Patogenie si fiziopatologia clinice - nefropatie diabetică

Patogenie si fiziopatologia clinice ale nefropatiei diabetice

In prezent, nimeni nu se îndoiește că factorul principal sau declanșarea în dezvoltarea DN este exact diabetul si nivelurile specific crescute de glucoză în mediul intern al corpului.

Video: DIABETIC FOOT - motive.

dovada indiscutabilă a care sunt experimentele și studiile clinice legate de transplant de rinichi. Demonstrat care schimbă caracteristic nefropatiei diabetice, regresează dacă experimental rinichi animal mellitus transplant diabet zaharat la un animal cu metabolismul normal de glucide. Pe de altă parte, într-un rinichi donator sănătos transplantat diabetică, nefropatia diabetică are loc. Cu toate acestea, calendarul dezvoltării sale la diferiți pacienți variază considerabil și sunt independente de controlul glicemic. Astfel, în consecință, hiperglicemia este o condiție necesară, dar insuficientă pentru apariția dislocațiilor inadaptat. Nu există nici o îndoială că dezvoltarea acesteia de acțiune și de alți factori.

Considerat în prezent două mecanisme fiziopatologice majore prin care are ca rezultat hiperglicemie în deteriorarea țesuturilor și organelor.

În inima unuia dintre ele este o creștere a glucozei intracelulare și dereglarea consecutivă a metabolismului intracelular de schimbări persistente a nivelului intracelular al metaboliților majore. Ca urmare, modificarea funcțiilor normale ale celulelor, care, la rândul lor, afectează în mod negativ funcția unui număr de organe și țesuturi.

Se crede că acest mecanism joacă un rol în formarea disfuncției endoteliale generalizate.

Acesta se află la baza crescută a celulelor mezangiale sinteza componentelor mezangiului, cum ar fi 4 tipuri de colagen, laminina, fibronectina. acumularea lor în glomeruli este un mecanism important pentru formarea de glomerulopathy. Mai mult decât atât, disfuncția celulelor glomerulare conduce la modificări cantitative și calitative în glicoproteine ​​și proteoglicani membranei bazale glomerulare, care joacă un rol important în patogeneza nefropatiei diabetice.

nivelurile intracelulare crescute de glucoză conduce la modificări ale compoziției mielina nervului periferic, care este direct legată de dezvoltarea neuropatiei periferice.

Trombocite Secreția încălcat prostanoids și secreția hormonului de creștere.
O consecință a glucozei intracelulare de mare este cataracta acută și diabetică.

Baza al doilea mecanism de leziuni tisulare in diabetul zaharat este hiperglicemia asociată cu exces circulant glicozilarea neenzimatică a proteinelor și a corpului structural. reacție neenzimatică între glucoză în exces care circulă în sânge și diferite proteine ​​amină terminată are loc, rezultând în formarea compusului proteină-carbohidrat chimic reversibil numit Shifovym bază.

bază Shifovo în continuare suferă o rearanjare intramoleculara și este convertit în ketoamin stabilă, dar chimic reversibil. Dacă reacția este glicozilare non-enzimatică grupări terminale amino vin relativ proteine ​​de durată scurtă de viață transformările ulterioare ale ketoamina format are loc. În conformitate cu durata de viață a proteinei ea, deși încet, dar este împărțit, și între formarea și încetarea unei astfel de ketoaminov viața lor se stabilește un echilibru relativ. Astfel, hemoglobina glicozilată, albumina glicozilate. Rolul lor, ca și, în general, valoarea glicozilare non-enzimatică a proteinelor în patogeneza bolilor inerente in diabetul zaharat, este în prezent studiate intens.

Astfel, nici o îndoială că hemoglobina glicozilată având o afinitate crescută pentru oxigen, reducând astfel presiunea parțială a oxigenului din sânge și astfel ischemia de organe și țesuturi. Se crede că acest mecanism este, la rândul său, joacă un rol în patogeneza microangiopatie.

Patogenie reacții mai importante sunt reprezentate de glicozilare neenzimatică structurale proteine, cu viață lungă, cum ar fi colagen, elastină, mielina. În aceste cazuri ketoaminy formate după baza de restructurare Shifova intramoleculară, se acumulează în proteinele structurale și sunt o sursă de formare de produse finale glicozilare ireversibile. Acumularea acestor produse în aceleași proteine ​​structurale joacă un rol foarte important în dezvoltarea patologiei caracteristice diabetului zaharat.

