Nefrectomie donator laparoscopică

Istoria transplantului de rinichi de la un transplant de rinichi donator viu începe cu Gemenii, realizat în 1953, pe parcursul ultimelor '53 rezultatele de transplant s-au îmbunătățit, în special prin îmbunătățirea depozitarea organelor, utilizarea fondurilor pentru imunosupresie, echipament chirurgical și terapie medicală după transplant, astfel încât creșterea numărului transplantul este în prezent limitată doar de disponibilitatea organelor. insuficiență renală în stadiu final este o problemă tot mai mare de sanatate din Statele Unite, și, deși există și alte forme de terapie de substituție renală, transplantul de rinichi prevede un succes pe termen lung în tratamentul insuficienței renale în stadiu terminal decât terapia conservatoare, în ceea ce privește calitatea vieții și a impactului economic.

In prezent, mai mult de 68,000 de oameni în așteptarea unui transplant de rinichi. În 2005 a fost efectuat 16477 de transplanturi de rinichi, cu 6.600 dintre ei au folosit organe de la donatori vii, ceea ce este semnificativ mai mult de 1800 de transplanturi, efectuate în 1988 .. Acești destinatari registru științific pentru transplant (Registrul științific al Recipiients de transplant) indică faptul că numărul de transplanturi de rinichi in ultimii 18 ani sa dublat, dar numărul de transplanturi de la donatori moarte rămâne același, indicând faptul că creșterea numărului de transplanturi de la donatori vii, efectuate în ultimii 10 de ani.

Unul dintre forțele motrice din spatele creșterii transplanturi de rinichi de la donatori vii a fost introducerea in practica a nefrectomie donator laparoscopica. Printre transplant general acceptat că o grefă obținut de la un donator viu, îmbunătățește rezultatele operațiuni, care se caracterizează printr-o mai bună supraviețuire, dar complicațiile postoperatorii și perioada lunga de recuperare dupa nefrectomie donator deschis împiedică extinderea cercului de donatori. În 1995, nefrectomie donator a intrat într-o nouă eră de dezvoltare în legătură cu introducerea practicii tehnicilor laparoscopice. Multe studii au aratat ca functionarea transplanturilor dupa chirurgia laparoscopica si deschisa nu este diferit, dar grupul laparoscopica a remarcat mai putina durere, spitalizare mai scurt, a redus pierderea de sange, o recuperare rapidă și de a reveni la activitatea normală.

riscurile postoperatorii precoce pentru donatori rata de mortalitate scazuta a fost de 0,03%. Frecvența operațiunilor și adrese clinică foarte mici (1% pentru fiecare indicator) repetate. Incidența globală a complicațiilor postoperatorii este de aproximativ 3%. Riscul de a dezvolta rinichi ramase insuficienta renala cronica - 0,04%.

Deoarece oferta de organe este în creștere disproporționat la nevoile nefrectomie lor de transplant în care trăiesc nefrectomie donator a progresat de gemeni, cu o compatibilitate imunologica 100% la nefrectomie donatori independenți. Introducerea nefrectomie laparoscopica a contribuit la dezvoltarea acestei direcții de transplant si atrage acei oameni care sunt în acord voluntar pentru donare a avut loc o lungă perioadă de convalescență și inoperabil.

EVALUAREA Donatorul viu

Video: nefrectomie laparoscopic pe dreapta.

Procesul de evaluare include donatorii vii să desfășoare toate inspecțiile necesare în procesul de screening-ul pentru un posibil donator mort. potențial donator trebuie să fie în primul rând de tipul de sange compatibil (ABO) și nu reactiv încrucișat la antigene de histocompatibilitate (ser recipient nu trebuie să răspundă la antigene imune ale donatorului) și nu trebuie să fie lovit infecții virale din sânge (HIV, hepatita C și B). Apoi, un potențial donator este supus examenului medical, chirurgical și psihologică. Examenul medical axat pe găsirea potențialului patologie viitoare de transplant cauzate de boli, cum ar fi hipertensiunea, diabetul zaharat, și diverse nefropatii. Evaluarea psihologică este de a stabili potențialul motivației individuale de a dona (prezența constrângerii, financiare sau obiectivele personale) și disponibilitatea fondurilor și a sprijinului social în perioada postoperatorie. În examinarea chirurgicală evaluează posibilitatea de chirurgie, in special laparoscopica, un pacient cu operațiile abdominale sau pelvine anterioare, stipulează riscurile chirurgicale și beneficiile, complicațiile și rezultatele. În cazul în care donatorul potențial a trecut toate testele și examenele, se efectuează CT sau RMN angiografie pentru a evalua anatomia renale artere, vene, parenchimatoase și ale tractului urinar.

