Ou - radioterapie în tratamentul cancerului

1. INCIDENTA SI FACTORI DE RISC

Tumorile cu celule germinale ale testiculelor aproximativ 1% din totalul tumori maligne la bărbați în țările dezvoltate, în care frecvența de cancer creste cu acest ritm alarmant de localizare. Motivul pentru această creștere este necunoscut. Poate că joacă rolul de prinadlezhnost- rasiale, de exemplu, în Statele Unite a crescut incidenta se observă mai ales la bărbați rasei albe. Cunoscut factor predispozant este eșecul testiculele, care creste riscul de boli este de 5-10 ori comparativ cu populația generală, riscul de o creștere similară a fost observată în cazuri de bărbați frați. stare precanceroasă in tumorile in situ poate fi detectată numai atunci când biopsie testiculară. Grupul de vârstă principală, în care cancerul testicular sunt mai frecvente, sunt bărbați cu vârste cuprinse program de screening de cancer 20-45 ani-rara intre face nepotrivite.

1. Tabloul clinic și desigur

În 95% dintre barbatii cu tumori ale celulelor germinale testiculare a sunt detectate metastaze tumorale evidente în celălalt cu o tumoră primară foarte mică ochage- dezvoltă uneori în afara gonade, în locuri precum mediastinul anterior sau zona a glandei pineale.
O caracteristică tipică atunci când se examinează astfel de pacienți este umflarea testiculelor, care are o textură densă și fără durere, cu toate că unii pacienți prezintă disconfort. Diagnosticul diferential se face cu orhiepididimitom, tuberculoza, Gunma cordonului testicular torsiune, edem sau hernia.

procesul metastazic poate manifesta dureri de spate din cauza metastazelor în ganglionii limfatici sau dispnee para-aortică, tuse si hemoptizie metastaze, uneori, la plamani. Seminom poate produce alfa-fetoproteina (AFP) sau gonadotropina corionică umană (hCG), care pot fi identificate în ser, și CG poate fi determinată în urină, utilizând un test de sarcină. Unii pacienți merge pentru ginecomastie.
întârziere normală în diagnosticul este, de obicei, din cauza tratamentului cu întârziere a pacientului. De aici nevoia de educație pentru sănătate, în mod clar că testiculara patologie la barbati tineri poate fi o tumoare curabile. In Marea Britanie, intervalul mediu între apariția umflarea testiculului și stabilirea unui diagnostic de orhiectomie este de 3-4 luni. Mai târziu diagnosticul, mai probabil prezența metastazelor.

1. histopatologie

De obicei, tumorile celulelor germinale sunt împărțite în cancere și teratoamele. Clasificarea lor patohistologică este dată în tabelul. 17.1.

1. DIAGNOSTIC

Diagnosticul este confirmat orhiectomie inghinală, care vă permite să extrageți oul intact. coajă de gros împiedică distribuția locală, dar această barieră este de obicei rupt atunci când orhiectomie prin scrot, ceea ce crește riscul de recurență locale.
După confirmarea histologică a diagnosticului este în continuare examen fizic de examinare cu scopul de a identifica tumorile retroperitoneale aranjate sau metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari. Dacă este posibil, vom investiga nivelul de
Tabelul 17.1 testiculară Clasificarea tumorii adoptate de OMS (UICC, 1987)

tumora markeri AFP si beta-hCG, ca nivelurile lor crescute după orhiectomie indică prezența metastazelor. Analiza ulterioara a stării de ganglionilor limfatici retroperitoneale este realizată folosind ultrasunete, tomografie computerizata si limfografice. Metastazele Supradiaphragmatic fara infrangere ganglionilor limfatici retroperitoneale sunt foarte rare, iar Radiografia toracica normala permite bolii stalirovat. Atunci când tumorile au neseminomnyh mici metastaze pulmonare sunt frecvente în aceste cazuri, sunt prezentate tomografie, tomografie computerizata axiala a plămânilor, care a detecta metastaze la 10-20% dintre pacienții cu radiografia toracică normală.

Primul nivel al metastazelor sunt para- aortica ganglionilor limfatici, dar această secvență poate fi perturbat la pacienții operați anterior în zona abdomenului sau tumora primară topic comun. Atunci când site-uri comune seminom de localizare metastazelor sunt, de asemenea, ganglionii limfatici ușoare și supradiaphragmatic. leziuni ale organelor apare rar, cu excepția cazurilor de tumori pur trofoblastice (coriocarcinom), care progresează rapid și este larg distribuit în organe, în special în ficat și creier.

