Tehnica si complicatii de radioterapie a cancerului capului si gatului - radioterapie in tratarea cancerului

1. METODA DE Radioterapia

În cele mai multe cazuri, RGSH surse adecvate de radiatii in timpul tratamentului cu radiatii sunt accelerator liniar cu o energie de 4 MB sau telekobaltovaya de instalare. Unele tumori sunt disponibile, în special în cavitatea bucală, pot fi tratate metode interstițiale sau o combinație a terapiei exterioare și interstițial radiație.
Tumorile mici (TI-T2) în mucoasa comisura bucală, pe suprafața laterală a limbii sunt ținte clasice, care se pot vindeca prin radioterapie interstițială.
Toate tumorile mici situate în cap și gât excentrică, pot fi tratate prin iradiere cu fascicul radical cu leziunea primară și ganglionii limfatici regionali cu câmpuri de filtrare conice sau combinații de câmpuri și câmpuri deschise cu filtre pană. Avantajul acestor tehnici este de a reduce reacția de radiație a țesuturilor și scăderea în tulburări funcționale, cum ar fi probleme de înghițire și respirație etc. Un exemplu clasic de aplicare a acestei tehnici este pierderea marginilor alveolare (superioare și inferioare), suprafața laterală a limbii, mucoasei bucale, sinus maxilar, cerul gurii și a limbii.
Aceeași tehnică este utilă în cazul tumorilor mici (T1-T2) situate în linia mediană în anterior. Un exemplu poate fi în partea inferioară a cavității tumorale și leziuni ale corzilor vocale, localizat în fața circuitului.
Deoarece ieșirea fasciculului poate fi eliminat din structurile vitale, această tehnică permite furnizarea de doze mari de radiație la volumul țintă.
In toate tumorile cu prevalenta moderata (T2, și TK T4), la care este necesar să se iradiază un volum mare și, în plus, pentru a iradia ganglionii limfatici regionali cu midline tumorale metode mai potrivite este de a folosi o pereche de câmpuri opuse paralele. Doza, care poate fi adus la o tumoare în tratamentul acestei proceduri va fi ceva mai mică datorită reacției tisulare. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, tratamentul radical posibil cu iradiere prelungită (fracțiile 25-30). Această tehnică este aplicabilă în cancerul de nazofaringe, limba, cerul gurii, palatului moale, orofaringe, laringe, hipofaringe și leziunile de noduli limfatici de col uterin.
iradiere profilactică a gâtului peste micrometastazelor poate fi realizată cu succes de la unul din partea din față a câmpului.
tumori tiroidiene care sa extins la mediastin, cel mai bun remediu paralele câmpurile clin înclinate cu filtre pentru a controla tumora inferior separat.

1. Tratamentul radicală a metastazelor în ganglionii limfatici de gât atunci când nu detectează focalizarea primară

Volumul țintă include toate ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului. Doza totală pe acest volum este de 50 Gy. Folosit o față și două din spate a câmpului.

1. Situație: pe partea din spate cu spatele gâtului arcuit.
2. Granițele câmpurilor: Dimensiuni Câmp variind de la 14 x 20 la 16 x 22 cm pentru câmpul gîturi supraclaviculare (Figura 3.1.):

limita superioară sub mastoidei, limita inferioară de 1 cm sub canelura sternal, limitele laterale sunt situate spre interior de la mijlocul claviculei.

1. configurare fascicul: bloc de mijloc se închide laringele și pulmonare două blocuri închise la vârf.
2. Doza recomandată: doza totală la o adâncime de 2,5 cm trebuie să ajungă la 44 Gy în 22 fracțiuni de peste 4,5 săptămâni. pe câmpul de col uterin-supraclaviculare. Doza a crescut la 50 Gy cu trei câmpuri separate (una supraclaviculare și două gât din spate). Pentru a ganglionilor limfatici, metastazarea afectat, se alimentează încă 10 Gy în 5 fracțiuni, dacă este cazul, fasciculul de electroni.

1. Radical de iradiere ganglionilor limfatici supraclaviculari

Volumul țintă include un gât noduri mai mici. Pentru acest volum este furnizat doza de 46 Gy. Utilizați câmpul frontal la instalare telekobaltovoy.

