Întrebări generale tehnica EndoSurgical

Poziția corporală a pacientului în timpul intervenției este determinată de necesitatea cea mai bună expunere EndoSurgical a organismului operat în care sunt situate organele adiacente ar fi maximal îndepărtat de ea, iar corpul este situat la cel mai înalt punct.

operațiuni la ultimul etaj al cavității abdominale necesită decubit dorsal pacient cu capătul ridicat capului (poziția lui Fowler). În operațiunile de pe poziția folosit abdominale etaj inferior al pacientului pe spate cu capătul capului coborâtă (poziția Trendelenburg). înclinarea laterală a mesei de lucru la 20-30 ° este utilizat atunci când se lucrează pe corpurile dispuse în părțile laterale ale cavității abdominale.

Poziția combinată a pacientului pe masa de operație (combinația de pante orizontale și laterale) în chirurgia laparoscopică sunt folosite in chirurgia vezicii biliare, ficat (cap de ridicat și înclinare laterală spre stânga), apendice, cecum (capătul dinspre cap coborâtă și înclinarea laterală spre stânga) pentru colon sigmoid (end cap coborâtă și înclinare laterală dreapta), pe splina, unghiul splenic al colonului (capului ridicat și înclinare laterală dreapta).

În unele cazuri, poziția laterală a corpului combinat al pacientului sunt folosite în chirurgia laparoscopică, cum ar fi andrenalektomii laparoscopice.

Videopanorama
Indiferent de ce operație ar trebui să efectueze, chirurgul trebuie să efectueze un sistem complet de control al cavității abdominale, ca descoperirile accidentale (de exemplu, metastaza tumorilor maligne în ficat) poate schimba complet planul de interventie chirurgicala.

o funcție cameraman asistent este de telescop lentile de menținere curat prin ștergere optica precauție la nivelul ficatului, intestinului gros sau bucla epiploon, ineficacitatea tubului optic este îndepărtat și șters cu o cârpă g steril. În plus, în timpul asistent de cameraman de operare păstrează domeniul activităților operaționale în centrul monitorului. Nu trebuie să uităm necesitatea de a corecta orientarea imaginii așa-numitul „orizont.“ Panoramarea și în afara telescopului din obiectul ar trebui să se facă numai pe echipa chirurgului.

Instrument de extracție din cavitatea abdominală

Instrument Extracția din cavitatea abdominală se realizează, de preferință, sub control vizual, așa cum se poate produce o parte prindere necontrolată a unui organ (de exemplu, intestin, șuvițe omentum).

Înainte de a scoate trocar, prin intermediul lor în cavitatea abdominală, introduceți orice instrument cu izolație electrică. După aceea, bucșa trocarului este îndepărtat, iar apoi, în absența sângerării este extras și instrumentul în sine. Când sângerarea disponibil instrumentul electrosurgical utilizat pentru coagulare hemostatic canal trocar perete.

Video: Asp 1. Filozofia științei pentru studenți absolvent. probleme generale

Expunerea - crearea unui acces la tesuturi, oferind manipulare chirurgicale. Modalități de a realiza: impunerea pneumoperitoneului, o schimbare a poziției corpului pacientului, de tracțiune și ale țesutului protivotraktsiya distantsioniravanie organele din apropiere.

Tracțiune și protivotraktsiya

Tracțiune și protivotraktsiya țesături pentru a crea necesare pentru efectuarea de expunere de manipulare chirurgicale. Următoarele opțiuni sunt posibile:

-țesut fixat și tensionate într-un mod natural în două puncte opuse;

-țesut fixat într-un mod natural la un moment dat;

-țesături au o mobilitate liberă în cavitatea abdominală.

Separarea țesuturilor

divizare țesut EndoSurgical poate fi realizată în mai multe moduri:

-, mijloace mecanice ascuțite - o pereche de foarfece.
- prostește - dissector;

- curent electric de înaltă frecvență, folosind scule electrice.

În unele cazuri, este recomandabil să se utilizeze instrumente de disecție tisulară cu curbură variabilă a tijei.

Cel mai eficient mod de disecție a țesutului - folosind tehnica bimanuală.