1. STADIALIZAREA ȘI PROGNOZĂ

Tabel. 17.2 prezintă sistemul TNM (1987) pentru stadializarea tumorilor testiculare. Deși este util pentru a descrie prevalenta tumorii primare, acesta nu este utilizat pe scară largă în lume, pentru a descrie metastaza. În acest scop, sistemul este mai popular clinica Royal Marsden, în care în etapa a II includ cazuri leziunile ganglionilor limfatici retroperitoneali la stadiul III - cazuri supradiaphragmatic ganglionare leziunii și stadiul IV - (. Tabelul 17.3) bolii extraganglionare. Se poate observa că valoarea de distrugere este un factor important de prognostic, vă permite să selectați sub-în stadiile II și IV.
Nonseminomatos de multe ori metastaze manifestă, de multe ori ultima trecere prin ganglionii limfatici retroperitoneale.
tumori ale celulelor germinale predicția testicul depinde în mare măsură de tratament, mai ales în ultimele două decenii, când dezvoltarea unor regimuri eficiente de chimioterapie a imbunatatit semnificativ prognosticul pentru pacientii cu seminom. Predicție în funcție de stadiul clinic este prezentat în Tabelul. 17.4. prognostic deosebit de slab la pacientii cu seminom, cu o leziune primară a mediastin, cu
Tabelul 17.2 testicular sistem cancer stadializare TNM (UICC, 1987)

Tabelul 17.3 testicular Clasificarea cancerului de asteptare pentru RMH (Royal Marsden Hospital)

Tumorile trofoblastice (coriocarcinom), cu un nivel ridicat de hCG, metastaze la nivelul creierului sau multiple (mai mult de 20) metastaze în plămâni, și rezultatul ușor mai rău la pacienții cu vârsta peste 30 de ani.
Tabelul 17.4 prognoza cancerului testicular (UK)

Seminom are mai mulți factori de prognostic, pas independent. Această disponibilitate a componentelor semne histologice neseminomnyh sau un nivel crescut de AFP în sânge atunci când tratamentul trebuie efectuat în același mod ca în seminom.

1. Alegerea tratamentului

Tratamentul depinde histologic tumora cu celule germinale subtipului și stadiul acesteia la momentul detectării.

1. Seminom în etapa 1

Un procent mic de pacienti in 15-20% din cazurile de seminoame stadiul clinic I sunt metastaze subclinice in ganglionii limfatici retroperitoneale. Raritate mai răspândit diseminarea subclinice și radiosensibilitate mare de seminoame face iradiere adjuvant adecvat al spațiului retroperitoneal. După un astfel de tratament recidivele apar la mai puțin de 5% din cazuri.

1. Seminom în etapa a II-

Metastazele în dimensiune nodul limfatic retroperitoneal de 10 cm în diametru pot fi vindecate prin radioterapie. Pentru a atinge rate ridicate de vindecare necesită o vizualizare foarte precisă a tumorii, precum și dimensiunea mare a tumorii in multe centre supuse chimioterapie cu cisplatină în circuit. Atunci când chimioterapia indisponibilitatea în stadiu avansat II se efectuează iradierea ganglionilor limfatici supradiaphragmatic în mediastin și fosa supraclaviculare.

1. In seminom III / IV etape

Scopul principal al tratamentului acestor pacienți este de chimioterapie cu cisplatină în circuit, deoarece folosind doar radioterapie vindecat cel puțin 10% dintre pacienți, în timp ce chimioterapia cure de 80-90%.

1. Seminom în stadiul I

În prezența unui personal calificat servicii de radiologie si chimioterapie putem restricționa observarea acestor pacienți cu determinarea regulată a markerilor serici AFP și hCG și un CT regulat. Cu această variantă de realizare a arătat că 30% dintre pacienți recidiva se întâmplă, dintre care cele mai frecvente sunt localizarea ganglionilor limfatici retroperitoneale.
O altă abordare pentru tratamentul seminomului în etapa I este retroperitoneal limfadenectomie care oferă informații exacte cu privire la stadiul și, în general, previne reapariția în domeniu. La pacienții cu neafectat ganglionare risc de recurență este mai mic de 10%, dar confirmarea prezenței riscului metastazelor de recurență este 35-70%, în funcție de volumul de limfadenectomie. Această evaluare a riscului indică necesitatea de chimioterapie cu cisplatină în circuit.
Un al treilea exemplu de realizare în stadiul clinic I tumorile este neseminomnyh adjuvant iradiere retroperitoneale răni deschise, dar aceste tumori sunt mai puțin sensibile decât seminoame, necesita doze mai mari pentru a preveni recidiva. Toate tratamentele tumorile neseminomnyh în etapa ar trebui să vindece peste 90% dintre pacienți.
Tabel chimioterapie 17.5 combinată pentru tratamentul tumorilor testiculare

1. Metastatice nonseminomatos testicular

Metoda de bază de tratament este chimioterapia pe bază de chimioterapie, cel mai frecvent utilizat combinația de bleomicină, etopozid și cisplatin (tab. 17.5). Radioterapia joaca un rol limitat în tratamentul radical tumorile metastatice neseminomnyh, dar poate fi folosit adesea ca metoda paleativ util.

