Eyunostomiya laparoscopic

Chirurgia intestinului subtire, precum și orice altă secțiune de Gastroenterologie chirurgicale, necesită metode blânde de intervenții chirurgicale. În același timp, tractul digestiv al cel mai puțin accesibile pentru introducerea de instrumente pentru fiecare prin Naturalis și închise puncție percutană.

Perspectivele pentru chirurgia laparoscopica a intestinului subtire este foarte semnificativ. Spre deosebire de stomac și tractul biliar tractul gastro-intestinal aproape toate examen laparoscopică disponibile, mișcarea abdominală laparoscopică și eliminarea limitelor sale. În plus, echipament chirurgical operațiuni în intestinul subțire este destul de simplu si bine conceput, a studiat în detaliu principalele puncte care definesc un rezultat de succes. Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice în intestinul subțire a început să eyunostomii - cel mai simplu tip de interventii chirurgicale efectuate pe peretele intestinal intact.

Eyunostomiya enterostomie este o vedere în care fistula enteric exterioară aplicată jejun pentru alimentarea pacientului. Această operație este utilizată pentru prepararea pacienților cu tratament chirurgical mai multe etape, precum și o intervenție chirurgicală paliativ separată în cazurile în care este imposibil de a restabili alimentarea enterală prin gura sau gastrostomie aplicate.

O trăsătură caracteristică a acestui grup de pacienți este severitatea specială a stării lor și un risc ridicat de chirurgie conventionale, care a servit ca bază pentru aplicarea tehnicilor de operare laparoscopice.

eyunostomiya laparoscopică, precum gastrostomie laparoscopice, bazat pe peretele intestinal în con derivând puncția peretelui abdominal anterior. Pentru eyunostomii laparoscopica nevoie de aceleași instrumente ca și pentru gastrostomie, inclusiv laparoscopie de diagnostic, instrumente pentru a opera pe țesuturile moi, sub anestezie locală, cu o lamă de bisturiu îngust, niplu țeavă. O trăsătură distinctivă a eyunostomy laparoscopic este mai îngust, în comparație cu o gastrostomie, format prin lumenul fistulei, totuși instrumentele diametru utilizate ar trebui să fie mai mică decât atunci când sunt aplicate la fistula stomacului. Croșete pentru oglinda eyunostomii laparoscopică ar trebui să aibă o lățime de 2 mm, bisturiul 3 mm diametru, pentru a forma un canal clip în peretele abdominal și antrenării peretelui intestinal la axa de blocare nu trebuie să depășească 5 mm.

Video: Gastrostomia / Jejunostomia

Pregătirea pacienților pentru eyunostomii chirurgia laparoscopica este la fel ca gastrostomie laparoscopice. anestezie locală cea mai mare parte, cu excepția situațiilor în care există indicații specifice pentru anestezie generală sau de ventilație mecanică.

Tehnica de eyunostomii laparoscopic este după cum urmează. Pentru introducerea unui laparoscop folosesc, în general, punctul inferior-dreapta hârtie de calc. Dupa laparoscopie de diagnostic începe căutare jejun inițială. În absența unor procese patologice (.. Fusion, intervenții chirurgicale, sindromul Ledd etc.), poziția buclele intestinale în cavitatea abdominală corespunde adesea un model destul de simplu: în stânga cadran situat bucla jejun inițială superioară în mesogaster - mijlocul parte a intestinului subțire, dreapta abdomenului inferior - ileon și în cecum - departamentul său terminale.

Locul optim pentru impunerea unei eyunostomy jejun inițial laparoscopică la o distanță de 25-40 cm de ligamentul Treitz. Din punct de vedere practic este destul de posibila impunere de fistulei în cadrul primei 1-1,5 m a intestinului subțire. Divizia este aproape întotdeauna localizat în cadranul superior stâng. Caracteristicile includ un tub cu diametru ceva mai mare intestinal și grosimea peretelui. Din cauza buclei mezenterului relativ scurtă de intestin au adesea o poziție orizontală, numărul de vase mezenterice directe adecvate la peretele intestinal, mai mare decât în ​​balama inferioară, iar aceste nave mai mari. Arcade carte de mezenter primar au de obicei 1 rând, în timp ce în distal acestea sunt aranjate în două sau trei rânduri.

