Ischemie abdominală cronică

Video: Tratamentul laparoscopic pentru sindromul ligamentului arcuită median

ischemie abdominală cronică ( «angina abdominalis», angina abdominala, angina intestinală, sindromul ischemic visceral, ischemia organelor digestive cronice, tulburări cronice ale fluxului sanguin visceral, etc ...) - un simptom care se dezvoltă datorită stenozei și ocluzive ramuri viscerale leziunile aortice și însoțite de deficiență fluxul sanguin la un anumit segment al tractului gastrointestinal în diferite stadii de digestie.

Istoric Ajutor- In 1834 Despre raportat intestinului infarct la un pacient, pe termen lung ischemie intestinală cronică. Baceli (1905) a propus termenul «anginei abdominalis». În 1957, Shaw a făcut prima trombendarterektomiyu cu succes a arterei mezenterice superioare, Monis (1962) cu angină aortomezenterialnoe interventii chirurgicale de by-pass efectuate abdominale.

Prevalența ischemiei abdominale cronice. Leziunile-ocluzive stenotic ale ramurilor viscerale ale aortei abdominale, conform secțiunii date, găsită la rubrica 19 - 70% dintre pacienți. încălcarea angiografică a fluxului sanguin visceral observate in 4 - 54% din cazuri.

Etiologia ischemiei abdominale cronice. Prin tulburare cronică a fluxului sanguin pe ramuri generale ale aortei abdominale conduc diverse modificări extra- și intravasculare, boli ale naturii congenitale și dobândite. Convențional, acestea sunt împărțite în trei grupe: organice, funcționale și combinație.

Organic Dobândite cauzele ischemiei abdominale cronice includ:

?                    leziune a arterelor viscerale in ateroscleroza, nespecifice aortoarteriit, periarterita nodoasă;

?                    posttromboticheskie, postembolic, stenoza posttraumatic și ocluzie a arterelor viscerale;

?                    estravazalnye compresie a tumorilor arterelor viscerale, chisturi ale pancreasului și fibroză retroperitoneală periarterială;

?                     anevrism aortic, inclusiv exfoliant.

Factorii de compresie includ anomalii congenitale ale aortei si arterelor: aplazie, hipoplazie, displazia fibromusculară, fistulă arterio, hemangiom și altele.

Din motive funcționale sunt de origine hipotensiunea centrală, hipoglicemie, policitemia vera, utilizarea anumitor medicamente (medicamente digitalice intoxicare).

Încălcarea fluxului sanguin în ramurile viscerale ale aortei abdominale, de obicei, cauzate de ateroscleroza, aortoarteritis nespecifice, compresie extravazare. leziune aterosclerotică a arterelor viscerale este mai raspandita la barbati in varsta de peste 50 de ani - 60 ani. Alte boli apar predominant la femei 20 - 40 de ani.

Localizarea procesului-stenozată ocluzivă, în funcție de etiologia sa trasat la un model bine definit. Astfel, slaba circulatie a trunchiului celiac, în cele mai multe cazuri se produce compresia extravazare ca urmare a arterei mezenterice superioare - aortoarteritis nespecifice de arterei mezenterice inferioare - ateroscleroza.

tulburări cronice ale circulației sanguine, de obicei, se dezvolta stenoza (ocluzie) a celor două artere - celiaca si mezenterice superioare, sau unul dintre ele în dezvoltarea slabă a rețelei de garanții suplimentare.

Patogeneza ischemiei abdominale cronice. Stenoza sau ocluzia ramurilor viscerale ale aortei abdominale duce la o perturbare a hemodinamica arteriale în aproape toate organele ale tractului gastro-intestinal. Mai ales aportul insuficient de puternic sângelui arterial se simte la înălțimea mucoasei și submucoasei digestiv stratul de stomac și intestine. Hipoxia conduce la distrofici și necrotizanta schimbări în organele digestive. La pacienții cu afectarea producției de enzime digestive, suferă absorbție, enterită cronică progresivă, colită și altele.