1. tratament paliativ

Majoritatea pacienților cu cancer testicular tratati cu scop curativ. Pentru pacienții cu recidivă după chimioterapie radioterapie de multe ori se deschide usa la vindecare. Pentru pacienții la care chimioterapia a fost ineficientă și există un proces incurabil comun, ameliorarea simptomelor poate fi atins prin utilizarea unor doze moderate și tehnici simple, ca seminom și seminom radiosensibil.
17.7 METODE DE radioterapiei

1. Iradierea radicală în seminomului în etapa I

Iradierea începe după orhiectomie. Scopul său este de iradiere ilio lombare ganglionilor limfatici selective. Valoarea expunerii includ para-aortice ganglionii limfatici si pelviana au fost unilaterale. Doza recomandată este de 27 Gy de fracțiuni unice de 180 cGy. Există două câmpuri opuse paralele telekobaltovoy de instalare.

1. Situație: pe spate în câmpurile din față și din spate, bratele de-a lungul corpului pacientului.
2. Compartimentare: etichetă pe cicatrice după orhiectomie inghinală în cazul în care arată iradiere. În cazul în care a evoluat limfangiografiya, datele sale sunt foarte utile pentru localizarea ganglionilor limfatici retroperitoneale. Eticheta de pe ou va calcula doza de radiații împrăștiate pe acest organ vital. urografia intravenoasă rinichi intervină.
3. Limitele câmpurilor (Fig. 17.1).

Din față și din spate a câmpului:

Fig. 17.1. Radical radiații. Limitele câmpului sunt marcate pe radiografie.
limită superioară: marginea inferioară a dxi vertebre toracice,
limită inferioară: marginea inferioară a foramen obturator,
la limita laterală: 1 cm lateral pentru procesul transversal al vertebrei, în vederea includerii în zona de expunere tuturor ganglionilor limfatici-lombare iliac, cu o marjă de siguranță. câmpuri Lățime de obicei 8-10 cm. lățime ceva mai mică decât în ​​zona pelviană în care nodurile iliace sunt iradiate numai pe o parte.

1. beam Formation: In mod ideal, este domeniu dificil să fie generate prin intermediul blocurilor individuale. De asemenea, este posibil să se utilizeze blocuri pătrate sau triunghiulare pentru formarea terenului și protecția organelor critice în abdomen și pelvis. capul femural trebuie să fie protejate. testicul contralateral trebuie să fie protejate de radiație împrăștiată grosime a plăcii de plumb de 1 cm.
2. Doza recomandată: doza se calculează pe zona de mijloc-lombare-aortică. Doza ideală pentru fiecare fracțiune este de 180 cGy cu margini față și spate. Doza totală de 27 Gy în 15 fracțiuni timp de 3 săptămâni.
3. Note: în volumul de expunere includ ganglionii limfatici din zona pediculului renal de pe aceeași parte. urograma intravenoasă important pentru delimitarea precisă a câmpului. Limita inferioară se poate extinde la ganglionii limfatici inghinali la acei pacienți care au suferit anterior o intervenție chirurgicală pe inghinala sau scrot. scrot Iradierea prezentat la acei pacienți la care au avut initial tumori avansate local, cu implicarea a pielii scrotului sau utilizate incizie scrotal. În astfel de cazuri, scrot este iradiat cu fotoni cu energii de 2-300 kV singur câmp direct în contact cu câmpul iliopsoasului. Lungimea mai mare a câmpului de bază poate necesita distanțe a crescut sursă de piele, cu o reducere a ratei dozei.

În unele situații, în funcție de design-
Terapeutic câmp înapoi de masă trebuie să fie iradiat la o poziție a unui pacient culcat pe burta lui. O alternativă la un singur câmp este utilizarea a două câmpuri separate din iliace și ganglionii limfatici para aortic. Cu toate câmpurile hrănite cu aceeași doză, care se calculează volumul mijloc. Limita dintre câmpurile se extinde de-a lungul marginii inferioare a lombare vertebra Ly, este de 2-3 cm decalaj între câmpuri.
Seminom în etapa a II-un câmp mare de 27 Gy este aplicat și apoi numai la nodurile afectate doze de 6-10 Gy fracțiuni livrate timp de 3-5 zile la 3-5 doze unice de 200 cGy. Cand tumorile neseminomnyh in stadiul I este alimentat doza de adjuvant 40 Gy în 20 fracțiuni timp de patru săptămâni. iradiere cu impact a afectat ganglionii limfatici de la 6 Gy.