Imbunatatirea rezecția hepatice atunci când se utilizează sudura cu laser pentru închiderea rănilor parenchimatoase plastic

Rezultate imbunatatita rezectie hepatica folosind sudarea cu laser la RĂNILE parenchimatoase de închidere din plastic

Ilia Yakovlevich Bondarevskiy Chelyabinsk Stat Academia Medicală

Cel mai frecvent si eficiente pentru leziunile hepatice focale ramane rezectia chirurgicala, in care ratele de mortalitate si complicatii postoperatorii sunt destul de mari - o medie de 4,8% și 15,2%, respectiv. Numărul complicațiilor și a mortalității poate fi redusă prin îmbunătățirea tehnicilor, inclusiv prin introducerea de suturi hemostatic și argonplazmennoy coagulare, un bisturiu armonic, un destructor cu ultrasunete și altele. Cu toate acestea, nu toate aceste metode furnizează o zhelchestaz fiabilă și hemo-. Problemele dedicate utilizării cu succes lasere vysokointen-sive la unele operațiuni ficat. chirurgicale de atitudinea comunității față de ei este foarte scăzut-cheie, în parte din cauza unui număr insuficient de studii clinice.

Scopul acestei lucrări - în experiment pentru a studia interacțiunea mare intensitate a luminii laser a diferitelor surse și țesuturi hepatice, dezvoltarea unei metode eficiente de prevenire a complicațiilor postoperatorii în rezecțiile hepatice folosind lumina laser de mare intensitate (Wiley).

In experiment, 80 de experimente au fost efectuate pe 20 de câini corcituri 60 și rulează pe 28 de cobai. Au fost utilizate, în comparație cu trei dintre cele mai răspândite în sisteme laser chirurgie practică: cu laser dioxid de carbon (lungimea de undă - 10,600 nm), Nd: YAG (lungimea de undă - 1064 nm) și dioda laser (lungimea de undă - 805 nm). Pe corcitură câini au fost produse de localizare standard de rezecție și cel mai mare lobului hepatic porțiune și hemostaza folosind un Wiley. In timpul primelor 300 de secunde ale unui laser a fost efectuat un control dinamic a temperaturii țesutului hepatic la cinci puncte la aceeași distanță de camera de expunere pe 0,5- 1,5- 1- 2- 2,5 cm. Pentru controlul au fost efectuate similare în ceea ce privește un bisturiu chirurgical rezecție needling și electrocoagulare ficat suprafață înfășurată.

În scopul închiderii din plastic a suprafeței rănii în grupul experimental a avut loc cu laser „sudură“ o rană cu peritoneu xenogenice. După rezecția dimensiunea standard și localizarea porțiunii lobului hepatic difuze ale parenchimului rana sangerare placa suprapuse peritoneu xenogenã forme și mărimi necesare. Folosind un laser diodă «Sharplan 6020" 805 nm și o putere de 5 W, perpendicular rana a ficatului, a fost tratată secvențial cu întreaga suprafață ksenobryu- a anvelopei. In timpul acestei manipulare se produce topirea fibrelor de colagen și „sudarea“ ksenobryushiny suprafața plăgii care oferă atât hemostază hepatice și răni de etanșare. La animalele de control sigilarea plăgii ficat a fost realizată folosind un preparate topice farmacologice «TahoComb» (Nycomed, Danemarca) și „Begiplast P» (Aventis, Germania).

În urma experimentelor, animalele au fost luate din experiment în termeni de la unul la 60 de zile. Examinarea histologică a secțiunilor de ficat au fost direct de la sursa impactului și lobii intacte din jur.

Partea clinică a lucrărilor efectuate pe baza Spitalului Clinic Road Art. Chelyabinsk. Studiul a inclus 52 pacienți cu leziuni focale hepatice - maligne (38%) și (46%), tumori benigne, boli parazitare (16%). rezecție hepatică a fost efectuat la 35 de pacienți, volumul său depinde de natura și mărimea nidus patologice: benigne - rezecția okoloopuholevuyu pentru maligne - limita de rezecție stabilită în cadrul segmentului adiacent afectat, dar nu mai puțin de 20 mm de determinat vizual și prin frontieră palparea tumorii. Toate rezecție a fost realizată prin maniera hardware-plastic, în care etanșarea mecanică a fost aplicată pe structura vasculară prin marginea plăcii peritoneu conserve xenogenice. Cealaltă placă de capăt ksenobryushiny înfășurat pe suprafața diafragmatică a ficatului și a fixat cu o tensiune moderată până la suturi glissono- urletele capsula. Această metodă asigură răni de etanșare, prevenind de sânge și bilă scurgere, facilitând formarea rapidă a unui corp nou format al capsulei.

