Gastrostomie la copii

Pentru copii, inclusiv sugari, gastrostomia este indicat pe termen lung deținerea de nutriție enterală, mai rar - pentru a decomprima stomac, uneori - cu o combinație a celor două citiri. Evoluțiile din ultimele trei decenii, chirurgie pediatrică și unitățile de terapie intensivă au ajutat pentru a face în diferite tipuri de patologie chirurgicale, cum ar fi anomaliile congenitale ale tractului gastro-intestinal și peretele abdominal, indicațiile pentru gastrostomie redus. Pe de altă parte, utilizarea în mod semnificativ atunci când trezită gastrostomie patologia nechirurgical. Indicația principală pentru gastrostomia la acești pacienți - incapacitatea de a înghiți, de obicei, cu înfrângerea sistemului nervos central. În plus, gastrostomia este utilizat pentru a se asigura de încărcare enterală adecvate la copiii care nu pot, din diverse motive de a mânca în mod natural și, prin urmare, nu primesc cantitatea corespunzătoare de compoziție alimente bogate in calorii. Printre alte indicații pot fi numite o utilizare gastrostomie a copiilor pentru esofag bougienage sau necesitatea utilizării pe termen lung a dietei „prost gust“ sau medicamente.

În cazul în care indicația principală pentru gastrostomia este de a oferi produse alimentare, ar trebui să existe două aspecte principale discutate.

În primul rând, ceea ce este mai bine - un nazogastrică sau gastrostomie? nasogastric tub ar trebui să fie preferată în cazurile în care durata estimată a tubului de alimentare să nu depășească 1-2 luni., ca sonde moderne vysokobiosovmestimy și să rămână netedă și moale, pentru o perioadă lungă de timp. Gastrostomie ar trebui să fie preferată atunci când durata puterii prin gastrostomie de așteptat mai mult de câteva luni.

A doua întrebare - doar Gastrostomie gastrostomie sau în combinație cu chirurgia antireflux? Pacienți cu tulburări neurologice (candidați majore pentru gastrostomie) au adesea o încălcare a funcției motorii a tractului digestiv superior și refluxul gastroesofagian asociat. De la impunerea de gastrostomie la copii și de nutriție prin ea poate masca simptomele de reflux, astfel de copii înainte de a aplica gastrostomia este necesar să se efectueze un studiu pentru a identifica reflux - studiu de contrast al tractului gastro-intestinal și un pH-metru. In plus, endoscopie cu biopsie, manometriei și studiul ratei golirii gastrice poate fi efectuată, dacă este necesar. Din păcate, toate aceste studii nu au fost deosebit de utile în estimarea posibilității de reflux postgastrostomicheskogo. Din acest motiv, vom efectua un test de alimente printr-un tub nasogastric timp de 1-2 săptămâni. În cazul în care produsele alimentare este bine digerate, ea produce doar gastrostomie. În cazul în care nu - gastrostomie complement antireflux chirurgie. În cazurile în care necesitatea unui tratament chirurgical de reflux are loc mai târziu, după amestecare gastrostomie, chirurgia antireflux poate fi făcută mai târziu, în timp ce poate fi realizată în prezența copiilor gastrostomie fără a se separa stomacul pe peretele abdominal.

Video: Grija pentru colostomie (în limba rusă)

metode de gastrostomie

Prima metodă - crearea canalului este căptușit seroasa stomacului din peretele frontal în jurul cateterului, care este introdus în stomac și este evacuat în afara fie serositis paralel ca în etapa Witzel (Witzei) sau vertical, ca în operația Stamm (Stamm) sau Kader (Kader). Seroasa peretelui gastric anterior fixat cu suturi la peritoneul peretelui abdominal anterior. Metoda Stamm este utilizat pe scară mai largă și poate fi utilizat la copii de orice vârstă și greutate, chiar si la dimensiuni foarte mici ale stomacului (de exemplu, la nou-născuții cu formă de esofag nesvischevoy atrezia).

