecanică stare de boală specie poate fi exprimată după cum urmează: „simptom incontinență urinară, la o tensiune la uretra hypermobile este o consecință a încălcărilor de transmisie provocate de eliberarea uretrei proximale a unei depresiuni manometrice in absenta simptomelor pacientului provocate de stres detrusorului vezicii hiperactive instabilitate uretră“. Metoda patogenie sunet de tratament - revenirea uretrei proximale în zona depresiunii manometru și limitarea excursiilor patologice în jos și înainte.
Fibro-musculară distrofie intra- și structurile contractile lacunare polyetiology în primul rând caracterizat, caracteristici clinice semnificative și comune Fiziopatologie, manifestări deosebit de urodinamice. Baza fiziopatologiei incontinenta urinara, în toate exemplele de realizare a distrofii-fibro muscular este o încălcare a crescut mecanism intra-abdominale transmisie puls de presiune din cauza o scădere bruscă a mărimii lungimii uretral funcționale în pâlnia formarea tsistouretralnoy, care este o consecință directă a „slăbiciune“ a mușchiului neted intern și sfincterelor striat uretrale organic. Formula biomecanică a acestui tip de stări patologice ale uretrei aparate obturatoare și vezică pentru toate variantele patogene clinice se exprimă după cum urmează: „Simptomul incontinenta în prezența distrofii-fibro muscular structuri contractila intra- și lacunare este consecința tulburărilor de transmisie cauzate de formarea unui tsistouretralnoy pâlnie o scădere bruscă a rezistenței uretrei cauzate de modificari anatomice in absenta neuromusculare pacientului disfuncție a vezicii urinare și a uretrei. "
O caracteristică importantă a acestui grup de boli este formarea unei pâlnii tsistouretralnoy constantă formată datorită schimbărilor profunde în structuri anatomice regiune-uretral vezicală. Este vorba despre schimbări patologice în principal în țesuturile din jumătatea superioară a uretrei și a vezicii urinare gat - mucoasa, submucoasa și stratul plexului venos corionica, care leagă, în special țesătura elastică și, mai important, în mușchii sfincterului uretral.
Unul dintre cei mai importanți factori care afectează starea morfologică și funcțională a țesutului uretral și gâtului vezicii urinare sunt homeostazia în special hormonale a femeilor, în special, nivelurile sanguine de hormoni estrogeni. Prin reducerea conținutului lor în corpul unei femei este în curs de schimbări semnificative în țesuturile dependente de hormoni ale uretrei si vezicii urinare. Clinicienii sunt conștienți de faptul că una dintre cele mai frecvente complicații ale deficitului de estrogeni în perioadele perimenopauză și postmenopauză mai ales în viața femeii este așa-numita „Incontinenta functionala“ - o variantă tipică anatomice a aparatului uretral hormon-deficit de obturatoare si a vezicii urinare. Studiile urodinamice, inclusiv cele efectuate de ne-a arătat că mai lungă perioada de timp exprimat durează deficit de estrogeni, cu atât mai mult există probabilitatea de pâlnie tsistouretralnoy permanente și apariția simptomelor de stres incontinenta urinara. Cu femeile de varsta valoarea presiunii scade progresiv obturatoare, precum și lungimea uretrale funcțional, și anume prin scurtarea distanței de la deschiderea uretral intern la punctul de presiune maximă uretral. Fig. 23 prezintă un tipic pentru hormon-fibro-musculară uretrotsistomanogramma distrofie uretră înregistrat la un pacient de 54 de ani cu nevroza menopauză severă și incontinență urinară de stres Articolul II. sub presiune inițială normală intravezicale

Fig. 23. Uretrotsistomanogramma la femeile cu un aparat uretral distrofie obturatoare-fibro musculare hormon-tipic numit vezica urinara.
Partea superioară a difuzorului Curba care înregistrează presiunea maximă uretrală (ECM),
pe partea de jos - intravezicale (VD). Prin - tuse tolchok- {- momente de expirare involuntara de urina din uretra.

