Tratamentul bolii ischemice a sistemului digestiv - boala ischemică a sistemului digestiv

Video: Tratamentul de casă al bolilor de dispozitive de terapie bio-rezonanță

Capitolul 4
Tratamentul bolii ischemice a sistemului digestiv
De la prezentarea problemei tratamentului bolii ischemice a sistemului digestiv cauzate de tulburări ale fluxului de sânge în artere viscerale nepereche, ne-ar dori să cu certitudine și încredere pentru a exprima poziția că tratamentul radical este posibil numai metode chirurgicale.
Noi nu respingem fezabilitatea unui număr de pacienți complex de măsuri conservatoare. De exemplu, în. I. Filin și VN Anisimov (1972) recomandă utilizarea blocadei sacrospinal procaina, intravenoase antispastice numire novocaină, sedative.
efect terapeutic Scurt procainei celiacă blocada ganglionului la 3 din 4 pacienti cu observat KSCHS V. Hegedus (1973).
Trebuie remarcat faptul că aproape toți pacienții cu boală arterială coronariană a sistemului digestiv înainte de a ajunge în instituție pentru tratamentul chirurgical al acestei boli, să ia cursuri de terapie conservatoare cu diferite medicamente, fizioterapie, se bucură în mod repetat de tratament balnear, iar în unele cazuri, supuse unor intervenții chirurgicale pentru despre simptomele de ischemie a sistemului digestiv, sau despre comorbidități.
Din păcate, toate aceste moduri de a ajuta la această categorie de pacienți sunt ineficiente.
Prin urmare, cele mai multe dintre autori, așa cum noi credem că pacienții care suferă de insuficiență permeabilitatii arterelor viscerale nepereche, care manifestă simptome de ischemie abdominală cronică ar trebui să fie operat. Scopul intervenției chirurgicale - o încercare de a îmbunătăți sau normaliza încrucișată îngustarea navei sau navelor [Bragin BI, 1970 Schalke YL 1970 Pokrovski AV et al, 1970, 1976, 1978, 1980, 1982- Ballyuzek. F. W. și colab., 1972 si Cros, S. G. Shankland 1973, P. O. Ghazanchyan modelul anului 1974, 1979- Shalimov AA, Dryukov NF, 1979- Aripov W. A. ​​și și colab., 1982- Morris G. și colab., 1962, Rob Ch 1966., 1967, 1971 et al.].
AV Pokrovskii (1979) și PO Ghazanchyan (1979) consideră că o intervenție chirurgicală este prezentată în subkompensnrovannoy și stadiile decompensată de ischemie abdominală cronică. În curs asimptomatice a bolii la pacienții cu leziuni aterosclerotice ale aortei si ramurilor sale AV Pokrovsky (1979), precum și AA Shalimov, NF Dryukov (1979), este recomandat să adere la expectativă. Cu toate acestea, în aceste cazuri, chirurgia reconstructiva a vaselor trunchiului celiac și mezenterici pot fi necesare în cazul în care următoarele intervenție stenotic vaselor renale sau iliace. Acest lucru se explică prin posibilitatea de deteriorare a fluxului sanguin visceral datorită tensiunii arteriale sau a fura sindrom.
Cand KSCHS indicatii pentru chirurgie Y. Auche et al. (1972) ia în considerare: 1) durere abdominală, după ce a primit pischi- 2) îmbunătățirea sănătății cu "gol" zheludke- 3) epigastric murmurul sistolic Area- 4) pohudanie- 5) imagine angiografic tipic îngustarea celiaca stvola- 6) rezultatele negative ale studiului funcțiile altor organe și 7), în absența unor tulburări psihice majore.
Contraindicațiilor pentru eliminare chirurgicale KSCHS Ch. Rob (1967) acordă o importanță numai marginal stenoză navă și un risc ridicat de chirurgie din cauza comorbiditati severe.
Până în prezent, nici un punct unic de acces, care ar trebui să fie utilizate pentru a restaura permeabilitatii de ramuri viscerale nepereche ale aortei abdominale. Cand leziunea intravazalnom arterei celiace și artera mezenterică superioară tuturor autorilor se acordă preferință la torakofrenolyumbotomin stânga [Basil A. V., și colab., 1970, 1976, 1978- Peter B. B. și colab., 1971 Krotovskaya GS, 1973- și alții-Feller I., Woodburne R., Oliver Cl 1961. și colab., 1970]. Cand intravazalnom stenoza arterei mezenterice inferioare pot fi utilizate ca abordare extraperitoneal și laparotomie mediană.
Pentru a elimina sindromul arcuită ligament median, cei mai mulți autori folosesc laparotomiei mijloc de sus, și AA Shalimov (1970) recomandă începerea incizia de articulare sternocostal, evitând stânga xifoid și S. Gautier-Benoit și colab. (1970) propune resect ultima.
R. Stoney, E. Wylie (1966) consideră că este necesar să se ia în considerare atunci când se alege un acces caracteristicile constituționale ale pacientului. Conform acestei recomandări, AA Shalimov (1970) consideră că piept îngust și valoarea semnificativă a dimensiunii sale sagital este preferabil să se utilizeze incizie abdominala thoracoabdominal sau oblice cu taierea apertura suprafeței posterolateral a steiki abdominale și rebordul costal. La pacienții obezi și H. îndesată Picard (1972) consideră că cel mai eficient accesul eco-subcostal.
Pentru abordarea trunchiului celiac cu abordarea transabdominala, există mai multe recomandări. Astfel, N. Beger și colab. (1977), AV Pokrovski (1979), AA Shalimov
NF Dryukov (1979) și colab. Utilizați o mică disecția glandei și deplasarea pancreasului în jos. Edhag O. și colab. (1977) tăiat prin ligamentul gastrointestinal, iar stomacul si pancreasul sunt deplasate în sus.
Uneori, pentru a expune artera celiaca si sunt folosite ramurile sale și tehnici mai traumatice (mobilizarea splinei, jumătatea stângă a colonului, pancreasului, și organele de deplasare, împreună cu stomacul spre dreapta și în sus [Shalimov AA, 1970- Bergan T. și colab., 1969 - Mulder D. și colab, J. Stanley 1971, Fry W., J. Watt 1971, 1972] ..
J. Curl și colab. (1971) descrie recepția opusă atunci când duoden mobilizați și jumătatea din dreapta a colonului stâng sunt eliminate. Se pare că pentru astfel de manipulări traumatice pentru a elimina statiune KSCHS nu este fezabilă și justificată. În orice caz, vom recurge la astfel de tehnici nu au avut.
trunchiul celiac pentru a restabili funcționarea permeabilitatii AV Basil et al. (1976) este subdivizat în: 1) Condiții rekonstruktiviye - 2) și reconstructivă 3) paliative.
Prin condițional autori de intervenție reconstructive se referă la intersecția falciform ligament picioare diafragmă selecție artera de țesut fibros. Pentru paliativă - indepartarea celiaca ganglionul plexul solar și trunchiul celiac periarterială simpatectomie. Din intervențiile chirurgicale reconstructive AV Pokrovski et al. (1978) prefera protezare trunchiului celiac și transaortalioy endarterektomin. Cu toate acestea, mai mulți autori au altă reconstructivă: by-pass intre aorta si trunchiul celiac sau ramuri, cu rezectia anastomoze vasculare stenotic „end-to-end“, în replantarea trunchi aorta celiac, artera hepatică splenică sau teacă [Peter B. B. și colab. , J. L. șal 1971 și colab., 1973- Shalimov AA, Dryukov NF, 1979 și alții-Morris G. și colab., 1962 E. Crawford 1966 și colab., 1977, 1980].
Conform rapoartelor din literatură, restaurarea stenoza arterei permeabilitatii celiac în timpul comprimării sale se realizează disecție sau excizia țesutului comprimați.
Pentru a se expune una dintre cele trei ramuri [șal Y. L., 1970- Terpsta J., M. Hivet 1966 și colab., 1970, și colab.] Sau trifurcation [Basil AV 1979] celiac trunchi. Apoi, se deplasează în direcția proximală, este decomprimat trunchiul celiac, care neyrofibroznye disecat arcuită tesut ligament, in unele cazuri, piciorul sau picioarele diafragmei. Uneori, trunchi de decompresie celiaca trebuie sa elimine ganglionii limfatici, ganglioni de plexul celiac.