A doua metodă - formarea unui tub de clapă gastric polnosloynogo, care este de ieșire la suprafața pielii, care sunt fixate cusături. În această metodă, o sondă pentru alimentarea în stomac, se administrează intermitent numai în timpul alimentării. Cu toate acestea, această metodă este rar utilizată la copii. Intervenția în sine mai mult, dificil de realizat la copii mici, printr-un tub de gastrostomie este dificil să se introducă un Bougie dacă este necesar bougienage esofag, și de multe ori se produce scurgerea conținutului gastric, dacă gastrostomia nu este suplimentată cu o intervenție chirurgicală antireflux. În cazul în care o intervenție chirurgicală antireflux a fost realizată înainte de gastrostomie, crearea de gastrostomie în acest fel este dificil. Această metodă împiedică și operațiunile ulterioare asupra stomacului, deoarece porțiunea de stomac folosit pentru a crea un canal de gastrostomie.

A treia metodă - gastrostomie percutanata in care cateterul introdus pastreaza stomac si peretele abdominal în contact unul cu altul. Principiul acestei metode - conexiune fără sudură organ cavitar cu peretele abdominal. În plus față de metoda originală a fost utilizată în care cateterul gastrostomie poate fi introdus sub radiologica sau, mai recent, un control laparoscopic. Controlul laparoscopic poate fi de asemenea utilizat pentru a crește securitatea percutanata Gastrostomie unii pacienți cu o anatomie neobișnuită a abdomenului superior atunci când creșterea riscului de deteriorare a organelor adiacente, cum ar fi colon.

Video: ASPIREASSIST gastrostomia pentru tratamentul obezității

gastrostomie percutanata endoscopica (CHEG) a fost propus inițial pentru tub mai precis administrarea gastrostomia sub îndrumarea endoscopic fără laparotomie. În funcție de modul de administrare, cateterul are trei variante principale ale acestei metode: trăgându (Gauderer-Ponsky), împingând (Sachs-de-vie) și puncția (folosind conductori) (Russell). Cea mai comună metodă de gastrostomie, adulți și copii, este primul dintre acestea - CHEG fara laparotomie glisarea cateter Sais1egeg. Intervenția necesită un pic de timp și aproape nu însoțite de complicații post-operatorii, cum ar fi intestinului pareze, sângerare la nivelul stomacului sau dehiscența rănilor. Această operație nu creează probleme în timpul intervențiilor ulterioare asupra stomacului. Șansa de infecție este foarte mică, la fel ca în cazul tulpinii gastrostomie. Cu toate acestea, CHEG nu foarte convenabil pentru bougienage.

Astfel, gastrostomie poate fi realizată utilizând una dintre următoarele metode de bază minim de acces invazive sau in asociere cu laparoscopie.

Gastrostomie de tulpina produce sub anestezie arma, o administrare intravenoasă în doză unică de antibiotice. Introduceți un tub nasogastric pentru a evacua conținutul stomacului, și copiii cu anomalii anatomice ale abdomenului superior - pentru a facilita găsirea stomacului. Poziția copilului pe masa de operație pe spate cu o perna sub spate. Tratată pielii și a limita domeniul de exploatare prin aplicarea unui strat subțire de plastic cu o deschidere mică, pentru a evita răcirea. Preferăm să utilizeze un catetere de tip silicon variind în mărime de la 12 Petstsera (în cazul în care bebelusii nascuti la termen) până 20 Și (pentru adolescenți), sau catetere cap de tip CHEG la vârful, care poate „trage“ sonda pântecos în timpul introducerii cateterului in stomac. copiii prematuri sau la nou-născuți cu stomac foarte mici, folosind un tub în formă de T. Intervenția poate fi modificată ușor dacă utilizați un dispozitiv special sau „butonul“.

Pentru a se potrivi stomac printr-o incizie a pielii mică este supraumbilikalny transversală și fascie. Mușchii de asemenea, diluat sau disec lateral. Locul de ieșire cateterul la suprafața pielii trebuie să fie situate la aproximativ între mijlocul și treimea superioară a unei linii de funcționare de la ombilic la mijlocul arcului costal stânga, deasupra mușchiului drept abdominal. Copiii cu stomacul foarte plasat sau costale arc secțiune transversală verticală îngustă poate fi produs. site-ul de ieșire cateter nu trebuie să fie amplasat prea aproape de arcul costal, pentru ca pe masura ce copilul creste distanta (de la priza de cateter la arcul costal) devine mai scurt. Cateterul este poziționat în zona coastelor, poate provoca o stare de disconfort este dificil să aibă grijă de el. Mai mult decât atât, mișcări intense asociate cu respirație și mișcări normale, care pot duce la extinderea și picură conținutul stomacului gaura gastrostomie prin el. Cateterul nu ar trebui să fie evacuate la exterior, prin incizie de operare, deoarece predispune la complicații rănilor și conținutul stomacului picură. La copiii mici, cateterul nu ar trebui să fie de ieșire prin linia albă și, deoarece de obicei este largă și foarte subțire.

Este foarte important de a alege dreapta pe peretele frontal al stomacului loc gastrostomie. Partea de mijloc a corpului de stomac - cel mai bun loc. gaura Gastrostomie în stomac pentru a fi scos dintr-o curbură mare de fundus stomacului, deoarece o curbură mare poate fi necesară pentru a crea un tub gastric, și, mai mult decât atât, în apropierea colonul transversal poate contribui la formarea de fistule gastro-colon, precum și gradul de apropiere a orificiilor în jos gastric - preveni fundoplicatură în continuare, dacă este necesar. Este important să se „enter“ nu aproape de stomac la antrum, pentru a evita obstructia capului pilor al cateterului, care poate contribui la dificultatea golirii gastrice. Gastrostomie aproape de pilor, cel mai predispuse la eșec. În cazul în care cateterul este plasat cranial, aproape de curbura mici, pentru a crea antireflkzhsnogo mecanism trebuie să fie foarte atent pentru a evita deteriorarea n. Vagus.

Suturată-inregistrat si firul sintetic absorbabil pungă șir de sutura. Diametrul suturii pungă-string trebuie să corespundă porțiunii peretelui stomacului să fie invaginata în timpul introducerii cateterului, dar nu trebuie să fie prea mare pentru a evita reducerea dimensiunii stomacului.

Puteți suprapune o altă cusătură-bandă adezivă de jos pentru a trage în jos stomac pentru a asigura cea mai bună expunere. Gastrostomie produc foarfece fine sau coagulant atunci când strângerea articulațiilor sus-derzhalok pentru a preveni deteriorarea peretele din spate al stomacului. Petstsera cateter, trăgând capul cu un stilet simplu și de strângere a stomacului de cusături-bandă adezivă.

Stomacul este fixat la peretele abdominal monofilamente continuu sutura absorbabil sintetic anterior (polidioxanonă). Printr-o incizie a pielii mici „cu care se confruntă“ găurile din stomac este administrat clemă, care straturi ale peretelui abdominal este avansat ( „mai aproape“), în stomac. După spate semicerc „anastomoza“ este finalizată, incizia peritoneului și fascia, iar clema superioară este introdusă prin această incizie. Capătul tubului cateterului este prinsă și evacuate în afara.

Apoi a finalizat o sutură monofilament continuă. Odată ce sutura este legat, asigură o fixare de 360 ​​° a stomacului la peretele abdominal și previne defectarea gastrostomie. În cele mai multe cazuri, această „manevră“ elimină necesitatea de sutura suplimentare pungă-string.

Straturile peretelui abdominal este suturată suturi sintetice absorbabile, piele - subepidermice lipite cusătură și benzile adezive. Plăgii se infiltreze un anestezic local, actiune de lunga durata. Cateterul consolida suturi monofilament sintetice (polipropilenă sau nylon). Aceste suturi au fost eliminate după 1-2 săptămâni. după operație. În cazul în care se presupune că tubul de gastrostomie va sta pentru o lungă perioadă de timp, ei mici complement „transversal“ trubkoy- „bara“ pentru a preveni migrarea distală a cateterului.

standard de operare descrise pot fi modificate, în cazul în care utilizarea originală unelte speciale pentru gastrostomie. Cu acest scop, în diverse dimensiuni (lungimi) și diametrul „butoanele“ gastrostomie (cu un balon la final). Butoanele de lungime ar trebui să se potrivească cu grosimea peretelui invaginata stomacului, peretele abdominal, plus cativa milimetri in plus, proiectat pentru umflarea post-operatorie, de ingrijire de relief, creșterea ulterioară și o creștere a greutății corporale a copilului.

gastrostomie percutanata endoscopica se efectuează în sala de operație. La copiii mai mari, precum si la pacientii care sufera de endoscopie fara probleme respiratorii, intervenția poate fi efectuată sub anestezie locală și, dacă este necesar, sedare. Copiii mici ar trebui să se facă inițial CHEG sub anestezie endotraheală, pentru a evita problemele respiratorii. Operația a fost realizată de către doi medici - unul produce endoscopie, alt conductor de intrare și de a elimina cateter. Imediat înainte de intervenția unei singure doze de administrare intravenoasă de antibiotice cu spectru larg. Pentru copii endoscopie flexibil, cu ajutorul unui endoscop de diametru mic. Cateterul cu conul său interior din plastic ( „cană“, „cupola“ sau o unitate) trebuie să fie moale și ușor cade ( „plierea“) pentru a trece liber prin atraumatically orofaringe și esofag. 20E - cateter de cauciuc siliconic 14R- 16P, pentru copiii mai mari și adolescenții pot fi folosite pentru copii mici. folosit, de asemenea, o varietate de catetere „combinate“ „adaptoare“. Cu toate acestea, preferăm tubul de gastrostomie (sau alt „dispozitiv“) fără adaptoare.

Contraindicații la CHEG - imposibilitatea de a endoscopie în condiții de siguranță, precum și incapacitatea de a identifica transabdominale „iluminarea“ și în mod clar să identifice peretele frontal al stomacului. anomalii anatomice, cum ar fi malrotaiiya exprimate scolioză, ascită, coagulopatie, infectii intra-abdominale (grele) poate provoca nedorite și incapacitatea acestei intervenții. Ar trebui să fie, de asemenea, abordare foarte atent la formularea probelor pentru prezența șunturilor CHEG intraperitoneale.

Poziționarea cateterul produsă în același mod ca și în gastrostomie tulpinilor. Acest loc ar trebui să fie eliminate de pe marginea coastelor pe motivele de mai sus, precum și secțiunea „nu deranjați“, în cazul în care în viitor va avea nevoie de fundoplicatură.

stomac trata și câmp chirurgical drapat. Pre-selectat cateter dimensiune corespunzătoare. Introduceți gastroscop, dar stomacul nu este doar umplut cu aer. Canalul de operare al unui endoscop introdus într-o buclă. Când sunteți gata să intervină, lumina umbra în sala de operație și de stomac insufflated. Este important să se evite atât insuflare insuficientă și excesivă, pentru a minimiza posibilitatea deteriorării accidentale a colonului. insuflare excesivă a intestinului subțire contribuie la faptul că colonul transversal se confruntă cu stomacul și, în consecință, pot fi deteriorate în timpul manipulării. În plus, în același timp, se poate schimba poziția stomacului, ceea ce ar împiedica localizarea corectă a cateterului.

Odată ce stomacul este suficient de întinsă, cu degetul definesc Gastrostomie loc la copii, care corespunde cu porțiunea cea mai luminoasă strălucirea. Punctul cheie de intervenție - strălucire și vizualizare clară a peretelui anterior al stomacului. În cazul în care acest lucru nu poate fi realizat, este necesar să se recurgă la o gastroscopie de control deschis sau laparoscopică.

După locul anesteziei locale gastrostomie produc incizie transversala 8-10 mm lungime și prin clema curbat „presat“ in interiorul peretelui abdominal și peretele stomacului. Gastroscop cu atenție avansat „pași mici.“ polipektomicheskuyu endoscopist pune lațul în jurul proeminenței sau de mai sus. O canulă ac pentru injecție intravenoasă, introdusă în incizie între fălcile de prindere usor departate, găuriți peretele abdominal si peretele stomacului, încercând să ajungă la partea superioară a proeminenței în bucla. Strângerea bucla parțial (dar nu complet) în jurul canulei.

Acul este îndepărtat și o canulă este introdusă prin firul de ghidare, cu o buclă. Buclă introdusă printr-un endoscop, un tobogan canulă și strângeți bucla în jurul conductorului (metoda alternativă - sechestru conductor „aligator“ sau forceps biopsie). Conductorul este apoi îndepărtat din stomac cu un endoscop prin gura. Astfel, acesta a format „calea“ pentru introducerea unui dispozitiv de gastrostomie.

Cateterul este atașat la un fir care leagă cele două bucle, și lubrifiazå. Strângerea capătul abdominale al conductorului, țineți cateterul prin esofag, stomac, peretele stomacului și peretele abdominal. Când se utilizează cateterul în funcție de vârsta, gastric „reținere“ se prăbușește suficient pentru a trece prin esofag, fără al deteriora (în figură, în scopul de a îmbunătăți cateterul imaginea afișată scurtat). Folosit pentru lungimea stomă gastro a cateterului, astfel încât capătul exterior al cateterului iese prin peretele abdominal, înainte de sfârșitul stomacului intră în gură, care permite un control deplin asupra formulării cateterului. Trăgând cateter pentru a continua până la peretele stomacului și peretele abdominal nu va fi în contact strâns. Marcajul de pe cateter ajută pentru a estima distanța de la mucoasa stomacului la nivelul pielii. Exterior cruce „discului“ (fixare bord) este deplasat prin cateter la piele, astfel încât să se asigure un separeu potrivi seroasa stomacului la peritoneu. Prea se potrivesc strans poate determina pana la ischemie si necroza tesutului impresia porțiunii interioare a cateterului în peretele stomacului și peretele abdominal. Cateterul este tăiat la lungimea dorită și atașați adaptorul pentru a alimenta. Fără cusături nu impun, prin conectarea unui mic recipient din plastic transparent, la cateter. Impune un bandaj de tifon și emplastic, fără răsucirea tuburi.

CONCLUZIE

nutriție enterală după gastrostomie deschis (tradițională) începe eliminate cât mai curând pareze intestinale și după CHEG sau gastrostomia laparoscopică - a doua zi după intervenție. Deși este cunoscut faptul că nutriția enterală după CHEG poate începe în primele ore după intervenție, dar rămânem la mai multe tactici conservatoare. Bandajul se îndepărtează după 24-36 ore, pentru a inspecta rana și în aer liber „unitate“ câteva „liber“ (slabi), dacă este necesar. După aceea, rana este tratată doar cu apă și săpun. Uneori, după câteva săptămâni de țesut de granulație formate după intervenție, care Sear lyapisnym creion. Cu formarea viguroasă a țesutului de granulație este ea excizat (sub anestezie locală), iar patul era coagulat. La granulații recăderi am avut un efect bun de cremă care conține un amestec de steroizi și agenți antifungici locali. creșterea anormală a țesutului (granulatie) încetează imediat ce masca de piele (margine) începe să crească în interior, formând o piele căptușită „tractului intestinal-piele.“ Dacă doriți-picioare lungi cateter este înlocuit cu altul, sau de la un alt dispozitiv, această manipulare ar trebui să fie făcut cu mare grijă, mai ales atunci când înlocuirea cateterul a produs pentru prima dată după CHEG. Timpul necesar pentru formarea unei legături ferme între peritoneu și seroasa peretelui abdominal anterior gastric după gastrostomie percutanata, este foarte variabilă. Noi credem că acest lucru necesită 3 luni., Dar, uneori, la o înlocuire anterioară a procedurii de cateter poate fi în siguranță. Pacienții care primesc hormoni (steroizi), precum si copiii cu boli de inima albastra sunt la risc - acestea sunt mult mai probabil circulația relativă a stomacului de la peretele abdominal în timpul unei înlocuire precoce a cateterului.