Circulation cronice timp de ischemie abdominală este realizată printr-o multitudine de colateralelor între artera celiacă, arterele superioare si inferioare mezenterice. În mod normal, prezența fluxului colateral contribuie la o schimbare în intensitate în funcție de arterele nevoile cavității abdominale în oxigen, în conformitate cu schema: a celiaca artera - artera mezenterică superioară - inferioară arterei mezenterice. Anastomozele primare sunt chrevnoverhnebryzheechny, verhnenizhnebryzheechny, nizhnebryzheechnoy și anastomoze între arterele iliace interne. Chrevno- Mesajul mezenteric superior anastomoza conține artera celiacă și superior ramură mezenterice complexului pancreatoduodenal. Comunicarea dintre arterele superioare și inferioare mezenterici se realizează prin Riolana cu arc. Anastomoză superioară și artera mezenterică inferioară apare în unghiul splenic colon {dot Griffith). Aici, ramura de colon stânga al arterei colicii de mijloc de la piscina superioare anastomozele arterei mezenterice cu artera colonică stângă a arterei mezenterice inferioare.

La pacienții cu ischemie abdominală modificări fluxului sanguin direcție cronică. Astfel, ocluzia fluxului arterei mezenterice superioare de sânge arterial la nivelul intestinului subtire efectuat ramuri celiaca si arterele mezenterice inferioare. În cazul ocluziv stenotic artera leziunii celiaca si mezenterice fluxului sanguin arterial superior organelor ischemice derivate din inferior arterei mezenterice arc Riolana. Pentru încălcarea trecerea sângelui prin artera mezenterice inferioare se caracterizează prin intrări arteriale într-un arc Riolana, dar sistemul arterei mezenterice superioare. Pacienții cu ocluzie a circulatiei celiaca trunchiului de compensare se datorează ramurile arterei mezenterice superioare. Cu toate acestea, comunicarea între ramurile viscerale ale aortei abdominale nu se observă întotdeauna: 30% din cazuri nu există nici o anastomoza mezhbryzheechny directă, 5% - din mezenterice superioare, care creează premise pentru dezvoltarea ischemiei intestinale, la o presiune mai scăzută de perfuzie.

Anatomie patologica de ischemie abdominale cronice. Pentru a învinge ramurile viscerale ale aterosclerozei se caracterizează prin localizarea plăcii în segmentul proximal al arterei. Când procesul-ocluzive stenotic aortoarteriit nespecifică este localizată în partea proximală în mai multe artere viscerale și se caracterizează printr-o lungime mai mare (2 cm). În același timp, afectat aortă contigue. compresia extravazare a trunchiului celiac se observă la externare scăzută sau scăzută a aortei, un minim atașarea diafragmei. In caz de inalta localizare artera celiaca gura, compresia diafragmei are loc într-o locație mică și hiatus aorticus numit picioare medial diafragmă ligamentului falciform, hipertrofiat si ganglionul stelat celiaca plex.

Pacientii cu localizare scazuta artera celiacă trunchi este stors situată lângă capul pancreasului, inclusiv chisturi si tumori pancreatice zhelezy- tesut cicatricial care a dezvoltat in tesutul parapancreatic dupa transferate anterior pancreatita acută. Când periarterita nodulare, arterioze afectarea fluxului sanguin prin arterele de calibru mic și mijlociu.

La subiecții cu tulburări cronice ale circulației sanguine în peretele intestinului dezvolta procese degenerative inerente Enterita sluggishly / In primul rand, o atrofie marcată a mucoasei. În același timp, există o distrugere a intramurale plex nervoase. Dezvoltarea elemente dure de țesut conjunctiv în submucoasă și straturile musculare.