Pentru a detecta site-ul de ieșire jejun a pacientului rândul său de grăsime retroperitoneală pe partea dreaptă, după coborârea capătul dinspre cap al mesei de operație, iar brațul se mișcă în sus prapurul colonul transversal. Dacă Treitz zona ligamentului rămâne inaccesibil pentru inspecție, atunci putem încerca să determine bucla inițială a jejun mobilității ei limitate. În acest sens, la punctul destinat eyunostomii, este introdus în cavitatea peritoneală cu un dop clip îngust pentru axa de blocare ușor prihvatyvayut una din bucla superioară a jejunului și determina mobilitatea.

De multe ori trebuie să efectueze eyunostomiyu laparoscopice la pacienți după diverse operații asupra organelor abdominale. În acest caz, introducerea punctului laparoscop puncție nu ar trebui să fie amplasat prea aproape de cicatrici sau laparoscop care urmează să fie administrate dintr-un mic laparotomie, La unii pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală la etajul superior al cavității abdominale, identificarea inițială a jejun facilitată de faptul că colonul transversal și epiplonul sunt sudate la cicatrici și la momentul introducerii de gaz în cavitatea abdominală sunt ridicate împreună cu peretele abdominal. intestin initiala poate fi bine pentru a examina, coborârea capătul dinspre picioare al mesei de operație și de cotitură pacientul de pe partea dreaptă. Dacă vedeți împărțirea inițială a jejun nu este posibilă, manipulatorul trebuie să se deplaseze bucla a intestinului subțire de rebordul costal stânga jos și la dreapta și să ia eyunostomii la una din bucle, situată pe partea stângă a coloanei vertebrale, mai aproape de rădăcina mezenterului a colonului. Selectarea intestin pentru eyunostomii după operațiile de reconstrucție trebuie efectuate ținând cont de locația joncțiunii finale.

Locul obișnuit de eyunostomy suprapus pe peretele abdominal anterior este zona celui de al doilea segment din stânga sus a mușchiului rectus abdominis. și în alte zone pot fi folosite, dacă este necesar. La alegerea unui loc pentru eyunostomii, ar trebui să fie ghidată de faptul că a fost impusă fistula fără a mezenter tensiune intestinului, precum si la pacientii obezi, asa ca a fost, de asemenea, un loc de cel puțin grosimea peretelui abdominal. Studiile experimentale NF Savchenko a constatat că grosimea maximă la care eyunostomiya puncție nu amenință dezvoltarea obstrucția intestinului subțire, la nivelul stomei, nu trebuie să depășească 4 cm. Grosimea peretelui abdominal este determinat de lungimea acului, care trece prin piele la peritoneu.

În ciuda faptului că tehnica de eyunostomii laparoscopice în mare parte similar cu gastrostomie laparoscopica, această operație are propriile sale caracteristici. Atunci când anestezicul local la fistula site-ul de suprapunere nu ar trebui să introducă o soluție novocaină mult, deoarece acestea crescând în mod artificial grosimea peretelui abdominal. incizia pielii se face cu un bisturiu în direcția transversală îngustă, o lungime de incizie a pielii nu trebuie să depășească 5-6 mm. Când se întinde canalul străpungere în stratul muscular aponevrotic al peretelui abdominal, folosiți o clemă îngustă și monitorizare, astfel încât să nu crească mărimea leziunii pielii.

Prin canalul format în cavitatea abdominală administrată înghesuit clemă opritor îngust cu axa de blocare. Apăsarea stecherul la piele, sigiliu cavitatea abdominală și umple-l cu gaz. Înainte de clema de suprapunere pe porțiunea selectată a peretelui intestinal, acesta ar trebui să se asigure din nou alegerea corectă. Pentru a face acest lucru, luând cu grijă clema de buclă intestinală, se strânge la peretele abdominal. Luate în mod corect bucla ar trebui să fie liber pentru a prinde până la peritoneu. Trebuie avut în vedere faptul că jejun apucare excesiv de mare poate duce la deformarea de tranziție duodenojojunale și bucle de tensiune tivită periculoase. În cele din urmă repara intestinali clemă de perete rack anticipate trebuie strict doar 1 timp pentru regiunea protivobryzheechny intestin, captarea tesut de aproximativ 3 mm grosime a peretelui intestinal.

