Nefrectomie laparoscopic

În 1869, Gustav Simon (Heidelberg, Germania) a raportat pe primul nefrectomie de succes. Dar a supraviețuit doar 2 din primele 10 de pacienti care au suferit nefrectomie. Odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, instrumente îmbunătățite, cunoștințe de anatomie, folosind o tehnică aseptică de mortalitate și morbiditate chirurgie deschisă renală a scăzut în mod semnificativ. In ciuda progreselor chirurgiei moderne, chirurgie renala deschisa este adesea însoțită de o frecvență semnificativă a complicațiilor postoperatorii, care includ durerea postoperatorie intensivă, spitalizare prelungită și de recuperare, precum și mutilare cicatrici ale corpului. Trauma și complicații, care sunt caracteristice pentru un acces prin mușchii peretelui abdominal, a condus mulți chirurgi pentru a alege versiunea laparoscopică a acestui operațiuni.

Video: nefrectomie laparoscopic. Cancer T3aNoMo G2 a rinichiului drept.

Prima nefrectomie laparoscopica a fost realizat Clayman în 1990. Contribuția acestui cercetator in dezvoltarea de chirurgie laparoscopica renala a fost coplesitoare. Deoarece nefrectomie laparoscopica a devenit accesul standard la orice patologie benignă care necesită nefrectomie, și cancer renal.

anatomia chirurgicală

Rinichii sunt situate în canalul retroperitoneal paravertebral, de mare pe suprafața posterioară a peretelui abdominal. Rinichiul drept este situat caudal la stânga, deoarece este pe ficat, cu toate acestea, cei doi rinichi se află cea mai mare parte deasupra rebordul costal. Rinichii sunt situate pe linia oblică paralelă cu mușchiul psoas. In spatele lor sunt musculare Cotlet pătrat și diafragmă. În spatele diafragmei la acest nivel este localizat reberno- sinusoidal pleural diaphragmatic, limita inferioară, care ajunge la mijlocul rinichiului stâng și leziuni ale sinusurilor în timpul intervenției chirurgicale deschise poate duce la pneumotorax. In spatele rinichi de pe peretele din spate al abdomenului testat ilio-hipogastric și nervul ilioinghinal și pachetul neurovascular infracostal. În mod normal, glanda suprarenală dreapta, având o formă piramidală, și crescentic la stânga glandei suprarenale situată în polul renal superior. Stânga și laterală a cavității abdominale este, medial - umplutura sac, și între aceste entități trec ligamentul splenică-renală. Coada pancreasului este situată între rinichiul stâng și poarta din spate a peritoneului din față. Polul inferior al rinichiului este separat de flexura splenică peritoneală a colonului. Rinichiul drept este mărginit de buzunar morrisonovym hepato-renală, precum și între poarta rinichiului drept și a peritoneului este a doua parte a duodenului. îndoitură hepatică a colonului este situat între polul inferior al rinichiului drept și a peritoneului. Poarta fiecăruia dintre rinichi sunt distanțate la aproximativ 5 cm de linia mediană, la aproximativ I lombare vertebre, și rotit ușor anteriorly și medial. În spatele polul superior al rinichiului stâng se află XI coaste și polul superior al rinichiului drept este situat la nivelul nervurilor XII. porți rinichi deschide în pelvis renal, care este dispus anterior la vasele renale și conically tapers înainte de a continua ureter.

țesut adipos perirenal (capsula Gerota) situată în afara capsulei renale și înconjoară complet rinichi. Capsulele Fat Gerota acoperite cu foarte subțire strat (aproape invizibil) tesutului areolar numit fascie renala. In regiunea de poarta, acest strat este de obicei mai gros și este atașat vaselor renale și ureterul. Ureterele trec în direcția caudal de pelvis renal și minciuna de-a lungul vârfurilor proceselor transversale ale vertebrelor. Stânga și în dreapta arterelor renale se extind de la suprafața laterală a aortei la un unghi drept. Porțile sunt situate în spatele venei renale, artera renală și fiecare împărțit în artere aproximativ 5 segmentale terminale. arterele semicircular nu sunt asociate unele cu altele anastomoza, deci incetarea curgerii arterelor segmentale duce la infarct renal al segmentului corespunzător. Trebuie remarcat faptul că arterele segmentale pot ramifica în afara cutiei până la evacuarea directă a aortei.

