Abordarea laparoscopic a coloanei vertebrale lumbosacrale pentru fuziune spinarii si discectomia

Video: discectomia lombara si fixarea vertebrelor L4-S1

laparoscopică operațiuni extrem de schimbat chirurgie generala. Beneficiile chirurgiei laparoscopice includ factorul tehnic, cum ar fi îmbunătățirea vizibilității formării anatomice și factori umani, cum ar fi o scădere a intensității durerii postoperatorii, secreții precoce de la clinică și absența parezei intestinale postoperatorii. Tehnica invaziva a Minimally răspândit și a coloanei vertebrale chirurgie lumbosacrale. Acest capitol descrie frontal de acces laparoscopice coloanei vertebrale lombare sacral pentru fuziune spinarii si discectomie. Un astfel de acces la nivelul coloanei vertebrale inferioare este dificil punct de vedere tehnic din cauza amplasării aici a vasculare, nervos și a structurilor viscerale.

Conform datelor statistice ale Institutului National de Sanatate (National Institutes of Health), organizat anual de aproximativ 400.000 de tranzacții la nivelul coloanei vertebrale lombosacrala in Statele Unite. Pentru a reduce frecvența complicațiilor postoperatorii și durata de spitalizare a fost dezvoltat mai multe operații minim invazive. Acestea includ laparoscopica, endoscopica, percutanata si minidiskektomiya. Acest articol se concentreaza pe lider abordul laparoscopic datorită faptului că el a fost cel mai popular de acces la nivelul coloanei vertebrale lumbosacrale folosit de chirurgi generale.

Primul raport al patologiei discului intervertebral Virchow publicat în 1857. În 1909, Oppenheim și Krause descrie accesul spinal mediana inferioara pentru rezectie „endohondromy“. Obenchein a avut loc în 1991, prima discectomie parțială printr-o abordare laparoscopica. În prezent, accesul laparoscopică frontal servește pentru a seta diverse manipulări asupra coloanei vertebrale, inclusiv discectomie si artrodeza. Chirurgie laparoscopica si deschisa au rate de mortalitate similare și incidența complicațiilor postoperatorii. În plus, recent efectuat o analiza retrospectiva a demonstrat eficacitate egală a accesului deschis și minim invazivă în mâinile chirurgi cu experiență.

AVANTAJE ALE abordul laparoscopic FAȚĂ

abord laparoscopic din față la nivelul coloanei vertebrale lombare sacral are unele avantaje deosebite asupra abord posterior, care, cu toate acestea, utilizate mai des. abordare evită disecția Anterioare posterioară a mușchilor sau a ligamentelor și deschiderea canalului spinal. Ca urmare, punerea în aplicare a punctului de acces din față durerii cronice postoperatorii mai putin si fibroza epidurala. Cu acest tip de acces este redus semnificativ intensitatea durerii acute postoperatorii și nevoia de formulări de medicamente. Abordarea frontală laparoscopic se caracterizează, în plus, o durată mai scurtă de spitalizare și de recuperare precoce a functiei intestinale în timpul-un singur nivel de fuziune a spatiului intervertebral.

COMPLICATII FAȚĂ laparoscopică

Incidența globală a complicațiilor postoperatorii la accesul laparoscopică frontal este de 5%, ceea ce este comparabil cu chirurgia deschisa. Frecvența leziuni vasculare majore în serie cele publicate au variat 2.1-25%. Pentru a avea acces la disc intervertebral, trebuie să luați rectosigmoid departamentul de colon drept. Apoi, trebuie să luați vena iliacă comună și artera în direcția laterală pentru expunerea completă a discului intervertebral. În serie de studii publicate cel mai frecvent răniți dreapta iliace interne Viena. Acesta ar trebui să găsească, de asemenea, navele ligatura sacrale mediane sau să le cauterizarea folosind un coagulator bipolară. Excedentul peste disecția promontoriu sacral poate duce la sângerare din plexul venos presacrale. Mai mult, de-a lungul fascia prevertebral se află circuitul nervos longitudinal parasimpatic. Această educație trebuie să fie pe deplin mobilizate prin bont, cu un consum minim de coagulare, pentru a evita deteriorarea nervilor parasimpatici, care pot provoca ejacularea retrograda la barbati. Un studiu prospectiv multicentric Regan et al., Autorii au comparat rezultatele fuziunii spinarii deschise si laparoscopice. S-a dovedit că abordarea laparoscopică - o metodă sigură și eficientă a tratamentului de un singur nivel boli degenerative de disc, comparativ pentru a deschide o intervenție chirurgicală. Din cauza numărului mic de pacienți care au suferit o operațiuni multi-nivel, anumite concluzii pot fi trase. Cercetatorii au aratat ca rata de complicatie este invers proporțională cu experiența chirurgului, și a propus să se stabilească durata cursului de studiu în 5-10 operațiuni. Escobar și colab. în revizuirea lor retrospectivă comparativ metodele videolaparoscopic si deschise de fuziune spinarii. Datele lor au aratat ca in timpul laparoscopie cu insuflare observat un număr crescut de leziuni vasculare și probleme neurogene erau tipice doar pentru tehnica transperitoneală cu insuflare. Privire de ansamblu de cele mai multe serii a arătat că cele mai frecvente complicații după laparoscopică anterioare: pe termen lung pareze intestinale postoperatorii, ejaculare retrogradă, tromboza venoasă femurală și infecție postoperatorie. Există mai multe rapoarte de daune majore vaselor de sânge și organe ale sistemului urogenital.