(8,0 cm de apă. V.) și reacția normală a vezicii urinare pentru a umple intervalele de la 0 la 250 ml, la o presiune relativ scăzută uretrală maximă fără abateri negative înregistrate presiunii intra uretral. Fiecare tuse împinge însoțită de flux involuntară de urină, care o separă de mecanismul de transmisie încălcarea, cauzată de tsistouretralnaya pâlnie și nu de offset uretră superioară. Ar trebui, totuși, să acorde o atenție la două circumstanțe importante ale acestui grup de pacienți. Primul este faptul că unele femei folosesc pentru tratamentul de estrogen contribuie la o oarecare îmbunătățire a stării morfologice și funcționale a elementelor aparatului obturatoare al vezicii urinare și a uretrei, ceea ce indică faptul că nu este sub- întotdeauna și modificări atrofice ale mucoasei, corionică venoasă plexul elastikovom cadru uretră și, cel mai important, în coajă sale musculare sunt total ireversibile. Prin urmare, utilizarea hormonilor estrogenici relativ „sigure“, în special aplicarea topică a estriolul poate fi considerată un tratament patogenetic rezonabil.
În al doilea rând, în opinia noastră, cel puțin nu, constă în faptul că aparatul de închidere a hormonului distrofie a vezicii urinare și a uretrei adesea manifestată ca incontinenta urinara de efort la femeile cu vasculare pronunțată și tulburări metabolice (hipertensiune, boli metabolice, in special diabet, hepatică cronică și patologia renală). Se înțelege că patogeneza distrofiilor uretrei și ai hormonului de vezică materializări fibro-musculare depinde, în astfel de cazuri, nu numai prin tulburări ale circulației sanguine locale, în special microcirculației cauzate de deficienta de estrogen, dar și din alte, în special neuro-mediatori și schimbul (ateroscleroza) tulburări vasculare .
O altă variantă de realizare destul de răspândită fibroznomyshechnyh distrofii uretra si vezica urinara rezultand incontinenta urinara sunt leziuni traumatice aparatului contractil uretră și gât vezical platformă plată intra- și lacunar.
Marea majoritate a cercetătorilor ca principalele motive pentru dezvoltarea aparatelor de inchidere insuficienta organica a vezicii urinare și a uretrei de acest tip este considerată o traumă de naștere [3,4,9,16 30,49,51,53,90,102]. Într-adevăr, cercetarea noastră confirmă faptul că atunci când urethrocystoscopy imediat după naștere, de obicei, dezvăluie aceste sau alte semne de deteriorare a membranei mucoase în conexiunea vezico-uretral. Cu toate acestea, și acest fapt nu poate fi ignorat, incontinenta care are loc imediat, chiar și după nașterea traumatică (fat mare, prezentare pelviana, forcepsul cavității etc.) este un fenomen rar. Fiecare bine obstetrician cunoscut faptul că sub-longitudinală lacunare sau rupe mucoasa vaginală, ceea ce ar putea indica un atacant diferit
Ryveem sau chiar rupe fibrele circulare sfincter uretral, fenomenul este, sincer vorbind, extrem de rare și, în cazul în care acestea apar, atunci femeile cu modificări cicatrice țesutului vaginal, de multe ori după o operație mai devreme. Prin urmare, presupunând posibilitatea unor astfel de prejudiciu sfincterelor uretrale, cauza acesteia poate fi o întindere transversală a țesutului ei (cap, forceps, etc.). Intr-adevar, pentru majoritatea ureteroscopiei detectate lacrimi longitudinale uretral mucoasa fără un subiect similar rupe mucoasa vaginală adiacent uretrei. Se pare că o mare importanță în reducerea țesutului mecanisme de rezistență la întindere transversală uretral este afectarea prelungită a circulației sângelui în țesuturile ei cauzate prin presarea capului la inima. Este bine cunoscut faptul că faptul că ischemie poate duce la o încălcare a stării morfofuncționale a țesuturilor - până la moartea ei (necroză). Cu toate acestea, noi credem că este extrem de mic, în condițiile de astăzi, probabilitatea de necroză ischemică a structurilor contractile ale uretrei. Este mult mai probabil să meargă pe apoptoza celulei musculare, care, după liza nu sunt înlocuite cu altele noi.
