Pneumonie nozocomială: diagnosticul problemei și terapia cu antibiotice

SV Yakovlev, MD, profesor de Medicina Interna, Moscova Medical Academy. IM Sechenov

definiție

Nosocomiale (spital, nosocomiale) pneumonie Acesta este definit ca pneumonie, care sa dezvoltat după 48 de ore și mai mult după spitalizare, în absența oricărei infecții a pacientului în momentul admiterii la spital. pneumonia nozocomială se caracterizează prin apariția unei noi infiltrate pulmonare pe radiografia toracică în conjuncție cu datele clinice care confirmă prezența unei infecții pulmonare (un nou val de febră, frisoane, sau ameliorarea aspectului tusei, expectorație piogen etc.).

epidemiologie

pneumonie nosocomială este a treia infecție nozocomială cel mai frecvent (după infecții urinare și plagă), dar este considerată cea mai gravă: în structura mortalității de la infecție în spital este nevoie în primul rând. Mortalitatea în pneumonia nozocomială este 8-20%, în unități de terapie intensivă - mai mult de 20%. Nosocomiale pneumonie - cea mai frecventa complicatie infectioasa in UTI.

Etiologia pneumoniei nosocomiale

Etiologia pneumoniei nozocomiale se caracterizează printr-o varietate considerabilă, ceea ce face dificil de a planifica terapia empirica. Pneumonie nozocomială poate provoca aproape toate microorganismele patogene în mod condiționat. În acest caz, de pneumonie la pacienții care nu au primit antibiotice sunt susceptibile de a fi condus de către microflora normală a tractului respirator superior cu nivelurile naturale de sensibilitate la antibiotice - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, unele enterobacterii.
Cand pneumonia nosocomiala sau pneumonie, dezvoltat pe fondul sau după tratament antibiotice (preventiv), rolul principal jucat de tulpini spital de microorganisme:
• reprezentanți ai familiei Enterobacteriaceae, în special Klebsiella-moniae Pneumatica, E. coli și Enterobacter spp.-
• aureus- S.
• spp.- Acinetobacter
• Pseudomonas aeruginosa.
Ultimul microorganism NPivl mai caracteristic, dar poate fi o cauza a pneumoniei nozocomiale în birouri generale în prezența unor factori favorizanți (prelungite care precede terapia cu antibiotice cu spectru larg, tratamentul cu steroizi, unele boli de bronhopulmonare - bronșiectazii, fibroză chistică).
Modelele anterioare de etiologia pneumoniei in unitati de terapie intensiva sunt suficient de generale. Pentru a stabili probabil, agenții patogeni sunt date de monitorizare microbiologice cruciale (microflorei predominante de cunoștințe și sensibilitatea) în fiecare ATI.

Diagnosticul de pneumonie nozocomiale

Febra este cel mai vechi semn clinic al pneumoniei nozocomiale, dar sunt multe alte cauze, non-infecțioase ale spitalului febră. În același timp, trebuie amintit faptul că la pacienții vârstnici, debilitați, pacienții cu boli ale SNC pneumonie pot sa apara fara febra, ceea ce complică în mod semnificativ diagnosticul.
Un alt simptom important este pneumonia leucocitoza, neutrofilie alege schimbare lovitură de cuțit. Cu toate acestea, la pacienții care după operații sau de ventilație mecanică sunt de obicei leucocitoza moderate se observă, chiar și fără prezența unei infecții bacteriene. În favoarea unei infecții bacteriene suplimentare indică un nivel ridicat de leucocitoza (mai mult de 15x10⁹/ L) la o cantitate de neutrofile înjunghiere și mai mare de 10% creștere în RRD > 24 mg / dl.
diagnostic confirmat de pneumonie pe radiografia toracică - semn de pneumonie este apariția sau amplificarea în comun sau infiltrarea focală, dar trebuie remarcat faptul că sensibilitatea cu raze X în diagnosticul pneumoniei nosocomiale este de 50-78% [Fein A., 1999]. Trebuie avut în vedere faptul că pacienții din secțiile chirurgicale și unitate de terapie intensivă, în special cu privire la ventilație mecanică, unele de stat
sau boala poate fi însoțită de schimbări în modelele de difracție similare cu infiltrare pneumonica. Acestea includ atelectazia, insuficiență cardiacă congestivă, inflamația non-infecțioasă (pneumonită), sindromul de detresă respiratorie a adultului, embolie pulmonară, leziuni pulmonare, hemoragie pulmonară, infiltrație de droguri.
Diagnostice pneumonie ar trebui să ia în considerare complexe clinice, radiologice, microbiologice și criteriile de laborator (tabelul.).