complicații

Deși gastrostomia este o intervenție comună, dar este cunoscut pentru o serie de complicații asociate cu atât intervenția tehnologiei, și îngrijirea pentru copii și un cateter gastrostomie. Probleme serioase asociate cu tehnica de intervenție includ evacuarea stomacului la peretele abdominal, dehiscență, sangerare, infectie, deteriorarea peretelui posterior al stomacului sau a altor organe și stadializarea tub „nu este acolo unde este necesar.“ Cea mai frecventă și potențial letale complicații - timpurie descărcarea completă sau parțială a stomacului la peretele abdominal. Dacă inițial stomacul a fost fixat la peretele abdominal ca in gastrostomie tulpinilor sau articulațiilor în formă de T (așa cum fac unii dintre chirurgi „adult“ ca „aplicații“ pentru CHEG), atunci această formulare acceptabilă complicație în stomac tip balon cateter si apoi imediat examinarea cu raze X este realizată cu introducerea substanței de contrast solubil în apă în stomac, pentru a asigura permanent adecvată a cateterului. Cu toate acestea, în cazul în care nu a fost de fixare așa cum este descris în tehnica CHEG, este nevoie de stomac atunci când trece abordare mai agresivă și laparotomie. După cum se poate realiza o alternativă sigură la o laparoscopie. Există cazuri și re CHEG în această situație. Din fericire, ștergerea accidentală CHEG cateter extrem de rar la copii. Cele mai frecvente evacuarea stomacului se produce atunci când schimbarea cateterul. Pneumoperitoneul după gastrostomie percutanata apare de multe ori, cu toate acestea, de obicei, fără consecințe.

Unul dintre efectele cele mai neplăcute pe termen lung - scurgere semnificativă a conținutului stomacului. În primul rând, în această situație se poate organiza un tratament conservator, în special, utilizarea cateterului diametru mai mic la gaura gastrostomie a scăzut. În cazul în care această măsură nu ajută, puteți rearanja stomă la o altă locație folosind o versiune de neendoskopichesky gastrostomie percutanata endoscopica. În acest scop, alegeți o locație nouă pentru tubul de gastrostomie și de a face o mică incizie. Un ac mare curbat este introdus prin ( „scurgeri“) tubul de gastrostomie existente și evacuate printr-un loc nou. Cusătura „trage“, stabilind o cale nouă. Cateterul este trecut prin calea prin introducerea prin Stoma nefuncționarea și de ieșire de la unul nou. Odata ce cateterul este stabilit (prin procedura descrisă mai sus pentru CHEG) stomă nesusținut extraperitoneal suturat.

În cazul în care o gastrostomie pe termen lung nu mai este necesar, un cateter gastrostomie (sau alt dispozitiv) este pur și simplu aruncate. Dacă gastrostomia a existat mai putin de un an, de obicei este complet închis în mod spontan. Cu toate acestea, bine formate, căptușită piele și mucoase fistulele „vechi“ gastro-cutanate, de obicei, continuă să funcționeze cu eliberarea conținutului gastric prin intermediul lor. Simplu extra-peritoneală de suturare excizie tractului multiple cusături fascia, țesutul subcutanat și pielea este suficient pentru a elimina acest viraj.

Rezultatele pe termen lung

Toți copiii cu gastrostomie trebuie monitorizați cu atenție în timp pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung asociate cu prezența dispozitivelor trubok- gaetrostomicheskih, precum și o încălcare a activității motorii intestinale, inclusiv de reflux gastroesofagian.