Atunci când mai multe niveluri ale unor proceduri mai bune pentru a expune un singur nivel și de a lucra pe ea. Incercarea de a opera pe mai multe niveluri poate duce direct la ocluzie a arterei iliace comune sau daune semnificative la intersecția venelor iliace comune și vena cavă inferioară.

Cea mai frecventă cauză Reoperarea după discectomie de fuziune laparoscopica pot fi inadecvate, care se caracterizează prin dureri recurente, sau radiculopatia și de obicei necesită spate de stabilizare sau de acces public. O astfel de situație apare la aproximativ 10% din cazuri. Un alt dezavantaj al abordării laparoscopice din față poate servi ca un fapt că spațiul intervertebral este disponibil numai pe stânga, astfel încât accesul la anumite părți ale discului dificil. Deși majoritatea studiilor publicate arată rezultate clinice excelente în reducerea severității simptomelor, durata functiilor sedere spital si de recuperare, studii controlate randomizate pentru a justifica alegerea în favoarea abordării laparoscopic nu au făcut încă.

selecția pacienților

Laparoscopic lombara discectomia

Video: Funcționare - eliminarea hernie de disc în nivelul de col uterin.

Pacienții care suferă de discectomie lombară laparoscopică ar trebui să aibă, de preferință, radiculară durere la poalele care este însoțită de dureri în spate. La examenul fizic, ar trebui să fie detectate semne pacient de radiculopatia, care includ testarea pozitiv creșterea piciorul drept, asimetrie reflex și tulburări senzoriale. Datele clinice pacient trebuie să fie corelate cu hernie de disc ipsilateral la nivelul corespunzător al coloanei vertebrale, este cel mai bine determinată prin RMN. Mai mult, încercările conservatoare tratamente, inclusiv terapie fizică și utilizarea medicamentelor antiinflamatoare ar trebui să fie fără succes.

coloanei vertebrale lombare laparoscopice de fuziune spinarii

Pacienții au fost selectate pentru fuziune spinarii laparoscopică ar trebui să fie o istorie de durere in partea inferioara a spatelui, de obicei însoțită de durere în picior. Tratamentul non-chirurgical, este nevoie de cel puțin 3 luni, fără succes. În plus, pacienții trebuie să aibă date metode radiografice disponibile (radiografie sondaj, CT sau RMN), care a confirmat prezența patologiei a spațiului intervertebral. În mod ideal, pacientul nu trebuie sa aiba excesul de greutate corporala, el ar trebui să treacă prin studiul anatomiei vasculare (cele mai importante departamente - aorta si cava inferioara Viena disc intervertebral craniană L5-S1). contraindicație relativă - o istorie a unei multitudini de operații pe abdomen și pelvis. Astfel de operațiuni rezultă frecvent în formarea pluralității de adeziuni și, eventual, la HA rusheniiyu anatomie a structurilor pelvine.

alegerea de acces

spațiu intervertebral se realizează cel mai ușor cu partea din față a abordul laparoscopic. Alte metode sunt disponibile pentru chirurg percutanata, endoscopica, si a introdus recent practica in aer liber mini-Fi. Tehnica de fuziune anterioara laparoscopice destul standardizate și sunt discutate mai jos. Cu toate acestea, avantajele tehnicilor retroperitoneale endoscopice au fost demonstrate în ultimii ani. Datorită faptului că este imposibil să se ajungă la spațiul intervertebral prin chirurgie endoscopica retroperitoneale pentru acei pacienți care au nevoie de fuziune, la mai multe niveluri ale coloanei vertebrale lumbosacrale, inclusiv accesul preferat va laparoscopică față. Este important ca medicul chirurg care efectuează chirurgia minim invaziva, a fost familiarizat cu tehnica de chirurgie si de anatomie.