De multe ori capsator conține un cuțit, care în același timp cu materialul de coasere efectuează croielii. Un exemplu de astfel de dispozitiv este aparatul EndoGIA-30. Acest aparat pentru chirurgie endoscopica impune 6 rânduri de capse de titan și între fiecare din cele trei rânduri de țesut de disecție cusute.

Utilizarea acestui tip de tesut de separare este cel mai eficient în chirurgia endoscopică a organelor tubulare, plămâni, și, de asemenea, la intersecția majore pereților structurilor tubulare și organe tubulare, de prelucrare manuală, care este extrem de consumatoare de timp și poate fi riscantă.

țesut compus

Compound tesuturi in chirurgia endoscopica in chirurgia generala deschis similare, și poate fi realizată prin coasere lor mecanică și țesuturi aplicat adeziv, de exemplu, utilizarea de adeziv de fibrină pentru îmbinarea marginilor țevii mamă după salpingotomy despre sarcină tubare. Pentru a reduce la minimum dificultățile suturii laparoscopice si ligatura de tesut este posibilă în două moduri:

1) dezvoltarea de noi dispozitive speciale;

2) Adaptarea tehnicilor chirurgicale ortodoxe.

În cazul în care evident comoditate endosteyplerov, cusătura de mână și ligaturarea au aplicabilitate exclusivă. Prin urmare, evoluția chirurgiei laparoscopice necesită specialiști de reorientare profesională abilități chirurgicale de bază.

Acul este introdus în cavitatea printr-un trocar în cutia de viteze, este suport de ac fix, și se realizează cusătura. Formarea nod pe un fir dat poate intracorporale și mijloace extracorporale.

Din păcate, punerea în aplicare a colecistectomia laparoscopica Ea nu contribuie la dobândirea overlay abilități manuale și cusături unități formatoare - utilizate în separarea de clipuri de țesut și electrocoagulare. În plus, localizarea echipei, în conformitate cu „american“ și prin prezența a doi asistenți, fac imposibilă să stăpânească manipularea coordonată a celor două instrumente. De fapt, chirurgul-o singură mână operează instrumentul este plasat prin portul de operare subksifoidny, iar celălalt - stabilizează manșonul. Deci, este foarte ușor să devină un „chirurg-o singură mână.“

Testarea și unitățile sutură care formează laparoscopice trebuie efectuate la sala de sport, folosind un manechin plutitoare și țesuturi. În această formare nu este nimic în neregulă și chirurgi cu o vastă experiență în colecistectomia laparoscopică. Destul de a spune pe bună dreptate, renumitul chirurg american N. Soper: «Este experiență neplăcută și umilitoare pentru chirurg atunci când întreaga echipă de operare vizionarea pe un monitor video de 15 minute de luptă pentru un singur nod simplu„!.

sutura

În afară de principiile generale de selecție a suturii la țesut există unele caracteristici diferite. În special, pentru asamblare in vitro Roeder necesar lungimea firelor de 70-90 cm, № 0, monofilamente sau psevdomonofilamentnaya, adică având un coeficient de frecare mai redus și efectul tăierii. Pentru asamblare in vitro a firului nevoie chirurgicale de aceeași lungime și grosime, dar cu un coeficient ridicat de frecare, țesute, capabil să temporar „hold“ nod unic de simplu.

Pentru unitatea intracorporală necesită o scurtă (8-15 cm), ligatura, în scopul de a minimiza cantitatea de fir este tras prin asistentul tesatura și urme. Atunci când sunt plasate în cavitatea abdominală a cm lungimea firului 30-40 este aproape imposibil de a urmări capetele sale, rapide și coordonate pentru a produce ligaturarea.