O consecință a acestei acumulări este o fixare pe proteinele structurale ale proteinelor din sânge circulant. În special, în glicozilarea rinichi produse finale formate în membrana bazală glomerulară, fixate pe acesta proteine ​​cum ar fi albumina, Ig G, ceea ce duce la îngroșarea membranei bazale depunerea de complexe imune în ea.
O consecință a acumulării de produse finale de glicozilare neenzimatică este, de asemenea, o schimbare în structura în sine, arhitectonică interioară și în consecință funcția proteinelor tisulare. Ca urmare, modificarea structurii și proprietăților glomeruli renale colagen, există modificări serioase în structura membranei bazale glomerulare și a altor componente ale matricei glomerulare.

Acelasi proces are loc în peretele vascular și perturba funcția sa, în special, conduce la o creștere a permeabilității.

În cele din urmă, receptorii pentru produsele finale de glicozilare neenzimatică a proteinelor găsite pe membranele celulelor diferite, inclusiv monocite, macrofage, endoteliale, celule mezangiale. Activarea acestor receptori stimulează producerea de diverse citokine, factori de creștere a crescut, joacă un rol important în formarea de patologie in diabet.

Odata cu schimbarile organice grele in organe si sisteme, hiperglicemia determină o serie de modificări funcționale. Una dintre ele este modificarea funcției renale. Aceasta are loc în primele zile ale diabetului zaharat, cu mult înainte de dezvoltarea nefropatiei diabetice și se manifestă prin creșterea ratei de filtrare glomerulară (GFR) și apariția microalbuminuriei (MAU). Aceste modificări funcționale sunt eliminate rapid corectarea glicemiei. Este important să subliniem aici faptul că FC este redus la niveluri normale numai în așa-numitul control optim al glucozei din sânge atunci când este aproape de euglycemia. În ceea ce privește controlul suboptimală, și hiperglicemia moderată continuă CE rămâne oarecum ridicată.

Mecanismul de îmbunătățire a funcției renale în diabetul zaharat este cel mai bine studiat la modele animale, si in conditii clinice - diabet zaharat insulino-dependent, al cărui început este evident clinic, care ne permite să urmeze exact modificările funcționale originale. Sa constatat că, în primele zile ale bolii atunci cand un diagnostic a fost găsit încă din, creșteri ale CE cu o medie de 20-40%.

In diabetul zaharat de tip I crește CE nu este pusă la îndoială, și stabilită la orice vârstă. În ceea ce privește diabetul zaharat de tip 2, datele de pe CF-cea mai mare in faza incipienta este amestecat. La încheierea unor autori, performanța sa este crescut, potrivit altora - în intervalul de valori normale. Cu toate acestea, chiar dacă acest lucru este adevărat, dar la pacienții diabetici valoarea KF este mai mare decât la indivizii sănătoși de aceeași vârstă.

Consolidarea CE, denumit hyperfiltration, hiperperfuziei simultan a provocat loc, adică o creștere a vitezei intraglomerular fluxului sanguin, care se bazează, la rândul său, este dilatarea arteriolelor (Figura 4).

Circuit Fig.4 modifică funcția renală în stadii incipiente de diabet zaharat

Extensiile intrarenale arteriolelor în stadiul incipient al diabetului zaharat asociat cu acțiunea unui număr de factori.

Se crede că unul dintre ei este un efect direct vasodilatator intrarenala de hiperglicemie. Această presupunere se bazează pe observații care arată că perfuzia intravenoasă de glucoză și îmbunătățirea glucozei la aproximativ 16 mmol / l. Pe de o parte, crește CF, pe de altă parte, există dilatarea vaselor de la nivelul retinei.

Un alt hiperperfuziei mecanism poate fi numit sorbitan: elevație celulelor renale de glucoză este inevitabil însoțită de o creștere a sintezei și a conținutului de sorbitol și de reducere a nivelului de mioinozitol. Aceste modificări metabolice intracelulare contribuie la vasodilatația și creșterea CF, eventual prin mecanismul de prostaglandine.