Pentru o etanșare mai completă a suprafeței rănii la rezecție hepatică tehnica laser „sudură“ a fost dezvoltat (patent 2,321,372 № 10. 04. 2008). Etapele hardware-terorist rezecția pla- fixarea pneurilor ksenobryu- au rămas neschimbate. fascicul defocused diode laser «Sharplan 6020" (lungimea de undă - 805 nm) cu o putere de 3 până la 5 wați în modul de scanare continuu produce o secvență de prelucrare a întregii peritoneului xenogenã suprafață wafer sub control vizual pentru fixarea sigură la suprafață rezectie. Ca rezultat, întreaga suprafață a rănii a fost sigilat, asigurând astfel prevenirea complicațiilor exudative în perioada postoperatorie precoce.

Grupul de control a fost format din 39 de pacienți care sunt similare în funcțiune de volum folosind hotei cu ultrasunete Cusa Exel destruktora- 2000 Console (laborator Valley, Statele Unite ale Americii), au fost efectuate și argonplazmennogo coalizare „FOTEK“ (Rusia). Diferențe semnificative statistic în compoziția, forma leziuni focale ale rezecțiile hepatice și cantitatea a fost făcută în cadrul grupurilor. Prelucrarea statistică a fost realizată utilizând criteriile și Mann Styu- Denta -Uitni.

Rezultatele analizei morfologice a preparatelor hepatice după operații experimentale au arătat că reacția inflamatorie după expunerea cu laser continuă cu o fază clară ferativnoy predominanță prolină, rezultând în formarea rumen blând de 14-a zi. În acest caz, în timpul închiderii de plastic a plăgii în oricare dintre experimente, nu era nevoie să folosească metode suplimentare de hemostază.

In grupurile de control ale animalelor și a modificărilor inflamatorii makrofagal- dar-leucocitar infiltrare în zona de rezecție hepatică a persistat 310 până în ziua a 60 până la finalizarea formarea de cicatrice. Dupa aplicarea plăcilor „TachoComb“ în 17,4% din cazuri au continuat hemoragie parenchimului și pentru răni fiabile de etanșare necesare hemostază suplimentare. Când se utilizează un adeziv bicomponent „Begiplast P“, în toate cazurile, este de asemenea necesar hemostaza suplimentare. Cu sângerare parenchimatos continuă chiar și intensitate minimă a avut loc după aplicarea adezivului pentru detașarea de rană prin spălarea suprafeței ficatului. În cazul în care plin de etanșare hemostatic a adezivului rana „Begiplast P“ a fost eficace.

Atunci când s-a observat evaluarea macroscopică a preparatelor hepatice după operații experimentale aderențe moderate în zona cu laser „sudură“ cu privire la toate datele de observare. In grupurile de control nu a fost aderențe în cavitatea abdominală.

Un total de 50 de suprafață a temperaturii tesutului masuratori hepatice a avut loc adiacent la locul de expunere cu laser. Variațiile temperaturii inițiale a țesutului hepatic canin au fost fixate în 4 din cele 50 de experimente, temperatura inițială medie a fost de 37,5 ° C ± 0,001. Se constată că creșterea maximă a temperaturii în țesutul hepatic (la 1,20S), are loc atunci când se utilizează o diodă și Nd: YAG. Diferente semnificative statistic (p = 0,24) pentru toate puterile utilizate nu este dezvăluit. Schimbările de temperatură înregistrate la o distanță de 10 mm față de valoarea maximă vatra vozdeystviya- nu depășește 39⁰Cu aceasta, împreună cu reducerea rănilor de contaminare microbiană a promovat activarea reacțiilor biochimice.

