Tratamentul de pneumonie - pneumonie

Video: Tratamentul pneumoniei bacteriene, pneumonie © Tratamentul pneumoniei bacteriene, pneumonie

Tratamentul pacienților cu pneumonie are ca scop suprimarea infecției, recuperarea reactivității pulmonare și generale, îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor, eliminând complicațiile. modul de pacient și amploarea intervențiilor medicale sunt determinate de gradul de severitate al pneumoniei. În pneumonia mai puțin severă trebuie să limiteze activitatea fizică, terapia trebuie efectuată la domiciliu, cu forme orale de medicamente antibacteriene și mijloace de detoxifiere. La moderată și severă - repaus la pat, spitalizare, ca Acesta creste riscul de complicatii de la pneumonie. Extinderea domeniului de aplicare a intervențiilor medicale (antibiotice parenterale, terapie de detoxifiere parenteral, etc.). Baza tratamentului pacienților cu rezerve pneumonie terapia cu antibiotice.

terapia cu antibiotice

pneumonie la adulți dobândit-comunitar, care nu suferă de boli cronice, de obicei nu necesita spitalizare. diagnosticare microbiologice VP in stabilirea ambulatoriu este impracticabilă. Unele pot avea valoare date din studii epidemiologice. Cele mai probabile agenții cauzatori ai pneumoniei comunitare în ele - Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae și. Dintre pacienții care pot fi tratate ambulator, să aloce două grupuri care diferă în structură și tactici etiologic terapia VI antibiotic. Primul grup a inclus pacienți cu vârsta de până la 60 de ani, fără comorbiditate. Acești pacienți au un efect clinic adecvat poate fi obținut prin aplicarea preparatelor orale. Ca selecție recomandată mijloace aminopeniciline (amoxicilină  de 0,5-1,0 g după 8 ore.), macrolide (claritromicină 0,5 g după 12h,  azitromicina 0,5 g de 1 ori pe zi) și fluorochinolonele respiratorii ( levofloxacin, moxifloxacina 0,5 g de 1 ori pe zi).
Medicamentul de alegere este amoxicilina. Când antibioticele b-lactam hipersensibile sau natura atipică suspectată de agentul cauzal (mycoplasma, chlamidia) trebuie să fie preferată macrolide. Ca o alternativă de droguri a recomandat fluorochinolone respiratorii.
Al doilea grup include vârstnici (60 de ani și mai mari) și / sau pacienților cu boli care afecteaza etiologia si sunt factori de risc pentru prognostic nefavorabil in VP BPOC, diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală cronică subiacente, ciroza, alcoolismul, abuzul de droguri, degenerare.
La pacienții vârstnici cu boli cronice ale plămânilor, în plus față de pneumococ, agenți cauzatori de pneumonie pot fi Haemophilus influenzae, rareori - Legionella pneumophila, Moraxella Mogaxella și la pacienții care sunt predispuse la aspiratie - microflore orale anaerobe. Deoarece probabilitatea rolului etiologic al organismelor gram-negative (inclusiv având niște mecanisme de rezistență) crește la acești pacienți, deoarece medicamentele de alegere sunt recomandate ingibitorzaschischennye aminopenicillin (amoxicilină / clavulanat - augmentin, amoxiclav de 0,625-1,0 g după 8 ore per os sau parenteral), cefalosporine II generație (cefuroxima acetil - Zinnat 0,5 prin 12 ore per os sau Cefuroxim - zinatsef 0,75 după 8 ore / m).
Pentru suspectate SARS terapie posibilă combinație b-lactamice și macrolide. Ar trebui să fie recunoscut utilitatea unei astfel de combinații pentru fluxul moderată și severă pneumonie. O terapie asociată cu b-lactamice și macrolide alternative pot fi utilizarea fluorochinolonelor cu îmbunătățită antipnevmokokkovoy respiratorie activitate (levofloxacin, moxifloxacina).
Prevalența în unele regiuni ale Federației Ruse prin utilizarea extensivă a aminoglicozide (gentamicină, etc.), în tratamentul PAC ar trebui să fie recunoscute ca fiind eronată, deoarece acestea nu sunt active împotriva pneumococi și patogeni atipice.