Clasificarea ischemiei abdominale cronice. arterial sindrom cronic tulburările circulatorii clasificate prin etiologia, localizarea leziunilor, manifestările clinice ale caracterului, pas tulburări circulatorii. Localizarea și caracterul manifestărilor clinice distinge celiac, mezenteric (enteric - proximal, colonica - distal) și o formă mixtă. In stadiile tulburări de circulație arteriale de presă (LV Potashev și colab., 1985):

eu etapa (compensare):

a) asimptomatice;

b) etapa mikrosimptomatiki - ischemie ca urmare a sarcinii funcționale a sistemului digestiv;

II etapa subcompensation de: ischemie datorită sarcinii funcționale asupra organelor digestive;

III   etapa (decompensare) numai ischemie la organele digestive funcționale;

IV  etapă (schimbări ulcer necrotice în organele digestive): ulcere gastrice, duoden, intestin subțire, enterită, colită, stricturi postinfarct ale intestinelor mici si mari.

Simptomele ischemiei abdominale cronice. Principalele manifestări ale ischemiei abdominale cronice este o triadă de simptome: durere dureri abdominale, disfunctii intestinale, pierderea in greutate progresiva. Gravitatea simptomelor depinde de stadiul bolii. Astfel, în etapa mikrosimptomatiki manifestări clinice de ischemie abdominale cronice nu au exprimat. De multe ori, acestea sunt interpretate ca o dovadă de exacerbare a gastritei cronice, duodenita, intoxicație cu alcool. In boala subcompensation etapa nu are simptome clare. dietoterapie, utilizarea alimentelor în porții mici face ușor pacienților de stat. Decompensare fluxului sanguin în simptomele arterelor viscerale sunt cele mai pronunțate.

Durerea este plangerea sef in ischemie abdominală cronică. Aspectul ei este precedată de o senzație de greutate în epigastrică zonele iliace mesogastric sau rămase după consumarea unor cantități mari de alimente. Decompensare durerii circulația sângelui devine intensă, și a sărbătorit singur. Cu toate acestea, este rareori însoțită de vărsături. Dezvoltarea de durere din cauza acumulării în țesuturi ischemice produse metabolice neoxidați intraorganic iritant terminații nervoase. Cel mai adesea durerea apare atunci cand ocluzie simultan trei artere viscerale.

Când formă celiac tulburărilor de durere cronice ale vascularizației arteriale se datorează ischemiei ficatului.

sindromul de durere apare după 15 -20 minute după o masă și durează 1,5 - 2.5 ore, adică de-a lungul întregii perioade de digestie ... Durerea este localizată în cadranul superior epigastrică și la dreapta, este un caracter intens, convulsiv. Atunci când mezenterice proximale formează o sursă de durere este intestinul subțire. Aching, durerea surdă apare după 30 - 40 de minute după masa si este determinat mesogaster. Pentru formă mezenteric distal caracterizat printr-o durere sâcâitoare în regiunea iliacă stângă în timpul defecării. Durerea este redusă atunci când pacienții se limitează la produsele alimentare (sindromul mic de alimente), dar le-au salvat pofta de mancare. În cazul în care comprimarea picioarelor celiaca trunchiului datorită contracției diafragmei cu dureri de ligamente secera apare in timpul exercitiilor fizice sau mersul pe jos „și a slăbit în poziția pacientului de partea lor, cu genunchii îndoiți lor.

disfunctii intestinale apare instabil, neformată, lichid, scaune mirositoare, flatulență, nevoia de a defeca imediat dupa masa, prezența reziduurilor de alimente nedigerate fecale, mucus. Cu toate acestea formă scaun instabil predomină la ischemie abdominală cronică proximal, iar la distal (terminal) - flatulență.

În timpul intestinului disfuncție identifică trei etape.

Pentru disfunctii intestinale proximal caracterizat printr-o etapă de enteropatie funcționale ischemice (creșterea motilității cu dezvoltarea simultană a flatulență, tulburări de adsorbție) etapa enterita ischemic (durere, semne de ileus paralitic, ulcerație a mucoasei), etapa ischemia tranzitorie a intestinului subțire, formarea de stricturi sau infarctului dezvoltare mezenterică .

In timpul disfunctia colonului distal a fost izolat funcțional pas ischemic kolopatii (flatulență), colită ischemică (edem, ulcerații ale mucoasei, tratament mol), gangrena și stricturile ischemice colon.