Cu toate acestea, în această schemă tipică celiaca trunchi de decompresie, există mai multe puncte de vedere contradictorii și recomandări. Deci, nu este aceeași relație cu oportunitatea și necesitatea trecerii ieyrofibroznoy țesuturilor, nervi și ganglioni din jurul trunchiului celiac și ramurile sale.
Bobbio și colab. (1967), A. Edwards și colab. (1970) insista pe tactica blând în ceea ce privește aceste entități, limitate doar de intersecția structurilor nervoase, care se stoarse navă sau fără disecția care este imposibil să se apropie de ligament curbilinie a diafragmei. Acești autori sunt ghidate de studiu insuficiente a rolului fiziologic al nervilor splanchnic și ganglionul. La determinarea că trunchiul celiac tdlko comprimat deschidere arcuită ligament, J. Dunbar și colab. (1965), S. mage și
și colab. (1968), E. Furnemont (1974) recomanda elemente neuronale retrase din circuitul agricol, fără a le deteriora.
Dacă ganglionul celiac este compresia cauza unica a trunchiului celiac LLR participă la stors sa, îndepărtarea forțată devine necesară o astfel ganglnya [Basil A., 1979- Snyder M. și colab., 1967- Van de Berg L. și colab., 1972, S. Khanna modelul anului 1974 și colab., 1972- Watson W., Sadikali F., 1977].
Cu toate acestea, se crede că neyrofnbroznyh intersecție și țesutului ganglionar și are o valoare pozitivă independentă. Această opinie este împărtășită, de exemplu, Gervasi și VG VG Lubenskny (1981) consideră că desimpatnzatsiya trunchiului celiac și ramurile sale duce la vasodilatație și îmbunătățirea circulației colaterale.
atitudine Ambiguu la volumul de intervenție chirurgicală în KSCHS. Cei mai mulți autori consideră suficient intersecția completă a ligamentului curbilinie a diafragmei și altele, comprimarea trunchiului celiac, țesut.
In minoritate de pacienti dupa decompresie detectate trunchiului celiac rămase stenoza deformarea sau comprimarea acestuia pe prima. Acest lucru poate fi datorat hipoplazie, cresterea intimei tesutului conjunctiv, sau chiar prezența plăcilor aterosclerotice [Ghazanchyan P. O., 1979- Basil AV, AA 1979- Shalimov, Dryukov NF, 1979, și Dr. ] .. Este important să se evalueze semnificația funcțională a rămas după deformarea decompresie sau îngustare a trunchiului celiac. criteriu obiectiv utilitatea restabilirea fluxului sanguin prin vas este considerat de majoritatea autorilor măsurarea directă a gradientului de presiune deasupra și dedesubtul îngustării.
Cu toate acestea, atunci când se efectuează prima intervenție chirurgicală pentru KSCHS J. Dunbar și colab. (1965) a observat că gradientul de presiune în distal aorta trunchiul celiac și restricția acestuia este mică. Nu a deranjat autorii cred ca in celiac hemodinamica arterei piscina de pe masa de operație, pacientul care este sub anestezie generală, trebuie să fie în mod semnificativ diferită de cea în condiții normale. Această prevedere a fost confirmată ulterior în lucrările lui A. Edwards et al. (1970), Beger H. și colab. (1976).
Hivet M. și colab. (1970) consideră că măsurarea presiunii în dimensiuni medii, mici artere schimbat pathologically de informații, un CI. Oliver și colab. (1970) sugerează că rezultatele măsurătorilor sunt foarte afectate de starea circulației colaterale.
De o mare importanță în evaluarea eficacității decompresie celiacă trunchi poate fi măsurată debitul volumetric al marilor nave care utilizează flowmetria electromagnetice, precum și studiul fluxului sanguin de organe, prin intermediul liniei rheography. Din păcate, utilizarea primei metode sunt puține, iar al doilea - sunt absente. Rolul Necondiționat în evaluarea utilității restaurării fluxului sanguin după decomprimare are Aortografia de control, dar acest studiu se realizează când operatia este terminat.
Un rezultat factorii de mai sus depinde de tactici în raport cu deformarea rămasă sau contracția trunchiului celiac și a ramurilor sale după decompresia de producție.
AV Pokrovskii (1979), de exemplu, consideră că în cazul în care, conform aortografii pronunțat înregistrate de compresie lui, ar trebui să planul de urmat pentru chirurgie reconstructiva si a incepe sa-l cu torakofrenolyumbotomin.
Există un alt punct de vedere. De exemplu, E. charrette și colab. (1971) susțin că după comprimarea cauza zonei vasculare stenoza reziduale tinde să regreseze datorită creșterii fluxului sanguin prin vas, creșterea presiunii intravasculare. Prin urmare, complementare chirurgie reconstructiva de decompresie, acești autori nu recomandăm. J. Carey și colab. (1969), A. Edwards și colab. (1970), pe baza studiilor angiografice repetate ajuns la concluzia că rămase după decompresie ușoară (până la 26%) restricție celiac trunchi dispare în cele din urmă. Acest lucru le-a permis să vorbească împotriva arterelor în continuare a materialelor plastice primare.
Cu toate acestea, un număr de autori, nu bazându-se pe expansiunea spontană a trunchiului celiac, se recomandă să ia măsuri pentru normalizarea fluxului sanguin prin vasul sau filialele sale bazinale deja pe masa de operație.
Cei mai mulți susținători ai acestei abordări, se recomandă să completeze sau chirurgie rekonotruktivnoy de decompresie din plastic [Schalke 10. J1. River și colab., 1973- Shalimov A. și colab., Basil A. 1973-, 1979- Lord R. și colab., 1968- Stoney R., Wylie E., 1970- Beger H. și colab. , 19,771.
Deci, Yu Jl. Schalke și colab. (1973), AA Shalimov și colab. (1973) a raportat la 7 pacienți NZ 39 care interventii chirurgicale reconstructive (substituție expansiune autovein vas venos plasture, ivtmoplastiyua) au fost efectuate după trunchiul celiac decompresie.
AV Pokrovskii (1979) a fost forțat să facă un trunchi celiaca protetice 2 din 18 pacienți operați pentru KSCHS. Pe unitate si chirurgie reconstructiva si trunchiul celiac dupa decompresie raportate S. Oliver și colab. (1970), F. Fontan și colab. (1971), G. Weinmann, G. Flora (1973), L. Van de Berg și colab. (1974), E. Furnemont (1974), J. Warter, și colab. (1976) și altele.
Unii autori recomanda pentru a efectua chirurgie reconstructiva pentru KSCHS independent, planificat în prealabil. Astfel, G. Reul și colab. (1974), utilizat într-un reimplantare pacient in aorta a trunchiului celiac, celalalt - artera splenică. J. Davis, D. PILCHER (1975) recomanda aplica imediat shunt intre aorta si distal departamentul celiac trunchiului. Trebuie remarcat faptul că C. Gautier-Benoit și colab. (1970) avertizează asupra anastomoza arterei splenice la aorta pentru a evita ischemia pancreatice.
Pentru a îmbunătăți fluxul sanguin în ficat YL Schalke et al. (1973), 3 din 39 pacienți după decompresia ligat trunchi celiac splenică sau artera gastrică la stânga.
Unii autori pentru a elimina rămase după deformarea decompresie sau constricția navei mecanic dnlatatsney cu administrarea unei soluții izotonice de clorură de sodiu [Cinqualbre J. și colab., 1976- Warter J. și colab., 1976] sau utilizat Fogarty cateter [Watson W., Sadikali F., 1977]. Cu toate acestea, trebuie să se abtine de la astfel de recomandări, ca urmare a compresiei prelungită a peretelui trunchiului celiac poate fi subțiat dramatic, gipotrofichnoy, fragil. Cu privire la posibilitatea de rupere a vasului, după eliberarea de țesături compresive avertizează Hivet M. și colab. (1970).