Fiecare rinichi drenată venele renale segmentate care se conectează de obicei obiectiv medial și formează o venă renală. Această Viena se încadrează în vena cava inferioară (IVC). Stânga fluxului de vena renală în gonadali și venele suprarenale. Ramificarea vaselor renale sunt adesea marcate de variații mari, care sunt caracteristice ale venelor renale. Ca urmare, un loc anatomic specific al aortei si vena cava inferioara are un rinichi lung drept și artera renală, vena renală scurtă. Mai mult decât atât, artera renală dreaptă se află în spatele vena cava inferioara, iar stanga renala Viena se extinde anteriorly de aorta. Artera mezenterică superioară se extinde anterior la vena renală stângă.

Caracteristici ale nefrectomie laparoscopice si echipamentele sale

In prezent, indicatii pentru nefrectomie laparoscopica considera urmatoarele boli benigne care necesită îndepărtarea rinichiului cu scop curativ: hipertensiune renovasculară, obstrucția cronică a tractului urinar cu durere, infecție cronică, refractare la terapia medicală și displazia renală multichistică. Până în prezent, standardul utilizat, si nefrectomie laparoscopica radicale, deși anterior a fost privit cu scepticism. Rinichiul a fost îndepărtat intact, în același bloc și ganglionii limfatici cu tumori suprarenale pol superior (precum și în chirurgie deschisă). Înainte de a scoate din corpul pacientului este plasat în containerul endoscopic rinichi. Acest lucru vă permite să efectueze operațiunea, în conformitate cu principiile de evaluare oncologică și completă histologică.

Selectarea pacienților - un punct important in chirurgia laparoscopica renala, la fel ca orice altă procedură chirurgicală. Rolul principal jucat de o istorie completa si examenul fizic. O atenție deosebită trebuie acordată oricăror operațiuni anterioare asupra organelor abdominale, pelvis și rinichi, și prezența comorbidităților. În plus, trebuie acordată atenție unei istorii de sepsis abdominale, inflamatie sau radioterapie, precum si boli cardiace sau pulmonare, care împiedică crearea în condiții de siguranță pneumoperitoneului. La examenul fizic, nota și documentează prezența de cicatrici și hernii. peritonită generalizată, infecție peretelui abdominal și coagulopatie - contraindicație absolută pentru laparoscopie. Cicatrizare din operațiuni anterioare pot fi responsabile pentru anumite trocare locații de instalare, precum și dispozitivele manuale asistate. Chirurgia laparoscopică ar trebui să ne amintim întotdeauna că adeziunile formate după operațiile anterioare pot fi departe de incizii pe piele și, astfel, ar trebui să fie precauți atunci când ajustarea trocarelor de la orice pacienții operați anterior. Pacientul trebuie să înțeleagă, de asemenea, acest lucru și își dau consimțământul pentru a deschide o intervenție chirurgicală în cazul în care devine necesar.

Pacientii care a suferit preparare integral intestinului cu citrat de magneziu. Acesta a instruit necesitatea de a opri de a lua orice medicamente antiplachetare, inclusiv acid acetilsalicilic, non-steroidiene medicamente anti-inflamatorii și anticoagulante în termen de 7 zile înainte de intervenția chirurgicală. Realizarea unor studii de laborator pentru a verifica gradul de adecvare a funcției renale, hemoleucograma și sistemul svertyvaniya- determina grupa de sange si Rh afiliere.