Anatomia chirurgicală

Video: laparoscopic colecistectomie dreapta nefrectomie

Rinichii sunt situate în spațiul retroperitoneal la nivelul de X-CP vertebre toracice. Ambii rinichi sunt înconjurate de o garnitură de țesut conjunctiv. - fascia Gerota care le înfășoară într-o capsulă, împreună cu un strat de grosime de grăsime perirenal 1-3 cm la stânga rinichi este mărginită medial la aorta, frontul - cu colonul descendent si flexura splenică si laterala acestuia - cu abdominal anterior de perete. Partea mediala rinichiul drept este mărginit de vena cava inferioara, lateral - pe peretele abdominal și colonului ascendent și curburii hepatică, și pe partea de sus - ficatul.

Și anatomia vasculară a sistemului urinar poate fi anormală în aproximativ 15% dintre pacienți. vaselor renale multiple, ambele artere și vene, nu sunt mai puțin frecvente și nu sunt o contraindicație pentru rinichi donator. În cele mai multe cazuri, prezența mai multor nave renale acest lucru va implica atat arterele si venele de la ambii rinichi. In timp ce dublarea sistemului pelvisului renal de rinichi este mai puțin frecvente decât variația anatomiei vasculare, de asemenea, nu împiedică donarea de rinichi, în cazul exercitării funcțiilor sale normale. Caracteristici tehnice împotriva venoasă sau anatomie arterială (numărul vaselor renale, localizarea venei renale stanga cu privire la aorta, etc.) poate fi determinată prin CT angiografie, astfel încât există posibilitatea de planificare chirurgicale corespunzătoare. Desi transplantul de rinichi, cu o varietate de nave și ureterelor pot complica funcționarea beneficiarului, eventual, să crească riscul de complicații tehnice, principiul „pentru a începe cu - nu face rău“ și de a scuti donator de rinichi, astfel încât rinichiul rămas ar trebui să fie anatomia cea mai normală a perechii.

Operațiunile echipamentului

Laparoscopice nefrectomie donator este un stânga

Nefrectomia laparoscopică a fost efectuată sub anestezie generală endotraheală. După anestezia stabili un cateter Foley, un dispozitiv de compresie pneumatică intermitentă și echipamentele necesare pentru monitorizare. Pacientul este plasat în poziția din stânga sau lateral dreapta (dreapta - la rinichiul stâng și din stânga - spre dreapta), în timp ce mijlocul abdomenului (nivelul buricului) este situată deasupra punctului unde inflexiune tabel / gap renal. masa de operație este apoi pliat, astfel încât umerii și șoldurile se deplasează departe de domeniul chirurgical, ceea ce face distanța maximă dintre marginea arcului costal și anterior coloanei vertebrale iliace superioare. Autorii au constatat că majorarea decalaj de rinichi nu joacă un rol important în îmbunătățirea accesului, dar poate duce la o creștere a numărului de complicații.

Trebuie să ne pună cu atenție benzi toate locurile care sunt supuse comprimării pacientului într-o astfel de situație, este necesar să se pună o rolă pentru a întinde prevenirea axilare sau sdav- Lenia plexului brahial. Pentru fixarea pacientului la masa de operație este util să se utilizeze un strat de spuma de cauciuc, dar trebuie să fie sub nivelul peretelui abdominal anterior, astfel încât să nu interfereze cu instalarea și recuperarea trocare rinichi. Apoi, pacientul este atașat la masa de operație în câteva locuri ale extremităților inferioare, șold și piept. Întreaga zonă a abdomenului și a flancului acoperit de soluție chirurgicală anti-microbiene comune și domeniul chirurgical drapat.

