Anemia pernicioasă

anemia pernicioasă (Boala Addison-Birmera) - o boală caracterizată hematopoiezei megaloblastică și (sau) modificări ale sistemului nervos din cauza deficienței de vitamina B₁₂, care apare în gastrită atrofică severă. Frecvența anemiei pernicioase este 110-180 de cazuri la 100 000 de locuitori. Printre persoanele în vârstă de 60 de ani, frecvența ajunge la 1%. Atunci când istoricul familial al populației pernicioase pacienți anemie a fost mai tineri. Raportul dintre femei bolnave și bărbați în mod constant este de 10: 7.

etiologie

Trei factori sunt implicați în dezvoltarea anemiei pernicioase: a) antecedente familiale, b) gastrita atrofică severă în) datorită proceselor autoimune.

Acesta a fost de peste 130 de ani de Fenwick (1870) a constatat la pacienți cu anemie pernicioasă, atrofie a mucoasei gastrice și încetarea producției de pepsinogen. Aclorhidrie, și absența virtuală a factorului intrinsec în suc gastric sunt comune tuturor pacienților. Ambele substanțe sunt produse de celulele parietale gastrice. atrofie Mucoaselor surprinde proximale două treimi din stomac. Cele mai multe dintre celulele care secretă, sau ele mor și sunt înlocuite cu celule de exudat, uneori, de tip intestinal. Există o infiltrare limfocitară și plazmotsitarnaya. Această imagine, cu toate acestea, nu este exclusiv pentru anemia pernicioasă. Este, de asemenea, găsit în gastrită atrofică simplu la pacienții fără anomalii hematologice, și au chiar și după 20 de ani de observație nu se dezvolta anemia pernicioasă.

factor etiologic al treilea a prezentat componenta imunitar. Pacienții cu anemie pernicioasă sunt două tipuri de autoanticorpi detectate: celule parietale și factorul intrinsec.

în serul de 80-90% dintre pacienții metodei imunofluorescentă cu anemie pernicioasă detecta anticorpi reactivi cu celulele parietale gastrice. Aceiași anticorpi sunt prezenți în serul de 5-10% din indivizii sănătoși. La femeile mai in varsta frecventa detectarea anticorpilor parietal celulele din stomac ajunge la 16%. Examinarea microscopică a probelor de biopsie a mucoasei gastrice la aproape toți indivizii cu anticorpi în seruri parietal celule ale stomacului, gastrita detectate. Introducerea de anticorpi la șobolan celulelor parietale gastrice duce la dezvoltarea modificărilor atrofice moderate, o reducere semnificativă a secreției de acid și factorul intrinsec. Acești anticorpi par să joace un rol important în dezvoltarea de atrofie a mucoasei gastrice.
Anticorpii factorului intrinsec sunt prezente în serul de 57% dintre pacienții cu anemie pernicioasă, găsite rar la persoanele care nu suferă de această boală. Când se administrează oral la anticorpi factor intrinsec inhibă absorbția vitaminei B₁₂ Compușii din cauza factorului lor intrinsec care inhibă legarea acesteia cu vitamina B₁₂.

Astfel de anticorpi sunt prezente nu numai în ser, dar și în sucul gastric, și sunt produse de celulele plasmatice în mucoasa gastrică. Astfel, în sucul gastric poate conține anticorpi din clasa IgA, ca ser - clasa de IgG. La unii pacienți, anticorpii sunt prezenți numai în sucul gastric. putem concluziona că anticorpii pentru astfel de factor intrinsec identificat la aproximativ 76% dintre pacienți, pe baza datelor de anticorpi detectate în ser și în sucul gastric.

O altă formă a unui răspuns imun la un factor intern este o imunitate mediată celular, inhibarea detectabilă a leucocitelor sau testele de migrare de transformare a limfocitelor explozie. Imunitatea celulară se găsește în 86% dintre pacienți. Dacă vom combina rezultatele tuturor testelor, adică. E. Datele privind prezența anticorpilor umorali în ser, în secrețiile gastrice, complexele imune in secrețiilor gastrice si imunitatea celulară la un factor intern, se pare că componenta imună este prezentă în 24 din 25 de pacienți cu anemie pernicioasă.

Conform conceptelor moderne, în limfocite conțin toate informațiile necesare pentru a produce anticorpi, dar producția de anticorpi este controlată de supresori T-limfocite. Din motive neclare, un număr de boli celule B scape de controlul celulelor supresoare și produc „autoanticorpi“ impotriva celulelor parietale, factorul intrinsec, și de multe ori împotriva celulelor tiroidă, paratiroidă, glandele suprarenale și insulele Langerhans. Tendința de a dezvolta autoanticorpi se execută în familii, în orice caz, acești anticorpi sunt detectate cu o frecvență ridicată la rude sănătoase și unele rude în curs de dezvoltare a bolii corespunzătoare. Nu este clar ce este principal în dezvoltarea gastritei atrofice. Anticorpii la celulele parietale interfera cu regenerarea normala a mucoasei. Este posibil ca anticorpul este condus procesul atrofice. Steroizii distrug limfocitele contribuie procesul de dezvoltare inversă și regenerarea mucoasei atrofiat. Atrofia reduce semnificativ volumul secreției gastrice și producerea factorului intrinsec.

Anticorpii la factorul intrinsec neutralizat cantitatea reziduală, prin absorbția vitaminei B₁₂ este redus la un nivel inadecvat. Există un sold negativ de vitamina B₁₂ și dezvoltă lent deficitul. absorbția vitaminei B Încetarea₁₂ (După gastrectomie totală) conduce la o deficiență de 5 ani și cu echilibru mai puțin negativă necesită în mod corespunzător perioadă mai lungă de timp înainte de debutul deficitului manifest.

Manifestările clinice ale anemiei pernicioase

Pacienții cu anemie pernicioasă se plâng de oboseală, somnolență, pierderea de vitalitate. Douazeci si cinci la suta dintre pacienti se plâng de durere la nivelul gurii sau limbii, iar o treime - pe paresteziile simetrice în inferior și (sau) ale membrelor superioare. Există o oarecare pierdere in greutate si pierderea poftei de mâncare. anomalii de mers mult mai putin frecvente, urinare, impotență, tulburări ale vederii și foarte rar - halucinații și chiar tulburări psihice.

Examinarea de obicei, prezintă lăcuit language- în caz de anemie mai severe - piele deschisa la culoare și unele sclerotica îngălbenire. Examenul neurologic relevă pierderea simțului vibrațiilor, mobilitatea pasivă, și, uneori, alte semne de o parte leziune și stâlpi din spate ale maduvei spinarii.

Diagnosticul de anemie pernicioasa

Modificări în sânge și măduva osoasă așa cum este descris mai sus. La toți pacienții, ser redus de vitamina B₁₂, și absorbția acestuia are loc fără suplimentarea factorului intrinsec. Caracteristic aclorhidriei gistaminrezistentnaya în specimene de biopsie a mucoasei gastrice a relevat gastrita atrofică severă. Acesta ar trebui să efectueze, de asemenea, examinarea endoscopica pentru a exclude cancerul gastric. Parametrii hematologici complet normalizat după tratamentul cu vitamina B₁₂. De multe ori rezultatele studiului nu corespund imaginii de așteptat. Unele dintre aceste variante sunt discutate mai jos.

Absorbția de vitamina B₁₂ nu este normal atunci când testul se repetă cu introducerea factorului intrinsec. O cauză frecventă a rezultatelor slabe în timpul testului excretor (testul Schilling) - colectarea urinei incomplete. Prin urmare, testul trebuie efectuat împreună cu analiza probelor de plasmă de sânge. În cazul în care cercetarea și urină și plasmă de sânge dă rezultate mai mici, putem vorbi despre reducerea aportului, dar dacă radioactivitatea plasmatică este normală, iar excreția urinară este redusă - acest lucru indică faptul că urina colectată din completă. Un rezultat scăzut în testul cu tehnica factor intrinsec sugerează că în sucul gastric are o cantitate semnificativă de anticorpi la factor intrinsec.

prelungită deficit de vitamina B₁₂ încalcă, de asemenea, funcția ileum, în particular, reduce absorbția vitaminei B₁₂. Este o încălcare persistă după doar câteva luni de tratament cu vitamina B₁₂. Astfel, în cazul în care toate punctele de cercetare la anemia pernicioasă, răspunsul scăzut la primirea factorului intrinsec în absorbția de testare de vitamina B₁₂ Aceasta nu contrazice diagnosticul prezumtiv.

Toate testele indică anemia pernicioasă, dar absorbția vitaminei B₁₂ Nu este rupt. Acest lucru se poate datora prezenței în urină a unui alt izotop, cum ar fi technețiu. Din moment ce are un foarte scurt timp de înjumătățire, radioactivitatea probei de urină trebuie re-defini câteva zile mai târziu. În alte cazuri, etichetate ⁵⁷Cu vitamina B₁₂ Acesta poate fi contaminat ⁶⁷Cu nu sunt legate de cianocobalamina. Acesta ar trebui să repete testul cu un preparat de vitamina B marcat₁₂ o altă serie. În cazul în care rezultatele indică încă de absorbție normală, diagnosticul de anemie pernicioasă ar trebui să fie respinsă.

Conținutul de vitamina B₁₂ ser redusă, a încălcat absorbția sa este redusă atunci când primește un factor intern, dar imaginea de sânge este normal. Ocazional pernicioase fenomene anemie neuropatie pot apărea hematopoieza normoblastnom. În absența cazurilor de neuropatie diagnostica gastrita atrofică simpla si nu a anemiei pernicioase.

Pacientul are toate semnele de anemie pernicioasă, dar terapia adecvată cu vitamina B,₁₂ Aceasta nu conduce la o îmbunătățire a parametrilor de stare și hematologici clinice. Efectul tratamentului poate fi negată prin prezenta bolii pacientului subiacent, insuficiență renală, de exemplu, infecții, în special pielonefrită, anemia, care însoțește boli cronice, boli tiroidiene netratate, tumori gastrice sau alte tumori. Pacientul trebuie evaluați pentru detectarea unor astfel de boli, înainte de a respinge diagnosticul anemiei pernicioase. Chiar și în absența efectului clinic tratament atribuire de vitamina B₁₂ restabili pacientul hematopoieza normoblastnoe.

Tratamentul anemiei pernicioase

Pentru realimentarea vitamina B₁₂ de obicei, mai întâi prin a face aproximativ 6 injecții de 1 mg oksikobalamin. Oksikobalamin reținute în organism mult mai bine decât cianocobalamina. Astfel, 1 mg de oksikobalamin introdus în organism este de aproximativ 70-80%. Atunci când se administrează o doză comparabilă de ciancobalamina este întârziată cu cel puțin 30%. Nu există dovezi că grupul de molecule cianocobalamina cian poate fi dăunătoare.

Terapia de susținere trebuie să fie proiectată pe un aport zilnic de aproximativ 5 micrograme de vitamina B₁₂, care se realizează prin administrarea o dată pe lună oksikobalamin 250 mcg. Medicamentul trebuie administrat pe toată durata de viață a pacientului. După 3-6 luni, într-un număr mic de pacienți dezvolta deficit de fier, după cum reiese din scăderea MCV sub 80 fl. În astfel de cazuri, prezintă un scurt curs de suplimente de fier pe cale orală.

Normalizarea sângelui depinde de severitatea inițială a anemiei. Pacienții cu anemie severă, în timpul vieții celulelor roșii din sânge este foarte redusă, iar restaurarea MCV valorii normale merge în special rapid (25-35 zile). Când anemie ușoară în timpul vieții celulelor roșii din sânge este normal, iar restaurarea valorii normale MCV durează până la 80 de zile.

Tratamentul duce la eliminarea neuropatiei, la toți pacienții dispărând incontinență și alte simptome. Parestezii dispar în termen de 4-6 luni. Afectarea vederii din cauza atrofia nervului optic nu este restaurat, cu toate acestea, în cazul în care tulburări vizuale cauzate de hemoragie în regiunea maculară, recuperarea este rapidă.

Trebuie avut în vedere faptul că mulți pacienți cu anemie pernicioasă, câțiva ani mai târziu a găsit mixedem. Dintre cei 5217 de pacienți cu anemie pernicioasă la 1,8% au difuz gușă toxică și 2,4% - mixedem. In 9% dintre pacienții cu hipotiroidism primar detectat anemia pernicioasă.
Potrivit Zamcheck et al., În 5,8% dintre pacienți, eventual dezvolta cancer gastric. Cele două studii scandinave au aratat ca frecventa anemiei pernicioase in randul pacientilor cu cancer gastric diagnosticate la autopsie, a fost de 2,1-2,2%.