Prin pericolul de decompresie, plină cu sângerări severe, L. Chiampo, R. Lampugnani (1973) includ posibilitatea de daune colaterale nu este întotdeauna detectabil prin angiografie. J. Terpsta (1966) avertizează asupra pericolului de deteriorare la partea inferioară a arterei diafragmei, de multe ori pornind de la trunchiul celiac. În mod firesc, riscul de încălcare a fluxului sanguin arterei celiace in timpul acesteia creste stenoza de compresie cu chirurgia reconstructivă. Deci, YL Schalke (1970) au raportat 2 pacienți care după vasul de expansiune de patch-uri autovenous a venit tromboză. Un pacient a murit.
Și în ciuda faptului că mulți autori nu au observat complicații severe în tratamentul pacienților cu KSCHS, și în conformitate cu AV Pokrovsky (1979), rata mortalității în decompresie celiace trunchiului este mai mică de 1%, multe dintre problemele de tratament chirurgical al bolii ischemice a sistemului digestiv cauzate de KSCHS, necesită dezvoltarea în continuare.
În special, acest lucru se aplică în legătură cu tacticile ischemice leziuni ulceroase ale mucoasei gastrice și ulcere duodenale, pancreatopathy cronice, KSCHS combinație cu alte boli ale cavității bryushioy, spațiul retroperitoneal și așa mai departe. D.
Mai multe definiții sunt rezolvate problemele de tratament chirurgical al ischemiei a sistemului digestiv cauzate de înfrângerea intravazalnym arterelor viscerale nepereche. Dar chiar și aici, o mulțime de dificultăți și puncte de vedere contradictorii.
Principalul lucru este că ocluzia intravazalnom stenozirovaiin sau chirurgie reconstructiva vasculară viscerală sunt întotdeauna caracter. Cu rare excepții, uneori pot fi executate vase arteriolysis sau gangliyektomiya lăsate cu așteptarea îmbunătățirii alimentării cu sânge a unor organe digestive divulgare colateralelor datorate [Bobbio A. și colab., 1967- Bobbio A. 1968].
A doua împrejurare care distinge o intervenție chirurgicală la intravazalnom învinge arterelor viscerale neasociat tactici chirurgicale la KSCHS este adesea combinat pierderea de două și de multe ori toate cele trei nave.
Și, în sfârșit, atunci când se analizează necesitatea și metoda de corecție a vaselor de sânge atunci când viscerala intravazalnom înfrângerea trebuie să ia în considerare frecvente sochetanie` acest lucru, în special ateroscleroza, leziuni cu afectarea permeabilitatii dintre cele mai arterelor aortă, renale si iliace. După cum sa menționat deja, recuperarea fluxului sanguin în vasul renal, însoțită de scăderea tensiunii arteriale se pot degrada în mod semnificativ tulburările circulatorii deja ale organelor digestive. O condiție similară poate conduce și de a îmbunătăți circulația sângelui la nivelul membrelor inferioare din cauza „fura“ bazine de celiaca si mezenterice arterelor. Gemodiiamicheskie termeni de redistribuire a fluxului sanguin din diferite bazine ar trebui să fie luate în considerare în cazurile în care efectuează chirurgie reconstructiva numai pe una sau doua artere viscerale nepereche. Plata se poate efectua circulația spre piscina celiaca trunchi de artera mezenterică superioară și vice-versa. Aceeași problemă poate apărea atunci când aborda permeabilitatii superioară și artera mezenterică inferioară. În plus, artera mezenterică inferioară poate participa în mod semnificativ în alimentarea cu sânge a organelor pelviene și extremităților inferioare.
Toți acești factori trebuie să fie luate în considerare la alegerea unei metode, corecție secvențială sau simultană a fluxului sanguin afectata prin principalele ramuri ale aortei abdominale.
Primul endarterektomin transarterial cu succes a arterei mezenterice superioare au fost efectuate în 1957, R. Shaw, E. Maynard. Primele chirurgie reconstructiva vasele viscerale din țara noastră a fost realizată în 1963 de către AV Pokrovsky. De asemenea, ei au acumulat deja cea mai vastă experiență în restaurarea fluxului sanguin la leziuni vasculare ontravazalnom. o vastă experiență în acest domeniu și are o școală, condusă de AA Shalimov.
Una dintre problemele fundamentale de reconstrucție a navelor viscerale nepereche, care pot fi rezolvate în mai multe moduri, este nevoie de intervenția simultană a trunchiului celiac și artera mezenterică superioară. GS Krotovskaya (1974), P. Jaumin și colab. (1975) este considerat suficient de recuperare a fluxului sanguin într-un vas. Pokrovskii AV (1979) - un susținător al unei reconstrucție simultană a ambelor nave. Prin această dispoziție ar trebui să convină, având în vedere tiparele fluxului sanguin viscerala descrise mai sus.
atitudine Ambiguu la forma de chirurgie reconstructiva nepereche arterelor viscerale. AV Pokrovsky din 1971 și promovează utilizarea pe scară largă a single-step endarterectomie transaortic. Acest tip de intervenție chirurgicală este comun pentru ei, nu numai în leziunile aterosclerotice aortts și ramurile sale, dar, de asemenea, utilizate pentru aortoarteriit. Dacă leziunea trunchiului celiac și artera mezenterică superioară este detectată la o distanță considerabilă, autorul recomandă vaselor rezecție cu proteza lor, folosind bifurcatia diametrul Proteză de 14 mm si 8 mm fălcile. AV Pokrovskii (1979) susține operațiunile de inamic șunt pentru ischemie abdominală, considerându-le să fie mai puțin adecvate hemodinamic.
Cu toate acestea, mai mulți autori au folosit și încă mai folosesc ca un trunchi de by-pass celiac și ramurile sale și artera mezenterică [Morris G. și colab., 1966 Heberer G. și colab., 1972- Reul G. și colab., 1974 și altele. ]. Ni se pare că, în cazuri ryado, o intervenție chirurgicală de bypass poate fi metoda de alegere pentru restaurare a fluxului sanguin arterelor viscerale nepereche și abandoneze complet prematur și nu este întotdeauna posibil.
O atenție specială trebuie acordată necesitatea și metoda de recuperare a fluxului sanguin prin artera afectata mezenterice inferioare. Acest lucru se datorează rolului fluxului sanguin prin vasul pentru vascularizarea jumătatea stângă a colonului și relația de sânge pe el cu fluxul sanguin al arterei mezenterice superioare și trunchiul celiac. AV Pokrovskii (1979) consideră că oportunitatea trebuie să se străduiască întotdeauna pentru reconstrucția arterei mezenterice inferioare folosind o endarterectomie replantarea transaortic sau navă.
Din păcate, problema semnificației fluxului sanguin prin artera mezenterice inferioare în geneza bolii ischemice a sistemului digestiv nu este încă suficient studiată, și nevoia pentru acest lucru este evident.
Rețineți că, chirurgie reconstructiva pentru stenoza intravazalnom sau ocluzia arterelor viscerale nepereche necesită o abilitate mare de chirurg, de management anestezic adecvat, o bună organizare a managementului în perioada postoperatorie. Dar chiar și în aceste condiții, este imposibil de a elimina riscul de complicatii grave.
Astfel, N. Beger și colab. (1977) au raportat o necroză colonică embolie iliac artera cecumului, ca urmare a desprinderea trombului din peretele aortei la locul suprapunerii clemă. GS Krotovskaya (1974) au observat sângerări grele arrosive de la aortă după endarterektomin chrezaortalnoy mai multor ramuri ale aortei abdominale. Ambii pacienți au murit. Ch. Rob (1967) atrage atenția asupra posibilității de încălcare a funcției intestinale de absorbție timp de câteva luni după intervenția chirurgicală, însoțită de strângerea temporară a arterei hepatice.
Conform datelor publicate de sinteză, mortalitatea la 246 chirurgie reconstructivă a fost de 6,5% [Heberer G. și colab., 1972]. nu a fost observată Pokrovskii AV (1979) în operațiunile de reconstrucție numai pe ramuri viscerale ale deceselor.
Experiența noastră în tratamentul bolii ischemice a sistemului digestiv cauzate de sindromul ligamentului arcuită mediana, după cum sa menționat deja, se bazează pe rezultatele intervențiilor chirurgicale efectuate 302 de pacienti. Etapa principală a acestor intervenții a fost de decompresie a trunchiului celiac.
