Complicațiile colecistectomia laparoscopică (leziuni biliare hemoragii ale tractului)

colecistectomia laparoscopică A devenit tratamentul de alegere pentru colelitiazei simptomatic. Recuperarea accelerată și satisfacția pacientului au dus la debut rapid de aplicare în laparoscopice vezicii biliare procedurilor de chirurgie. În evoluția acestei tehnologii în 1980-1990 de ani. a devenit clar că are un risc mai mare de complicatii (mai ales leziuni mari ale căilor biliare), comparativ cu colecistectomia deschisă. Inițial asociat cu cursul de formare, dar apoi a devenit clar că incidența acestei complicații a fost mai mare în ciuda formarea adecvată și experiența de chirurgie laparoscopică - în acest aspect al colecistectomia deschis are un ușor avantaj. mare baza de date de cercetare pe baza de populatie a aratat ca in timpul colecistectomiei laparoscopice, există o incidență crescută a prejudiciului de duct biliar comun. Cu toate acestea, o meta-analiză a studiilor majore de date similare au fost primite, și, prin urmare, în cele mai multe cazuri, colecistectomia laparoscopica ar prefera deschise operațiuni.

În ciuda recunoașterii faptului că colecistectomia laparoscopica este însoțită de o incidență mai mare de deteriorare a canalelor biliare, avantajele colecistectomia laparoscopică a ajutat în avans a acestei tehnici (și, eventual, o intervenție chirurgicală laparoscopică întreg) la noul nivel. Odată cu recunoașterea laparoscopie are multe caracteristici noi, dar și limitele, orientările și normele care au fost dezvoltate pentru prevenirea complicațiilor. În prezent, aceste recomandări ar trebui să fie cunoscute de către toți chirurgii care efectuează laparoskopicheskkuyu colecistectomia, acestea includ termeni cum ar fi „ochiul critic“ și „incapacitatea de a progresa.“ Înțelegerea potențialului de constrângeri tehnologice, pentru a menține un prag scăzut de conversii pentru a deschide o intervenție chirurgicală sau chiar întreruperea activităților care părăsesc cholecystostomy - toate acestea trebuie să fie ancorată solid în mintea fiecărui chirurg. Cu toate acestea, complicațiile acestei tehnici pot fi găsite.

ANATOMIE

Pentru a evita complicațiile, aveți nevoie de cunoștințe detaliate anatomiei normale si anomalii de dezvoltare ale sistemului biliar. De multe ori există anomalii în structura arterelor hepatice și conductele pot crește riscul unui rezultat de succes colecistectomia laparoscopica. Vezica biliară este de obicei localizat în partea dreaptă a canalului biliar comun, și Anastomoza chistică și canalului biliar comun este situat imediat deasupra cardului primar nemobilizovannoy pancreasului. Anastomoza poate fi localizată oriunde în tractul biliar extrahepatic de duct hepatic deasupra bifurcației la intrapancreatice a canalului biliar comun și întreaga circumferință a canalului hepatic comun. Literatura de specialitate descrie diverse „trădătoare“ conducte biliare de configurare, care sunt „ascunse“, canalul cistic și o afluență scăzută a 7-a și a 8-segmentara canalului hepatic. Aceste canale anormale anastomoza distale nu sunt mai puțin frecvente, aproximativ 10-15% dintre pacienți. Anatomia anormală a canalelor poate face disecție mai obositoare și dificilă, dar nu ar trebui să conducă la complicații majore. Metode pentru a evita deteriorarea chiar și în aceste situații sunt descrise mai jos.

arterei hepatice aberanta, mai ales artera hepatică dreaptă, este prezentă în 10-20% dintre pacienți. De obicei, există următoarele opțiuni pentru ramificare artera hepatică dreaptă: medial artera dreapta hepatică, care trece prin spatele canalul biliar comun (60%), artera hepatică dreaptă medial, care trece în fața conductei comune biliar (25%), și artera hepatică aberantă care provine de la mezenterice superioare arterelor și extinderea la partea din spate a canalului biliar comun (15-25% din cazuri). Spate sau aberante, artera hepatică dreaptă este un risc cu orice disecție a canalului cistic de mai jos, este necesar să se efectueze disecție porta hepatis.