Cu toate acestea, faptul că incontinența de stres imediat dupa nastere apare traumatică rar, dă motive să credem că trauma nașterii și consecințele sale creează un fond nefavorabil, contribuind la dezvoltarea de incontinenta urinara de stres în viitor. Factorii care contribuie la dezvoltarea sa în astfel de cazuri pot fi deteriorate sau structuri periurethral deficit de hormon. Fig. 24 demonstrează un fragment uretrotsistomanogrammy femeie în vârstă de 34 de ani, a dat naștere la un copil mare. În legătură cu forcepsul week-end încercări de slăbiciune impuse făcut perineotomy. 2 luni mai târziu, am început să-și piardă urina atunci cand tuse, strănut, mers rapid. Scăderea bruscă a presiunii maxime uretral (până la 27-28 cm de apă. Art.) Mărturie despre natura organică a unității trauma obturatoare uretrale, direct asociat cu nașterea anormală. Metoda Absolut patogenetica sunet de tratament pentru patologia care a dezvoltat scurt timp după naștere nu există. Moduri de a „restaura“ sfincterului ruinat nu există, precum și structurile sale efective ale țesutului fibromyshechnymi de înlocuire din jur. Cel mai bun efect în cazul în care nici o mobilitate superioară uretrale anormale permite pâlnia de eliminare tsistouretralnoy (Numãrul º uretrei) și fixarea jumătate superioară. Noi trebuie, cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în „formă pură“, această patologie este rară. Obturatoare unitate traumatism uretral, ducând la naștere, se manifestă cel mai adesea decenii mai târziu.

RNS. 24. Fragment uretrotsistomanogrammy înregistrate la femei 34 de ani de la naștere Mersch fructe de mare (4350 g). Pensa week-end. 2 luni de la externarea din spital, cu o vezică urinară umplut Mochenov a relevat incontinenta tipic de stres. Curba presiunii intravezicale înregistrarea superioară. În medie, - uretral maximă, iar pe partea de jos - a obturatorul. În timpul umplerii Mochenov cu bule în intervalul 100 - 150 mm presiune (boost tuse) a provocat scurgerea de urina din uretra.

Marginal, întruchiparea curent cel mai sever punct de vedere clinic de fibro muscular uretră distrofie este sindromul uretral cicatrice. Aceste extreme structuri tisulare leziuni ale uretrei, transformând-o într-o cicatrice în mod normal fixat rigid într-o anumită poziție a tubului. Fig. Intrarea 25 demonstrează profilul presiunii uretrale in repaus si in timpul socurilor tuse serial (profil de stres) cu sindrom uretral cicatrice. continență Zona atunci când rezistența parametrilor uretral identificată este complet absentă, la cea mai mică pacienții efort pierd urina. Am văzut două versiuni ale acestei opțiuni daune uretral anatomice. Unul dintre ei, cu un pic mai mult „lumină“ asupra apare atunci cand uretra a fost fixat cicatrici în poziția din față, care este mutat la cicatrici inima. În a doua varietate de sindrom de cicatrice uretral, acesta a fost fixat cicatricelor poziția posterioară, adică a treia sa superioară este complet scoasă din depresiunea manometrului. Clinic, acesti pacienti au avut incontinenta aproape absolută. involuntară de urină a fost observată chiar și atunci când mișcările respiratorii.
Sindromul uretral cicatrice se observă în diferite operații, în special repetate pe vagin (cu fistule coasere, vaginography repetate, intervenții chirurgicale repetate pentru incontinenta urinara), cu tesuturi traume majore ale vaginului si uretrei, arsuri, etc.

Fig. 25. Un profil de presiune uretral în repaus (stânga) a pacienților cu cicatrice sindrom uretral după două operații (operații cu sfinktomastikoy vaginography frontal și funcționare Barcza). stres zona de profil continență dreapta este absent.
dreapta sus - presiunea maxima uretral, medie - presiunea intravezicală, mai mică - presiune obturatoare.