Indicații pentru această operațiune, noi credem: 1) manifestări clinice ale bolii coronariene a sistemului digestiv, 2) definit în shum- sistolice epigastrică
aigiograficheski compresie dovedit celiac trunchi de 25% și mai mult din diametrul vasului inițial. O indicație suplimentară pentru intervenție chirurgicală sunt distrugerea ishemimicheskie a mucoasei gastrice și ulcer duodenal - gastrita, duodenita, ulcerația mucoasei acestor organe. Metode suplimentare care permit să dovedească mărturia trunchiului decompresie celiaca poate fi fonograf reogepatografiya, studiul hemodinamicii centrale, studiul stării funcționale a pancreasului.
Trebuie remarcat faptul că, dacă înainte de a ne-am dus la diagnosticul de boala arterelor coronare a sistemului digestiv cauzate de stenoza trunchiului celiac, prin negarea boli ale organelor, care ar putea simula simptomele bolii, acum experiența permite să suspecteze KSCHS și fără o examinare aprofundată a pacientului.
Cu toate acestea, chiar și cu confirmarea ipoteza noastră pacientul suferă o examinare aprofundată a tuturor organelor și sistemelor. Acest lucru se face, pe de o parte, pentru a determina forma și gradul de afectare ischemică a sistemului digestiv, dar pe de altă parte - pentru a determina posibilitatea de a combina cu boli KSCHS.
Noi - susținătorii implementării decomprimarea celiaca trunchi imediat după diagnosticarea bolii coronariene a sistemului digestiv, indiferent de varsta pacientului. Motivul pentru astfel de tactici este riscul de schimbări în organele care furnizează sânge la ramuri ale trunchiului celiac, care nu regresează după restabilirea fluxului sanguin prin vas, și dorința de a-și exprima prevenirea leziunii ischemice a sistemului digestiv.
În special, decompresia trunchiului celiac trebuie considerat ca prevenirea gastritei ischemice, duodenita ca prevenirea pancreatopathy cronice, tulburări ale funcției hepatice și morfologie. Decompresia trunchiului celiac vedem tratament patogenetic populații speciale de ulcere gastrice și duodenale în ischemic.
pregătire preoperatorie a pacienților cu KSCHS nu este diferit de convențional. Numai în cazuri rare, la pacienți cu pierdere severă a greutății corporale din cauza disproteinemie, violare a capacității de absorbție intestinală, infuzie necesară corectarea preoperatorie acestor încălcări.
Când este setat îngustarea caracterul extravazare al accesului principal celiaca trunchi considerăm laparotomiei superioară mediană. În unele cazuri, incizia se extinde rotunjirii buricului spre stânga. Acest acces am efectuat decompresia trunchiului celiac la 299 de pacienți. Utilizarea obligatorie a recepției trebuie să fie intransigent cu role de ridicare a trunchiului la procesul xifoid. Prin rezecția acesteia din urmă nu trebuie să recurgă o dată. La 3 pacienți decompresiunea trunchiului celiac a fost făcută de un torakofrenolyumbotomiyu stângaci. Acest lucru a fost făcut, deoarece angiografia nu exclude îngustarea caracterul intravazalny al trunchiului celiac.
Preferința laparotomin mediana ne-am plăti pentru o varietate de circumstanțe. În primul rând, acest acces este mult mai puțin traumatică și mai ușor decât torakofrenolyumbotomiya.
În al doilea rând, printr-o laparotomie mediană, în toate cazurile, este posibil să se efectueze decomprimarea adecvată a trunchiului celiac, fără complicații asociate cu „inconvenientul“ de acces se confrunta. În al treilea rând, laparotomie mediană vă permite să facă un audit al cavității abdominale pentru a determina natura prejudiciului lor ischemică și confirma sau diagnostica Comorbiditatii acestor organisme, spațiu retroperitoneal și pelvis. În prezența unor astfel de boli laparotomie permite operații linia mediană simultane care midline incizie pot fi extinse sau completate.

Fig. 63. Etapele de intervenție chirurgicală pentru KSCHS. și - stripare trifurcation in stvola- celiac - dissector sub însumat diafragmy- mănunchi arcuat into- crăpate deschidere arcuită mănunchi g- vas eliberat din țesuturi de compresiune.

După deschiderea cavității abdominale, vom recurge mereu la extinderea marginilor plăgilor folosind un raiorasshtsritelya puternic. Acest lucru este necesar, deoarece majoritatea pacienților cu unghi nervură KSCHS este foarte îngust și lung.
Revizuirea organelor abdominale palparea începe cu punctul de origine al trunchiului celiac din aorta. În aproape toate cazurile, este posibil să se determine bruiaj sistolic într-o anumită măsură. Apoi a făcut o inspecție și palparea evaluare vizuală completă `organelor cavității abdominale, spațiu pelviene și retroperitoneale. Din rezultatele acestui studiu depinde de natura și succesiunea acțiunilor ulterioare ale chirurgului.
Pentru a efectua decompresiunea trunchiului celiac, folosim următoarele metode (Fig. 63).
Asistent cu o mână de tifon umed din stânga împinge stomac în jos și a plecat. Longitudinal în interiorul zonei avasculare disecat ligamentului ficat gastric, omentul mai mică este deschis cavitate. Palparea și detectate vizual de către una dintre ramurile trunchiului celiac. Aceasta artera gastrica hepatică sau stângă, de obicei, comune. Vasul a fost eliberat la disecției adventice neyrofibroznyh tesuturile inconjuratoare. Această tehnică, considerăm că este esențial, deoarece vă permite să producă în condiții de siguranță manipulare ulterioară. Dacă sunteți controlul floumetrichesky al eficienței decompresie celiaca trunchi, ficatul sau artera gastrica din stânga sunt eliberați, astfel încât devine posibil să se impună senzor de debitmetru. După ce a făcut cercetarea, subliniind vasul într-o direcție proximală, expune trifurcation trunchiului celiac. De multe ori este bifurcatia - locul de origine al arterei hepatice și splenică comune și artera gastrică provine din stânga, la o distanță diferită de bifurcare. Prin disecarea de țesut și se deplasează în afară expuse neyrofibroznyh porțiunea distală a axei celiacă. In unele cazuri, aceste tesuturi cauzand compresia trunchiului celiac, iar separarea lor este o etapă de decompresie a vasului. În această etapă, operațiunea să treacă membri ai plexului celiaca - ramuri nervoase, ganglioni nervoase. au rareori să recurgă la eliminarea unuia dintre ganglionului. Intersecția acestor țesături pe care le desfășurăm între cleme, deoarece în caz contrar acesta poate fi o sângerare destul de masivă, care se oprește plină de pericolul de deteriorare a ramurilor celiaca trunchi, vene epiploon mai mică. Rețineți că, în unele cazuri, trifurcation a trunchiului celiac și a ramurilor sale sunt acoperite cu ganglionii limfatici, care este situat pe marginea superioară a pancreasului. tăiat lor este plină de pericolul de opriri grele sângerare. Preferăm să elimine aceste 1-2 noduri. Cel mai adesea o astfel de situație întâlnită în prezența ulcerului gastric și duodenal. ganglioni limfatici mariti, probabil un răspuns la procesul inflamator in aceste organe. Unii autori sugerează posibilitatea și pericolul de deteriorare a venei gastrice coronariene. Am fost în cele mai multe cazuri, posibilitatea de a împinge acest sens, în cazul în care a acoperit trunchiul celiac și a ramurilor sale. Dacă vom expune vasele de vene de offset eșuează, vom recurge la intersecția și legarea acestei venă, având în vedere faptul că prejudiciul duce la o masivă și dificil de a opri sângerarea.
După primirea și manipulare descrise mai sus nu expune trunchiul celiac distal separat și se apropie de diafragma arcuit legat, care, în majoritatea cazurilor și este cauza comprimarea axei celiac.
Bundle acestei constă în țesutul muscular și tendinoasă, marginea sa rotunjit, intervalele de lățime de la 0,5 până la 2 cm, grosimea de asemenea, variază. Disecția ligamentului - cheia pentru trunchi decompresie celiaca, punctul culminant al întregii operațiuni.