ace

Video: armwrestling Conference - rukobortsev de formare generală

Pentru suturarea laparoscopică, desigur, aveți nevoie de un anumit tip de montare non-invaziva ața în ac. utilizați convenabil ac directe de aproximativ 20 mm lungime. ac mai dificil și periculos pentru a manipula în cavitatea abdominală. Pentru tesatura de cusut cu ac drept trebuie să fie orientat în mod corespunzător într-un singur plan, și curbat - în imagine bidimensională în condiții mai dificile. Ocazional, suturarea și capsarea configurare țesuturi rigide complexe, care sunt dificil de a ridica acul străpunge drepte, și este utilizat acul curbat. Trebuie remarcat faptul că utilizarea poate doar astfel de ace, raza de curbură mai mică decât diametrul interior al bucșei trocarului. Pentru ac curbat mare în cavitatea abdominală necesită o procedură specială descrisă mai jos. Compromis utilizarea acelor lyzheobraznyh nou dezvoltate având o secțiune transversală circulară, aproape de sfârșitul unui ușor curbat și triunghiular - pe de altă măsură.

instrumente

Majoritatea îmbinărilor este realizată de către suportul de ac și un diametru de asistare pensarea de 5 mm. număr mare disponibil în prezent de susținere a acelor diferite mâner de configurare de design de blocare, forma piesei de lucru. set Clasic K. Bette, este utilizat pe scară largă în anii '80. Secolul XX., Este acum mai puțin adepți. Slabe fălci cu arc și transversal lor dur crestat ac slab stabilizat, trehmillimetrovy asistarea suport de ac în special curbat (pentru susținerea filamentele paralele în cinci milimetri de linie) este prea mică și fragilă pentru a manipula tesuturi si captura acul. Mai mult decât atât, în stomac chirurgie laparoscopică, intestin folosind 10-12 mm manșon de trocar, în loc de a reduce diametrul fără instrument de ligatură. Deoarece suportul de ac și clemă ar trebui să fie asistată de un falcă activ - acest design este mai simplu unitate și durabil. Atunci când formarea nod intracorporală pe instrument cu fire de două fălci active, de multe ori se blochează în elementele de antrenare la fălcilor de bază (în așa-numitele „urechi“), confuz și se poate rupe.

În opinia noastră, instrumente adecvate, cu mâner coaxial, familiar roata cu clichet chirurg, fălci lungi, înguste, cu plăci de carbură. Aceste instrumente sunt bine țineți acul, convenabil pentru formarea de noduri.

Desigur, un set de promițătoare Szabo-Berci, fabricat de «Karl Storz». mânere de design coaxial și nici un inele ajuta la menținerea degetele ca o șurubelniță, care crește precizia de mișcare (de lucru cu degetele în loc de încheietura mâinii de lucru). Încuietorile se pot deschide și închide fără a schimba poziția degetelor, se economisește timp și face controlul ac mai lin. Active fălcile suport ac, cu un cioc de papagal este in mod ferm acul, și asistarea cu fălcile de prindere în formă de cioc flamingo este util atunci când se lucrează cu țesături și ligatură.

Deosebit de remarcat ac alternantă companie titular «Wilson-Cook medicale», care a sugerat ideea cunoscut chirurg ginecolog H. Reich. Acest instrument este foarte ușor de a lucra cu ace curbate, așa că le orientează în mod corect în mod automat.

Atunci când turnarea o sudură manuală complexă poate necesita asistă clipuri suplimentare (până la două), precum și împingătoare speciale - aplicator Roeder noduri furca Clarke.

Stăpânirea tehnici manuale de sutura laparoscopice trebuie toate chirurgi, deoarece operațiunile pot fi orice situații anormale, care ieși fără a modifica accesul și, în consecință, fără a prejudicia pacientul, în plus, pot fi cusute.

hemostaza

Cel mai frecvent utilizat de coagulare monopolară și bipolară. Acest tip de hemostaza este cel mai frecvent atunci când se lucrează departe de structurile vitale. Atunci când se lucrează la structurile vitale (canalului biliar comun, ureter, vasele mari, etc.), și în apropierea acestora

utilizarea acestui tip de hemostaza este cu siguranță posibil, dar ar trebui să fie făcut cu mare grijă și atenție posibil răspândirea necontrolată de curent la structura urmată de necroză. Coagularea trebuie să se efectueze pe posibile valori minime de energie electrică în timpul minim posibil.

hemostază mecanică posibilă în diferite exemple de realizare. Cel mai adesea acest tip de hemostaza este folosit pentru a opri sângerarea de la o navă relativ mare. Distinge între hemostază temporară și definitivă hemostaza. hemostază temporară atins zona de compresie temporară sau vasul de sângerare vizibile cu ajutorul clemei. După aceea, îndepărtarea cheagurilor de sânge și a zonei publicate și ligaturarea selectiv efectuat vas sângerare, adică, efectuat hemostaza finală.