Excreția peretelui intestinal, fixarea cu bandă adezivă autopsie am efectuat mai ușor decât gastrostomie, datorită grosimii sale mici. După finală gazul perete antrenării evacuat din cavitatea abdominală și conul intestinal tras în canalul străpungere. porțiunea de perete cu formare canal bun în strat musculoaponeurotic pot fi ușor injectate în 5-6 mm deasupra nivelului pielii. Dedusă intestin cusut porțiunea 2 ligatură, clema este îndepărtată. Taie prin peretele intestinal dintre înregistrat, de obicei, a deschis doar lumenul acestuia. incizie pe Belichina intestinului nu trebuie să depășească 3 până la 4 mm.

Hemming peretele intestinal la marginile incizia pielii ar trebui să fie foarte atent și prudent. În această etapă a operațiunii este mai bine să utilizeze numai filamente sintetice subtiri cu ace atraumatice, pielea și peretele intestinal trebuie să fie cusute separat. De obicei, prima etapă este realizată prin 4 ligaturi peretelui colonului, de fiecare dată lipit ac de seroasa la o distanță de 3-4 mm de marginea tăiată. După aceea aplicată anterior este îndepărtată și fixată la rândul său, este fixat fire de urzeală pe piele. Puncție se realizează în țesutul subcutanat, acul se realizează prin derm și înțepat pielea lângă marginile tăiate. Ca urmare, amploarea deschiderii externe a fistulei posibilă menținerea constantă și în timpul ligaturi dentitie. Alternativ firul înnodate, asigurându-vă că întreaga circumferință a unei mucoasei pielii adiacente leziunilor pielii, dar nu iese deasupra suprafeței sale.

Prin orificiul format fistula administrat sonda exterior mamelon si avansul-l la sfârșitul de 15-20 cm. Dupa laparoscop trebuie urmăriți progresul tubului și, în cazul în care se sprijină pe peretele de introducere răspândit intestin în lichid sondă. Trebuie remarcat faptul că are o valoare practică, în care niplul de țeavă buclă introdusă - sau conductorii indepartezi. În orice caz, receptorul va lua în curând poziția dorită, ca urmare a peristaltismului.

Operațiunea de control prin zona de control laparoscop simultan cu fluid sacadat introducerea seringii în sondă se asigură că eyunostoma corect format bucla intestinului nu este deformat, iar sonda se află în lumenul intestinului. După aceasta, se scoate pneumoperitoneu, un laparoscop este îndepărtat, iar sonda niplu fixat la cusături, dându-i o poziție strict perpendiculară.

Puncție eyunostoma suprapuse și laparotomie, necesitatea care poate fi din cauza .vypolnit laparoscopia incapacitatea sau indicații de deschidere cavitatea abdominala din alte motive. În acest caz, incizia abdominală ar trebui să fie situate departe de eyunostomy site-uri de aplicare. dimensiunea incizie laparotomie nu contează cu adevărat, pentru că scopul său este doar o alegere a buclei intestinale și o verificare vizuală în timpul clemă de sechestru, efectuate anterior prin peretele abdominal al canalului, pregătit pentru retragerea conului peretelui intestinal. In loc de prindere poate fi folosit cu 2 fire lipite subseros conduse prin peretele intestinului protivobryzheechnogo margine.

Puterea pacienților eyunostomu ar trebui puse în aplicare luând în considerare capacitatea mică a buclele intestinale, mai ales dupa un post prelungit. Atunci când încrederea în faptul că capătul tubului este în priză buclă, hrănire poate fi pornit în ziua intervenției chirurgicale. În caz contrar, este mai bine să-l înceapă a doua zi. Volumul de produse alimentare, mai ales la început, nu trebuie să depășească 150-200 ml la un moment dat. Astfel, nu este necesar să se grăbească introducerea unor amestecuri dense imediat după înfometarea lungă și cu transferul de putere maxima pe ruta enterală. În primele zile este mai bine să se utilizeze un picurare lent (30-40 picături per min., Și chiar mai puțin) și administrarea proteinei hidrolizatelor soluții de electroliți paralel cu terapia de perfuzie și nutriție parenterală. Cu tolerabilitate bună este administrat în amestec nutritiv eyunostomu în porțiuni mici picaturi lent. Volumul de terapie de perfuzie treptat. In perioada postoperatorie precoce nu trebuie să subcontracteze pacient auto-administrare a amestecurilor de substanțe nutritive. Dorința de a scăpa de foame și de putere necontrolată poate duce la revărsare de segmente intestinale, strans situate la fluierul. Această condiție este aproape întotdeauna însoțită de durere severă în stomac, greață, supărat pe scaun și poate duce la complicații grave.