Fig. 64. Reprezentarea schematică a comprimării diafragmei celiac trunchiului.
Am separat ligamentului arcuită stors de peretele trunchiului celiac de un disector, respectând în același timp cu precauție, pentru a nu deteriora peretele vasului este adesea subțiat. Separarea unui pachet din trunchiul celiac, dissector cu o anumită forță este aplicată sub ligamentare și fălcile sunt deplasate în afară. Inițial, ne permitem să disece ligamentului, fără a impune strânsoarea pe piesele cu foarfeca. artera diaphragmatic Cu toate acestea, în mai multe cazuri, marginea superioară a cablurilor de contact au fost încrucișate a fost legat după care diferențele plicotomy ușor. Așa că ne-am mutat pentru a reduce ligamentului arcuită în urma unei preliminare de stabilire a ei două clipuri. După disecție ligamentului se termină brusc în lateral, dezvăluind locul de compresie a trunchiului celiac. Sub clemă un buchet de ligaturilor aplicat Mylar. Pentru a elibera trunchiul gurii celiac și peretele aortic (Fig. 64) este tăiată parțial prin mușchiul diafragmei al piciorului drept. Dacă compresii trunchiul celiaca este implicat, iar piciorul stâng al diafragmei, este necesar să-l disece prea. Prin extragerea gura și împărțirea inițială a trunchiului celiac, trebuie amintit că, în acest departament se poate extinde de daune mai mici arterei diafragmatica care determină o sângerare marcată.
dificultate deosebită poate depune ligatat porțiunea distală artera frenic a scăzut. Uneori se extinde din trunchiul celiac la același nivel de artera diafragmatica determină o curbă bruscă a trunchiului celiac, care este însoțită de restricția sa. În astfel de situații, artera diafragmatică ar trebui să fie bandajat și transversală. Preferăm să revizuiască trunchiul celiac peste tot și din toate părțile, pentru a asigura fiabilitatea și eficiența punerii în aplicare a dekompressii- sale. Se efectuează flowmetria pe aceeași navă în care se efectuează pentru a decomprima. O creștere semnificativă a fluxului sanguin indică o îmbunătățire a fluxului sanguin principal. Pe îmbunătățirea fluxului sanguin de organe de date arată o rheography directă, dar acestea pot fi obținute numai după rheograms decodare.
Operațiunea de decompresie se termină introducerea soluție novocaină 0,25% în glanda mica, pancreas într-un cerc în mezenterul intestinului subțire. Acest lucru se face pentru a preveni durerea post-operatorie și pareza a stomacului și a intestinelor. Deci, este decomprimat trunchiului celiac în cazuri tipice. Operația este relativ simplu, dureaza 30-40 minute.
Cu toate acestea, ușurința de operare condiții aparente și tipice - destul de o raritate.
Toți chirurgii încep să efectueze decomprimarea a trunchiului celiac pentru tratamentul bolii ischemice a sistemului digestiv, aș dori să avertizez că caracteristicile operațiunii la fel de mult ca și pacienții a trebuit să opereze.
Caracteristicile acestea se referă topografic relație anatomice trunchi celiaca si elemente de canal aortic, nivelul său de divergență, mărimea și diametrul trunchiului celiac și forma sucursalei sale, mărimea și localizarea ramurilor vaselor, forma, localizarea și gradul de compresie și motivele pentru care cauzează, și altele.
Toate aceste caracteristici nu ar trebui să sperie chirurg novice, dar ar trebui să fie cunoscute și luate în considerare în timpul funcționării.
În plus, metoda de punere în aplicare a trunchiului decompresie celiaca, pentru a evalua eficacitatea acestei operațiuni, așa cum se arată mai sus, există multe probleme nerezolvate și controversate. Pentru unele dintre ele ne-ar dori să-și exprime propria opinie.
opinii contradictorii cu privire la valoarea intersectat în timpul decomprimării elementelor celiaca trunchiul plexului celiac, privind expunerea limitele admise și corespunzătoare din ramurile trunchiului celiac.
Noi credem că toate elementele plexului celiac, provocând comprimarea mecanică a trunchiului celiac și ramurile ei ar trebui să fie traversat. Cu toate acestea, ar trebui să traverseze țesutul numai în măsura în care este necesar. nu ar trebui să ramuri goale ale trunchiului celiac la „distanță considerabilă. În plus față de dificultățile și pericolele acestei proceduri, nu este clar modul în care o astfel de nave simpatectomie inofensive. Nu este exclus ca aceasta conduce la anumite vase de expansiune de organe. Dar ce este amploarea și durata acestei extensii - este necunoscut. În plus, trebuie să se presupună că vine destul de repede zonele de aplicare a reinnervation, controalele nervoase au fost încrucișate.

Ca și alți autori, am considerat posibilitatea de a subțierea peretelui trunchiului celiac la locul de compresie pe termen lung. Acest lucru a servit drept ocazie pentru adventice de manipulare atentă a navei în acea locație. Noi nu am văzut de rupere după decompresie. Cu toate acestea, într-un caz, în timpul disecției hemoragiei arcuit ligament a avut loc prin găurile invizibile ochiului în perete se întinde subtierea trunchiului celiac. Sângerarea sa oprit spontan după 5 minute de presare mingii vas de tifon. Într-un caz, o încercare de a netezi leziunea tisulară îndepărtarea periadventitsialnyh a dus la peretele anterolateral al arterei celiace la locul de descărcare a acesteia din aorta. sângerare Aparuta oprit apăsarea unui deget. aortă izolată deasupra unui vas de descărcare și clemă prinsă. Celiaca defect de trunchi de perete este cusut cu ace atraumatice filet № 8/0. Sângerarea sa oprit, permeabilitatea trunchiului celiac nu este rupt. Cursul postoperatorie a decurs fără probleme.
Este dezbatut nevoia de chirurgie reconstructiva, în cazurile în care, după decompresia trunchiului celiac la locul fostei sale de compresie a încă îngustarea sau deformare. Experiența noastră arată că, în cazul în care această restricție sau denaturare sunt neglijabile în cazul în care peretele vasului în acest moment moale sau subțiat, atunci proceduri suplimentare nu ar trebui să fie efectuate pe navă. În primul rând, o astfel de intervenție este extrem de dificil punct de vedere tehnic și plin de pericole sângerare arrosive sau tromboză. Și în al doilea rând, și cel mai important, după încetarea comprimării navei sub influența debitului pulsează cu o presiune suficientă (normalizat) rămâne, uneori, contracția sau deformarea dispare. Dovadă sunt unele dintre observațiile noastre cu un control aigiografichesknm dinamic. Înregistrează-te în același timp, într-o lună după restricția de operare în 2-3 luni a dispărut. Bineînțeles, acest lucru nu elimină necesitatea de a efectua reconstrucția navei, în unele cazuri. De exemplu, aceasta poate necesita o combinație de compresie și intravazalnogo (aterosclerotică) îngustarea vasului. În acest caz, un manual operațional trebuie să fie realizată printr-un torakofrenolyumbotomiyu stânga.
Acesta este cazul atunci când simptomele de boală ischemică a sistemului digestiv cauzate de tulburări ale circulației sanguine numai pe trunchiul celiac. Dar, în unele cazuri, boala poate fi combinat si altele necesita o interventie chirurgicala.
În observațiile noastre de decompresie celiac trunchi combinat cu nephropexy la 9 pacienți, excizia chisturi renale și omentorenopeksiey la 1 pacient, îndepărtarea intestinului subțire în neurofibromas 1 îndepărtarea pancreas ectopic
glanda in duoden cu piloroplastiei la 1 pacient, appendektomiey- y 2 și operarea radicală hernie inghinala - la 1 pacient.
Doisprezece pacienti simultan cu decompresia trunchiului celiac efectuat colecistectomia din cauza colelitiază.
În unele cazuri, calculi biliari a fost o constatare aleatoare, unii pacienți litiaza biliară a fost detectată înainte de o intervenție chirurgicală.
Nu avem nici o dovadă credibilă a unei legături de cauzalitate tulburări circulatorii ale veziculei biliare în KSCHS cu formarea de piatra.
Cu toate acestea, într-un caz, această relație pare să ne destul de probabil. Cazul se referă la o fată de 15 ani, care au suferit de crize copilarie in dureri abdominale provocate de ingestia de alimente și activitatea fizică. În mod repetat fost investigate și tratate, dar diagnosticul nu a fost stabilită, iar tratamentul este ineficient. Descoperit de noi în epigastrică suflu sistolic permis KSCHS suspect. Ipoteza este confirmată angiografic - identificat restricție celiac lumen trunchiului la 60%. Pacientul a fost operat. Diagnosticul a fost confirmat. Efectuat decompresie a trunchiului celiac cu o îmbunătățire semnificativă a trunchiului și organe fluxul sanguin. descoperiri neașteptate au fost multiple calculi biliari. colecistectomia efectuate. Când holangnografin în interiorul extrahepatice pietrele biliare au fost găsite. Studiind pietrele sa dovedit că acestea sunt diferite în structura și forma lor. Este dificil să-și asume o grave tulburări metabolice în această vârstă. Este mult mai probabil ca cauza formării pietrei era o violare a vascularizarea peretelui vezicii biliare care a cauzat încălcarea funcțiilor sale (concentrare și evacuare).
O atenție specială ar trebui să fie combinate cu tacticile KSCHS chirurg cu modificari ale mucoasei gastrice și duodenale.
Punerea indicațiile pentru o intervenție chirurgicală la acești pacienți, trebuie remarcat faptul că gradul de leziuni ischemice ale membranei mucoase a stomacului și duodenului poate îmbunătăți numai. Fără a aborda încălcări ale fluxului principal al trunchiului celiac se așteaptă pentru a inversa dezvoltarea de modificări degenerative ale stomacului și duodenului sub influența tratamentului conservator nu este necesar.
Aproape toți pacienții noștri au realizat studii cu gastrită ischemică verificate, duodenita, ulcere ale stomacului și duodenului, înainte de multe ori și pentru perioade lungi de timp tratate pentru suspectate sau diagnosticate le „boala ulcer peptic“. Din păcate.
tratament nu este eficient din cauza lipsei de orientare patogenica a măsurilor terapeutice. Pacienții cu privire la capacitatea de mult timp pierdut la locul de muncă.
In unele cazuri, evoluția leziunilor ulcerative ale stomacului și duodenului a dus la complicații grave: hemoragii gastro-intestinale (8 persoane), penetrant ulcer in organele adiacente (4 persoane), stenoza ieșirii stomacului (1 persoană), perforația ulcerului (3 persoane).
Ineficacitatea terapiei conservatoare, apariția complicațiilor amenințătoare de viață, și, în unele cazuri, vigilența oncologie au fost motivul pentru operatie la 15 pacienti. Trei pacienți cu funcționare limitată laparotomie de diagnostic, 3 suturarea făcut ulcer perforat, 9 pacienți au suferit intervenții pentru tratamentul radicale „boala ulcer peptic“, - chirurgie gastrectomie sau de organe. Din păcate, chiar și acest tratament a fost ineficient și că un număr de pacienți a fost motivul pentru intervenții chirurgicale repetate.
Un exemplu al acestei situații este una din observațiile noastre.
Pacientul M., în vârstă de 45 de ani, a intrat in operatie clinica căptuși oraș I ELAM 05.07.79 plâns de durere epigastrică, mai rău după exerciții fizice și primirea de scriere. Dupa ce a mancat, a avut loc eructații, a existat o senzație de greutate în regiunea epigastrică. diaree Disturbed, oboseala, pierderea in greutate progresiva. Pacienții se consideră din 1945, când un ulcer duodenal a fost gasit cu un nivel ridicat de secreției gastrice. În 1956 a efectuat o intervenție chirurgicală pentru hernie linia albă a abdomenului, în 1958 - laparotomie. Informații despre înfrângerea tractului gastro-intestinal nu este detectat. Din 1965, starea pacientului sa deteriorat din nou, a relevat un ulcer duodenal, dar cu reducerea acidității gastrice. În 1977 el a făcut appendektomnya despre apendicita abces.
La internare starea pacientului este satisfăcătoare. epigastrică dureroase și Abdomenul zone mesogastric. Epigastrică suflu sistolic auscultated. Cantitatea totală de suc gastric timp de 1 h 100 ml VAO-1,6 mmol / (h-l). După doza stimularea submaksimalyyuy de histamina - 200 ml, SAO -9,6 mmol / (h-l). Când fibrogastrod) odeioskopii găsit gastrită atrofică, duodenita, ulcer peptic, cicatrice deformare a duoden. Ultima confirmat radiologic. Foioaigiografiya înregistrat suflu sistolic marcată de amplitudine maximă de peste buricul liniei mediane. Când aortografia a relevat compresia ocluziei celiacă trunchiului. Diagnosticat cu boli ischemice ale organelor digestive.
, Pacientul a fost operat. Valoarea mediană a laparotomiei superioară. In aderențele abdominale moderat exprimate. Pe suprafața frontală a bulbului duodenal detectat stelat cicatrice I X X 1 cm. Produsă de decompresiune celiac trunchiului prin disecție arcuită deschidere ligament și disecția parțială a dreptului și picioarele din stânga ale diafragmei. trunchiul celiac făcut scurt, diametrul său - aproximativ 5 mm, un perete este moale. Potrivit fluxmetria, USC în artera hepatică comună a crescut 86-178 ml / min. La 3 luni, marcat de o scădere semnificativă a durerii, imbunatatirea apetitului, normalizarea scaun.
Toți pacienții au fost operați cu ipoteza bolii de ulcer peptic, iar apoi a suferit „postresection“ sau „sindroame postvagotomicheskim“. Am observat aceste 9 pacienți, 7 dintre ele au fost rezectia 2 / s stomac 1 - vagotomie tronculară cu piloroplastiei, încă 1 - 2 rezecție / z vagotomie gastric cu tija 5 sunt acționate în mod repetat. Cu toate acestea, operatia nu a condus la un leac. Ei au ramas durere epigastrică, dispepsie, disfuncție intestinale, scădere în greutate, pierderea capacității de câștig. In 3 cazuri, acești pacienți se găsesc ulcere gastrojejunostomia.
Potrivit sondajului, doar unul dintre cei 9 pacienți cu nici un efect asupra funcționării ar putea fi atribuite unor erori tehnice în executarea sa. Vorbim despre pacienții care au supraviețuit după stem vagotomin activitate ridicată a secreției gastrice.
Natura tabloului clinic și pentru a asculta toti acesti pacienti, suflu sistolic în epigastric a sugerat ca ei boala ischemică a sistemului digestiv, care afectează în principal în stomac și duoden. Ipoteza este confirmată de studiul angnograficheskim - toti pacientii gasit KSCHS a căror grad în medie 46,7 ± 6,8%.
Pacientul B., în vârstă de 58 de ani, a recunoscut la clinica de chirurgie generala le-am Elam. Acad. Pavlov 02.25.80, plangandu-se de dureri persistente în stomac, mai rău după ce mănâncă, și chiar ușoară efort fizic, dispepsie, pierderea poftei de mâncare, scădere în greutate. Durerea din 1943, când a fost găsit „zero“, aciditatea sucului gastric. Din 1950, anul acesta a fost tratat cu un diagnostic de „ulcer duodenal“. În 1956 el a făcut o apendicectomie. În 1962 închiderea sa de ulcer duodenal perforat. Durerea nu a dispărut. În 1963, el a efectuat o laparotomie, un ulcer este găsit, produs colliotomy. Starea nu sa îmbunătățit. În același an rezecție 2 / stomacul de Billroth 11. Pains a dispărut, a intrat greață, vărsături. Diagnosticat cu sindromul buclei aferente. In 1970 G.- a cincea etapă: fixare conducând buclă Finsterer. În termen de 3 ani, a existat unele îmbunătățiri, apoi din nou, au existat dureri în partea superioară a abdomenului, greață, eructații, vărsături. A pierdut 8 kg. În urma unei examinări a relevat suflu sistolic în regiunea epigastrică. Când fibrogastroduodenoscopy ciot stomac dimensiuni mici, membrana roz mucoase, falduri lucioase, elastice, forma și mărimea normală. Gastroeiteroaiastomoz valoarea normală, nu este schimbat, fără ulcerații, atingând bucla intestinului. Când fluoroscopie: ciot lichid gastric conține, pereții săi sunt netede, sulfatul de bariu evacuarea începe imediat, este continuă. zona anastomoză fără modificări patologice.