Punct de vedere tehnic, cea mai simplă versiune a acestui tip de hemostaza - EndoSurgical clipuri. Atunci când se aplică clema ar trebui să vedeți ambele capete ale clemei. Impunerea „orbește“ nedorit.

Un alt tip de hemostază mecanic - utilizarea materialului ligatură. materialul ligatură este realizată în jurul vasului ligiruemogo fie prin pensarea vasului dacă deja mobilizate sau cu un ac. Vânzarea legată produs prin aplicarea extracorporeală sau site-ul intracorporeal.

hemostaza endoscopica difuză sângerare din zona este posibilă prin fixarea acestuia un material specializat burete hemostatic - TachoComb.

Eliminarea medicamentului din cavitatea peritoneală

Cel mai simplu extras medicament cu un volum mic (de exemplu, seros ovarian perete chist), în acest caz, un medicament este tras prin canalul puncție. mari dificultăți apar când agenții care au un volum mai mare decât canalul punctie trocar extragere. În acest caz, este posibil să se utilizeze diverse tehnici.

Cele mai multe pur și simplu utilizați puncția canal de extensie cu un mod bont sau ascuțite. Pentru a extinde teșit folosind retractoare specializate, care sunt introduse pe trocar și apoi întinse în interiorul canalului.

expansiune acută a canalului prin producerea tăiată prin fascia cu un bisturiu sau foarfece. Cel mai convenabil tăiat cu un bisturiu peste trocar. După extinderea gaura la lungimea corpului cerută este extras de tracțiune pentru el. După dilatare necesită găuri necesare suturare (nu necesită suturarea puncții nu este mai mare de 10 mm trocar).

În cazurile în care extinderea gaura puncție suficient pentru a extrage corpul trebuie să recurgă la fragmenteaza sale. Acest lucru se face cu ajutorul instrumentelor endoscopice - morcellator că nici unul dintre corpurile skusyvaet, fie se taie blocuri cilindrice.

Îndepărtarea corpului necesită adesea plasându-l în container. Acest lucru este necesar în următoarele cazuri:

perete de organe cu prezența deteriorare sau posibilitatea perforării sale în timpul îndepărtării.
de organe infectate.
Autoritatea cu prezența cancerului.

Sunt fabricate recipiente fabricate și montate. utilizați Optim de recipiente din plastic adaptate. Folosind mănuși de cauciuc, care apare adesea in practica chirurgicala nu este de dorit, deoarece talc care se încadrează de mănuși, provoacă adeziuni masive în cavitatea abdominală.

Un exemplu de extragere a unui perete a corpului este deteriorat indepartarea vezicii biliare. În cazul în care prezența unor multiple pietre mici în vezica în timpul separării sale din patul are loc perforare de perete (1 / 3-1 / 4 din colecistectomii), apoi extragerea de pietre vezicii urinare este extrudare plină și le-au împrăștiat în cavitatea abdominală. Lor de căutare pentru a colecta și piesa prelungește în mod dramatic funcționarea și creează pericolul de a lăsa pietre. Pre-plasare a unui balon în container necesită suplimentare de 4-5 minute, dar poate genera economii de 30-60 de minute sunt necesare pentru a colecta pietrele împrăștiate în cavitatea abdominală.

Un exemplu de îndepărtarea organului infectat - eliminarea modificărilor distructive ale apendicelui la apendicectomie laparoscopica.

Necesitatea de a extrage corpul recipientului care conține tumora malignă este explicată prevenirea implantarea metastazelor în canalul străpungere.

Din cartea „Ilustrat Ghid pentru chirurgie endoscopica - Emelyanov“ SI

Video: Masa de aterizare a trupelor și echipamentelor militare la noua rampa de aterizare în regiunea Ryazan