A doua clasă de stări de boală în care pacienții pot fi identificate simptom de incontinenta se refera grup extensiv procese patologice încă insuficient studiate unite în mod convențional într-un grup de disfuncție neuromusculară a vezicii urinare si uretrei. Vorbind de disfuncție neuromusculară a vezicii urinare și a uretrei, constatăm mai întâi prezența anumitor „tulburare“, în reglarea nervoasă a procesului de retenție de urină, care se manifestă în reducerea rezistenței uretral, „nemotivată“ creșterea tonul detrusorului sau coborârea suportului periuretrală ton, care determină în cele din urmă transmitere și tulburări de simptom al incontinenta.
Instabilitatea vezicii urinare ca termen terminologică este utilizat timp de aproape treizeci de ani. În forma sa cea mai generală, acest termen reflectă o stare în care se poate dezvolta necontrolat musculare sokrascheiy detrusor al vezicii urinare, atât spontană și a provocat doar o anumită parte a pacienților cu bule îmbibat cu apă instabilă suferă incontinență, care, chiar și într-un pacient se poate manifesta în două forme - inkonginentsii de urgență și incontinenta [46,68,84,89,98,146,154]. incontinență urgentă este urinarea involuntară din cauza incapacității de a suprima nevoia. Inversiune gradient de presiune-uretrală vezicală în această situație este o consecință a creșterii tonul reflexului detrusorului cu o relaxare simultană a structurilor musculare ale uretrei [46,68, 84,89,98,146,154]. Apariția nevoie necontrolată și contracția detrusorului activă poate avea loc atunci când schimbă poziția, tuse, strănut, orice altă activitate fizică, stres neuropsihologic etc. Adesea, apariția impulsului pe care o femeie nu este în măsură să pună în jos depinde de gradul de umplere a vezicii urinare.
Cu toate acestea, acești pacienți sunt de foarte multe ori există situații când presiunea intravezicală atinge o valori critice sau subcritice, ceea ce duce la pâlnia de formare tsistouretralnoy, dar această situație sau nu însoțită de nevoia de a urina, la toate, sau el a apărut într-o oarecare măsură, mecanisme de reîncălzire încă este controlată (contracția arbitrară a mușchilor diafragma perineu și urogenital obliterarea treimea inferioara a uretrei). În această situație, stresul fizic, pe de o parte, pasiv crește presiunea intravezicale, iar pe de altă parte, contribuie la creșterea în continuare tonul detrusorului. Creșterea tonusului detrusorului fără un răspuns adecvat hipertonice a sfincterului uretra duce la formarea pâlniei și relaxarea musculaturii tsistouretralnoy periurethral. Toate acestea, la rândul său, contribuie la perturbarea mecanismului de transmisie și debutul simptomelor de stres incontinenta urinara. În esență scurgere involuntară de urină care apar atunci când stresul fizic la acești pacienți este o consecință directă a dissinergia-chistice uretral, care se manifestă în faza acumulării de urină. Ca Fanthl | 82] am fost capabili sa la studii urodynamic a relevat o serie de caracteristici interesante fiziopatologice, care pot fi văzute ca un fel de criterii de „așteptare“, dezvoltarea acestei stări patologice importante clinica Urogynecological.
De exemplu, 15- 20% dintre femei la tsistouretromanometrii kontinentnyh detectată creșterea presiunii intravezicale, fie spontan sau provocat în intervalul 10-15 cm de apă. Art. Doar jumătate dintre ei în acest moment a apărut o dorință slabă de a urina. Dintre femeile care au identificat abaterea presiunii intravezicale pozitive aproximativ 80% au exprimat nevoia de urinare frecventă. Mulți dintre ei au nevoie de a urina are loc în timpul de mers pe jos, exercitii, etc.