La angiogramelor - KSCHS aproximativ 50% (Figura 65, a.). Diagnostic: boala ischemică a sistemului digestiv cauzate de KSCHS.
decompresie a fost realizată cu disecție de celiaca trunchi arcuită ligamentului a diafragmei și o disecție parțială a piciorului drept. Controlul Floumetrichesky înregistrează creșteri USC în artera splenică cu 136 până la 280 ml / min. Controlul angiografică a aratat complet permeabilizarea arterei recuperare celiacă (Fig. 65.6). Imediat după intervenția chirurgicală a dispărut dureri abdominale și dispepsie.

Fig. 65. Aortogramma în lateral de proiecție B. pacient înainte de a (a) și după (b) etapa.
Ineficacitatea tratamentului chirurgical al acestor pacienți, datorită faptului că a fost îndreptată numai la suprimarea factorului ulcerația acid peptice, care în patogeneza ulcerului ischemice ale stomacului și duodenului este de importanță secundară.
Factorul principal în prevenirea și tratamentul tulburărilor ischemice în mucoasa stomacului și duodenului este restaurarea organului și sânge fluxul principal. În bolile ischemice ale sistemului digestiv cauzate de KSCHS, acest lucru poate fi realizat doar decompresie adecvată a trunchiului celiac.
Când manifestarea stomacului și duodenului ischemie sub formă de gastrita, duodenita si ulcer necomplicate, vom transporta doar decompresiunea trunchiului celiac, în speranța de a inversa dezvoltarea leziunilor ischemice în aceste organe.
În cazul în care un ulcer gastric sau ulcer duodenal complicată de condiții care necesită corecție chirurgicală lor, vom efectua decompresie a trunchiului celiac și intervenție asupra stomacului și duodenului, în același timp.
Natura intervenției chirurgicale asupra acestor organe este strict individualizat, în funcție de locația și natura ulcerului, secreția de stat, natura și amploarea complicațiilor (sângerare, stenoza, penetrare). În unele cazuri, am efectuat diverse modificări rezecții
stomac, uneori - operațiuni de organe: vagotomie cu sau fără piloroplastia.

Fig. 66. Aortogramma vedere laterală pacient Sh
Pacientul S., în vârstă de 40 de ani, a fost internat la clinica de chirurgie generala I ELAM nm. Acad. oraș Pavlov 05.03.79, sa plâns de natura constantă a durerii epigastrice în spate. Vărsături, vărsături frecvente alimente cauzate adesea de la sine. Apariție durere epigastrică legate de activitatea fizică. El a suferit de constipație. Pacientul se consideră încă din 1970, când a fost observat un dramatic (10 kg), inexplicabilă scădere în greutate, există durere epigastrică. În mod repetat, efectuat cu raze X si clinici endoscopie Germania de Est, în cazul în care pacientul locuiește împreună cu familia sa. Dezvăluit leziuni ulcerative ale bulbului duodenal în aciditatea gastrică normală.
Tratamentul terapeutic a fost ineficient.
Intervenția chirurgicală nu este oferit.
Pe parcursul anului trecut marchează o deteriorare semnificativă a sănătății. O examinare obiectivă, sensibilitate în regiunea epigastrică, aici a ascultat și fonoangnograficheski înregistrat suflu sistolic. Când fibrogastroduodenoskopnn două ulcere profunde cu un diametru de până la 10 mm au fost găsite în duoden, partea de jos, care este acoperit de fibrină, margine infiltrat. Cantitatea de suc in studiul secretiei bazale - 100 ml / h, recuperarea totală a acidului clorhidric 1,2 mmol / (h-l). După administrarea de doze de stimulare submaksnmalnymi secreției histaminei sucului gastric timp de 1 oră a fost crescută la 150 ml, recuperarea totală de acid clorhidric - 14,0 mmol / (h-l). Angiografie format într-o proiecție laterală, găsit KSCHS pronunțat (Fig. 66).
29.03.79 pacientul a fost operat. Când auditul ulcerului cronic abdominal este detectat pe peretele frontal al becului duodenal. De-a lungul trunchiului celiac - bruiaj sistolice. Decompresie efectuate trunchi celiac neyrofnbroznyh disectia tesutului si dens, de aproximativ 3 mm grosime, diafragma mijloc arcuită ligament. Parțial rupt drept și crus- a diafragmei din stânga. trunchiului celiac este complet eliberat de compresie. Pentru a clarifica natura leziunilor ulcerative ale gastrotomy duoden produs. S-au găsit două ulcere sub canalul piloric - una în față, cealaltă pe peretele posterior al duodenului. Ultima un pătruns în capul pancreasului. Rezecția g / h gastric Hofmeister-Fnnstereru. La un an dupa operatie pacientul sa se simta bine, nu plângeri, recâștigat în greutate.
În două ocazii, am avut pentru a efectua o rezectie a stomacului după 1 an la 3 luni și 3 ani b luni de decompresie a trunchiului celiac. La acești pacienți, ulcer duodenal vindecat, dar a evoluat stenoza pilorică subcompensat. Într-un pacient după decompresia ulcerul nu sa vindecat trunchiul celiac, și a progresat. Avem tendința de a asocia cu o creștere excesivă a activității secretorie a stomacului, după eliminarea ischemiei sale.
Pacientul a fost realizat cu vagotomie selectivă de Finney piloroplastiei. In cele 111 de cazuri, 118 din decompresia trunchiului celiac a dus la vindecarea leziunilor ulceroase ale stomacului și duodenului. Prin urmare, noi credem decompresie celiaca trunchi justificată patogenetica de intervenție pentru tratamentul ulcerelor ischemice ale acestor organisme.
Poslo efectua decompresie a pacienților celiaca trunchiului în 2-3 diey au fost in terapie intensiva. Principalele plângeri care sunt făcute la începutul pacientilor nostri dezvolta indepartarea chirurgicala a ischemiei a sistemului digestiv cu ajutorul celiacă trunchi de decompresie, dureri abdominale si balonare destul de pronunțată.
În ultimii ani, când am început să aplice tactici blânde în raport cu neyroganglionarnym tesatura si se termina soluția de novocaină introducere de operare la plexul solar, în cercul pancreasului și a mezenterului intestinale, aceste plângeri sunt practic absente. Acest lucru elimină utilizarea sistematică a narcoticelor și pentru a reduce timpul de ședere a pacienților în terapie intensivă și o zi.
Tratamentul bolii ischemice a sistemului digestiv cauzate de înfrângerea ramurile nepereche intravazalnym ale aortei, este mult mai mari dificultăți.
După cum sa menționat deja, cea mai mare experiență în tratamentul acestor pacienți din țara noastră au echipele, conduse de AV Pokrovsky și A. Shalimov.
Împărtășim multe din configurația fundamentală a acestor autori pe tehnicile de reconstrucție a ramurilor aortice viscerale pentru a normaliza sau imbunatatirea fluxului sanguin la aceste nave.
În total am operat pe 26 de pacienți cu leziuni intravazalnymi ramuri viscerale nepereche ale aortei. În 20 de cazuri, cauza stenozei vasculare transformat procesul aterosclerotic 6 - aortoarteriit.
Fără a intra în detalii cu privire la metodele operaționale care vizează reconstrucția vaselor de sange care alimenteaza organele digestive, o acoperire extinsă în monografiile de către AV Pokrovsky (1979) și AA Shalimov NF Dryukov (1979), ne vom concentra doar pe unele fundamentale aspecte ale acestei probleme.