complicații biliare

După mulți ani de observare cele mai frecvente complicații au fost stabilite.

daune clasice și variantele sale sunt cele mai comune și amenințând oslozhneniyami-, de asemenea, posibila deteriorare termică, și care să permită scurgerea de pietre biliare.

canalelor biliare deteriorate clasice

leziuni laparoscopic clasică se produce în timpul disecției, colecistectomia precoce în cazul canalului biliar comun pentru primirea chistică.

VARIANTE DE REALIZARE canalelor biliare deteriorate clasice

Video: LHE.Krovotechenie; sa oprit laparoscopic.

următoarea versiune a prejudiciului clasic apare adesea: Din cauza disecție insuficiente sau de tracțiune, tensionarea canalului biliar comun, atunci când sunt aplicate în mod corect proximal canalul cistic clip distal este aplicat pe canalul biliar comun. Conducta chistică se intersectează în apropierea fistulei cu care CBP duce la formarea fistulei biliare totale si obstrucția proximală biliar comun conductă. Aceste leziuni apar mai frecvent la pacienții cu duct cistic scurt sau în absența acestora. Clasificarea convențională de deteriorare din cauza identificării incorecte Strasberg.

daune termice

Al doilea cel mai frecvent tip de leziuni mari biliare asociate cu exces de electrocoagulare cauzând formarea stenozei duetului biliar. Aceasta se poate întâmpla atunci când se utilizează electrocoagulării nejustificată în timpul duct inițiale mobilizare chistică. Intersecția conductelor și a navelor în acest domeniu nu poate fi realizată folosind electrocauterizare, deoarece distribuția energiei termice la conductele pot duce la rezultate catastrofale. deteriorare termică determină coagulare și tulburări circulatorii conducte subțiri sistem biliar normale având un calibru mic. vascularizației poate fi perturbată și datorită aportului de sânge anormale, care creste in special riscul de deteriorare. Aceste leziuni pot fi diagnosticate prin saptamani si luni dupa o interventie chirurgicala, iar reconstrucția lor foarte complexe.

scurgere biliar

scurgere Bilă după colecistectomia laparoscopica poate provoca diverse leziuni ale arborelui biliar sau a altor probleme tehnice. scurgere Bilă după o intervenție chirurgicală poate deteriora clasic și variantele sale, ruptură parțială a conductei, extensia deteriorarea duct biliar și a conductei chistice. Efluxul bilei din vezica biliara patului sau un flux suplimentar mic este dificil de recunoscut în timpul operației. O mică scurgere de bilă apare mai frecvent decât ar fi de așteptat, dar nu conduce la efecte secundare. O problemă importantă, cu toate acestea, în cele din urmă duce la dezvoltarea peritonitei biliare sau durere, în care este necesară o anchetă. De fapt, orice plângere pacient de disconfort dupa o interventie chirurgicala, de multe ori imediat după externare, trebuie să facă un chirurg pentru a efectua un studiu pentru a evalua dacă scurgere biliar, care poate fi manifestare nerecunoscută daune conductă de la distanță. Eflux în absența bilei daune duct mari, de obicei, încetează după stentarea, drenuri abdominale drenaj percutan sau aplicarea unei combinații a acestor două metode. Scurgerea bilei din trunchiul canalului cistic poate fi observată datorită aplicării necorespunzătoare a cleme sau migrare sau când a impus prea aspră și a cauzat necroza conductei ca urmare a comprimării. Acest lucru este valabil mai ales pentru cazurile de colecistită acută, atunci când țesutul umflat și în vrac.