1. Situație: pe partea din spate a gâtului, cu un desfăcută.
2. Granițele câmpurilor: Dimensiunile Câmp variază între 20 și 9 x 11 x 22 cm (Figura 3.2 și 3.3.):

Limita superioară: 0,5 cm sub marginea inferioară a câmpurilor laterale,
Limita inferioară: 1 cm sub canelura jugulară a sternului,
frontieră laterală în interiorul unui mijloc de clavicula.

1. Formarea fasciculului: un bloc de mijloc închide laringele și pulmonare două blocuri închise la vârf.
2. Doza recomandată: doza totală la o adâncime de 3 cm, 46 Gy în 23 fracțiuni de peste 4,5 săptămâni.

1. Radical de suprafață laterală de iradiere a cancerului limbii cu metastaze în ganglionii limfatici

O astfel de expunere se efectuează la stadiile T1 și T2 tumorii după 3-4 săptămâni. dupa excizia ganglionilor cervicale. volum
sunt tumora tinta si ganglionii limfatici cervicali. Doza a fost de 68 Gy. Folosește două câmpuri laterale opuse și față de golf noduri supraclaviculare.

1. Situație: pe partea din spate a gâtului cu polurazognutoy.
2. Limitele câmpurilor (Fig. 3.4).

Partea mare a câmpului:
limită superioară: cerul gurii, limita inferioară: os hioid, limita din față: pentru maxilarul inferior, marginea posterioară: partea din spate a gâtului.
Redus câmpuri laterale pentru tumora primară:
superioară și inferioară limitează aceeași, limita din față: în mijlocul corpului vertebral, marginea posterioară: pe partea din spate a gâtului.

Fig. 3.1. Radical de iradiere ganglionilor limfatici cervicali. Pe radiografiile sunt indicate limite a câmpului.

Fig. 3.2. Radical de iradiere ganglionilor limfatici supraclaviculari. tag-uri de piele.
câmpuri laterale reduse nodurile cervicale din spate, folosind electroni cu o energie de 9 MeV:
superioară și inferioară limitează aceeași, limita din față: în mijlocul corpului vertebral, marginea posterioară: pe partea din spate a gâtului.

1. configurare fascicul: blocuri, care acopera creierul.
2. Doza recomandată (Figura 3.5 și 3.6.): Doza totală pe axa centrală a tăiat 68 Gy în 34 fracțiuni peste
3. săptămână. umflare a limbii, cu o descreștere în câmpurile după o doză de 50 Gy pentru shchazhenija cavitatea bucala. După 40 Gy efectuat o protecție a măduvei spinării. Doza este crescută până la 60 Gy, în cazul în care oricare ganglionilor limfatici, și până la 50 Gy fără distrugerea lor.
4. Notă (Figura 3.7.), În cazul în care electronii nu sunt disponibile, iradierii posterioare ganglionii cervicali se realizează cu două câmpuri cu filtre oblice pană spate. În acest caz, filtrele conice sunt folosite cu câmpuri laterale reduse pe tumoare.

Fig. 3.3. Radical de iradiere ganglionilor limfatici supraclaviculari. Pe radiografiile sunt indicate limite a câmpului.

1. Tratamentul radical al tumorilor orofaringiene

Acest tip de iradiere utilizate în tumorile orofaringiene în stadiile T1 și T2. Volumul țintă a inclus tumorii primare și a ganglionilor limfatici cervicali. Doza planificată de 64 până la 50 Gy Gy, iar tumora a ganglionilor limfatici cervicali intacte. Folosește două câmpuri de instalare laterale opuse telekobaltovoy și câmp înainte în ganglionii limfatici supraclaviculari.

1. Situație: pe partea din spate a gâtului cu polurazognutoy.
2. Limitele câmpurilor (Fig. 3.8).

Partea mare a câmpului:
Limita superioară: os zigomatic, o limită inferioară: osul hioid, limita din față: mijlocul mandibulei, marginea posterioară: suprafața posterioară a gâtului.
câmp redus are aceleași limite ca iradierea suprafeței laterale a limbii.

1. Formarea fasciculului: blocul care acoperă creierul.
2. Doza recomandată: doza totală la centrul de 64 Gy în 32 fracțiuni de peste 6,5 săptămâni. Protecția măduvei spinării se efectuează după administrarea unei doze de 40 Gy.
3. Notă: Dacă este posibil de iradiere, extern se oprește la o doză de 50 Gy la tumorii și este conectat radioterapia interstițială (la o doză de 15-20 Gy).