Criterii pentru diagnosticul de pneumonie nozocomiale

* Tabelul. 1 ** Tabelul 2.

Suspiciune de NPivl trebuie să aibă loc în prezența următoarelor caracteristici (cel puțin două):
• mokroty- purulentă
• febră > 38 ° C sau hipotermie < 36°С-
• leucocitoză > 11h10⁹/ L sau leucopenia < 4х10⁹/ L, leucocite shift vlevo-
• indice respirator < 300.

O etapă importantă de căutare de diagnostic este de a clarifica diagnosticul etiologic al pneumoniei nosocomiale.

Programul include diagnosticul microbiologic al sputei pneumonie și sânge. Din pacate, aproximativ jumatate din pacientii cu pneumonie nosocomială în secții generale sunt în imposibilitatea de a obține probe de spută adecvate pentru examinarea microbiologică (absența tuse productivă, spută purulentă, dificultăți expectoratie). Bacteriemie în doar 20% dintre pacienții cu pneumonie nosocomiale. În plus, chiar și în cazul în care alocarea sputei microorganism poate fi dificil de interpretare corectă a rezultatelor testelor. Pentru a distinge colonizare de infectare ar trebui să fie o evaluare critică a microorganismelor selectate (tabelul. 2). Diagnostician titruri semnificative de microorganisme diferă în funcție de metoda de obținere a materialului (tabelul 3)..
În aceste cazuri, atunci când nu este posibil să se obțină utile pentru probe de spută sau pneumonie are un curs de severă, ia în considerare posibilitatea de a obține un material folosind tehnici invazive (fibre bronhoscopie cu BAL sau mini "protejat" mucoasa prin biopsie "protejat" perii sau catetere).
Evaluarea severității pneumoniei nosocomiale și riscul de deces este important în ceea ce privește determinarea politicii de tratament (nevoia de ventilator de terapie intensivă) și selectați un mod adecvat de terapie antibacteriană.
Criterii severe de pneumonie nozocomiale
• insuficiență respiratorie severă:
- BH > 30 / min.
• boli cardiovasculare:
- Tensiunea arteriala sistolica < 100 мм рт. ст.-
- tensiunea arterială diastolică < 60 мм рт. ст.-
- HR > 125 / min.
Tabelul 2. Semnificația etiologic microorganismelor pneumonie nosocomială

* E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacterspp., M. morganii
** S-ar putea avea o semnificație clinică la pacienții cu neutropenie

Tabelul 3. Criterii cantitative de evaluare a examenului bacteriologic al sputei și a materialului cailor respiratorii inferioare

• confuzie.
• bilaterală Multilobarnoe sau înfrângerea.
• Semne clinice de disfuncție de organ (MODS).
• Hipoxemia:
- Ra02< 60 мм рт. ст.-
- Sa02 < 90%.

Terapia cu antibiotice a pneumoniei nozocomiale

Recomandări pentru tratamentul empiric al pneumoniei nosocomiale Pneumonia este în mare măsură convențională, un astfel de plan de terapie trebuie să se bazeze pe date locale ale structurii etiologic și frecvența infecțiilor nosocomiale în cabinete medicale răspândite de tulpini rezistente la antibiotice spital. Este stabilit că o terapie empirică adecvată la pacienții cu pneumonie nosocomială suspectate însoțită de creșterea supraviețuirii.
Cu poziții practice de tratament empiric tactica pneumoniei nosocomiale ar trebui să fie planificate ținând cont de următoarele situații care pot afecta gama de agenții patogeni dominante și sensibilitatea lor la antibiotice:
• utilizarea anterioară a antibioticelor spektra- larg
• pnevmonii- severitate
• în cazul în care pacientul are factori de risc pentru infecții cauzate de P. aeruginosa-
• aspiratsiya- prealabilă
• apariția de pneumonie la ventilație mecanică.

Schema terapiei empirice cu antibiotice (ghiduri clinice)

* Pentru un risc ridicat de aspirație sau antibiotice sale metode de verificare clinice de diagnostic care nu au activitate împotriva agenților patogeni anaerobi (cefalosporine generatiilor II-IV, fluorochinolone), este necesar să se combine cu metronidazol sau clindamicina
** În absența unui răspuns clinic sau suspectate în mod rezonabil MRSA oricare dintre schemele pot fi suplimentate cu vancomicină sau linezolid