Diagnosticul daune tractului biliar

Deteriorarea tractului biliar poate fi nerecunoscută în timpul funcționării, chiar și în cazul Cholangiography. Revizuirea înregistrărilor video ale operațiunilor în care sa produs prejudiciul, a arătat că cheia sursa prejudiciului care urmează să fie găsit în timpul operației. chei specifice pentru a identifica daune ductelor biliare sunt canalul cistic, cu mai mult de prezența diametrom- bila galbenă inexplicabilă de obicei hepatice de tip krovotechenie- sângerare neobișnuit de locuri în care este dificil să se oprească, sau o intersecție a două conducte diferite.

Majoritatea pacienților se plâng de prezența durerii ca simptom principal al daunelor. obstrucția completă a căilor biliare sau colangita în mod tipic necaracteristică daune canalelor biliare. Colecistectomia laparoscopică, în general, nu sunt însoțite de durere severă după o intervenție chirurgicală, iar pacientul cu durere inadecvate care persistă după o intervenție chirurgicală, este necesar să se efectueze ERCP sau CT. test simplu si non-invaziva pentru a determina zhelchetecheniya - metoda radionuclid folosind ^99mTc-IDA (scanare HIDAs). O ușoară scurgere de bilă în pat vezicii biliare Morrison sau buzunar pot fi detectate prin scanarea izotop, iar ascita colic poate fi poziționat peste cavitatea abdominală sau construi în sol în pantă.

Video: divers si gesturi chirurgicale in complicatii laparoscopica Chirurgia

În cazul scurgerilor de bilă sau suspectate obstrucție a tractului biliar, prima metodă în algoritmul de control va ERCP tratament. Acesta poate fi folosit pentru a stabili o obstrucție completă a duct biliar comun deteriora clasic sau una dintre variantele sale sau o obstrucție parțială sau scurgerea de bilă. În plus, atunci când se utilizează ERCP poate efectua alte proceduri invazive (stentarea, strictura bougienage, sfincteroctomia și extracția pietrei). Pentru diagnosticul leziunilor proximale ale tractului biliar și a scurgerilor sursa de detecție biliare utilă cholangiography transhepatic. Jgheaburi care diferențiază în timpul cholangiography transhepatic percutanata, sunt importante pentru identificarea intraoperatorie conductelor deteriorate. În cazul în care inspecția și chirurgie reconstructiva planificat, trebuie să le instalați pe ambele părți. Efectuarea CT după instalarea tuburilor de drenaj percutanate și injecție de contrast poate facilita drenarea clusterelor biliare și stabilizarea pacientului preoperator. Paramount importanță diagnostic rapid și referirea la centrele specializate.

Tratamentul daune duct biliar

daune clasice și variantele sale să fie reconstruit cu ajutorul gepatikoeyunoanastomoza Roux. Deci, nu, indiferent de timpul de detectare a daunelor, indiferent dacă în timpul funcționării sau, așa cum se întâmplă de obicei, prin zilele și săptămânile după procedura inițială. Înainte de operație, este necesar să se identifice cu exactitate anatomia canalului biliar comun și a instala drenaje transhepatic.Rezultate. Cu gepatikoeyunoanastomoza Roux poate reconstitui cele mai mari pagube, inclusiv deteriorarea canalelor biliare intrahepatice. Este necesar ca operația efectuată un chirurg cu experienta hepatobiliar ca cele mai bune rezultate pe termen lung este doar prima încercare de reconstrucție.