Laparoscopice nefrectomie poate fi realizată prin abordări trans- și retroperitoneale. acces transperitoneală ar putea fi fie complet laparoscopic, sau folosind un aparat manual care Assisted permite chirurgului de operare pentru a introduce o mână în cavitatea abdominală menținând în același timp pneumoperitoneum. Avantajul metodei retroperitoneale - acces direct la rinichi, fara a fi nevoie de răpire a organelor abdominale, cum ar fi colon și în intestinul subțire, precum și acces timpuriu la porțile rinichilor atunci când artera renală vine în vedere și legat înainte de vena renală. Cu toate acestea, atunci când accesează spațiul de lucru retroperitoneal este foarte limitată, iar îndepărtarea rinichiului nu poate fi plasat într-un recipient endoscopic fără a face peritoneotomii.

După anestezie la un pacient care este pus pe spate, să stabilească un cateter Foley in vezica urinara si un tub nasogastric. Acest lucru se face pentru a se asigura că toate decompresie umplut cavitatea abdominală și pentru a minimiza riscul de deteriorare în timpul introducerii acului sau trocar Veress. Pentru prevenirea tromboembolism venos în picior purta ciorapi de compresie pneumatice. Pacientul este apoi plasat într-o poziție laterală modificată pentru abordarea transperitoneală sau poziție laterală completă pentru abordarea retroperitoneal. Perne umplute cu spuma, ajută la menținerea poziției corecte a pacientului. Pacientul este fixat în această poziție cu bandă adezivă, protejează garnitura toate locurile care sunt predispuse la comprimarea. Apoi se tratează cu zona stomacului întreg și linia de flanc al mamelonului sub uter cu o margine (sub creasta iliacă).

Pneumoperitoneul când abordarea transperitoneală creează prin ac Veress sau tehnica Hasson. Apoi a introdus laparoscop și inspecta întreaga cavitate abdominală pentru prezența aderențelor. Pentru a efectua necesar portul camerei nefrectomie și cel puțin două porturi de lucru. Dacă operația este complet laparoscopica, necesită cel puțin trei porturi de lucru. Atunci când se utilizează dispozitivul manual pentru Assisted poate face doar două porturi pentru instrumente.

Toate adeziuni din domeniul chirurgical împărtășesc Foarfece electrice. Diseca peritoneul liniilor Toldta și colon este eliminat în direcția medial. Transportat manual colon tracțiune și mobilizare în stratul și între mezocolon Gerota fascia. Continua de-a lungul disecția splenică sau flexura hepatică până când colon nu se va abate medial, expunând dreptul duoden și aorta la stânga. Dreptul de conduită mobilizare Kocher (duoden plumb medial). Este necesar să fie precauți atunci când ridicarea flexura splenică, astfel încât să nu rupe capsula splinei, deoarece nu sunt de multe ori spayki- fibrotică este de asemenea important să nu se efectueze de tracțiune a splinei. În această etapă de disecție chirurg ar trebui să fie conștienți de proximitatea pancreasului. Dreptul poate fi ficatul de tracțiune utilă în timpul disecției polului superior, care se realizează manual sau cu ajutorul unui retractor ventilator. După terminarea mobilizării libere colonului polul superior al rinichiului și suprafața sa laterală. Dacă nefrectomie este efectuată pentru tumorile renale, fascia Gerota lăsate intacte și îndepărtat împreună cu rinichi. Disecția polul superior al rinichiului, în toate probabilitățile, este etapa cea mai dificilă a operației. Acest lucru necesită utilizarea atentă prin disecție ascuțite și elektrodissektsii. mobiliza în continuare polul inferior al rinichiului.