Recomandări pentru tratamentul pacienților spitalizați.
Alegerea tratamentului cu antibiotice de pornire
La pacienții spitalizați implică curs mai severe de PE, de aceea este recomandabil să se înceapă tratamentul cu parenteral antibiotice. După 3-4 zile de tratament, atunci când efectul clinic (normalizarea temperaturii, scăderea de intoxicație și alte simptome ale bolii), cu o metodă parenterală de tranziție de aplicare la antibiotice pe cale orala pentru a finaliza un ciclu complet de tratament cu antibiotice. În PAC mai puțin severă la pacienții spitalizați este permisă după numirea antibioticelor în interiorul
La pacienții spitalizați cu aplicarea PAC non-severă recomandată penicilină, ampicilină sau ingibitorozaschischennyh aminopeniciline (amoxicilină / clavulanat - augmentin, amoxiclav), cefalosporine parenteral 1-2-3 generație antipnevmokokkovoy activitate ridicată (cefazolin, cefuroxim, ceftriaxon, etc.). Alternativa poate fi chinolone respiratorii (levofloxacin, moxifloxacina).
Evidența clinică a superiorității oricare dintre aceste antimicrobiene cu VI sau o creștere a eficienței terapiei atunci când unește primele antibiotice macrolidice tratament etapa nr.
Atunci când numirea PAC severă a medicamentelor antibacteriene ar trebui să fie de urgență, t.k.otsrochka in prescrie antibiotice chiar si pentru cateva ore, agraveaza in mod semnificativ prognosticul. Mijloacele de selecție este administrat parenteral ingibitorozaschischennye nenitsilliny sau cefalosporine generație 2-3-4 (amoxicilină / clavulanat, axetil, cefotaxim, ceftriaxon, cefepiinului) în combinație cu macrolide pentru administrare parenterală (eritromicina, claritromicina, spiramicina). Aceste combinații acoperă aproape întreaga gamă de potențiali agenți patogeni PAC severe, atât tipice și atipice. Potențial promițătoare sunt fluorochinolonele respiratorii (levofloxacin, moksifloksapin) pentru antipnevmokokkovoy primeneniya- parenterală au activitate ridicată și se suprapun spectrul de eventualii agenți patogeni.
Criterii de eficacitate a tratamentului cu antibiotice
O evaluare inițială a eficacității tratamentului cu antibiotice trebuie efectuată în 48-72 de ore după începerea tratamentului. Principalele criterii pentru eficacitatea acestor termeni sunt: ​​reducerea intoxicației, febra, lipsa de insuficiență respiratorie.
În cazul în care pacientul are febră mare și intoxicație, sau progresul simptomelor bolii, tratamentul trebuie dovedit a fi ineficiente și să înlocuiască terapia cu antibiotice. Cu ineficacitatea regim de pornire b-lactama și macrolida, oportunitatea fluorochinolonele respiratorii - levofloxacin sau moxifloxacina.
Cu ineficacitatea terapiei cu antibiotice pe cea de a doua etapă, este necesar să se efectueze examinarea pacientului pentru diagnostic sau detectarea posibilelor complicații
Durata tratamentului cu antibiotice
Pentru CAP non-severă tratamentul cu antibiotice poate fi finalizat în 3-4 zile după normalizarea temperaturii corpului. În această abordare, durata tratamentului este de obicei 7-10 zile. În aceeași perioadă, în general observat dispariția leucocitoză. Când PAC severe necesită, de obicei, o terapie cu antibiotice pe termen lung. In cazul probelor clinice și / sau epidemiologice de micoplasmă și etiologia chlamidiale VI Durata tratamentului trebuie să fie de 14 zile, deși există dovezi clinice pentru eficacitatea si cursuri scurte de tratament cu antibiotice. cursuri mai lungi de terapie cu antibiotice este indicat pentru PAC cauzate de stafilococi sau Gram-negative enterobacterii, - de la 14 la 21 de zile. Referitor la durata legionella pneumonie terapiei cu antibiotice a fost de 21 de zile.
Criteriile de adecvare a VP tratamentului cu antibiotice:

• temperatură <37,5°С
• Absența toxicității
• Lipsa insuficienta respiratorie (rata respiratorie < 20 в минуту)
• Absența spută purulentă
• Numărul de leucocite în sânge <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм < 6%

• Lipsa dinamicii negative asupra radiografiei.
Depozitarea individuale clinice, de laborator și semne radiografice VI nu este o indicație absolută a continuării terapiei antimicrobiene sau schimbarea acesteia. În cele mai multe cazuri, soluționarea lor se întâmplă pe cont propriu sau sub influența tratamentului simptomatic.
Dinamica X-ray este mai lentă în comparație cu tabloul clinic, astfel încât radiografia toracică de control nu poate fi criterii absolute pentru determinarea duratei tratamentului antibacterian.
Cu toate acestea, atunci când lung persistente clinice, de laborator și radiologice simptome VI necesare pentru diagnosticul diferential al bolilor, cum ar fi cancerul pulmonar, tuberculoza, insuficiență cardiacă congestivă, și altele.
Viteza VP tratament antibacterian
Terapia antibacteriană Stepped implică o aplicare în două etape a medicamentelor antibacteriene: Transition cu administrare parenterală pe cale orală, în cel mai scurt timp posibil, ținând cont de starea clinică a pacientului. Ideea de bază a terapiei secvențiale este de a reduce durata de antibiotice parenteral, care prevede o reducere semnificativă a costului tratamentului și reducerea perioadei de ședere în spital, menținând în același timp eficacitatea clinică înaltă a terapiei.
Terapia optimă pentru această etapă este utilizarea secvențială a două forme de dozare (și pentru administrare parenterală, administrare orală) a aceluiași preparat antibacterian, care asigură continuitatea tratamentului. Poate aplicarea consecventă a medicamentelor antibacteriene apropiate de proprietățile lor antimicrobiene, și cu același nivel de rezistență dobândită. Tranziția de la metoda parenterală de aplicare la antibiotic oral trebuie efectuată la stabilizarea pacientului, normalizarea temperaturii și îmbunătățirea clinică
deintoxication.
Reducerea toxicității atins rate băutură abundentă de lichid 1 litru adăugat per creștere grade a temperaturii corpului. Terapia de perfuzie este indicat pentru pneumonie severa si ca scop stoparea sindromului intoxicație pronunțată, rupe starea generală a pacientului și conduce la o varietate de tulburări funcționale (anorexie, dureri de cap, greață, confuzie, etc.). Folosit în acest scop: soluție fizilogichesky de NaCl, soluție de glucoză 5%, cu acid ascorbic 5%, plasma de sânge. Terapia de perfuzie se efectuează zilnic, pentru o perioadă de semne clinice de intoxicație, în monitorizarea volumului de lichid introdus și diureza.
Normalizarea secrețiile reologia traheobronsice.
În prezența tusei cu vascoasa, dificil de aplicat la ieșire agenților spută expectorante: ambroxol spre interior, de la 30 mg 3 / zi, acetilcisteină interior 200mg 3-4 p / d, bromhexin spre interior 8-16 mg 3 / zi.
Terapia anti-inflamator
medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene (diclofenac, indometacin, etc.) pot fi utilizate pentru a influența procesul inflamator în sine pentru a reduce semnele exudat, migrația granulocitelor în vatra, inhibarea eliberării enzimelor lizozomale.
Indicațiile pentru scop NSAID sunt: ​​prezența durerii în piept cu pleurezie uscat, la temperatură ridicată a corpului, resorbție lentă de infiltrare. Antipiretice și analgezice, din cauza efectului lor inhibitor asupra imunoreactivitatea utilizat în cazuri excepționale și numai pentru scurt timp indicate.
hormoni glucocorticoizi poate fi administrat în doze mici și pentru perioade scurte de timp în cursul prelungit de pneumonie, de lungă durată simptome inflamație (wheezing, infiltrarea țesutului pulmonar definit) radiografice. Tratamentul cursuri de scurtă durată, de obicei, nu inhibă sinteza hormonilor endogeni și nu provoacă imunosupresie.
Necesitatea de a utiliza hormoni glucocorticoizi, și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pentru pneumonie nu este universal acceptată.
imunoterapie Este potrivit pentru pacienții cu imunodeficiență primară cu un curs prelungit al bolii, în special la vârstnici, în prezența de fond la prezența bolilor imunodeficienței, pneumonii severe. Printre medicamentele utilizate în scopul imun utilizat de obicei native și / sau în stare proaspătă de plasmă congelată.
Corectarea tulburărilor microcirculatorii
Tulburări microcirculația cauzate de coagulare intravasculară. În unele cazuri, acest sindrom are o latenta, subclinice, în altele - un tablou clinic distinct de tromboza si hemoragie. tratamentul sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID), care apar frecvent la pacienții cu boală severă, în timp ce comuna, adesea complicata de pneumonie cuprinde administrarea heparinei intravenos sub formă de perfuzie continuă sau agenți antiplachetari zhivota- subcutanat (dipiridamol, pentoxifilină, ticlopidină) - transfuzie plasmă svezamorozhennoy vnutrivenno- plasmafereza. Anticoagulantele și antiagregante plachetare îmbunătățește microcirculația în leziune chiar și în absența manifestării clinice a DIC, care ajută la reducerea sânge venos impurități și o mai bună penetrare a antibioticelor în focarul inflamator.
Efectele terapeutice trebuie evitate, activarea DIC (transfuzii de sânge, acid epsilonaminokapronovaya și altele.).
Metode fizice de influență: în perioada de inflamație activă la temperaturi de normalizare - UHF regiune microunde ochaga- terapie cu microunde în timpul Infiltrat resorbție (accelerare resorbție) - inductothermy în timpul rezoluției pnevmonii- terapiei Amplipuls (îmbunătățirea funcției de drenaj cu curs prelungit).

Referințe

1. AJ Gubergrits Examinarea directă a pacientului 1972.
2. Diagnosticul diferențial de Medicină Internă (ed. R. Hegglina), Moscova, 1993.
3. Netyazhenko VZ formare și altele. practice cu privire la metodele de control a pacientilor in clinica de boli interne, Kiev, 1995.
4. Propedevtika Medicină internă (eds.) V.H.Vasilenko 1982.
5. Propedevtika Medicină internă (eds.) A.L.Grebneva 1994.
6. Shkliar BS Diagnosticul de Medicina Interna, 1972.
7. Yabluchansky NI Gestionarea optima a pacientilor cu somatice (abordare generală), Harkov, 1995.
8. Medicina Interna VI Makolkin 1999