Chirurgul stă la dreapta pacientului, monitoare laparoscopice instalate în capul pacientului la stânga și la dreapta. Primul asistent la stânga pacientului, iar camera asistent - alături de chirurg mai aproape de capul pacientului. Crearea unui pneumoperitoneu prin acul Veress, deoarece portul deconectat ombilical. ac Veress este introdus chiar sub rebordul costal pe linia de clavicular mijlocul anului, atunci la acest punct este setat portul de 5 mm. Cele trei porturi rămase instalate sub control vizual: Port 5 mm - în mijlocul cardului epigastrică pentru aparatul de fotografiat, al doilea port de 5 mm - pe linia axilară anterioară și portul de lucru principal de 12 mm - o medie a abdomenului de-a lungul marginii laterale a mușchiului rectus. Medializarea splina. Aceasta se realizează prin intermediul armonica scalpel ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, OH), mai întâi tăierea mănunchiul renal, splenic, și apoi înapoi țesut de fixare a splinei lateral. Este important ca această disecție extinsă la diafragma, pentru a permite rotirea completă a splinei. Mobilizarea departamentelor colonul stâng. Folosind bisturiu armonic ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, OH) sau alt dispozitiv pentru efectuarea unei incizii de-a lungul liniei electroresection alb Toldta de la flexura splenică la colon sigmoid. Mobilizând medial în stratul avasculară între Gerota fasciei din spate și lateral și mezenterului frontului de colon și medial. Trebuie avut grija sa nu faca deschiderea mezenterului a colonului. Identificarea ureter. găsi de obicei, vena gonadali stângă care ruleaza de-a lungul marginii mediale a mușchiului psoas. vena gonadali și grăsimea lui înconjurătoare retroperitoneale, care se află în ureter, mobilizate de către mușchiul psoas. Trebuie avut grijă pentru a evita deteriorarea vaselor de sânge din jur și fascia. După mobilizarea venelor gonadale și țesutul din jur trebuie să identifice cu precizie ureterului sub țesutul retroperitoneal, deoarece, uneori, se poate extinde medial. Ureteral disecție și vena gonadali operează de la pol renal inferior la nivelul vaselor iliace. Apoi, face o „fereastră“ prin disecția link-urile laterale ale acestui tesut retroperitoneala site-ul într-un mod care poate fi instalat sub ureter retractor bont, cu nasul introdus prin portul cel mai lateral. Ureter și țesuturile înconjurătoare care îl conțin alimentarea vaselor, este ridicată apoi, prin urmare, la rândul său, se ridică de rinichi, care permite distinge vaselor renale pe durata maximă. Identificarea venei renale și ramurile sale. vena gonadelor, care și-a găsit deja urme până la vena renală, care este caracteristic încrucișări aorta. Un număr mic de pacienți au pozadiaortalnaya renale plecat de la Viena, care nu afectează abordarea chirurgicală, dar poate duce la o reducere a lungimii venei renale. Aceste date ar trebui să fie cunoscute din examinarea preoperatorie. Carry stânga disecție vena renală fără menajamente, izolarea principalele ramuri. Este necesar să se impună o agrafe sau capse pe vena gonadale, suprarenale și lombare. Imposibilitatea de a găsi una sau toate aceste nave pot provoca o conversie la o procedură deschisă. Identificarea arterei renale. arterei renale detecta situată deasupra și în partea din spate a venei renale. Efectuarea disecție sale de aortă spre poartă. Este important să plece cât mai mult posibil lungimea arterei pentru a facilita reimplantare. Pentru a facilita accesul la artera în această etapă poate fi de a mobiliza fibra otzabryushinnoy de rinichi. Acest lucru va permite Autorității să se retragă din mușchiul psoas pentru a obține lungimea maximă a arterei. injectarea papaverinei intr-o artera. Pentru a minimiza spasmul arterial ca rezultat al disecției in artera printr-un cateter de plastic este papaverina. Mobilizarea a glandei suprarenale. După trecerea venelor suprarenale și a arterelor renale mobilizare suprarenale pot fi separate de rinichi, prin Harmonic scalpel ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, OH). Trebuie avut grijă să nu se deterioreze sau traverseze verhnepolyarnye ramuri arteriale. Astfel, este mai bine să se mobilizeze disecția arterei renale în fața a glandei suprarenale. Mobilizarea polul superior al rinichiului și legăturile sale laterale. Folosind bisturiu armonic ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, OH), țesutul renal din jurul disecat din peretele abdominal lateral și retroperitoneum, oferind mobilitatea liberă a rinichiului. După finalizarea manevrei corpului păstrează pediculul vascular. După mobilizarea completă, astfel încât organismul este asociat cu corpul numai pedicul vascular și ureter, gazul din cavitatea abdominală eliberată temporar la momentul extragerii secțiunii. Exploatați inferioară incizie mediană a 6cm sau Pfannenstiel incizie. Aponevrosa deschis cu grijă, astfel încât să nu deteriora peritoneu. Cavitatea abdominală prin incizie fascial ajustată cu atenție 15mm trocar, astfel încât să fie capabil de a crea din nou un pneumoperitoneu. container în cavitatea abdominală prin trocar este introdus «EndoCatch» (Auto Sutura, Norwalk, CT) și lăsați-l medial, departe de domeniul chirurgical, atâta timp cât nu are nevoie pentru a elimina rinichi, sau să o ia în sus și a obține lungimea maximă a rinichiului nave.

Intersecția ureter și capsator vasculare. Ureter de captare și modul în care puteți trece distal capsator endovasculare încărcat de 2 mm, pentru a avea o lungime maximă a acesteia. Apoi, folosind artera capsator transversală și vena. Rinichiul este eliberat complet de link-urile rămase.

Prepararea unui rinichi de extracție. rinichi mobilizată este acum plasat în containerul introdus anterior «EndoCatch» (Auto Sutura, Norwalk, CT) pentru îndepărtarea rapidă, atentă și în condiții de siguranță. În această etapă, secțiunea de extracție este complet deschisă și elimina rinichi. Această perioadă de timp de ischemie caldă ar trebui să fie redusă la minimum cât mai mult posibil, și după trecerea la intersecția arterei renale și înlăturarea venei renale a rinichiului trebuie efectuată cât mai repede posibil. spațiu de rinichi în container «EndoCatch» ureterului după tăiere, dar înainte de intersecția vaselor renale, precum și utilizarea a două capsatoare endovasculare (una pentru artera si o alta - pentru vena) - tehnici care reduc perioada de ischemie caldă.

video: