Tal

PE - embolism pulmonar, cheaguri de sânge de la intrarea în lumenul arterei pulmonare și a ramurilor sale, cele mai multe dintre extremitățile inferioare.

Cauzele de embolism pulmonar

În cele mai multe cazuri, pentru a duce la trombi embolism pulmonar situat în venele profunde ale bazinului și șoldurile. Embolism la alte surse este mai mică de 5%, printre ei ar trebui să menționăm cheag localizată în axilar și venele subclaviculare. Mortalitatea Netratată în PE ajunge la 30-35%. Când se tratează letalitate variază de la 2 la 5%.

De obicei, atunci când TVP vene tibia limitate, riscul de embolism pulmonar este scăzut, iar proximale segmentele de tromboza venoasa profunda insotita de embolie pulmonara in aproape 40% din cazuri. Fiziopatologie și manifestările pateu de foarte variabile și sunt determinate de starea pacientului de a emboli, emboliile și masivitate.

emboli mici pot trece prin partea dreaptă a inimii și a provoca o embolie de ramuri mici ale arterei pulmonare. emboli mari provoca embolia ramuri mijlocii, ceea ce duce la o întrerupere bruscă a fluxului sanguin pulmonar împotriva o ventilație adecvată. Dacă această situație nu este permisă, forma restrânsă de infarct pulmonar. Cu toate acestea, infarctul pulmonar este rara, din cauza aportului de sange colaterale a tesutului pulmonar din cauza arterelor bronsice. embolie masivă poate duce la blocarea ramuri majore ale arterei pulmonare, care este însoțită de hipoxemie severă și instabilitate cardiopulmonare sau insuficiență cardiopulmonară acută. embolie masivă poate provoca, de asemenea, ocluzia trunchiul principal al arterei pulmonare și moartea subită a pacientului.

PE severă conduce bypass pulmonar datorită nepotrivirii între ventilația alveolară și fluxul sanguin pulmonar. Zona afectată a plămânilor, ventilația alveolară deși conservate, nu există nici un schimb de gaze între alveolele și capilare. În cazul în care zona afectată parcelă pulmonar este suficient de mare, atunci perturbat saturația de oxigen a sângelui arterial și există o hipoxemie temporară. În prezența hipoxemie, scad severitatea oxigenării oarecum se corelează cu masivitatea embolie, care este confirmată prin măsurarea indicelui de ventilație-perfuzie și presiunea în artera pulmonară. Cu toate acestea, în clinica modificări fiziopatologice similare pot apărea și în alte situații. Aceste situații includ pneumotorax, a exprimat un plămân prăbușit, și un atelectazie mare. Semnificative și repetate embolie duc la creșterea rezistenței pulmonare și, prin urmare, la hipertensiune pulmonara. embolie neregulată ușoară și poate în cele din urmă (de obicei 7-10 zile) singur rezolvate prin fibrinoliză naturale. În prezența defectului septal atrial sau ventricular septal poate să apară așa-numita embolie paradoxală. Astfel, prin aceste defecte emboli pot intra în partea stângă a inimii și a provoca o embolie a arterelor periferice.

simptome de embolie pulmonară

Simptomele caracteristice ale embolismului pulmonar sunt dificultăți de respirație, durere piept (din cauza pleurezie), hemoptizie, palpitații și confuzie. De asemenea, este caracterizat prin tahipnee, tahicardie, simptome de supraîncărcare acută a inimii drept. Mai sus lumina asculta krepitiruyuschie (umed) respirație șuierătoare și frecare pleurală hipotensiune arterială caracteristică, febră și cianoză. În plus, ar trebui să examineze piciorul pacientului. Cu umflarea lor la patul pacientului trebuie intreprinse pentru a identifica Doppler și tromboză venoasă profundă. Este necesar să se efectueze radiografie toracică, electrocardiograma și investiga gazele sanguine. Aceasta va exclude alte cauze care sunt similare cu simptomele de embolism pulmonar (infarct miocardic, pneumotorax, tamponada cardiacă, atelectazie masive sau colaps pulmonar).

Video: PE (Educație)

Diagnosticul de embolism pulmonar

Toți pacienții cu simptome cardiopulmonare care apar postoperativ sau dupa repaus prelungit la pat, precum și prezența factorilor de risc pentru tromboza venoasa profunda pentru a exclude embolie pulmonară.

Cu raze X Chest PE ar trebui să fie la toți pacienții care sunt suspectate embolie sau simptome acute descrise au evoluat. Pentru caracteristica masiv PE desen subliniate rădăcină pulmonare, precum și extinderea acesteia. In radiografie toracica poate fi detectată epuizarea model pană pulmonare, cu baza îndreptată către pleura (Westermark simptom). efuziune pleurală confirmă, de asemenea, embolism pulmonar recente, dar acest simptom nu este specific.

Toți pacienții trebuie să fie investigate gazele sanguine cu PE. De obicei scăderea presiunii parțiale a oxigenului (datorită nepotrivirii ventilație-perfuzie) și dioxid de carbon (tahipnee datorate), iar scăderea saturației de oxigen din sânge. După cum sa arătat mai sus, severitatea hipoxie, din rezultatele studiilor de gaze de sange corelate cu embolie masivitate. Cu toate acestea, gazul sanguin normal nu exclude posibilitatea de embolism pulmonar. Potrivit studiului prospectiv, care a examinat caracteristicile de diagnosticare ale PE la 38% dintre pacienții care nu au avut la embolice boli ale sistemului pulmonar, in absenta suplimentarea cu oxigen (pacienti au fost pe respirația naturală) de oxigen tensiunii arteriale mai mare de 80 mmHg

video: "embolie pulmonară, prevenirea și tratamentul" prof. SN Gritsenko

Pentru a exclude boli de inima sau aritmii la toți pacienții trebuie să fie ECG cu PE. In schimb, semne de supraîncărcare a inimii dreptul la probele ECG în favoarea PE. În mod tradițional manuale descriu creșterea undei S în prima răpire și Q și T în al treilea, dar a constatat că aceste modificări apar doar în numărul mic de pacienți.

Doppler venoasă profundă (Ultrasunete cu embolie pulmonară), la noptiera, dezvaluie ileofemoralny sau tromboza femoropopliteal. Prezența acesteia crește probabilitatea de embolie pulmonară. Mai mult, atunci când phlebothrombosis de identificare a pacientului administrat oricum heparina. Marele avantaj are debut precoce de anticoagulare.

Favorabil și utilizarea ulterioară pe termen lung a warfarină (un minim de 3 luni). Chiar mai informativ are scanarea duplex, prin urmare, trebuie efectuată și, dacă este posibil.

În practică, radiografia toracică, ECG și cercetare cu gaz de sânge certitudine nu este permite fie să excludă sau să confirme PE, deși absența altor cauze de modificări specifice care le fac diagnosticul de embolism pulmonar este mult mai probabil. În cazul în care probabilitatea de embolism pulmonar nu este exclus, pacientul ar trebui să fie numit un tratament anticoagulant și pentru a efectua teste suplimentare. Acestea includ scintigrafia de ventilație-perfuzie, angiografie CT a toracelui sau angiografie. Ventilarea-scintigrafia de perfuzie este formată din două componente. Când radiofarmaceutic imagistica de perfuzie este injectat intravenos, permite sa investigheze patul vascular al plămânilor în diferite proiecții. Embolism a manifestat o lipsă a fluxului sanguin într-una sau mai multe zone ale plămânilor. Lipsa defectelor fluxul sanguin exclude practic embolism pulmonar, iar prezența lor, cu toate acestea, nu este întotdeauna evidențiată în favoarea sa. Rezultatele pozitive ale studiului (prezența defectelor fluxului sanguin) pot fi cauzate de boli cronice pulmonare, atelectazie sau pneumotorax. Prin urmare, este evident că scintigrafia de perfuzie crește cu valoare de diagnostic, cu excluderea altor boli pe radiografia toracică. Pentru a efectua pacientul de ventilație scintigrafiei inhalează medicamentul radioactiv aerosol, apoi scintigrama obținut este comparat cu scintigrama de perfuzie. Pe această bază, se concluzionează că există o ventilație-perfuzie nepotrivire, ceea ce este o dovadă mai probabil de embolie pulmonară, precum și lipsa de dovezi împotriva ei în consecință. Dar un număr mare de pacienți rezultatele studiului sunt incerte, și anume Metoda nu este întotdeauna posibil pentru a confirma sau infirma PE.

„Standardul de aur“ diagnosticul de ramasite PE angiografia. Cu toate acestea, confirmarea TVP in acest studiu nu au nevoie. Uneori, angiografie este indicat la pacienții care nu prezintă simptome de TVP, sau cei care sunt expuse îndoieli cu privire la diagnosticul. Metoda este foarte sensibilă și specifică. Rata de complicatie este de 5%, iar rata mortalității mai mică de 1%. În ultimii ani, indicând o mare sensibilitate și specificitate de calculator angiografie CT, care, conform acestor parametri este comparabil cu angiografie, astfel încât posibilitatea punerii sale în aplicare, aceasta poate înlocui acesta din urmă (Fig. 36.2). In unele centre, angiografie CT devine metoda de alegere în diagnosticul de embolie pulmonara. Chiar metodă mai precisă de diagnostic, mai ales ramuri mici embolii servește multidetector CT elicoidal. Această metodă este cost-eficient, non-invaziva si la răspândirea largă poate deveni cea mai precisa metoda de diagnostic de embolii central și periferic.

Tratamentul embolismului pulmonar

Primul tratament are ca scop menținerea duratei de viață a organismului. În funcție de starea pacientului poate necesita fluide intravenoase si suport de oxigen. În cazul în care pacientul initial au simptome de insuficiență respiratorie acută, care necesită intubație endotraheală imediată și un comportament de ventilație mecanică.

Pilonul de tratament - heparizarea cu PE. Pacientii fizic, de obicei, în bolus injectat intravenos 10000 unități de heparină și apoi stabilirea introducerea acestuia la o viteză de 1000-1500 U / oră. În acest caz, APTT-ul ar trebui să crească cu jumătate față de normal. Doza de heparina necesară pentru a atinge valorile APTT sunt foarte variabile, chiar și cu aceiași pacienți cu greutate. Uneori, prezența anticorpilor la heparina pot dezvolta trombocitopenie severă, care necesită întreruperea medicamentului. Este important să se cât mai repede posibil pentru a obține efectul dorit anticoagulant, în scopul de a reduce vulnerabilitatea pacientului de a re embolie, eventual, letale.

Simultan cu heparină atribuită când PATE warfarină. Eficacitatea terapiei cu warfarină este evaluată de INR, care ar trebui să fie în intervalul 2,5-3,0. Tratamentul warfarină continuă timp de cel puțin 3 luni. În funcție de istoria și existența factorilor de risc de retransmisie embolia, această perioadă poate fi prelungită. Pacienții cu TVP recurente sau embolie pulmonară poate necesita warfarină pe tot parcursul vieții. În stabilirea ambulatoriu INR determinată o dată pe săptămână pentru stațiile de transfuzie de sânge.

Pentru tratamentul embolismului pulmonar masiv, manifestat insuficiență cardio-pulmonară acută, puteți utiliza tromboliza, precum și de embolectomie de aspirație sau artera pulmonară deschisă. Tromboliza este efectuată la PE activator tisular al plasminogenului administrat cateter selectiv la o doză de 100 mg timp de 2 h. S-a arătat că, în acest fel se poate dizolva trombusului cu un prejudiciu minim pulmonar rezidual.

operație cu PE

sternotomie de urgență și embolectomie direct din artera pulmonara poate salva viata pacientului într-o situație de urgență, precum și tromboliza este contraindicat sau nu este fezabilă.

La unii pacienți, în ciuda tratamentului cu anticoagulant adecvat, cazuri de episoade repetate de embolie pulmonară. Un alt tratament anticoagulant poate fi contraindicată absolut (de exemplu, hemoragie cerebrală recent). În aceste cazuri, cea mai bună alternativă este considerată filtru cava implantare cu PE. De obicei set de filtru Cava permanentă, dar există, de asemenea, (recuperabil) filtre temporare. Filtrul este implantat în vena cavă inferioară sub control cu ​​raze X sub nivelul venelor renale. De obicei, această procedură poartă un radiolog.