Tratamentul chirurgical de afectare a ficatului închis - un prejudiciu abdominale închis la copii

Până în prezent, problema amploarea intervenției chirurgicale în cazul în care nereshennym- pauze de ficat este în continuare preocupat ca o chestiune de cusături și tratamentul leziunilor hepatice. Operațiunea închisă după leziuni hepatice, în cele mai multe cazuri - singura modalitate de a opri sângerarea și pentru a preveni o serie de complicații asociate cu violarea unui corp și a elementelor sale individuale.
După o examinare atentă a ficatului și examinarea cu degetul pentru prezența pronunțat sângerare de la ruptura a unui număr de chirurgi de a folosi tehnici recomandate hemostază temporară prin care sunt create posibilitățile reale pentru un ficat de audit mai aprofundată. Aceste metode includ: comprimarea degetul de compresie a aortei zonele afectate pecheni- direct sub diafragmoy- de prindere temporară garou svyazki- hepatoduodenal sau pulpă pe utilizarea Doli bază de trombină burete hemostatic, catgut, bucăți de mușchi, lambou fascia, secera ligament fibrina plenok- Folosind trombină burete hemostatic, catgut recomandabil numai pentru fisuri mici de suprafață la nivelul ficatului. Cu răni adânci, aceste metode sunt ineficiente. Experiența arată că, în scopul de a obține rezultate postoperatorii favorabile cu leziuni hepatice închise la copii ar trebui să fie posibilă evitarea intervențiilor chirurgicale complicate. Metode simple pentru tratarea leziunilor hepatice, urmate de suturare asigura organismului minim trauma mai putin pierdere de sange si viteza de operare. De departe cele mai frecvente metode operativnotehnicheskimi ca urmare a ficatului rămân la discontinuitățile.
opri sângerarea în ciobire rana sau ligatura vasului de sângerare. Operațiunea propusă de M. J. Kuznetsov și J. R. Penske în 1899, a atras imediat atenția chirurgi din țara noastră, cât și în străinătate. Autorii bazate lor de cercetare au aratat ca vasele de ficat trec bar, care conțin fibre elastice și conjunctive. Prin urmare, nava de sângerare reușește să capteze Hemostat și ligat-l. . Bereznegovsky N. (1916), în cazul în care nu poate fi legat în vas rana, se taie departe recomanda-l peste.
Sutura plăgii hepatice după tratament și sângerare oprirea rănilor. Pentru a preveni o serie de complicații, cum ar fi sindromul hepatorenal, hemofilie, care apar la pacienți după leziuni hepatice ca urmare suplimentar procesului necrobiotice din tesatura sale și efectele toxice ale produselor de descompunere ale rinichilor, mulți autori (Rudakov IG, 1933 Pytel AY 1939 Brohovich AN 1940) consideră că este necesar pentru a efectua tratamentul chirurgical al leziunii hepatice. Cu toate acestea, în unele cazuri, la un loc greu accesibil în ficat sau răni din cauza riscului crescut de sângerare chirurg are doar îndepărtare limitată fragmente de țesut hepatic svobodnolezhaschih, cheaguri de sânge, detritus și împletit. Toate propuse până în prezent articulațiile hepatice pot fi împărțite în 2 grupe: simple și complexe. Cel mai adesea, suturi, chirurgii au recurs, în prezența rănilor cu margini netede. Acul astfel, injectat la o distanță de 1,5-2 cm de la marginea rănii. Deoarece sutura este utilizat catgut umidificat. Utilizarea de mătase este extrem de nedorit, deoarece este impregnat cu bilă, nu rezolvă și poate fi cauza unui număr de complicații grave.
Tamponada răni hepatice este recomandat numai pentru defecte mari, nu este posibil să cusatura și există un risc de hemoragie secundara. Se aplica un tamponada tifon, iar glanda (ambele izolate si in picior). În ciuda mai multor aspecte negative: parțială sau totală fără închiderea rănilor abdominale stenki- necroza posibilitate de țesut hepatic de la presiunea (AI Ermolenko 1948) - Apariția secundară a sângerării după îndepărtarea tamponov- supurația plăgilor chirurgicale pentru a forma un hernii postoperatorii biliar fistulă și - o tamponadă tifon găsit o largă acceptare în rândul atât interne (Korolev AA, 1945- Rozanov BS 1966 și altele.) și chirurgi străini (Papen G., Mikal S., 1950 Boncheron., 1957, și altele ) ..
