Colita ulceroasă la copii

Aproximativ 10% din toate cazurile de colita ulcerativa boala incepe in copilarie. În țările occidentale, frecvența de colita ulcerativă la copii a crescut în 1970-80-e, după care rămâne la același nivel. Vârsta tipic debutul simptomelor - prepubescent sau adolescent. Recent, a existat o tendință mai devreme de debutul simptomelor - în anii de școală primară.

motive

Etiologia colita ulcerativă la copii este încă necunoscut, dar pentru că nu există nici o metodă de determinare a tratamentului etiologic. Tratamentul conservator se bazează pe supresia sistemică sau locală a răspunsului imun la colon. In cele mai multe cazuri, acest lucru se realizează prin utilizarea derivaților de acid acetilsalicilic și un corticosteroizi sistemici sau topici.

tratament

colita ulcerativă la copii apare mai agresiv decât la adulți. Ei au sarbatorit de multe ori forma comuna a bolii, și la copii mai des decât adulții, în curs de dezvoltare Pancole. De aceea, copiii au nevoie de tratament medical mai agresiv de colita ulcerativa decat adultii. Corticosteroizii sunt de obicei necesar să se aplice de la începutul bolii. Utilizarea de corticosteroizi sistemice este o problemă foarte importantă, deoarece efectele secundare ale dozelor mari asupra creșterii și dezvoltării copilului nu este numai foarte severă, dar uneori este o indicație pentru tratament chirurgical.

tratamentul chirurgical

De la 40-70% dintre copiii cu colita ulcerativa supus unei intervenții chirurgicale. Deoarece starea majorității copiilor este stabilizat pe medicamente, este acum rareori au indicații pentru o intervenție chirurgicală de urgență pentru megacolon toxic, sângerări persistente sau forme tratabile ale fulgerele bolii. Indicații tipice pentru tratamentul chirurgical al colitei ulcerative la copii sunt: ​​lipsa efectului urmărit în mod activ prin terapia conservatoare, dependentă de doze mari de corticosteroizi, cu efecte secundare semnificative, de creștere întârziată și dezvoltare a copilului, precum și grele manifestări extraintestinale ale bolii. operație Nu ar trebui să fie considerată ca o metodă de tratament primar sau precoce a colitei ulcerative la copii. O proporție semnificativă de pacienți nu pot face față cu simptomele bolii și pentru a atinge remisie cu doze minime de medicamente, sau chiar pe fața tratamentului medical pe termen lung. In plus, rezultatele funcționale ale reconstructiva nu Proctocolectomia comparabile cu funcție normală a intestinului. Dupa exacerbări repetate ale bolii, pacienții se obișnuiesc cu faptul că mișcările intestinale au mai multe ori pe zi. Înainte de a proctocolectomie operațiune ar trebui să fie excluse prin orice mijloace boala Crohn, boala Crohn ca proctocolectomie reconstructiva nu este prezentat.

„Standard de aur“ Tratamentul chirurgical al colitei ulcerative la copii sunt proctocolectomie și o ileostomy permanentă. rezecție limitată a colonului, și colectomie cu ileorektalnym anastomoza a plecat în trecut, deoarece acestea sunt asociate cu rate ridicate de complicații și recidive. Proctocolectomia și ileostomie permanente dau rezultate excelente și pentru a face față cu simptome de colita ulcerativa la copii, dar nu foarte bine acceptat de către copii și adolescenți, deoarece acestea sunt asociate cu limitări semnificative în viața socială, și prezența ileostomie modifică aspectul de opiniile copilului. proctocolectomie ileoanalnym Reconstructiva cu anastomoza a fost universal recunoscut ca operațiunea standard pentru colita ulcerativa la copii. Mulți chirurgi pediatrice promovează crearea rezervorului din ileon. Unii chirurgi pediatrice impun încă o anastomoza ileoanalny directă, fără rezervor.

Reconstructiva proctocolectomie - operațiune de mare însoțită de o rată ridicată a complicațiilor postoperatorii. Cel mai frecvent complicații dezvolta septice, deoarece majoritatea pacientilor cu colita ulcerativa rezistente la tratament au un sistem imunitar slăbit ca urmare a unor doze mari de corticosteroizi. Mulți copii sunt semnificativ subponderali, pe termen lung, ca urmare a diareei și a malnutriției. Pentru a preveni complicațiile septice absolut necesară reducerea dozelor de corticosteroizi sistemici la cel mai scăzut nivel posibil sau mergeți la aplicarea locală a budesonidă, care are un efect mai puțin pronunțat imunosupresor sistemic. Dacă este posibil, de asemenea, este necesar să se ocupe de malnutriție, prin numirea unui regim alimentar adecvat. În acest scop, uneori, deși rar, este necesar să se efectueze nutriție parenterală.

În cazul în care copilul are, în cele mai multe cazuri de colită ulcerativă, diaree cronică, intestin poate fi golit printr-o simpla spălare a colonului. Dacă diareea nu este prezent, este de dorit să se spele întregul intestin cu o soluție de polietilen glicol.

cursul operației

Când se administrează în narcoză începe antibiotice profilactice (metronidazol si cefotaxim). Operația este efectuată sub anestezie generală. Aceasta ar trebui să evite utilizarea de oxid de azot, deoarece provoaca distensie intestinala. Este de dorit să se introduce un cateter în spațiul epidural pentru analgezie postoperatorie. Anestezia suplimentare pot fi efectuate opioid administrat prin analgezie controlată de pacient (PCA). Cateterul vezicii urinare și lăsați-l până la până la opioide oprit și epidurală.

Video: Colită. Simptome, tratament

Pacientul este așezat pe masa de operație în poziție de litotomie cu Trendelenburg înclinare de 10-15 °. Abdomenul pieptului mai mici tratate la picioare. Printr-o incizie mediană se face de la mijloc între procesul xifoid și ombilic în regiunea suprapubiană, care oferă acces gratuit la toate părțile colonului. De obicei nu este nevoie de a utiliza retractor automat. Ele pot provoca ischemie marginilor plăgii și de a ajuta la consolidarea durerii în domeniul ei, în perioada postoperatorie. Se efectuează un audit complet al intestinului pentru a preveni boala Crohn.

Este important ca, înainte de chirurg colectomie estimat distanța la care ileonul terminal ar trebui să fie adus în jos la perineu. Dacă rotația intestinală este finalizată, poziția departamentului său normal și terminalul ileon ajunge în zona pubiană, atunci putem spera că va fi impusă ileoanalny anastomoza fără tensiune. După mobilizarea ileocecală zonei ileum cruce capsatorul adiacent la colțul ileocecală.

Propulsarea colonului ascendent, care traversează peritoneul parietal și unghiul hepatic. Unghiul mobilizând splenică. Omentul poate fi salvat, în cazul în care acesta nu este deteriorat în timpul separării sale de colon transversal. Glanda Izolarea este mai bine pentru a produce Kauther sau foarfeci bipolare, încrucișându-l cât mai aproape posibil de peretele intestinal. Se taie prin peritoneul parietal, de blocare în jos și colon sigmoid. vasele mezenterice au fost ligaturate kauteriziruyut colon sau direct de peretele intestinal. De obicei, este necesar doar pentru a ligatura artera principala a colonului - dreapta, centru și stânga. Colon transversală capsator la intersecția dintre colonul sigmoid într-o linie dreaptă. Scoateți întregul colon.

Suturile-bandă adezivă sau clemă de înaltă colț impus rectului bontului proximal facilitează izolarea sa. Acest lucru permite chirurgului pentru a trage și de a elibera intestinul din orice parte în mod liber. Mezenterul rect la pacientii cu colita ulcerativa de multe ori îngroșat și umflate, astfel încât selectarea mezenter traumatice și este însoțit de sângerare. Cele mai multe doar să efectueze acest pas spre dreapta a colonului. navele mici cruce Kauther cât mai aproape posibil de peretele intestinal. Utilizarea cârlige cu o „lamă“ lat și lung și trăgând în sus cioturi rect facilitează izolarea.

Izolarea continuă în direcția caudal planșeului pelvin. studiu deget rectala ajută la asigurarea caracterului adecvat al separării abdominale. În cazul în care limita inferioară este evidențiată intestin 3-4 cm de marginea anusului, apoi îndepărtarea de obicei transanal a mucoasei rectale și retrogradarea intestin sunt facute fara probleme.

Următoarea etapă a operației de colita ulcerativa la copii - mobilizarea ileon pentru ea retrogradată la canalul anal. artera ileo-colonice a fost ligaturat și disecată. Mezenter ileon mobiliza până la nivelul de proximale arterei mezenterice superioare. Acest lucru poate necesita mobilizarea rădăcinii mezenterului, cu separarea de duoden și marginea inferioară a pancreasului. artera mezenterică, ajungând distal la cele două sau trei arcade vasculare ale ileonul terminal, ligaturate și disecate proximal. Pentru ileoanalny anastomoza a fost aplicată fără tensiune, capătul distal sau vârful rezervorului în formă de J ileal trebuie să ajungă în fața bazei inelului pelvian penisului la barbati sau partea din fata a vaginului la fete.

Lungimea rezervor în formă ar trebui să fie de 7-10 cm. Terminalul ileum „îndoit“, iar vârful rezervorului viitor longitudinal disecate de marginea Kauther protivobryzheechnomu. Gaura trebuie să fie mici (1,5-2 cm), deoarece se extinde foarte mult atunci când se reduce la anus. Fălcile capsator este introdus în fiecare manșon recipient, și de a reduce cusută lor. Aplicarea dispozitivului de 75 mm sau două capsatoarelor 50 mm este suficientă pentru a crea rezervor. linie de cusătură hardware poate fi armat cu suturi resorbabile 4/0 sau 5/0. Navă și departamentul ileonul terminal la port șervețele calde și lăsate în cavitatea abdominală. rana abdominal este închis, de asemenea, prosoape de vag calde umede.

pas operație Crotch pentru colita ulceroasa la copii începe cu amestecarea cordoanelor de tracțiune între marginea cutaneomucos a canalului anal și rotund inel special „colostomie“. Aceste cusături sunt păstrate anus descoperite și avansat, oferind acces bun la canalul anal. Soluție Epinefrina (1: 100000) administrat sub membrana mucoasă la „ridicare“ ea și reduce sângerarea în timpul exciziei transanal.

mucosectomy transanal (indepartarea mucoasei) începutul liniei dintata. Inel mic (5-6 mm), epiteliu de tranziție Anal trebuie lăsată sau în zona anusului de sensibilitate este semnificativ redusă și se poate pierde reflexul anal. nu se produce Recidiva de colita ulcerativa în zona de tranziție a epiteliului anal. mucoasei anale disecat pe întreaga circumferință și începe mucosectomy. Unii chirurgi preferă să se aplice mai multe cusături-lipite pe mucoasă chiar deasupra nivelului secțiunii, pentru a facilita mucosectomy. Utilizați cleme mici pentru a absolvi fălcile triunghiulare, care înăsprește marginea mucoase. Mucosectomy produc ascuțite și bont cu foarfeca. În colita ulcerativa mucosectomy mult mai dificil de a produce decât cu boli non-inflamatorii. pierderea de sânge Astfel, este destul de considerabilă. aplicarea topică preoperatorie a cortizon sub formă de supozitoare sau aerosoli poate reduce pierderea de sânge în timpul intervențiilor chirurgicale și facilitarea descărcării mucoasei. Mucosectomy continua până la 5-8 cm deasupra nivelului podelei pelviene.

Manșetă, este format din captuseala musculare a canalului anal și partea distală a rectului, acesta poate fi traversat transanal, atunci când intră în cavitatea pelviană, la mucosectomy limita superioară. Trăgând mucoase șuruburi „tub“ în capătul proximal al mușchiului manșetei în capătul său distal, în cazul în care manșeta poate trece în condiții de siguranță, fără risc de deteriorare a uretrei si prostatei. O altă metodă - transforma rect prin anus și cruce manșeta musculare este la marginea superioară a mucosectomy anus. Sangerarea de la nave mai mici manșetă oprit cauterizarea electrocauter.

clemă Soft lung este introdus prin mușchiul manșetei la pelvis. rezervor în formă de D (sau porțiunea distală a ileonului în cazul funcționării directe fiind retrogradată) de captare și degradează clema prin anus. Asistent, lucru de la stomac, se asigură că, atunci când downgrade nu se răsucește mezenterului intestinului retrogradat. Mezenter rezervor downmix (sau ileumul distal) este un segment component retrogradată foarte strâns legat de acesta, și necesită să fie retrogradată de calea cea mai scurtă. Prin urmare, mezenter pelvină au in fata colon, dar aceasta nu înseamnă că segmentul Demixare este răsucit.

Video: Tratamentul colitei ulcerative infertilitate pancreatită kist.mp4

De la impunerea primelor articulațiilor este întotdeauna o tensiune, vă recomandăm să primele ochiuri în cele 4 „colțuri“ ale anastomoza viitorului, care este creat de o serie de suturi individuale absorbabile 4/0, capturarea ileonul (prin toate straturile) și canalul anal. Tensiunea pe linia de cusături dispare, de obicei, atunci când firele sunt tăiate, ceea ce face posibil să se taie și liniile de cusătură merge în canalul anal.

Spațiul dintre intestin retrogradat și picioare „din spate“ suturează continuu 4/0 sutura absorbabile. audit cavitatea pelviana pentru a efectua hemostaza. piele rotundă „disc“ este excizat la locul stomei. Faceti o cross-cut fascia. Deschiderea fasciei și mușchii ar trebui să fie extinsă (prin bont), la o valoare de două degete. Deschis peritoneul și peretele abdominal în bucla de ieșire a ileonului situate cât mai aproape posibil de anastomoza ileoanalnomu. Incizia suturează în straturi stomă abdominale și a format peste orice dispozitiv care joacă rolul de pinteni. De obicei, este necesar drenarea cavitatea pelviană acolo.

postoperatoriu

decompresie gastric perioperatorie cu ajutorul tubului nasogastric nu este de obicei necesară. cateter urinar poate fi îndepărtat imediat ce epidurala de oprire. antibioterapie profilactică curs a continuat timp de 72 de ore după operație. În cazul în care un copil înainte de operație a fost la doze mari de corticosteroizi, corticosteroizii postoperatorii administrate parenteral, până când, până când devine posibilă introducerea lor prin gura. Corticosteroizii poate fi încheiată atunci când se utilizează testul cu stimulare ACTH au confirmat functia normala a cortexului suprarenal proprii.

Este de dorit să efectueze alimentare enterală, volumul total care, de obicei, poate fi realizat în timpul primelor 5 zile postoperator. Externarea din stomă uneori foarte abundent, iar aceste pierderi trebuie compensate în mod corespunzător volumul de evacuare și conținutul electroliți în acesta. În cele mai multe cazuri, aceasta este soluția de lactat Ringer suficientă. Sodiu se adaugă oral, o dată ce copilul este capabil să absoarbă ea conține pastile pentru a reduce cantitatea de externarea din stomă.

nutriție postoperatorie în colita ulcerativă efectuate prin intermediul dieta fara lactoza. Cantitatea de aditiv de sodiu poate fi monitorizată în mod corespunzător de sodiu excretat în urină (la fața locului urinar) să fie menținut la un nivel mai mare de 20 mmol / l. Administrarea de sodiu insuficient crește numărul și lichefiere (secreții apoase) scurgeri din stomă.

Stoma fi delimitată de plaga chirurgicală pentru formarea de rezervor și ileoanalnogo vindecare anastomoza. După 3-6 săptămâni postoperator examinare contrast cu raze X se realizează prin intermediul ostomy de evacuare separate pentru a evalua integritatea ileoanalnogo anastomoza și D-rezervor. Perioada postoperatorie timpurie caracterizată prin scaun liber frecventă prin stomă până la 10-12 ori pe zi. Pentru a reduce activitatea motorie a intestinului medicamente prescrise anastaltic (loperamidă). În termen de 3-6 luni. frecvența de scaun este redus la 2-7 ori pe zi. În perioada de adaptare la numirea în mod eficient „nizkoshlakovoy“ dieta cu aditivi de sare.

concluzie

anastomoza Ileoanalny a fost o revoluție în tratamentul colitei ulceroase la copii. În ciuda incidenței ridicate a complicațiilor postoperatorii, rezultate pe termen lung și satisfacția unui pacient bun. Copiii cu anastomoza ileoanalnym și rezultatele funcționale rezervor în ceea ce privește scaun exploatație prea bun. De obicei, în termen de 6 luni. după închiderea stomei toți copiii atingă fecalele lor zi exploatație. Un număr mic de pacienți au noapte kalomazanie minoră, care necesită utilizarea de scutece. În absența unor complicații postoperatorii grave substanțiale incontinență de fecale Nu se vede. 6-12 luni. după frecvența de funcționare a intestinului sine golire este de obicei de la 2 la 7 ori pe zi. Bazat pe materiale de la Spitalul de Copii de la Universitatea din Helsinki, frecvența medie de tranzit intestinal în 6 luni. după operație - 4 ori pe zi, variind de la 2 până la 7 ori.

Timpurii și tardive complicații ale colitei ulcerative la copii apar la 2-50% dintre pacienți. Cele mai frecvente dintre ele - o infectie rana, de obicei la copii tratați cu doze mari de corticosteroizi inainte de interventie, si obstructie intestinala. complicații inflamatorii ale pelviene septice sau „expectorație“ ileoanalnogo anastomoza având mai puțin de 10% din cazuri. inflamație acută sau cronică a rezervorului - o problemă care este destul de caracteristic operației ileoanalnogo retrogradat în colita ulcerativă. Incidența acestei complicații variază între 20 și 50%. Mai multe cazuri severe de rezervor inflamației asociate adesea prea scurt curs de antibiotice enterală, de exemplu metronidazol. inflamația cronică a rezervorului este mult mai rar - mai puțin de 10% dintre pacienți. Tratamentul inflamației cronice a rezervorului este de la doze mici de cursuri lungi de antibiotice, precum și în cazurile persistente - administrarea de corticosteroizi, preferabil budesonide, administrat oral. inflamație cronică a rezervorului poate fi o manifestare a bolii Crohn, - știe că aproximativ 5-15% dintre pacienți, care a fost impusă ileoanalny anastomoza despre colita ulcerativa, de fapt, a suferit de boala lui Crohn. Un alt simptom care ar trebui să ridice suspiciunea privind boala Crohns - este formarea unei fistule a rezervorului, în special recidivantă.

În ciuda multitudinea și varietatea potențialelor probleme postoperatorii, marea majoritate a copiilor care au suferit proctocolectomie reconstructiva despre colita ulcerativa, sunt de calitate complet satisfăcătoare de viață, plin de fecale și care deține o cantitate acceptabilă de scaune pe zi.