Atât la disfuncția intestinului proximal și distal cu forme clinice de leziuni de colon corespunde adâncimii distrugerii peretelui său. Numai mucoasa ischemie dezvolta enterită și colită. Ele sunt reversibile. mucoasa Ischemia și stratul muscular asociat cu dezvoltarea de fibroza si stricturi. Ischemia De multe ori mucoasa intestinului subtire sau mare duce la cangrena cu perforație și peritonită.

pierderea progresiva in greutate este mai tipic pentru leziunile celiaca si arterelor mezenterice superioare. Aceasta se datorează refuzul pacienților din utilizarea valorii normale a produselor alimentare, din cauza fricii de durere, deshidratare din cauza diareei, și, uneori, induce artificial vărsături, tulburări secretorii și absorbția intestinală.

Diagnosticul de ischemie abdominală cronică. Pentru o lungă perioadă de timp, pacienții cu ischemie abdominală cronică tratați pe de altă parte, cu un tablou clinic similar cu al bolii. Numai un studiu detaliat, diferența sa plâns de date obiective permit de a diagnostica corect. In favoarea leziunii stenotic arterelor viscerale indica prezenta suflu sistolic peste ele. Celiaca zgomot stenoza arterei determinat 2 - 4 cm sub procesul xifoid, stenoza arterei mezenterice superioare - 2 - 3 cm mai jos.

La pacienții cu dureri abdominale angină sau disfunctii intestinale poate fi declansata de ingestia de alimente (teste de provocare elementare). În acest scop, ea a dezvoltat o serie de probe:

?                 proba Mikkelsona ~ aspect pacienții cu dureri abdominale dupa ce au baut timp de 1 oră litri de lapte;

?                Testul de hrănire forță - semne de ischemie intestinală după consumul zilnic de bogate in calorii (5000 calorii) masa;

?               Proba regulată 4-un singur aport alimentar caloric normal, cu excepția mâncăruri condimentate (bazată pe același principiu ca și cel anterior);

?               exercita testul de toleranță - ischemie provocînd ataca exercitarea abdominale cronice (dezvaluie extravazare compresia celiac trunchi).

În situații dificile, furnizează analize medicale cu agenți vasospastice și vasodilatatoare.

In analize biochimice un raporturi de sânge sunt fracțiuni proteice încalcà concentrație redusă de albumină și globulină creștere. Aceasta crește activitatea enzimelor ACT, LDH. În urină, crește conținutul de acid 5-hidroxi-indoleacetic. Toate acestea indică o încălcare fundamentală a stării funcționale a organelor digestive.

Prezența leziunilor arterelor viscerale indică încălcări ale absorbției proximal aortei abdominale (și tună-xiloză) și distal (prin vitamina eșantion de excreție definiție etichetată B12 ⁵⁸W) a intestinului subțire, reducerea funcției alcalinizare gatekeeper (studiul secreției gastrice), dezvoltarea mai frecventă a gastritelor, comparativ cu duodenita (gastroscopie).

Informații complete cu privire la natura patologiei existente pot fi obținute prin examinarea intestino- și bariu. semne radiologice tipice ale ulcerelor ischemice sunt amprenta peretelui simptom (simptom tub fumans) - defecte de umplere, ca urmare a umflarea mucoasei și submucoasei hemoragiile în prezența porțiunilor de iluminare fibration sub formă de fantă între peretele suspensiei intestinului și bariu rezultă datorită segmentală spasm și rigiditate stenoze intestin segmentale (cu examen de bariu sunt frecvent determinate la Griffith) - distribuția neuniformă și suspensie fragmentarea sulfat de bariu.

la colonoscopie Difuze sau segmentală detectate colita.

Fecalele prezintă cantități mari de mucus, grăsimi neutre, fibrele musculare nedigerate ale țesutului conjunctiv (coprogram).

În timpul scanării duplex este determinată de grosimea peretelui aortei, artera celiacă și artera mezenterică superioară, caracterul setat pe acesta fluxul sanguin.