Al doilea grup de femei se plâng de apariție medie incontinența de urgență umplerea volumului vezical (150-200 ml), dar nu a remarcat pierderea episoadelor de incontinenta la tensiune este urinarea urgentă. Aceste femei în 90% din cazuri a existat o combinație de iollakiurii, nicturie și să îndemne incontinență.
Al treilea grup a diferit de la a doua femei numai în sensul că acestea au un simptom suplimentar - incontinenta, si frecventa episoadelor de incontinenta urgente, atunci când chiar și grade mici de umplere a vezicii urinare a crescut. În cele din urmă, ultimul grup de pacienți a relevat un fenomen interesant - separarea involuntară abundentă de urină în timpul efortului fizic, care poartă un element de hazard. Pierderea involuntara de urina nu este precedată de nici un imbold puternic sau senzație de plenitudine a vezicii urinare. Atunci când studiul urodinamică la acești pacienți au reușit cel puțin de umplere a vezicii urinare, care nu este însoțită de apariția de urgență de a urina, de remarcat o creștere semnificativă în tonul detrusorului, care, la un moment dat a fost însoțită de o reducere semnificativă a presiunii maxime uretral. Apariția acestui impuls creșterea presiunii intra-abdominale, pe de o parte, însoțită de încălcarea transmisiei, iar pe de altă parte, o pierdere masivă de urină care rezultă dintr-un ton ridicat al detrusorului, și este conservată puls intra-abdominale presiune, cu o reducere corespunzătoare semnificativă a presiunii intrauretrale.
Este foarte important pentru că a fost faptul că o colecție atentă a anamneză a arătat că femeile care au avut semne urodinamice similare de uretral, dissinergia chistica severitate „secventa“ simptom a avut următorul caracter: în primul rând, a predominat nevoia de urinare frecventă, apoi sa alăturat nicturie și apariția unor episoade de urgență, care merge în Urge incontinenta. În acest context a apărut un simptom de stres incontinenta urinara. La unii pacienți (fără nici un tratament!) Și simptome au dispărut ulterior de urgență și să îndemne incontinență. Simptom de incontinenta a fost menținută, dar elementul dobândit „surpriză la întâmplare“ și caracterizată prin pierderea profuze de urină. Această opțiune, cunoscută sub numele de dissinergia detrusorului detectate de obicei la femeile mai tinere, cu caracteristici neuropsihice severe [84].
Pentru clinicianul, este important să ne amintim că, atunci când o vezică urinară instabilă, cu simptome de incontinenta urinara nu este lider, iar aspectul său indică prezența pacientului disfuncție neuromusculară severă a detrusorului.
caracteristici foarte importante ale vezicii urinare instabile pot fi plângeri pacient de urinare frecventă (80-90%), urinare noapte (60-70%), o istorie de enurezis (20-30%), apariția unui sentiment de urgență de urinare (90-100%) și în cele din urmă, să îndemne incontinență (85- 95%). Aceste date sunt prezentate de către alți cercetători.
Nu există nici o îndoială că în patogeneza stărilor de boală, unite de acum termenul „vezică urinară instabilă“ sunt tulburări ale controlului nervos al funcțiilor legate între ele și interdependente ale vezicii urinare și a uretrei, patogeneza si etiologia detaliile care rămân încă nerezolvate [46,47,67 , 68,89,96,146,152,159]. Nu există nici o îndoială, de asemenea, faptul că etiologia acestor tulburări este foarte diversă [1,20,67,68,89,96,152,154). Aceste probleme calificate angajate de diagnostic și tratament al incontinenței urinare de stres, este important să ne amintim că ca o cauza independent de incontinenta urinara de stres, potrivit datelor noastre, și în literatura de specialitate, vezică instabilă apare rar (aproximativ 8-10%), dar este adesea găsit pacienții care au simptome de natura organica incontinenta urinara (50%), prolaps vaginal si peretii uterine care sufera de hypoestrogenism in postmenopauza cu nerv, vasculare si boli metabolice.
Metoda de bază de diagnosticare instabilitate a vezicii urinare, oferind cele mai multe informații sunt uretrotsistomanometriya continuă simultană în timpul umplerii vezicii urinare.
