Gastrostomia laparoscopice si eyunostomiya laparoscopica

Video: laparoscopic Hrănirea Gastrostomie.

La pacienții malnutriți disponibile pentru alimentare enterală pe termen lung - frecvente nevoie clinice. Deși nutriție orală este tulburări ale stării mentale optime, disfagie sau obstrucția adesea necesita acces artificial prin gastrostomie sau eyunostomii. S-a arătat că nutriția enterală după crearea accesul direct este eficient, ieftin și necesită îngrijire relativ simple, care pot fi furnizate în spital, sub supravegherea unui asistent medical, sau acasă.

La selectarea unei zone anatomice pentru un acces lung de nutrienți, trebuie să vă păstrați în minte unele dintre caracteristicile. Deoarece stomacul servește ca rezervor pentru hrana mestecat, se raspandeste lichid hypertonic joaca un rol in digestie (în prelucrarea primară a alimentelor) și reglementează îndepărtarea hranei în partea proximală a duodenului, hrănire prin hrănire gastrostomie are avantaje față prin eyunostomu. Spre deosebire de eyunostomy, gastrostomia permite bolus alimentar administrarea intermitentă în condiții de siguranță de droguri și necesită mai puține echipamente. Eyunostomiyu efectuate numai pentru nutriție enterală pe termen lung, în cazul în care un acces gastric este contraindicată (din cauza gastropareza în cazul în care utilizarea unui tub de stomac este destinat pentru reconstrucție, în scopul de a forma o conductă), și la pacienții cu un stomac mic, la capră sau cancer de stomac variaie, iar în cazul în care există un risc de aspirație . Atunci când un pacient este prezentat alimentat prin eyunostomu aplică o mai bună perfuzie treptată prin pompa decât fluxuri în bolus. Acest lucru se face pentru prevenirea diareei din cauza dumping, care are loc atunci când un amestec hiperosmolara, bogat in carbohidrati este introdus prea repede în intestinul subțire. Hrana este realizată în general ciclic, timp de 12-14 ore pe zi. Odată cu administrarea directă a drogurilor în jejun, trebuie să fie foarte atent pentru a evita diareea cauzată de hyperosmotic, și pentru a asigura absorbția medicamentului. În unele cazuri, gastrostomie pentru decompresie și eyunostomiya pentru produsele alimentare.

Indicații pentru alimentare enterală

Disfagie / asipiratsiya recurent

tumori ale capului si gatului

obstructia esofagiana benigne și maligne

anorexie

gastropareză

tulburări psihice

prejudiciu esofagian

Sonda gastrostomie Instalarea sau eyunostomicheskogo in mod traditional de laparotomie. În 1980, aceasta a raportat o nouă metodă de gastrostomie - percutanata gastrostomie endoscopică. Aceasta tehnica a câștigat popularitate pe scară largă, deoarece nu necesita anestezie generala sau laparotomie, și este însoțită de mai puține complicații (complicații severe apar la 2,8%, de lumină - în 6% din cazuri). Dacă doriți să accesați în jejun, tubul de alimentare poate fi introdus prin tubul de gastrostomie prin nas sau ca drenaj noseejunal. Din pacate, pacientii cu patologie esofagiană cauzează obstrucția sau răniri cavitatea sau esofagului - candidati nepotrivite pentru gastrostomie percutanata endoscopica. Odată cu introducerea de chirurgie laparoskopicheskkoy la sfârșitul anilor 1980. stabilirea gastrostomie sau eyunostomy folosind această metodă este o variantă alternativă de laparotomie, în cazul în care este imposibil să se efectueze gastrostomie percutanata endoscopica.

anatomie

Stomac - cea mai mare parte a cancerului primar, care este localizat în cadranul din stânga sus al frontului. Acesta este împărțit în 5 secțiuni: cardia, de jos, corpul, antrul și pilor. Granița proximală a stomacului este un sfincter esofagian inferior functional, in timp ce sfincterul piloric anatomice care separă stomacul de duoden. Locul optim pentru gastrostomia - partea de mijloc a corpului gastric. Intestinul subțire se întinde de la pilor la ileonul terminal și este format din duoden (20 cm), jejun (100-110 cm) și ileonul (150-160 cm) colon. Marginea proximală a jejunului este situat în ligamentul Treitz. Locul optim pentru eyunostomy este la o distanță de 15-25 cm distal de ligamentul Treitz.

Video: Single Port laparoscopice Gastrostomie (Dr. Mariano Palermo)

Tehnica de gastrostomie laparoscopic

Tub gastrostomie laparoscopică sau instalarea eyunostomicheskoy se efectuează de obicei sub anestezie generală. Deoarece presiune insuflare este necesară numai 8-10 mmHg la pacienții individuali utilizare acceptabilă a anesteziei locale cu sedare intravenoasa. Pentru a instala pacientul gastrostomia pus pe spate pe masa de operație în poziția Trendelenburg inversă. Pentru a instala eyunostomy cea mai preferată considerată poziția Trendelenburg moderată. Pentru introducerea trocarului infraumbilikalnogo primar este necesar să se aplice tehnica Hasson deschisă pentru toți pacienții, mai ales dacă au abdominale operațiuni o istorie, pentru a evita perforarea neintenționată a cavității abdominale adiacente sau deteriorarea vaselor de sange majore. Pentru a preveni deteriorarea vezicii urinare în timpul eyunostomii laparoscopice, mai ales atunci când este administrat trocar în linia mediană inferioară este setat Foley cateter. Alte aspecte tehnice ale operațiunii sunt prezentate pe scurt în figurile descrise mai jos.

Inițial, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg, 10 mm portul este setat sub buric prin tehnica Hasson, insuflare se efectuează la 10mm Hg și laparoscopie exploratorie cu adgeziolizom, dacă este necesar. Apoi, sub control vizual la punctele marcate setat una sau două porturi suplimentare de 5 mm. La mijlocul distanței dintre pubis și ombilic set de 10 mm trocar pentru eyunostomii și imediat sub ombilic - gastrostomie.

După introducerea laparoscopului vizualizate partea inferioară a stomacului, omentul mare, ligamentul gastrointestinal și colonul transversal. peretelui gastric devine ușor accesibil Anterioare după retragerea din partea sa inferioară, care oferă un asistent. Accesul la intestinul proximal necesită o retragere a perednekranialnoy omentul mare, care a avut loc, de asemenea, asistent. După selectarea unui spațiu adecvat pentru țevi, așa cum se arată în această figură, dispozitivul de inserție T-fixare este introdus prin peretele abdominal în lumenul intestinal și este cusut.

LAPAROSCOPICĂ EYUNOSTOMIYA

Laparoscopică instalarea sondei în jejun începe cu mișcarea intestinului în direcția proximal pentru a identifica ligamentul Treitz. Ținând această etapă facilitează poziționarea pacientului în poziție Trendelenburg inversă. Locul de montare a tubului este, de obicei, la o distanță de 15-25 cm de ligamentul Treitz. bucla jejunal este necesară pentru a aduce la peretele abdominal anterior fără efort. Compresia externă a peretelui abdominal anterior în cadranul din stânga sus al asistentului (indicat prin săgeți) ajută la alegerea unui site pentru instalare de drenaj. Rămase T elemente de fixare montate în mod similar, pentru a forma un tampon, prin care este introdus tubul eyunostomicheskaya. Acul 16 din setul de eyunostomii transportat în buclă jejunal lumen prin peretele abdominal în limitele T de fixare și un conductor este introdus prin ac în direcția distală. 10-12 tub Eyunostomicheskuyu este trecut prin introducător la bucla de respingere. Conductorul și dilatator este îndepărtat introducător rămâne pentru tubul de administrare eyunostomicheskoy. Prezentator este scindat și îndepărtat, lăsând tubul eyunostomicheskuyu în poziția corectă. bucla jejunal este furnizat la peretele abdominal anterior. Capetele T clemele fixate pe discuri de plastic și role de tifon. capete suplimentare sunt tăiate. tub Eyunostomicheskuyu asigurate adițional la piele cu o sutură de nylon 3-0. Se introduce acul Seldinger suplimentar prin conductorul și dirijeze în segmentul colonului distal cu o distanță de 10 la 15 cm. Introducer scindată și îndepărtat, lăsând eyunostomu în poziția corectă.

ALTERNATIVE DE LUCRU: EYUNOSTOMIYA

O metodă alternativă de a folosi eyunostomii laparoscopice Keith ac (Keith). suturi sero-muscular este aplicat pe peretele intestinului și este trecut prin peretele abdominal. Capetele firului tensionat temporar pentru hemostaza. Bucla de jejun este asociat cu peretele abdominal suturi sero-musculare anterioare. Suturile sunt legate pe piele peste rolele de cauciuc. Eyunostomu în continuare fixat la nylon piele sutura 3-0.

Video: Gastrostomie laparoscopic Tub de plasare

gastrostomie LAPAROSCOPICĂ

După selectarea unui amplasament adecvat pentru inserția unui tub și, dacă este posibil, insuflare de aer în stomac prin peretele abdominal în lumenul stomacului stabili T-clamp și cusute. Este necesar să se evite antrum adiacente gatekeeper pentru a reduce incidența migrării distale a tubului și obturarea orificiilor de evacuare a stomacului. După examinarea laparoscopică primar, dacă este posibil, aerul este introdus în stomac, în scopul de a se întinde ușor. Alegerea porțiunea frontală gastrostomie adecvată a peretelui stomacului, care este reținută de clemă. piele adecvată programată prin intermediul instrumentului palpării (săgeata), în așa fel încât să se plaseze gastrostomie era nici o tensiune. Rămase T elemente de fixare montate în mod similar, pentru a forma un tampon, care este introdus prin tubul de gastrostomie. Cu acul 16 este trecut prin peretele gastric in lumen prin peretele abdominal în limitele T clema și un conductor montat printr-un ac în direcția distală. Conductorul și dilatator este îndepărtat, tubul de gastrostomie 16 P purtat prin introducător în lumenul gastric. Balonul este umflat cu 10 ml soluție salină, și se digeră cu introducător îndepărtat lăsând tubul gastrostomie instalat corect. După îndepărtarea acului deasupra guidewire și dilatator transportate teaca de introducere. serosa gastric atașat la peretele abdominal prin T-end Montarea bride deasupra discurilor din plastic și role de tifon, după care excesul de capetele tăiate. tub de gastrostomie fixat suplimentar pe piele cu 3-0 sutură de nylon.

ALTERNATIVE DE LUCRU: gastrostomie

O metodă alternativă de a folosi gastrostomie laparoscopice Keith ac. După determinarea locației de gastrostomie 3-0 de mătase sutura la un ac este trecut prin piele Keith transabdominale într-o zonă adiacentă la site-ul viitorului stomei. Cu ac impun cusătură sero-muscular pe peretele stomacului și este transportat înapoi ac prin peretele abdominal eyunostomii mod similar cu cel descris mai sus. Toate sutura patru sero-muscular pe peretele stomacului la colțurile pătratului sunt orientate în raport cu celălalt, setul de ac 6 pentru instalarea se realizează prin peretele stomacului în lumen. Apoi dilatator și Prezentator mantaua 18 este introdus în lumenul stomacului la canalul dilatat pentru tubul de instalare ulterioară. Poate fi necesar să taie pielea adiacentă conductorului, care ajută la administrare. Cateterul cu balon este umflat, iar membrana seroasă a stomacului este presată pe peretele abdominal prin tracțiune pentru cusături aplicate anterior și un tub de gastrostomie. Suturile sunt legate pe piele peste rolele de tifon. tub de gastrostomie atașat în continuare la o sutură de nylon piele 3-0.

îngrijirea postoperatorie

Pentru observarea pacientului este luată în camera de recuperare înainte de a reveni-l la departamentul. nasogastric tub este lăsat. medicamente necesare pot fi introduse imediat într-un tub, de alimentare a fost inițiată de 24 de ore și să se extindă cel puțin tolerabilitate.

Rezultatele eyunostomii laparoscopice si gastrostomie

Deoarece prima descriere a eyunostomii laparoscopice pentru nutriție enterală în 1990 a fost invitat la un număr mare de metode și evaluate siguranța și eficacitatea lor. O meta-analiză, un recent Hans-Geurts și colab., Au fost analizate 23 de mesaje care eyunostomiyu laparoscopice evaluarea tehnica si complicatii chirurgicale kateterassotsiirovannye. In acest studiu, complicații au fost observate la 17% dintre pacienți, care este comparabil cu frecvența de complicații după o intervenție chirurgicală deschisă. Alte surse raportează frecvența complicațiilor 0-26%. Cele mai frecvente infecții și migrația cateter plăgilor. complicații severe, necesită intervenție chirurgicală repetate, fixate în 1,8% din cazuri, ca și în chirurgia deschisă.

Am comparat instalarea gastrostomie deschis, laparoscopică și endoscopică. Sa demonstrat că, cu o durată tehnici de minim invaziva a operațiunii a fost după cum urmează: 68, 48 și 30 min pentru procedurile deschise, laparoscopice si endoscopice, respectiv. Dining la o dată anterioară la începutul laparoscopic (1,5 zile) și endoscopic (1,7 zile) grup comparativ cu grupul deschis (2,1 zile). Ei au descris 42 de pacienti care au suferit o gastrostomie laparoscopica. timp operativ medie a fost de 38 min la 4,7% dintre pacienți au avut severe, la 9,4% - complicatii pulmonare. Sa observat că tuburile de nutrienți laparoscopice plantelor complicații postoperatorii în condiții de siguranță comparabile pentru a deschide o intervenție chirurgicală, au aceeași valoare, o durată mai scurtă a operației și de recuperare postoperatorie rapidă cu putere debut precoce.