deteriorare termică sau proces cicatriciale poate determina formarea de stricturi, amintind de un cancer al canalului biliar. Densitatea si structura tesutului deteriorat poate complica foarte mult identificarea intraoperatorie a anatomiei ductal și reconstrucție ulterioară. țesut cicatricial la distanță trebuie să fie trimise pentru examinare histologică. Stricturile conducte extrahepatice pot fi cauzate de un clip de acoperire necorespunzătoare să curgă sau energie termică. O mică parte din stricturilor tratabile prin dilatarea balon percutana sau retrograd (la ERCP) în timp ce, cele mai multe dintre ele necesită hepaticojejunostomy. Scurgerile bilei din canalul cistic sau leziuni mici, în cazul în care canalul biliar comun se oprește în mod normal, după drenaj percutanata sau efectuarea de combinarea cu stentare endoscopica. În astfel de situații, ERCP permite de a diagnostica și vindeca comorbidități (de exemplu, rămânând în pietre ductelor). Octreotid poate reduce cantitatea de scurgere și de a accelera vindecarea. Dacă toate aceste măsuri nu au reușit să atingă efectul dorit, ca urmare s-ar putea avea nevoie de o intervenție chirurgicală pentru a opri scurgerea bilei.

Prevenirea leziuni ale căilor biliare

Aproape toate leziunile tractului biliar in timpul colecistectomia laparoscopica poate fi evitată. Înainte de a începe orice disecție trebuie să fie vizualizate în mod clar pe monitorul din partea de jos a poarta vezica biliara si zona ficatului. Stomac, duoden, de colon sau de ficat, nu ar trebui să ascundă câmpul operativ. Analiza operațiunilor video, în care sa produs prejudiciul, a arătat că vizualizarea necorespunzătoare a unui chirurg neexperimentat sau dificultăți mecanice pot duce la o interpretare greșită a anatomiei și daune ulterioare. Atâta timp cât o precizie nu este definit locul de trecere a canalului cistic în gâtul vezicii biliare, clema nu poate fi impusă sau cruce structurilor tubulare.

Cel mai important patru metode recunoscute de identificare a anatomiei: cholangiography, o evaluare critică a situației, echipamentul infundibulyarnaya și disecția căii biliare principale într-un astfel de mod de a identifica bilă comune, hepatic comun și conductele chistice în locurile lor de fuziune. Strasberg a spus că ultimele două metode sunt inacceptabile, deoarece acestea pot intra operatorul care induc în eroare sau potențial aduce o mulțime de rău. Alți experți, inclusiv autorii acestui capitol, este recomandabil să se evalueze metoda critică situația. Se efectuează mobilizarea adecvată a triunghiului Kahlo, care vă permite să vă asigurați că nu există structuri care se extind în direcția de ficat, și există doar structuri conectate la pâlnia vezicii biliare. Prin „fereastra“ formată prin disecție, țineți instrumentul, ceea ce dovedește interpretarea corectă a anatomiei.

colangiografie intraoperatorie este necesară mai ales pentru prevenirea daunelor a tractului biliar. Acesta poate fi utilizat pentru a identifica conducte suplimentare biliare, și apoi (în câteva cazuri) pe baza colangiografie intraoperatorie se va schimba planul de operații. Problema obligației de Cholangiography rămâne controversată. Cu toate acestea, este necesar să se petreacă în orice dificultate în ceea ce privește anatomia conductelor, disecție complicate, sau, în cazul unui chirurg neexperimentat. Un studiu recent a implicat 171 de pacienți cu leziuni ale căilor biliare în timpul colecistectomiei laparoscopice, a arătat că dacă se efectuează colangiografie intraoperatorie, severitatea și gradul de afectare Bismut au fost mai puțin severe. În plus, în multe cazuri, cholangiogram corecta interpretare poate preveni deteriorarea trecerea la un nivel mai serios. În concluzie, trebuie remarcat faptul că ar trebui să respecte întotdeauna opiniile conservatoare privind conversia colecistectomiei laparoscopice pentru a deschide o intervenție chirurgicală. Conversia la o intervenție chirurgicală deschisă, nu ar trebui să fie luate ca un semn al unei neexperimentat sau complicație, ci ca o manifestare a bun-simț.