1. radioterapie radicale pentru cancer al mucoasei

coajă și obraz intact ganglionilor limfatici
Volumul țintă include bucală și
limfa cervicală inferioară noduri în aceeași parte.

Fig. 3.4. Radical suprafață laterală iradiere a limbii. Limitele câmpului sunt marcate pe radiografie. T - tumora, - limba, SC - protecția măduvei spinării.
Doza planificată - 64 Gy la volumul tumorii și 46 Gy pentru inferioare ganglionilor limfatici cervicali. Folosit una frontală și o parte cu un filtru de tip cutie în formă de pană pe mucoasa bucală și un câmp pe partea din față a ganglionilor limfatici gâtului prin instalarea telekobaltovoy.

1. Situație: pe lateral sau pe partea din spate, cu gâtul polurazognutoy.
2. Limitele câmpurilor (Fig. 3.9 și 3.10).

câmp lateral (7x9-10x12 cm):
limita superioară - pe marginea superioară a palatului dur,

Fig. 3.5. Radical de suprafață laterală de iradiere a limbii, după protecție a măduvei spinării. distribuția isodozelor de cobalt cu RIC = 80 cm (100% normalizare NJtochka doză (1CRU) - () doza maximă 109% Styling :. (1) dreapta lateral 100 cGy / photorefractive (2) lateral stâng 100 cGy / fr. .
limita inferioară a - ramura orizontală a mandibulei,
de frontieră din față - gura comisura,
marginea posterioară - în fața auditiv extern
treci.
câmp frontal (7 x 7 la 10x9 cm):
limita superioară și inferioară a aceluiași, limita exterioară - pe suprafața limitei interioare obraz - mandibulare mediu separat, incidența tumorii, respectiv.


Fig. 3.6. Radical de suprafață laterală de iradiere a limbii, după protecție a măduvei spinării. distribuție isodozelor pentru energia bremsstrahlung de la 6 MB in timpul RIC = 80 cm [punctul N [standardizarea 100% din doza (1CRU) - (). Doza maximă de 104%. Instalare de: (1) partea dreaptă: 100 cGy / photorefractive (2) lateral stâng 100 cGy / fr. `

1. Formarea fasciculului: pentru a fi utilizat cu filtre pană la 45 ° față de înainte și câmpurile laterale.

• Doza recomandată (Figura 3.11.): Doza totală de 64 Gy la centru în 32 de fracțiuni de peste 6,5 săptămâni.

1. Notă: În cazul în ganglionii limfatici lovit, marginea posterioară a câmpurilor laterale se extinde la partea din spate a gâtului. După 40 Gy măduva spinării trebuie să fie protejate.
2. radioterapie radicale pentru cancer limitat partea de mijloc a laringelui în etapa T1

Volumul țintă include tiroida și cartilagiilor Cricoid laringelui. Doza recomandată în acest volum de 64 Gy.

O 5 10 cm
Fig. 3.7. Radical de suprafață laterală de iradiere a limbii și limfatice paravertebral nodurile cu două câmpuri oblice din spate. distribuție isodozelor pentru cobalt la RIC 80 cm N = punct de normalizare 100% din doza (1CRU) - (). Doza maximă 109%.
Tehnica presupune utilizarea a două câmpuri opuse pe unitate telekobaltovom.

1. Poziția: culcat pe spate, cu gâtul polurazognutoy.
2. Granițele câmpurilor (Figura 3.12.): Dimensiunea câmpului de 5 x 5 x 6 x 6 cm:

Limita superioară: sub osul hioid, limita inferioară: marginea inferioară a cartilajului cricoid,
contur față frontală de frontieră a gâtului, limita din spate: suprafața anterioară a corpului vertebral.

1. Formarea fasciculului: este necesar să se utilizeze filtre cu un unghi de pană de 45 °.
2. Doza recomandată (figura 3.13). În fascicul intersecție punctul 64 Gy în 32 fracțiuni de peste 6,5 săptămâni.

Fig. 3.8. orofaringe radiații radicale. limite de câmp delimitată pe radiografie. SC - protecția măduvei spinării.

Fig. 3.9. Iradierea radicală mucoasei bucale. Tag-uri cutanate: (a) față field- (b) câmpul lateral.

Fig. 3.10. Iradierea radicală mucoasei bucale. Limitele câmpului sunt marcate pe radiografiei (a) field- (b) câmp lateral frontal.

în Nota: dimensiunea câmpurilor mai mult de 5x5 cm, este necesar pentru a reduce dimensiunile câmpului după 60 Gy pentru limitarea dozelor pe cartilajelor aritenoid.

1. radioterapie radicale pentru cancerul de laringe superior în etapa T1

Volumul țintă inclus tumora și ganglionii limfatici de la nivelul gâtului. Doza recomandată de 66 Gy la 50 Gy, iar tumora la ganglionii limfatici. Tehnica presupune utilizarea a două câmpuri laterale opuse asupra unității telekobaltovom și partea din față a câmpului în ganglionii limfatici supraclaviculari.

Fig. 3.11. Iradierea radicală mucoasei bucale. distribuția isodozelor de cobalt cu RIC = 80 cm [N] Punct de evaluare 100% din doza (1CRU) - (). Doza maximă de 105%. Stivuirea: (1, 2) Front: 100 cGy / photorefractive (3, 4) lateral 100 cGy / fr. O fracție cu filtre de pană și două fracțiuni fără filtre.

1. Situație: pe partea din spate a gâtului cu polurazognutoy.
2. Granițele câmpurilor (Figura 3.14.): Dimensiunea câmpului de 13 x 10 cm 15x11:

Limita superioară - deasupra unghiului mandibular, limita inferioară - marginea inferioară a cartilajului cricoid
forward conturul - conturul din față a gâtului, marginea posterioară - conturul din spate a gâtului.

1. Formarea fasciculului: unghiul de unitate protejata a maxilarului la orofaringe shchazhenija.

Video: O metodă de tratament cu radiații "CyberKnife" în program "STIRI" Rusia pe canalul de televiziune 1

Fig. 3.12. Iradierea Radical limitat de cancer falduri vocale. Limitele câmpului sunt marcate pe radiografie. G - laringe spațiului aerian.

1. Doza recomandată: doza totală în fascicul intersecție punctul 66 Gy în 33 fracțiuni de peste 6,5 săptămâni. După 40 Gy la măduva spinării, este ecranat.

1. radioterapia radicală ca o metodă independentă pentru cancerul de nazofaringe

Volumul țintă include nazofaringe, superioare și inferioare ganglionilor limfatici gât. Doza recomandată pe tumora a fost de 60 Gy și 50 Gy la ganglionii limfatici. Tehnica presupune utilizarea a două câmpuri laterale opuse la nazofaringe pentru a reduce după lor

Fig. 3.13. Iradierea Radical limitat de cancer falduri vocale. Cobalt distribuirea isodozelor a zilei când RIC = 80 cm [N] Punct de evaluare 100% din doza (ICRU) - (). Doza maximă de 105%. Stivuirea: (1.2), dreapta lateral: 100 cGy / photorefractive (3, 4), în partea stângă 100 cGy / fr. O fracție cu filtre de pană și două fracțiuni fără filtre.
doza de 50 Gy, și una din față a câmpului pe gât folosind telekobaltovogo aparat.

1. Situație: pe partea din spate a gâtului cu polurazognutoy.
2. Marcaj: marcaj pe marginea laterală a orbitei și a ganglionilor limfatici.
3. Limitele câmpurilor (Fig. 3.15).

Partea a câmpului la nazofaringe:
Limita superioară: marginea superioară a orbitei, o limită inferioară: osul hioid, limita din față: marginea laterală a orbitei, marginea posterioară a conturului gâtului posterior.

Fig. 3.14. Expunerea radicală a laringian superior. Limitele câmpului sunt marcate pe radiografie.

Fig. 3.15. nazofaringe radiații radicale. Limitele câmpului sunt marcate pe radiografie.
câmpuri laterale reduse nasofa:
superior și față de frontieră la fel, limita inferioară: regiunea bărbie, marginea posterioară: auditiv extern linia meatului.
Partea din față a câmpului la nivelul ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului:
Limita superioară: os hioid, limita inferioară: jugulară crestătură, limita laterală: laterală conturul gâtului.

1. Formarea fasciculului: atunci când este iradiat cu câmpuri laterale sunt protejate de către creier și cavitatea orală prin iradiere cu un câmp frontal laringe și apex pulmonar ecranat.
2. Doza recomandată: pentru administrare nazală doza recomandată pe axa de intersecție a grinzilor 60 Gy în 30 fracțiuni timp de 6 săptămâni. o scădere a dimensiunii câmpurilor după o doză de 50 Gy. Pentru ganglionii limfatici cervicali doza la 3 cm adâncime 46 Gy în 23 fracțiuni de peste 4,5 săptămâni.

1. spalier Radical terapia cancerului de radiații labirint în absența metastazelor în ganglionii limfatici

Un astfel de tratament este efectuat in tumorile T1, T4 și TK după 3-4 săptămâni. după îndepărtarea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului. Cantitatea de expunere includ tumori și ganglionii limfatici de la nivelul gâtului. Doza recomandată de 64 Gy la 50 Gy, iar tumora a ganglionilor limfatici la nivelul gâtului. Tehnica este de a utiliza una din față și două câmpuri dreptunghiulare laterale cu filtre de pană a tumorii si ganglionii limfatici ai gâtului și un câmp frontal redus tumorii într-o mașină de corp de cobalt.

1. Situație: pe partea din spate a gâtului cu polurazognutoy de blocare cap, dacă este posibil.
2. Limitele câmpurilor (Fig. 3.16 și 3.17).

Cutie frontală (7-8 x 4-5 cm):
Limita superioară: marginea superioară a orbitei, o limită inferioară: partea superioară a palatului dur, limita exterioară: marginea interioară a orbitei.
câmp lateral (7-8 x 8-9 cm):
superioară și inferioară limitează aceeași, frontul de separație frontală a cavității nazale separate, marginea posterioară: antero proces kainovidnogo frontal.
câmp frontal redus (4,5 x 4,5 cm) și bordura superioară exterioară aceeași, limita inferioară - marginea inferioară a orbitei.

1. Beamforming: blocuri pentru creier si ochi de protecție cu câmpuri laterale.
2. Doza recomandată (Figura 3.18.): Doza totală pentru axa intersecție grinzi 50 Gy în 25 fracțiuni de peste 5 săptămâni. în ganglionii limfatici cervicali. În plus față de câmpurile tumorale reduse furnizate doze de 7 Gy 14 fracțiuni de peste 1,5 săptămâni.

1. iradiere postoperatorie radicală în tratamentul cancerului tiroidian

Acest tip de radiații este utilizat după 4-6 săptămâni. după chirurgia radicală cu risc crescut de cazuri de recurență a ganglionilor limfatici sau tumora primara. Cantitatea de expunere includ glandei tiroide, ganglionii limfatici superioare retrosternal și supraclaviculare și ganglionii limfatici

(B)
Fig. 3.16. Radical radiații labirint de fileu. Tag-uri cutanate: (a) față field- (b) câmpul lateral.

Fig. 3.17. Radical radiații labirint de fileu. Limitele câmpului sunt marcate pe radiografiei (a) field- (b) câmp lateral frontal.

Video: Tratamentul nechirurgical al cancerului capului si gatului

gât pe ambele părți. Doza recomandată de 60 Gy (56-60 Gy) la regiunea shitovidnoy glandei și 50 Gy la ganglionii limfatici. Este necesar să se acorde o atenție deosebită pentru a limita doza totală la măduva spinării în termen de 40 Gy (44 Gy). Atunci când se utilizează numai aparate telekobaltovyh tehnică este complicată și necesită un front mare câmp și două câmpuri piezișe din spate pentru a crește doza de pe partea din spate și grupele de ganglioni limfatici cervicali.

1. Situație: pe partea din spate a gâtului, cu un desfăcută.
2. Marcaj: etichetă de plumb pentru a indica partea superioară a laringelui.

Fig. 3.18. Radical radiații labirint de fileu. distribuție a dozei pentru cobalt la RIC = 80 cm [N] 100% din punctul de doză normalizare (ICRU) - (). Doza maximă de 105%.

Fig. 3,19. Reprezentarea schematică a marelui partea din față a câmpului.

1. Limitele câmpurilor (Fig. 3.19).

câmp anterior mare (formă complexă, de aproximativ 18 cm înălțime și 23 cm lățime):
Limita superioară: sub mastoid și pe marginea maxilarului inferior,
Limita inferioară: 5 cm sub canelura jugular, limitele laterale: mijlocul claviculei.
Câmpul oblic posterior (13 x 7 cm), trece prin masa posterioară (sau poziție culcată pacient):
limită superioară: mastoid,
limită inferioară: clavicula,
limita exterioară: margine din piele
frontieră internă: Plumb eticheta de pe partea din față
gât, 1 cm distanță de mijloc
line.

1. Formarea fasciculului: câmpul anterior iradiat în timpul RIC egal cu blocul de plumb de 80 cm este închis.

O 5 10 cm
Fig. 3.20. iradiere Postoperator, câmp anterior. . Distribuție isodozelor în tiroidă (secțiunea inferioară) la cobalt la RIC 80 cm N = normalizarea pe axa centrală la ganglionii limfatici sredneyaremnyh (2,5 cm sub suprafața pielii) - () doza maxima N7%. La nivelul I00% isodozelor se va lăsa până la 50 Gy. Doza maximă de 58 Gy. Doza la măduva spinării, cel puțin 40 Gy. Field (2) și (3) sunt înclinate cu filtrele conice din spate 45 °.
partea superioară a zonei de gât și bărbie. câmp spate înclinat cu 5 ° în jos. Acestea sunt iradiate de către sursa distanța - șemineu (RIO). Isocentre folosind o sursă de cobalt este situată la 2,5 cm sub noduri sredneyaremnyh. Gantry egală cu 175 sau 185 °, în cazul în care pacientul se află în poziția predispuse. Filtru de pană la 45 ° este utilizat pentru iradierea cu pas reglabil.

1. Doza recomandată (Figura 3.20 și 3.21.): Doza din partea frontală a câmpului este de 200 cGy per fracție (de obicei, calculată

Fig. 3.21. iradiere Postoperator, câmpul din spate. Distribuția ganglionilor limfatici sredneyaremnyh nivel isodozelor (nivelul axei centrale) la cobalt la RIC = 80 cm [N] evaluarea a axei plane ganglionilor sredneyaremnye limfatici centrale (2,5 cm sub suprafața pielii.) - () doza maximă de 116%. 100% isodozelor să fie lăsat în jos până la 50 Gy. Doza a măduvei spinării, cel puțin 40 Gy (S).
0,5 cm sub suprafața pielii). Doza totală de 56 Gy în 28 fracțiuni timp de 6 săptămâni. Partea din spate a câmpului iradiat doar de două ori. Doza de 200 cGy per fracție dată în nodul sredneyaremny, doza totală de 4 Gy în 2 fracțiuni. Cu această metodă doza a maduvei spinarii, cu o anatomie standard nu depășește 40 Gy.

1. Notă: Dacă nu se efectuează operațiunea, doza din partea frontală a câmpului trebuie crescută la 60 doze Gy cu un câmp reglabil - la 8 Gy. Doza la măduva spinării nu trebuie să depășească 45 Gy.

1. COMPLICAȚII

Reacția obișnuită atunci când este iradiat la cap și gât organe este inflamarea membranelor mucoase (mucozită). Simptomele sale sunt exprimate ksersstomiey, durere în gât și înghițire, care poate interfera cu nutriție. Efecte locale, pe partea tumorii observată la mai puțin de 25% dintre pacienții cu RGSH, inclusiv durere și dificultăți la înghițire, escaladarea periodic în timpul iradierii. Mucozita au o etiologie multifactorială, inclusiv daune radiații și infecție. In timpul radioterapie, apar modificări în microflora orofaringe, inclusiv apariția organismelor și a fungilor negativ mai conținut. Antimicrobienii, inclusiv clorhexidină și benzidamină Nistatina, administrat pentru a reduce severitatea inflamatiei, dar contribuie în mod semnificativ la anestezie, ele nu contribuie. Durerea cauzată de mucozită poate fi redusă prin aplicarea topică a medicamentelor analgezice cu codeina si elixire. examen clinic zilnic facilitează o mai bună fenomene de control mucozită și un tratament durerii activ poate fi realizată folosind un protocol analgezie în trei etape, în planificate în funcție de severitatea simptomelor și care permite de a atinge analgezie la 94% dintre pacienți și pentru a reduce pierderea de greutate corporală. Suport activ de nutritie, inclusiv suplimentarea cu gura sau gavaj, este o activitate importantă care permite menținerea nivelului adecvat de hidratare și promovează repararea țesuturilor normale. Optimizarea igienei orale reduce microflora orală, secreția subțire și de a crește umiditatea în gură.