Video: A.T.Ogulov-RINICHI

Ischemia abdominale metode de diagnostic cele mai informative cronice este tseliakografiya selectivă, mezenterikografiya și proiecții laterale. semne Rentgenograficheskne ocluzivă-stenotice leziune arterelor viscerale sunt împărțite în semne absolute și indirecte se referă la deformarea absolută, Kinks, ocluzie, stenoza arterelor, un agent de contrast estompează la gurile arterei. semne indirecte ale leziunilor ramurilor viscerale sunt colateralelor accesoriu de contrast, inclusiv operarea în proximal (cranial) direcția celiac mezenterică anastomoz- mai slab de umplere a arterelor bolnave comparativ cu alte artera viscerala extensie vetvyami- hepatice la ocluzia trunchiului celiac comparativ cu selezenochnoy- estomparea agentul de contrast in gura arteriy- mare întârziere de agent de contrast în distală stenotic pui de somn schimbare arterii- mod sistematic actual de agent de contrast pentru ramuri viscerale ale aortei.

Un număr de boli, ceea ce duce la întreruperea fluxului de sânge în artere viscerale, are trăsăturile caracteristice ale angiografic. Astfel, atunci când compresia extravazare celiac trunchiului vedere laterală observată umplere defect (compresie de marginea superioară la o distanță de 1 cm de la gura). În spatele ei este de obicei definit extensia poststenotic. Pentru stenoza trunchiului celiac și artera mezenterică superioară la pacienții cu ateroscleroză tipic vasoconstricție în timpul 1 - 1,5 cm în segmentul lor inițială. Când aortoarteriit nespecifice sunt simultan învinge aorta abdominală, creșterea diametrului Riolana cu arc, care este situat pe raza minoră. Când displazia fibromusculară observată stenoza beaded multiple, de obicei în segmentul mijlociu al arterei.

Diagnosticul diferential al ischemiei abdominale cronice. Diagnosticul diferențial al tulburărilor circulatorii cronice viscerala boli cu simptome similare clinice (boala ulcer peptic, colecistită, pancreatită, etc.) Abilitatea de a comprima artera sau extern (tumori gastrice, ficat, pancreas) transportate.

În acest scop, se folosește un complex de examinare instrumentale de laborator, inclusiv fibrogastroscopy, ultrasunete si metode radiografice studii de angiografie și altele. D.

Tratamentul ischemiei abdominale cronice. Tratamentul conservator al ischemiei abdominale cronice este simptomatică luând în considerare factorul etiologic al bolii. Assigned o dieta, mese frecvente în porțiuni mici, antispastice, agenți anti-sclerotice, dezagregantilor, instrumente pentru îmbunătățirea proceselor metabolice în țesuturi și hemodinamica. Când aortoarteriit nespecifică a avut loc terapia anti-inflamator.

Tratamentul chirurgical al ischemiei cronice abdominale este singura modalitate de a restabili fluxul sanguin adecvat în ramurile viscerale ale aortei abdominale. De asemenea, servește ca prevenirea tulburărilor acute ale circulației sanguine, modificări morfologice și funcționale severe în stomac, duoden, intestine mici si mari, ficatul, promovează vindecarea rapidă a leziunilor ulcerative ale tractului gastrointestinal (GI Grishin și A Davydovsky, 1997).

operație prezentat în totalitate la II - IV stadii ale bolii. În cazul asimptomatice (I și stadiul) ischemiei abdominale cronice sau pas mikrosimptomatiki (I etapa b) se efectuează intervenția chirurgicală cu hipertensiune renovasculară corectare simultana, sindromul Leriche, anevrism. Acest lucru se datorează faptului că normalizarea fluxului sanguin intravascular prin renale, iliace sau alte artere duce la o reducere suplimentară a tensiunii arteriale în ramurile viscerale. ischemie abdominală cronică va progresa. Operația nu se efectuează în prezența unor contraindicații și ocluzie generală chirurgicală a patului distal al arterei afectate. Folosit în tratamentul afecțiunilor cronice ale operațiilor de circulație de sânge sunt împărțite în trei grupe: reconstructive, decompresie, paliative.