modificări exudative în zona de expunere cu laser și este atașat la parenchimul hepatic a fost observată în următoarele 3 zile după operație. La o porțiune de 21-a zi de acțiune cu laser ia forma cicatrice conjunctive formate, și în ziua a 60-a fost redus în mărime datorită vaselor de reducere și scădere a numărului de celule în raport cu kollageno- vomu matrice. compoziția celulară a suprafeței plăgii după materiale plastice hepatice „TachoComb“ și un clei cu două componente „Begiplast P“ nu statistic diferită de compoziția elementelor în laser „sudură“ suprafață celulară la toate datele de observare.

tinere forme predominau de fibroblast întâlnit macrofage focarele și porțiuni de infiltrare și proliferare-neutrofili limfocitară cholangioles și vasele de sânge de calibru mic. Examinarea microscopică a parenchimului hepatic în zona cu laser „sudură“, cu excepția modificărilor de acțiune caracteristică Wiley, în toate stadiile de produși de degradare au fost determinate curatio colagen xenogenã rana peritoneal fixată etanș pe suprafața ficatului.

rezecție hardware-plastic cu ajutorul laserului „sudură“ a fost folosit de noi în 35 de rezecții hepatice în clinică. Total 18 format în rezectia segmentale 17 și realizare Atipice rezecțiile extinse, inclusiv 7 hemihepatectomy anatomice pentru primar cancer la ficat 8 și atipice rezecții în volum trisegmentektomy despre hemangiom cavernos și metastaze colonii de cancer rectal. Pierderea de sânge medie în timpul rezecțiile hepatice este prezentat în Tabelul.

Complicații după rezecție hepatică în grupul principal a avut loc pe stadiul de dezvoltare a metodei în două cazuri. În legătură cu sângerare în perioada postoperatorie timpurie necesară relaparotomy. Sangerarea in ambele cazuri, dezvoltate ca urmare a ligaturilor legate de insolvabilitate venelor hepatice scurte. Astfel, hemostaza bilistaz sigilată și suprafața plăgii erau pline. Nu a existat nici un singur caz de necroză secundară a țesutului hepatic sau formarea de abcese. Character separate prin drenuri pacienți din grupul principal a fost serosanguineous, fără nici un amestec de bilă și sa oprit în mod independent. drenuri de control scos din cavitatea abdominală după 3-5 zile, în funcție de rezecție volum.

La 4 pacienți de control în perioada postoperatorie imediată a fost găsit impuritate bilă în evacuarea drenaj. Într-un caz, aceasta a dus la formarea de fistule biliare, care este necesară pentru a elimina operația repetată, drenarea canalului biliar comun. Chiar și în cele două cazuri în grupul de control
atunci când se aplică cu destructor hotei coagulator argon si placi «TahoComb» perioada postoperatorie a fost complicată de formarea abceselor în zona rezecție hepatică. În același
grup a fost înregistrat caz de deces în perioada imediat postoperatorie, pe fondul pierderii masive de sange, din care cauza a fost eșecul ligatură bandajat vena hepatică dreaptă după dreapta-hemihepatectomy.

În timpul experimentului, sa constatat că se produce leziuni termice la țesutul hepatic la interfața cu sursa de acțiune laser. vindecarea plăgilor nu depinde de tipul de radiație laser și caracterizate prin sudativnoy ex ușoară și faza proliferativă activă, comparativ cu cei cu rezecție scalpel și electrocoagulare. prevenirea fiabilă exsudativă a complicațiilor postoperatorii furnizează o metodă de laser „sudarea“ a suprafeței plăgii cu peritoneul conserve xenogenice. Capacitatea de formare a plăcii ksenobryushiny formele și dimensiunile necesare, precum și proprietățile sale de plastic permit obținerea de etanșare a suprafeței plăgii de orice dimensiune și formă a terenului.

REFERINȚE

6. Muller M.K., PETROWSKY H, Clavien P.A. Tehnici de control vascular și strategii de protecție pentru tranzacții parenchimatoase // Mondiale Sci. Publicați. - 2008. - P. 507-528.

7. Noritomi T, Yamashita Y, Kodama T. Aplicarea imbunatatita colorant ablatie laser pentru rezectie hepatica // Eur. Surg. Res. - 2005. - Vol. 37. - P. 153-158.

Shirabe K, K Kajiyama, Harimoto N, și colab. Factori de risc de hemoragie masivă în timpul Ma-Jor hepatectomie // Lumea J. Surg. - 2010 - Vol. 34. - P. 1555-1562