Indicația pentru o intervenție chirurgicală pentru stenoza intravazalnogo a trunchiului celiac și vasele mezenterice, credem ischemie cronică a sistemului digestiv în stadiul de decompensare (21 pacienți) sau subcompensation (5 pacienți). O indicație suplimentară, și, uneori, majore, pentru o intervenție chirurgicală la 8 pacienți cu hipertensiune renovasculară servit din cauza stenoza arterei renale. În unele cazuri, reconstrucția vaselor viscerale devine forțată, chiar și în faza de compensare a fluxului sanguin visceral. Este vorba de pacienții care suferă hipertensiune renovasculară, în care o încălcare a trunchiului celiac sau permeabilitatii vasculare mezenterice este constatare „la întâmplare“ în timpul angiografie. vasele viscerale Chirurgie este efectuată la acești pacienți, din cauza riscului de tulburări circulatorii acute la organele digestive după reducerea tensiunii arteriale, datorită normalizarea fluxului sanguin în vasul recanalizată unul sau ambii rinichi.
Accesul principal la chirurgie reconstructiva pe trunchi celiaca si mezenterice stenoza arterei superioare a navelor într-un relativ mic yavlyaetoya torakofrenolyumbotomiya stanga. Când leziunea avansat sau distal al vascular avantajos pentru a realiza funcționarea mediana laparotomin care permite de a produce o operație derivație. În scopul de a restabili fluxul sanguin prin artera mezenterică inferioară, puteți folosi accesul laparotomie sau retroperitoneal inferior la aortă și vaselor de sânge.
Caracterul operații reconstructive asupra vaselor viscerale depinde de mai mulți factori: 1) motivele intravazalnogo stenoza sau ocluzie sosuda- 2) distrugerea unuia sau mai multor ramuri ale porțiunii abdominale aorty- 3) localizarea și amploarea protsessa- stenotic
gradul de corpuri ischemie pischevareniya- 5) necesitatea de a restabili reducerea fluxului sanguin în vasele renale și iliace cu posibila deteriorare a alimentarii cu sange viscerale prin reducerea de sânge sau sindromul de mult timp „fura“. Iar decizia finală cu privire la natura operației (fig. 67), pot fi luate deja în funcțiune.
Acestea fiind spuse, am fost capabili de a efectua chirurgie reconstructiva, doar 22 de pacienti. În 4 cazuri a trebuit să se limiteze vasul arteriolysis sau eliminarea ganglion simpatic bazat pe îmbunătățirea organelor digestive ale vascularizației datorită efectului vasodilatator al acestei proceduri.
În leziunile aterosclerotice ale gurii unuia sau mai multor ramuri ale aortei abdominale, ne străduim pentru a efectua un singur pas chrezaortalnuyu intimtrombektomiyu. Cu toate acestea, îndepărtarea plăcii aterosclerotice din artera renală, trunchiul celiac și artera mezenterică superioară, preferăm să producă două secțiuni separate ale aortei.
După cum sa menționat deja, nu putem abandona complet viscerala operatie de by-pass vascular. Prin aceasta avem cauze comune procesului aterosclerotic, sau arterita. În cele mai multe cazuri, am căutat să exciza secțiunea vasului obliterat cu înlocuirea autovein sale, artera femurală profundă, sau o proteză sintetică.

Fig. 67. Schițele rekonstrutivnyh operații.
Cu toate acestea, 3 cazuri nu a putut face asta. La un pacient cu stenoza de toate cele trei ramuri ale nepereche abdominale grefarea cu bypass aortă ne-am dat seama mezenterice autovein superioară și artera hepatică comună. Fluxul sanguin în artera mezenterice inferioare restaurat chrezaortalnoy intimtrombektomiey. Operația efectuată de laparotomin de mijloc.
Un exemplu de substituție proteză trunchi celiac atunci când sunt izolate obliterare la o distanță considerabilă poate fi una din observațiile noastre.
Pacientul S., în vârstă de 35 de ani, din orasul 04.30.76 au fost examinate in spital, clinica de terapie le-am Elam. Acad. Pavlov. El sa plâns de durere dureri constante în regiunea epigastrică, postprandial în creștere însoțită de o senzație de greutate. Limiteaza-te la ingestia de alimente. Periodic au avut episoade de durere de tăiere severă în cadrul procesului xifoid, irradiiruyuschnh în ipohondrie, înapoi. Aceste crize provocate de efort fizic sau de tensiune emotionala. Reducerea sau încetarea durerii paroxistice a avut loc într-o poziție orizontală. El se consideră un pacient timp de 17 ani. În mod repetat chestionate. Sunt diagnosticat cu „colecistita cronica“, „pancreatită“, „dischinezie intestinului.“
starea pacientului a fost satisfăcătoare. Expresia determinată sensibilitate în epigastru și hipocondru. Auscultatie determinat suflu sistolic în regiunea epigastrică.

Video: 2.Yoga și coloanei vertebrale Frolov Artyom

Fig. 68. angiograms și flougramma pacientului S. și - aortogramma vedere laterală înaintea operației (ocluzie a trunchiului celiac) - b - aortogramma în proiecție frontală (vizibilă extinsă și sertizate și artera gastroduodenală pancreaticoduodenal, care se ramifică opacifierea a avut loc trunchiul celiac) - o - curbă viteza volumetrică de curgere a protezei după operație reconstructivă (fluxul sanguin 350 ml / min-g - aortogramma în lateral de proiecție 3 săptămâni după intervenția chirurgicală (bun proteză cruce celiacă trunchi și ramuri).

Când s-au găsit studiu cu raze X al stomacului, vezicii biliare, colon modificările patologice. Când aortografie detectată ocluzie a trunchiului celiac (ris- 68 a) umplut cu ramurile sale într-o direcție retrograd din piscina prin mezenteric superior Artern podzheludochio-duodenal și gastro-dvevvdtsatipvrotnuyu arterei (Fig. 68.6) este detectat vase nemodificate moderat exprimate nephroptosis că rinichii.

mana stanga a făcut torakofrenolyumbotomnya în spațiul intercostal nouă. trunchiul celiac de la gura la trifurktsii oblnterirovan și reprezintă un cablu conjunctiv. consideră substituția celiac trunchi proteză sintetică (hot-tex) Lungimea funcționare Selectarea de 6 cm și un diametru de 8 mm. Obliterate trunchiul celiac excizate și înlocuite cu o proteza din aorta la trifurkatsni. Fluxul sanguin al protezei, potrivit fluxmetria electromagnetic, se ridica la 350 ml / min (Fig. 68 c). Cursul postoperatorie a fost buna. Aortogramme de control efectuat la 3 săptămâni după operație, trece proteză (Fig. 68 g). reduce semnificativ diametrul arterelor prin care alimentarea cu sange colaterale organe ale trunchiului celiac de piscină. starea pacientului îmbunătățit în mod semnificativ. Durerea a disparut aproape imediat dupa interventia chirurgicala. Recuperarea completă a observat la un an dupa interventia chirurgicala. Am pornit pe activitatea desfășurată înainte.
Trebuie remarcat faptul că chirurgie reconstructiva pe ramuri nepereche ale aortei abdominale sunt destul de complexe, dureaza pana la 3-4 ore, adesea însoțită de o pierdere semnificativă de sânge care necesită compensare adecvate a acesteia.
Când utilizați torakofrenolyumbotomin vom termina operația prin drenarea cavității pleurale stâng și zabryushnnnogo spațiu folosind aspirație cu vid. Antikoagulyaity în perioada postoperatorie, de regulă, nu se aplică. Noi prescrie antispastice, utilizați evenimentul pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui (reopoligljukin). corecție necesară a proteinelor, metabolismul carbohidraților și apă și tulburări electrolitice.
La 3 dintre pacienții noștri în perioada postoperatorie precoce, orice complicații grave, care a cauzat moartea lor.
La pacientul 1 6 ore de la gurile chrezaortalioy endarterektomin de artera celiacă și artera mezenterică superioară a aparut sangerari masive de sutura aortic. Sângerarea a fost detectată în timp util și sa oprit impunerea unor cusături suplimentare. După 7 zile de la același pacient a existat necroza intestinului subțire, care a fost rezecat. Pacientul a murit de peritonita, care rezultă din insolvența anastomoza intestinale. 1 pacient, care a produs by-pass superioara arterei mezenterice altoire si proteze sintetice arterelor renale, a murit în ziua a 27 după operația de arrosive sângerare profuza 1 pacient a decedat din necroza lobului stâng al ficatului, care apare după tromboza șuntului