Furnizarea de toate nevoile nutriționale ale organismului atunci când intră în produsele alimentare direct în jejun este astăzi o sarcină dificilă. Oprirea de digestie a stomacului și duodenului conduce la creșterea necesarului pentru calitatea produselor alimentare. Nu ar trebui să fie numai bine prelucrat și echilibrat cu privire la conținutul caloric, conținutul de apă, vitamine, oligoelemente, dar, de asemenea, să respecte condițiile de digestie în jejun. Cel mai echilibrat sunt compoziții speciale pentru tub de alimentare enterală - .. Un amestec Spasokukotsky, enpity, tip dieta „Asigurarea“, „Kodelit“, „Nutrison“, „Vital“, etc. In absenta formulărilor speciale de hrănire eyunostomu pot fi efectuate cu amestecuri de sugari , lichide și piure de mese, produse lactate, ciocolată, sucuri de fructe și alte produse. În primele zile ar trebui să fie cu ajutorul unor probe pentru a determina produsele pe care pacientul nu tolerează, și să le excludă de la putere. De obicei, acest lucru se aplică pentru lapte, ceai dulce, compoturi de fructe. În faza inițială a puterii prin eyunostomu chiar și fluctuații mici în compoziția produselor alimentare și ritmul introducerii sale a determinat modificări semnificative în bunăstarea pacienților, apariția dureri abdominale, scaun vrac. Prin urmare, compoziția constantă de corectare a amestecurilor necesare pentru alimente și modul lor de administrare, asociere cu putere prin terapie de perfuzie eyunostomu și medicație. Experiența arată că, în acest fel puteți realiza o tranziție complet la hrănirea prin marea majoritate a pacientilor eyunostomu. Doar 2 pacienți nu am putut folosi pentru a eyunostomu hrănire completă, limitând introducerea unor soluții de electroliți și hidrolizate proteice. De o mare importanță în procesul de adaptare joacă o utilizare rațională a posibilităților compensatorii ale organelor digestive și formarea lor treptată. După perioada de adaptare, majoritatea pacienților procedează la 5-6 ori administrarea eyunostomu alimentar, fără a se confrunta cu disconfort.

eyunostomoy de îngrijire în perioada postoperatorie nu este foarte diferită de îngrijirea gastrostomie. Tub Niplu trebuie să locuiască în fistulei timp de 12-14 zile, iar cei mai mulți pacienți care suferă de malnutriție, cu tulburări grave ale proceselor reparative - chiar mai mult. Efectuați o schimbare pe sonda duodenală tub mamelonul trebuie să fie doar un medic, și necesitatea de a lua în considerare direcția tubului în intestin bucla răpitor. Promovarea tubului trebuie să fie însoțită de introducerea lumenul acestuia îngrășăminte lichide. După introducerea tubului se îndepărtează suturi cutanate și legat fire tub 4 la benzile adezive, lipite în prealabil în piele degresate. Spre deosebire de tubul de gastrostomie în GJ fistulei trebuie să fie în mod constant, este foarte. este important să se monitorizeze poziția corectă - capătul exterior trebuie să iasă din fistulei este strict perpendicular pe suprafața pielii. tub Prigibanie la stomac în timp duce la o creștere în deschiderea fistulei și o violare a integrității fistulă.