Video: Chirurgie a coloanei cervicale - laminectomie de col uterin

ECHIPAMENTE ȘI INSTRUMENTE

Împreună cu instrumentele laparoscopice standard pentru a efectua această operație, echipamente video de înaltă calitate, care permite vizualizarea vaselor mici din țesutul adipos retroperitoneal. Pentru vizualizarea adecvată a spațiului intervertebral recomandă utilizarea unui laparoscop cu optica 45- sau 30 de grade. Fixarea coloanei vertebrale toracice și lombare se realizează prin utilizarea Z-placă (Z-plate, Sofamor-Danek, Memphis, TN) sistem sau «Bagby Și Kuslich» (HAC), respectiv.

Video: Funcționare - îndepărtarea hernia de disc intervertebral

Operațiunile echipamentului

Tehnica a demonstrat aici - modificarea descrisa Sachs si Schwaitzberg. Pacientul este plasat pe spate cu genunchii usor indoiti si solduri. După anestezia generală este setat tub nasogastric si cateter Foley, pielea pacientului și tratate obkladyvayut din procesul xifoid la simfiza pubiană și lateral -până spinele iliace. Trebuie să utilizați tabelul de operare, care transmite raze X, în cazul în care pentru a instala structuri metalice pe șuruburile necesare unei raze X, C-braț. Periumbilikalny printr-o incizie in cavitatea abdominala set trocar Hasson. Mai departe - insuflare cavității abdominale cu bioxid de carbon la o presiune de 15 mm Hg, după care masa de operație este convertită în 30 de grade poziția Trendelenburg, care promovează deplasarea intestinală în direcția craniană. Două trocar 5mm montate în partea de mijloc a traseului care trece artera epigastrică inferioară între buric și vagin. Retractoare introduse prin aceste porturi sunt folosite pentru îndepărtarea intestinelor din promontoriu sacrală. După identificarea spațiilor intervertebrale L5-S1 și retragere a vaselor 18mm administrate de port suprapubiană spațiu intervertebral paralel necesar. Înainte de a instala portul de 18 mm la spațiul intervertebral dorit stabilit inițial unghiilor percutanată Shteynmanna. Pentru a expune peritoneul care acoperă spațiul intervertebral L5-S1 sigmoid și cecumului retrase lateral. Peritoneul pe acest site disecată cu grijă. Prin bont disecție dissector Kitner și cleme atraumatice țesut retroperitoneale împingând în direcția longitudinală, și pentru a găsi mediana vasele sacral si iliace. Electrocoagularea folosind Evitați pointwise deteriorarea vaselor de lanț și iliace parasimpatic. navele sacrale mediane disecat klipiruyut sau coagulator bipolara. În continuare disecția este continuată lateral de-a lungul spațiului intervertebral L5-S1. Inel purificat lateral prin Kitner dissector, în scopul de a mobiliza vena iliacă stângă și artera iliacă dreaptă. Unghiile Shteynmanna apoi introdus ușor în spațiul intervertebral L5-S1, atribuind astfel suprafața laterală a discului, ceea ce contribuie la tracțiunea laterală a acestor vase. Discul este îndepărtat, excizează porțiunea a ligamentelor longitudinale anterioare și accumbens annulus fibros sub forma unei cutii. modificat lung Cobb utilizat pentru disecarea țesut în spațiul intervertebral. Discul a fost apoi îndepărtat cu un instrument pentru îndepărtarea hipofiza. După îndepărtarea completă a conținutului unui disc și curățarea completă a spațiului intervertebral sunt examinate și măsurate.

Asigurați-autogrefă gard os din creasta iliacă, și apoi atașați grefei dorit dimensiuni. Ar trebui să se acorde o grefă de os o formă trapezoidală, cu o gaură în centru pentru o singură sutură prin ea pentru a facilita manipularea acestora in interiorul abdomenului. Apoi, porțiunea de os este plasat în cavitatea abdominală și introducerea acesteia în spațiul intervertebral folosind distractorului, după care compusul rezultat din rammer osului compactat. După administrarea primei distractorului îndepărtat și porțiunea de os, o a doua porțiune de os pentru a umple spațiile goale. Ligatura care a fost folosit pentru a manipula osul este tăiat și îndepărtat din cavitatea abdominală. Împreună cu allografts utilizate pentru matrice sintetice de fuziune umplute celule osoase proprii. Matrix set laparoscopic, precum și corectitudinea instalării lor verificate de fluoroscopie. Fuziunea are loc cu participarea celulelor osoase transplantate. Operare înmuia de masă, Shteynmanna unghiile eliminate. Verificați fiabilitatea hemostaza și pentru a reduce marginea peritoneului parietal a site-ului de operare. Fasciei a fost suturată diametrul portului laparoscopică de 5 mm cu un instrument special de sutură. După îndepărtarea pneumoperitoneum pacientul este transferat de la poziția Trendelenburg la o poziție orizontală.