Dilatarea arteriolelor poate fi rezultatul hiperglicemiei stimulat crește expresia în rinichi de receptori de insulină de factori de creștere, în special, IGF-1, și pentru a crește conținutul de intrarenal. Acest factor mediat crezut, prin sistemul kalikrein kinin, ceea ce determină o creștere a fluxului sanguin renal și KF.

Video: Aksonalnoya neuropatie senzitivo-simetrice - Tratament si restaurare - De Premilife

Hiperperfuziei următorul mecanism - niveluri crescute de glucagon în plasma sanguină. În ultimii ani, am primit date care sugerează că efectul este mediat de glucagon sistem de prostaglandine intrarenala. Rolul prostaglandine a fost demonstrată într-o varietate de studii clinice și experimentale. Mai ales convingător în această privință, experimentele pe glomeruli izolate. Astfel, în studiul glomeruli izolat de șobolani cu diabet experimental a fost crescută sinteza instalata PG. În plus, atunci când aceste animale perfuzate rinichi izolat sa constatat că creșterea fluxului sanguin renal și KF ca răspuns la hiperglicemie blocat prin infuzie de inhibitor al sintezei de PG indometacin. Se crede că în prezent, atunci când există un dezechilibru între hiperglicemie intrarenal vasodilatator sistem-PG renină și sistemul vasopresor în predominanța vasodilatație. Prostaglandinele determina o reducere a tonurilor generând arteriolelor, crescând astfel fluxul sanguin și intraglomerular KF. In ultimii ani, a fost, de asemenea, a constatat că ea răni stadiul diabetului crește sinteza vasodilator endoteliale cum ar fi un număr.
În cele din urmă hiperperfuziei poate fi, de asemenea, numit in dieta sprijinite diabet zaharat cu conținut ridicat de proteine.

Reducerea tonul vine la cel mai mare grad de arteriolelor aferente, astfel încât tonul arteriolelor eferente relativ predominante. Acest lucru duce la o creștere a presiunii hidrostatice intraglomerular, care este al doilea factor CF hemodinamic amplificare.

Astfel, diabetul hyperfiltration bazate mint modificări hemodinamice în principal intrarenale cu creșterea fluxului plasmatic intraglomerular (hiperperfuziei) și creșterea presiunii hidrostatice intraglomerular.
În plus față de hiperperfuziei, valoarea CE poate fi afectat în mod direct și intrarenale mecanisme.

Una dintre ele este o scădere mecanism de feedback glomerulară activitate tubulară. Aceasta este cauzata de hiperglicemie pe de o parte și gilerglyukozuriey pe de altă parte, efectul care în acest caz este reprezentat de un independent și complementar. Consecința scăderea activității mecanismul autoreglării intrarenal este slăbit reacția de rinichi este inevitabilă la livrare timpurie schimbare tubulare stadiu diabet si fluid la locul de sodiu dens (macula densa). Este evident că, în condiții de diureza osmotica cauzate de hiperglicemie și glicozurie, livrarea distală tubulară a fluidului crește, iar livrarea distală de sodiu este redus. În mod normal, astfel de schimburi de feedback activat glomerulară mecanism tubular care reduce KF și îndepărtarea schimburi menționate. Cu toate acestea, pentru pacientii cu diabet zaharat, acest mecanism nu ar funcționa ca SF nu este redusă, există o hiperfiltrare relativă.

Insulinopeniya afectează, de asemenea, valoarea CF. Rolul acestui factor în literatura de specialitate atacată. Cu toate acestea, relativ recent, sa demonstrat experimental că perfuzia de insulină prin ea însăși, chiar dacă animalul a menținut astfel hiperglicemia stabil conduce la scăderea presiunii intraglomerular și, astfel, pentru a reduce vnutrinefronnomu KF. Se pare că insulina poate acționa direct asupra rinichilor, indiferent de efectul său asupra glicemiei.

În cele din urmă, mecanismul de ridicare a CF joacă un rol în creșterea nivelului plasmatic factorului natriuretic atrial. Evident, hiperglicemie însoțită de o creștere a plasmei circulante. Aceasta, la rândul său, stimulează producerea factorului natriuretic atrial. Introducerea de anticorpi față de acestea cu diabet experimental contribuie reduce semnificativ KF.

Astfel, într-un stadiu incipient al diabetului rad intreg metabolice si factorii hormonali care acționează la nivel local, la nivelul rinichilor sau la nivel de sistem, ceea ce duce la modificări hemodinamice, care au ca rezultat creșterea de KF. Trebuie avut în vedere că efectul fiecăreia dintre ele în mod individual poate fi destul de mic, dar are o valoare a combinației efectelor acestora, precum și, probabil, sensibilitatea individuală renală la acțiunea lor.

De la debutul diabetului zaharat, cu primele sale zile, în medie, creștere de aproximativ 20% în mărime renală, datorită în curs de dezvoltare rapidă a hipertrofia lor. Mecanismul din urmă în mare parte nu au fost studiate în ultimii ani, a constatat că aceasta apare, sunt factori de creștere importanți, și anume, transformarea factorului de creștere beta (TGF b) si insulina-like growth factor I (IGF-1) stimulează sinteza crescută și acumularea rinichi acești factori hiperglicemia inițierea mecanisme diferite și, în special, pentru receptorii de activare proteinelor glicozilate. Vom discuta, de asemenea, rolul activării protein kinazei C.

In timpul primelor hipertrofia lungime creșteri capilare glomerulare, și, prin urmare dimensiunile acestuia. Apoi tubii epiteliului hipertrofică.

Creșterea lungimii capilare bucle mijloace mări suprafața filtrului și coeficientul de ultrafiltrare, care este un mecanism suplimentar pentru creșterea KF. Sub acest aspect, este interesant faptul că creșterea dimensiunii renale și câștigul KF este strâns corelată cu altele, și modificări morfologice apar în paralel cu hemodinamice.

Spre deosebire de CE, care are tendința de a normalizare rapidă după începerea tratamentului cu insulină și corectarea metabolismului glucidic, modificări ale dimensiunii renale, chiar și în condiții de tratament adecvat nu este atât de evidentă. Datele publicate cu privire la acest subiect sunt contradictorii. Potrivit observațiilor de către unii autori, terapia cu insulină de 3 luni este însoțită de o scădere a dimensiunii renale, în ambele tipuri de diabet. În același timp, în conformitate cu alții - chiar și după 1 an de terapie intensiva cu insulina este de a crește dimensiunea rinichilor, și chiar dacă CE devine normală. Este interesant faptul că, în nefromegaliya diabetul zaharat experimental pot fi eliminate numai în cazul în care insulina inițiată la scurt timp după debutul diabetului zaharat, dar ea a salvat cu curaj dacă tratamentul este început după 4 săptămâni.

Observațiile clinice indică faptul că diabetul se caracterizează printr-o creștere a dimensiunii renale. Motivul pentru acest fenomen este neclar. Cu toate acestea, sa sugerat că
vă permite să prezică dezvoltarea viitoare a nefropatiei diabetice. Interesant, atunci când NAM chiar în stadiul de dimensiuni cronice insuficienta renala renale sunt oarecum crescute. Prin urmare, această condiție este considerată ca fiind una dintre cele mai frecvente cauze nefromegalii după dublarea hidronefroză și renale.

Giperpefiltratsiya, adică întărirea CF în nefronilor, este însoțită de un pasaj crescut prin albumina filtrului glomerular. Astfel, există microalbuminurie (MA), care este definită ca albuminuriei mai mult de 30 și mai puțin de 300 mg / zi., Adică astfel încât nivelul său, atunci când nu a fost încă capturat prin metode convenționale, dar depășește în mod normal.

Studii speciale folosind dextrani neutre de diferite greutăți moleculare au indicat că microalbuminuria (MA), în faza inițială a diabetului este strâns corelată cu schimbările SF. Pe baza acestor studii, sa ajuns la concluzia că mai devreme, diabet inițial MA este cauzată de un câștig KF și nefronului nu înseamnă deteriora permeabilitatea filtrului glomerulare pentru proteine. Se crede că aceasta se bazează pe îmbunătățirea difuziei albuminei în cavitatea prin capsula filtrului glomerular intacte Bowman, care, la rândul său, a determinat o creștere a presiunii intraglomerular. De aceea, acest MA dispar în paralel cu normalizarea glicemiei CF după corecția.