Metode pentru a evita daune ale canalelor biliare

• Un clar, simplu pâlnie de vizualizare / triunghi Kahlo
• Bună retragere craniană cu bule de fund retragere pâlnie în jos și lateral
• Disecția de tesut adipos / areola a canalului spre canalul biliar comun, și nu invers
• joncțiunii Imaging absolută a canalului cistic și vezica biliară, eliberat de alte țesuturi
• Colangiografie pentru a confirma anatomia și patologia celorlalte excepții
• conducte suplimentare / anormale sunt rare, nu caută ei în cazul în care acestea nu există
• Duct, care este mai mare decât o clemă de curea standard este canalului biliar comun, cu excepția cazurilor în care nu este dovedit opinie diferită
• Nu puteți aplica orbește decupajul și electrocoagularea pentru hemostaza
• Adesea, pentru curățarea și optimizarea anchetei de teren chirurgical este necesar să se aplice de irigare
• utilizate in mod obisnuit pentru șase până la opt clipuri, dacă doriți mai multe dintre ele, este necesar să se efectueze conversia pentru a deschide o intervenție chirurgicală
• Intreaba-te la această întrebare, pentru că, probabil, în cazul în care trebuie să efectueze conversia pentru a deschide o intervenție chirurgicală, atunci înseamnă că trebuie să-l facă

Alte complicatii ale colecistectomia laparoscopica

sângerare

Sursa hemoragiei nu sunt legate de deteriorarea canalului biliar poate fi disecție în jurul hepatis porta, ciot artera chistică sau pat vezicii biliare în sine. Sangerarea de la porțile ficatului ar trebui să fie o indicație pentru conversie pentru a deschide o intervenție chirurgicală, deoarece tăiere inexacte sau electrocauterizare poate deteriora canalul biliar sau creste sangerarea. ciot arterei cistice pot fi captate și re-aplica cleme sau nod bucla. În cazul în care acest lucru se dovedește dificilă din cauza sângerare grele, aveți nevoie pentru a converti operațiunea în aer liber imediat. Sangerarea din patul colecistului poate fi presat de către organism în sine, în cazul în care nu se taie. Puteți coagula în continuare sursele individuale de sângerare, și tamponadă sângerare din patul de ficat pentru a utiliza agenti hemostatice locali. sângerare a continuat, care este dificil de a opri sau de sângerare, care iese din poarta a ficatului, poate duce la deteriorarea canalelor biliare, astfel încât în ​​acest caz, conversia este prezentată în colecistectomia deschisă.

Pietrele care au căzut din vezica biliara

Pietrele pot cădea din vezica biliară în timpul disecției sale din pat sau la îndepărtarea vezicii biliare din cavitatea abdominală. pietre lovit în cavitatea abdominală, de obicei, nu provoacă complicații, dar a descris abcese subhepatice și intra-abdominale, cauzate de astfel de pietre. În aceste cazuri, este necesar laparotomie, de îndepărtare a pietrelor și drenajul unui abces. Există rapoarte migrației pietre în țesutul hepatic, tractul gastrointestinal, precum și prin diafragmă în țesutul pulmonar, provocând eliberarea de pietre cu flegmă și holelitoreyu. antibiotic Sotvetstvuet, aspirație bilă și irigarea cavității abdominale, în cazul în care rămâne pietrele cavității abdominale duce la faptul că perioada post-operatorie este diferită de cea în absența perforării vezicii biliare.

prejudiciu electrochirurgicală

Evident, utilizarea electrochirurgiei este foarte important pentru colecistectomia laparoscopica. O prezentare detaliată a acestui subiect este dincolo de domeniul de aplicare al acestui capitol, dar este bine documentat în alte surse. Pentru utilizarea în siguranță a electrochirurgiei în laparoscopie necesită o înțelegere a unor principii de bază.

Lungimea instrumentelor laparoscopice ajunge la 30-50 cm. Cu toate acestea, câmpul vizual pe monitor în timpul funcționării este, de obicei, nu mai mult de 5-10 cm în diametru. Astfel, ceea ce se întâmplă cu proximale 20 cm ale sculei în timpul mersului rămășițelor electrice de vedere chirurg. In timp ce cele mai multe dintre instrumentele are izolație, care este adecvat pentru aplicații standard, cea mai mare parte a suprafeței izolate nu este vizibilă pentru instrumentul chirurg. În cazul în care stratul protector este deteriorat, se poate produce un accident electric care înconjoară cavitatea abdominală.