Apoi găsește ureter și vasele gonadale. klipiruyut ureter și transversală. Unii chirurgi preferă să găsească și să traverseze ureter la începutul operațiunii, înainte de mobilizarea rinichiului, ureterului de atunci pot fi folosite pentru rinichi de tracțiune. poate klipirovat și traversa navele gonadale, dacă este necesar. După trecerea ureter mobilizat în direcția craniană la lohanochno- ureteropelvic. Apoi mobilizează polul inferior al rinichiului și este complet lipsit de suprafața sa laterală. În continuare disectia se efectuează în hilară. De obicei, prima găsi vena renală. Ca o regulă, palpat venă arterei renale. De multe ori, pacientul poate fi mai arterelor renale. Folosind foarfece, disecție a fost realizată în poarta rinichi pentru a mobiliza vasele majore la o distanță adecvată. Facilitează disecție și tensiune retracție poarta ureter în sus și lateral. În această etapă, în mod convenabil mobiliza pe deplin suprafața din spate a rinichilor, iar rinichiul anteriorly rotit pentru a facilita mobilizarea navelor majore. În partea stângă este adrenal, gonadali și ascendentă vena lombară. Poate că, pentru „primirea“ a venei renale de lungime adecvată pentru a suprapune capsa «Endo GIA» (US Surgical, Norwalk, CT), și va avea nevoie de intersecția clipping acestor vene. rinichiul drept Viena, de obicei, nu are afluenți.

arterei renale klipiruyut 11 mm clip, în timp ce la bontul proximal impune cel puțin trei cleme și distal - două. Apoi, artera este disecat între clipuri. În această etapă, vena inspectate pentru a se asigura kollabirovanii deplin. Umplerea vena artera după trecerea implică prezența unuia sau mai multor artere accesorii. Apoi vein capsator cruce vasculare, care impun o serie de paranteze 3 la fiecare dintre intersecțiile laturilor. Înainte de a traversa este important să se asigure că la sfârșitul capsatorului, cu o marjă se extinde dincolo de marginea distală a venei și linia parantezele nu este clipuri suprapuse.

După trecerea artera și vena renală este mobilizat doar suprafața medială polul superior al rinichiului și adiacent glandei suprarenale. La scoaterea tumorilor localizate în partea de mijloc sau inferioară a rinichiului, glanda suprarenală nu este îndepărtată. Nevoia de îndepărtare a acesteia are loc numai în cazul tumorilor polare superioare. Polul superior al rinichiului mobilizate prin clema de suprapunere, elektrodissektsii sau ocazional de suprapunând secvențial capsator vascular. Acum, rinichiul este complet mobilizat, și este plasat în partea inferioară a abdomenului.

Video: laparoscopice nefrectomie este lăsat pe tumora rinichi stâng

Pneumoperitoneul presiune redusă și să examineze îndeaproape cavitatea abdominală pentru a evita sângerarea de la hilară, pat renală sau paturi de trocar. Preparatul a fost apoi plasat într-un recipient și endoscopul îndepărtat din cavitatea abdominală printr-o incizie pentru manual sau Assisted se extinde una dintre tăieturile pentru instalarea trocar. Inciziile pentru trocare grosime suturată filamente neabsorbabili 0 suturi fasciale vosmiobraznymi, având grijă să se evite, în care glanda de preluare sau intestine. O incizie mare este cusută ultima, folosind același fir. țesutul subcutanat a fost suturată cu ligaturi resorbabile, 3-0, reduce benzile adezive de piele.

nefrectomie parțială LAPAROSCOPICĂ

Video: laparoscopice nefrectomie dreapta (nefrectomie dreapta laparoscopica pentru carcinom cu celule renale)

Nefrectomia radicală rămâne tratamentul standard pentru carcinom cu celule renale localizate. Cu toate acestea, în creștere de popularitate nefronsohranyayuschey o intervenție chirurgicală ca o alternativă eficientă la nefrectomie radicale la pacientii selectati cu tumori renale mici (<4см). Эта операция показана также пациен­там с почечной недостаточностью и пациентам с един­ственной почкой. Лапароскопическую резекцию почки проводят во многих центрах, однако она остается тех­нически сложной процедурой и поэтому не стала ме­тодом повседневной практики. Многие урологи даже не пытаются делать эту операцию из-за ограниченного опыта в лапароскопии. Внедрение ручной ассистенции привело к увеличению числа проводимых лапароско­пических частичных нефрэктомий. Урологи, обладаю­щие хорошей оперативной техникой и большим опы­том, могут безопасно проводить и полностью лапаро­скопическую частичную нефрэктомию.