Fig. 26,27,28 uretrotsistomanogrammy demonstrat caracterizarea dinamicii uretral maxime și presiunii intravezicale la femeile cu vezică urinară instabilă în absența oricăror leziuni organelor organice ale sistemului urogenital, cu o tensiune având un simptom de incontinenta urinara.
Al doilea tip de disfuncții neuromusculare din această clasă este așa-numita instabilitate uretral. Semne clinice clare sugestive pentru prezența acestei forme de aparat uretral obturatoare bolii până în prezent a fost identificată. Ele sunt dezvăluite doar atunci când studiul urodinamică și sunt exprimate în prezența abaterilor presiunii maxime a uretrei mai mare de 15 cm de apă. v. nu sunt direct legate de modificările presiunii intravezicale [17, 20.121.127.162.163.164.169].
Conform diverselor atribute de date uretră instabile urodinamică a relevat 8-15% dintre pacienți au diferite plângeri, inclusiv incontinența de stres, incontinența de stres in combinatie cu nevoia de a urina de urgență și să îndemne incontinență. Aceasta este, într-o anumită parte din cazuri (60%), instabilitatea uretral combinată cu instabilitatea vezicii urinare, uretrei dar reflexul de relaxare la acești pacienți pot fi combinate sau nu pot fi combinate cu o creștere a tonusului detrusorului. Conform observațiilor noastre, toate cele trei variante de instabilitate uretral poate fi însoțită de apariția simptomelor de stres incontinenta urinara. Fig. 29 pacienți demonstrează uretrotsistomanogramma cu incontinenta urinara de stres, care nu a fost dezvăluit nici o patologie a sistemului urogenital în examinarea obișnuită. Și uretral profilometria au arătat că parametrii funcției aproape normale de obturatoare

Fig. fragment 26. uretrotsistomamogrammy în timpul umplerii vezical în intervalul de la 200 până la 350 ml.
Se vede clar ca au provocat sau creșterea spontană a presiunii intravezicale și o reducere bruscă a presiunii maxime și uretrale sincron obturator combinat cu un episod de pierdere involuntară de urină cu umplutură de 200 ml de vezică urinară și de pierdere de urgență la 350 ml. Curba superioară - dinamica Pas- maxime medii presiunii uretrale - dinamica presiunii intravezicale, Pa mai mică - presiune dinamică a obturatorul.
Legendă: K - tuse, în - stres Valsalva, +++ - o dorinta puternica de a urina, | - pierderea de urină în timpul șocului tuse.
uretră (lungimea funcțională de 2,9 cm, obturatorul 52 cm de apă sub presiune. v.). Cu toate acestea, mediile de umplere a vezicii (200 ml) a arătat semne de instabilitate, vezică și instabilitate uretrale, ceea ce a dus la o perturbare a dispozitivului de transmisie și apariția simptomelor de stres incontinenta urinara. Se vede clar că abaterea presiunii uretrale au fost observate cu o creștere semnificativă a presiunii intravezicale, însoțită de o ușoară nevoia de a urina, și în mod spontan pe fondul presiunii constante in vezica urinara.
Domeniul de aplicare al dinamicii presiunii în timpul deviancy sale a ajuns la 39 cm de apă. Art. Cu umplutură suplimentară a vezicii urinare la acest pacient a relevat un simptom clar de incontinenta urinara de stres.

Fig. 27. Uretrotsistomanogramma pacienții cu vezică urinară instabilă severă. Efectuate profilometria uretral voiding parametrii indicatori uretră normale (lungime funcțională - 3,2 cm, presiunea maxima uretral a coloanei de apă de 86 cm ..). hiperactivitatea detrusorului pronunțat, presiunea intravezicală însoțită de o creștere de până la 70 cm de apă. Art. (!!!) Urgență îndemnăm a avut loc urinare pas atinge volumul de vezică urinară de 50 ml. Fiecare împinge provoca creșterea tuse presiunii intravezicale la 40 cm de apă. Art. (1). Cu toate acestea, simptom de incontinenta manifesta numai dupa umplerea vezicii cu 100 ml de lichid. Desemnări: Pves - presiune in Rig puzyre- urinar - presiunea maximă în Pcios uretre- - obturatoare
presiune. K - tuse tolchok- + - pas de presare să îndemne mocheispuskanie- J - pierderea de urină în momentul de efort fizic.