Prin operații reconstructive pe ramuri viscerale aortei abdominale includ trombendarterektomiya transaortic, inclusiv angioplastie zaplatoy- lateral rezecție replantari artera in aorta sau protetică sau autogrefei operație eksplantatom- comutare șunt operatsii- (aortovistseralnye și arteriovistseralnye anastomozele).

Transaortic trombendarterektomiya efectuate la gura de stenoza celiaca sau artera mezenterică superioară în partea proximală. La pacienții cu ingustare a arterei mezenterice inferioare este adesea văzută înfrângere prelungită.

În funcție de metoda de efectuare a chrezaortalnaya trombendarterektomiya poate fi o singură etapă și fază-o singură etapă. Când simultan aortă chrezaortalnoy endarterectomie prinse sub trunchiul celiac. Apoi se face o incizie longitudinală deasupra și dedesubtul arterelor afectate pentru a elimina formarea cheagurilor si masa de aterom. timp complet de prindere aortic este endarterectomie simultan transaortic sub normotension nu trebuie să depășească 15 - 20 de minute, hipotermie și total - 30 - 40 min. La depășirea termenilor specificați în rinichi conduce la schimbări ireversibile.

Video: Sokolov OH - Cazul combinației de sepsis

Efectuarea fazei chrezaortalnoy simultane endarterectomie implica aortic laterală secvențială forțată off cu ramura viscerală outgoing, disecția de aortă gurii arterei, trombendarterektomiyu suturarea, defect de perete, uneori, patch-uri.

Rezecție arterelor viscerale în aorta sau proteza replantarea (inclusiv bifurcatiei) este indicat pentru continuarea (aproximativ 3-5 cm), stenoza sau ocluzie.

manevrei trenurilor, sunt, de asemenea, efectuate atunci când leziunile extinse-ocluzive stenotic ale ramurilor viscerale ale aortei. Acestea sunt utilizate pentru îmbunătățirea fluxului sanguin hepatic, formarea unui sens giratoriu în sistemul circulator prin intermediul splenic arterei celiace. Diametrul grefelor și dispozitivele protetice trebuie să fie mai mică de 8-10 mm. Anastomoza grefei la proximal aortă la gura suprapusă artera celiaca.

operațiuni de comutare sunt efectuate, dacă este imposibil să se izoleze segmentul afectat al accumbens arterelor de aortă. Acesta este cazul cu calcificare, intervenții repetate. Aceste operațiuni de grup includ aorto-splenic, renal, splenic, mezenteric, anastomoze iliace.

operațiunile de decompresie se aplică în cazul compresiei arterelor, trunchiul celiac înconjoară în principal țesut. În acest scop, ligamentotomiya mediana, krurotomiya, desolyarizatsiya eliminat și diverse dobândite factori stoarcere (rezecția cancerului pancreatic, indepartarea tumorii, aderențelor fibroase și t. D.). In mod avantajos plus decompresie porțiune artera expansiune supusă presiunii plasture autovenous sau autovein sale de substituție, proteză. trunchiul celiaca este expus la două abordări operaționale: valoarea mediană superioară laparotomie și torakofrenolyumbotomii stângaci. Ultima metodă este preferată atunci când suplimentele necesare de decompresie trunchi operație de reconstrucție celiacă.

chirurgie paliativă pentru ischemia abdominale cronice efectuate in forme lezionale distali arterelor viscerale, modificări secundare în pancreas. Acest grup include operații splanhnioganglionektomiya și simpatectomie periarterială.

În 60 - 90% dintre pacienți operați pentru ischemie abdominală cronică, simptomele dispar în 6 - scădere cu 23% a plângerii. Rezultatele chirurgiei pentru ischemie abdominala cronica determinata de gradul de stări inițiale ale tulburărilor ischemice de organe. În modificări morfologice și funcționale avansate în chirurgia intestinului nu este întotdeauna eficient. Mortalitatea post-operatorie a fost de 1-7%.