Odată cu răspândirea laparoscopiei în chirurgia generală, numărul de instrumente de construcții a crescut în mod dramatic. Ca una dintre combinații nereușite poate fi numită o combinație de metal și plastic în fabricarea unui trocar și canulă. Trecerea canula de metal printr-un manșon de trecere din plastic trebuie să fie recunoscută improprii datorită capacității sale de a genera cuplu capacitivă cu descărcarea ulterioară a energiei electrice în organe tubulare. În plus, instrumentele cu o sursă de alimentare unipolar atașat poate accidental în contact cu un laparoscop. Dacă utilizați o carcasă din metal, curentul trece în condiții de siguranță prin trocar și peretele abdominal. Cu toate acestea, în cazul în care o carcasă de plastic, curentul poate trece prin organele adiacente în afara domeniului de operare, care pot provoca pagube. Electrocoagulator în contact cu țesuturile generează activ căldură. Căldura care este transmis în timpul disecției canalul cistic, artera cistică sau țesutul înconjurător în arborele biliar poate provoca ischemie și formarea stenozei extrahepatic sau duct biliar intrahepatic. Pentru prevenirea complicațiilor severe recomandă prudență extremă în utilizarea echipamentelor electrochirurgical.

PUNCTE CHEIE privind complicații ale colecistectomiei laparoscopice

Laparoskopicheskkaya colecistectomia este acum - „standardul de aur“ în tratamentul simptomatic calculi biliari. Această operațiune este sigură și complicațiile sunt rare. Cu toate acestea, au apărut complicații pot provoca consecințe grave. Deoarece cerințele pentru chirurgia vezicii biliare este acum astfel încât unii medici efectua colecistectomia laparoscopica ca o intervenție chirurgicală zi, prezența unor complicații severe pot afecta foarte negativ atat pentru pacient si la chirurg. Nu este surprinzator, acest lucru a dus la o creștere rapidă a numărului de procese privind răspunderea medicală și daunele cauzate tractului biliar cele mai frecvente cauze ale unor litigii în chirurgie gastro-intestinale. Punerea în aplicare în practică a colecistectomia laparoscopica a dus la o ușoară creștere a incidenței prejudiciului cele mai grave la nivelul tractului biliar, deși informații precise cu privire la acest subiect este absent. Frecvența daunelor diferite în funcție de cercetările recente este de la aproximativ 0,3 până la 0,6%.

Evitati cele mai grave complicații ajută respectarea strictă a recomandărilor pentru Kalo triunghi disecție și de a obține „forma corectă“, a câmpului chirurgical sau conversia deliberată de a deschide o intervenție chirurgicală sau chiar cholecystostomy. Deși autorii capitolului și aplică cholangiography selectivă, identificarea incorectă a structurilor anatomice încă duc la un prejudiciu iatrogene, și studiul de grupuri mari de produse date interesante, care au arătat o scădere a frecvenței formării de deteriorare în timpul utilizării de rutină a Cholangiography. De fapt, în timp ce este imposibil de a face concluzii exacte cu privire la această chestiune, iar soluția ei este posibilă numai în cazul unei scară largă suficient de studiu randomizat, prospectiv. Acest studiu va ajuta pentru a determina dacă această metodă este acceptabilă.

În cazul în care o complicație a avut deja loc, ar fi rezonabil să se facă referire pacientul la un centru specializat pentru reconstrucția corespunzătoare. Deteriorările potențial însoțită de o rată ridicată a complicațiilor postoperatorii și mortalitate semnificativă.

Noi metode de identificare a perioperatorie si anatomie imagine a vaselor de sânge și a canalelor biliare ajuta la reducerea în continuare a incidenței de deteriorare în timpul colecistectomiei laparoscopice.