Fig. 28. întruchipare Heavy uretral-vezicale Disse și polen. împinge tuse în timpul umplerii vezical 100 ml lichid a provocat creșterea presiunii intravezicale la 30 cm de apă. Art. fără apariția pas imperioasa urinare. La umplerea vezicii cu 300 ml boost tuse lichid a dus la o scădere dramatică a presiunii uretrale maxima si pierderea profuze de urină.
Curba superioară - dinamica maxima uretral de presiune inferioară - Tendințe ale presiunii chistică. K - tuse tolchok- J - pierderea de incontinenta.

Fig. 29. Combinația pestabiliosti uretră și vezică instabilitate Mochenov pacient cu incontinenta urinara de stres in absenta leziunilor organice ale sistemului urogenital. Pur - dinamica uretral maximă de presiune Pves - dinamica viutripuzyriogo presiune PCLOS - dinamica presiunii obturatoare. De -
tuse apăsare B - stres Valsalny- J - pierdere + mochi- - impulsuri luminoase urinare PAS. Dreapta - profilometria uretră date.

Așa cum Vereecken și colab. [164] Noi, pe baza studiilor lor [1,17,20,21,22] a ajuns la ipoteza că mecanismul abaterilor presiunii uretrale mai adesea asociat cu disfuncție neuromusculară a musculaturii striate ale podelei pelvine, diafragma urogenitala si o pereche de - și sfincterului periurethral și educație sprijin. Acest lucru poate fi un fel de „nevroză perineului.“
Cu toate acestea, am reușit să găsim o altă formă de disfuncție neuromusculară a uretrei, pe care am numit uretral platou sindrom. Aceasta este o stare de boală relativ rară caracterizată printr-un fel de peste - frecvență, spontană și de auto-vindecare, în cazul unei destul de severe. Predominante simptomele asociate cu nicturie și urgență de urgență. Cu toate acestea, în cazul în care există un simptom al incontinenței urinare, devine, așa cum am arătat deja, odată ce cursul mediu sever.
Fig. 30 demonstrează întruchiparea platoului uretral - profilul presiunii uretrale caracteristic asemănător deal cu vârful trunchiat. Presiunea maximă uretrală ca umplerea vezical fluctuează în jur de 30 cm de apă. Art. Amploarea presiunii obturatoare variază între 15-20 cm apă. Art. După umplerea vezicii 100 ml de lichid la fiecare apăsare și încordare tuse au condus la pierderi masive de urina in absenta simptomelor urodinamice ale activității detrusorului.

Fig. 30. Un platou tipic uretral la femei, fara leziuni organice ale tractului urogenital.
Desemnări sunt aceleași ca și în Fig. 29. Se pune accentul pe uretră tipic profilometria date în timpul voiding (stânga).
Pentru caracterizarea stării aparatului sindromului uretral obturatoare uretral la platou este o idee foarte potrivită a timpului reversibilitate „pareza“ mușchi uretral striat sfincterului si neted hipotensiunea sfincter muscular. Gradul de severitate al sindromului clinic de platou uretral direct corelat cu profilul parametric presiune caracteristică uretral.
Caracteristicile clinice si patogenice Ill grad stărilor de boală organic derivat din materialele descrise mai sus. Experiența noastră în studiul de mai mult de 700 de pacienti care au demonstrat simptome de incontinenta urinara de stres a arătat că orice combinație a patologiei organice și funcțională a aparatului și a vezicii urinare obturatorul uretral duc la un curs mai severă a bolii și nevoia unei alocări medic obligatorie a unei părți a organică și funcțională a patogenezei generală a stării de boală . Numai o astfel de abordare poate oferi un tratament cu adevărat patogenetic strict individualizat al pacientului.