După o intervenție chirurgicală, pielea din jurul fistulei trebuie să fie ținute deschise. Linii de prelucrare a cusătură ar trebui să producă multiple gresare 0,5% permanganat de potasiu. In primele zile după fistula eyunostomii obicei complet sigilat. Acest lucru se datorează elastic suturile de compresie a țesutului muscular ciupite cone intestinal și peristaltismul jejunului intacte pe un fond de volume de intrare mici de alimente. 7-8-a zi a conținutului colonului se poate scurge în porțiuni mici de-a lungul tubului. Până în acest moment, începe să erupă cusături și crește cantitatea de amestec nutritiv injectat în bucla intestinală cu fistulă. Pentru a preveni macerarea pielii și creșterea deschiderii externe a dimensiunilor fistulei trebuie să se scurgă șervețele de piele și de a continua procesarea cu permanganat de potasiu. Clinica are o experiență de 132 eyunostomy laparoscopica. Indicația principală pentru impunerea unei fistule intestinale a fost obstrucție completă a tractului gastrointestinal superior, în absența condițiilor pentru restaurarea trecerea alimentelor prin gură sau prin gastrostomie laparoscopice.

eyunostomiya laparoscopice utilizate pentru următoarele boli.

Cancer al esofagului, stomacului sau pancreasului

cu permeabilitate afectarea tractului gastrointestinal 56

îngustarea cicatriciale a esofagului, stomacului sau duodenului

colon după arsuri 28

Eșecul suturilor-esofagiene intestinale și

anastomoza gastro-intestinale 9

Piloroduodenalnyh etiologia stenozei peptice cu cașexia 7

obstrucția timpurie anastomozează anastomositis următoare:

gastrectomie și gastric rezecție 10

vagotomia cu operațiunile de golire 7

transduodenalnym papillosfinkteroplastiki

Video: NUTRICIA: Instalarea gastrostomie Flocare PEG

cu obstrucție, duodenal 3

Alte 12

După cum se poate observa din datele prezentate, eyunostomiya laparoscopice utilizate în principal pentru hrănirea și pacienții mai severe debilitați, rezhe- pentru întoarcerea bilei, gastrice și fistule intestinale separate în afara stomacului, duodenului, căile biliare.

Grupul de alte tulburări atribuite cazuri de eyunostomy laparoscopice: obstrucție mezenteric arteriovenoase -1 bolnoy- fistule gastrointestinale colonice - 2- esophago bronșică fistule - 3- ciot eronat anastomoze între stomac și ileonul -1- perforație esofagian - 5.

După o intervenție chirurgicală Intestinul subțire 25 de pacienți au murit, dar numai în 5,3% din cazuri, cauza morții a fost eyunostomiya laparoscopică. operațiuni de încercări nereușite raportate în 3,8% din cazuri, complicații locale au apărut la 12,1% dintre pacienți.

La 14 pacienți cu eyunostomiya laparoscopic combinat cu cholecystostomy laparoscopic pentru tumorile capului pancreatic cu un lung icter obstructiv sau gastrostomie laparoscopica (pentru bougienage „pentru șirul“ stricturi esofagiene).

impunerea Nefericite de eyunostomii laparoscopic la 5 pacienți a fost cauzată de un proces de adeziv marcat. Operațiunea a continuat prin laparotomie. Analiza ulterioară a acestor observații au fost excluse.

Sa observat complicații comune ale sistemelor pulmonare si cardiovasculare, fie in timpul interventiei chirurgicale sau in perioada postoperatorie.

complicații locale au avut loc la 16 de pacienți, dintre care 7 persoane dezvolta complicatii ar putea fi atribuită o încălcare a unei tehnici de formare de fistule laparoscopice sau îngrijirea necorespunzătoare a acestora în perioada postoperatorie. O observație în timpul laparoscopie a fost sigmoid ac perforat pentru introducerea gazului în cavitatea abdominală. Made laparotomie rana intestinului suturează și eyunostoma puncție impuse. Intr-o alta - chirurgul străpungere aplicat în mod eronat în loc modul minilaparotomnogo de administrare a bucșei de laparoscop la un pacient cu adeziuni severe în cavitatea abdominală și deteriorate bucla intestinului subțire, lipit de peretele abdominal anterior. În al treilea caz, o buclă intestinală a fost luată prea aproape de o grămadă de Treitz. Ca rezultat, în a 3 zi după operație a avut loc coaja intestinului la peretele abdominal. Într-o a patra - în perioada postoperatorie tardivă după externare a avut loc în nodulare care implică procesul de buclă intestinală, fistula purtătoare. Pacientul a murit după rezecția intestinului subțire 1,5 m. În al cincilea - un pacient care a murit de boala care stau la baza 30 de zile de la eyunostomii, a fost descoperit la abces mezhpetlevoy autopsie, care a fost situat în apropiere de eyunostomy, deși fistula a fost formată corect și etanșeitatea nu a fost rupt. La 2 pacienți, ca urmare a impunerii operațiunii este fistula prea larg dezvoltat postoperator scurgeri de deschidere fistulă externă.

La 9 pacienți, complicații postoperatorii locale au fost cauzate de defecte de îngrijire, inițial afecțiuni severe ale pacienților sau de cauze accidentale. Suntem extrem de pacienți care suferă de malnutriție în ziua a 16 după ce a avut loc operațiunea de descărcare de gestiune a peretelui abdominal anterior intestinului. Ca o complicație a avut loc în momentul înlocuirii tubului mamelonul într-o mai mare, am decis să-l legătură cu manipularea grosier, precum și faptul că încetinirea proceselor reparative nu au fost luate în considerare la pacienții debile și că înlocuirea a fost făcută mai devreme de 3 săptămâni după o intervenție chirurgicală. În 2 cazuri, pacienții dezvoltat obstrucția intestinului subțire la nivel eyunostomy. In ambele cazuri, cauza obstrucției a fost tratamentul malnutriției și ca rezultat introducerea unor cantități mari de fluid în buclă (până la 700 ml sau mai mult). Ca rezultat, sagging a avut loc cu suprapunerea buclă aferentă completă a lumenului sale și a dezvoltat o obstrucție ridicată a intestinului subțire. Ambii pacienți au murit.

abcesul locale a țesutului moale în jurul eyunostomy a avut loc la 6 pacienți, care au condus la o încălcare a scurgerii fistulei. 3 pacienți a făcut deschiderea și drenarea focarelor purulente de incizii arcuit separate, realizate paralel cu marginea fistulei la distanța de 2 cm de la el-3 - a avut loc un tratament conservator. Depistarea precoce si tratamentul adecvat al proceselor inflamatorii ne-a permis să se ocupe rapid cu aceste complicații și de a restabili etanșeitatea fistulei în 4 persoane. In 1 țesuturile pacientului purulent escare însoțite de mucoasa intestinală de tub eyunostomicheskoy și necroza pielii și țesutului subcutanat. Cu toate acestea, necesitatea de a eyunostome deja a dispărut în momentul în care dezvoltarea de complicatii, si o fistula a fost suturate după excizia țesuturilor afectate. Dintre cei 6 pacienți cu complicații purulente în eyunostomy 1 persoană a murit.

Analiza rezultatelor a aratat ca aderarea eyunostomii tehnicile laparoscopice si reguli de ingrijire postoperatorie fistulă determină în mare măsură succesul operațiunii și reduce numărul de complicații chirurgicale.

eyunostoma laparoscopică, spre deosebire de gastrostomie laparoscopică, rareori se închide automat. Principalul mod de a elimina închiderea l-extraperitoneal a fistulei sub anestezie locala. Magnitozhidkostnym, de asemenea, suficient de eficace obturaiilor și rana eyunostom impuse laparoscopic.

Experiența clinică cu eyunostomii laparoscopica indica faptul ca tehnica de chirurgie laparoscopica, este acceptabil să efectueze operațiuni în intestinul subțire. Deși testat doar un singur tip de intervenție, atunci când este aplicat cu ajutorul tuturor elementelor principale din intestinul subțire al operațiunilor: deschiderea lumen, manipularea endoluminal, formând închiderea exterioară a fistulei și defectului peretelui colonic (extraperitoneal când suturarea microaccesses fistula). In ciuda gravitatii extreme a majorității pacienților operați prin fiabilitate chirurgia laparoscopica a fost destul de comparabil cu eyunostomiey laparotomic. Valoarea practică a eyunostomii mai laparoscopică, care a redus foarte mult invazivitate tratamentului chirurgical al cele mai dificile atat pentru pacient si chirurg situatii. Acest lucru ne dă dreptul de a recomanda operarea la utilizarea pe scară largă în spitale.