Tamponadei avantaj tifon, pe lângă efectul său simplitatea și hemostatic unui (vas de presare mecanică de sângerare) pozitiv este faptul că promovează excreția de bilă la scurgerea din conducte biliare deteriorate, prevenind, în unele cazuri, dezvoltarea peritonitei biliare. . Bereznegovsky N. (1916) indică faptul că tamponul principal bine păstrat în rană, dacă suma acesteia sub marginea inferioară a ficatului, și apoi între ficat și introduceți alte medii tampoanele.
Glanda Valoarea tamponadă este efectul hemostatic prin alocarea thrombokinase. Înainte de 1941 tamponada cel mai des folosit glanda izolata. Munca Girgolava S. (1907) sa dovedit că sigiliul uleiului este bun oprește sângerarea. o parte izolata a glandei, ficat introdus in rana ca un tampon dă naștere precum și suprafața ficatului glandă răspândire vultur. Adevărat vzhivaniya glanda țesut hepatic transplantat nu se produce între ele este un exudat fibrinoasă strat delicat. cercetare
. . Bereznegovskogo (1916) a arătat că glanda alimentare introduse în rană sub forma unui tampon, mai rău decât suprafața aplatizată a plăgii. proprietăți hemostatice ale glandei goale, sau, așa cum se spune, glanda pe picior, exact aceeași cu izolat, dar din punct de vedere biologic al unei epiploon neizolată activ. Efectul pozitiv este afectat si elementele celulare de pe picior de egalitate cu celulele Kupffer ale ficatului - retikuloendoteliotsity stelat (Vorontcov IL, Survillo O. N., 1949). Dezavantajele utilizării simeringului pe tulpina sunt formarea aderențelor și toroane, provocând excese de organe individuale, precum și posibilitatea de obstrucție intestinală. La utilizarea simeringul pe porțiunea tijei glandei inferolateral luată dispusă mai aproape de rana. Nu a reușit, fără tulpina omentum mai multe suturi catgut nodale fixe.
Când tamponada musculare în rana este cusută o bucată de ficat luat din peretele abdominal, cea mai mare parte drepți ai abdomenului musculare. Florile, PI (1917), Opokina AA (1931), Shamov VN (1956) a demonstrat valoarea unei tamponada, obținute în experimente efectului hemostatic favorabil.
Tamponadei muscular dezavantaj este incapacitatea de a folosi la rani dimensiuni medii si deosebit de mari, precum și dezvoltarea de necroză în piesa transplantat de mușchi.
Printre alte tehnici operaționale care sunt utilizate atunci când se rupe de ficat, ar trebui să ia în considerare următoarele.
Operațiunea Chiari - Alferov, constă în suturarea marginea liberă a ficatului la peritoneul parietal. Prin aranjarea diferenței de pe suprafața anterioară a ficatului și în partea sa superioară sub cupola diafragmei, această operație facilitează spayaniyu suprafață înfășurată cu diafragma cupola si peritoneului parietal. În esență, este un ficat de fixare comună utilizată în timpul prolaps de organe. Eficacitatea și validitatea acestei metode a fost demonstrată printr-un număr de lucrări (TOLSTIKOV DF 1924 Melnikov AV, Nikolaev GF 1956-1956).
operațiune Rubanova. Autorul a sugerat pentru a opri sângerarea din răni ale mănunchiului semilună utilizare ficat, care este separat de locul de fixare (de peretele abdominal și cupola diafragmei, fără a se atinge decalajele de spațiu ligament triunghiular). mănunchi mobilizată este pliat sub forma unui plasture, este spațiu decalaj închis și marginile suturate la suprafața ficatului. Autorul subliniază faptul că pachetul poate fi fixat la ficat și cusătura de obicei, dar pentru o hemostaza mai fiabile oferă o cusătură - o catgut sutura continuă. Se pornește de la o grămadă de stabilire a bazei de la ficat, evită toate clapă și apoi se întoarce înapoi (face punctii în loc deja). La începutul ambelor catene se leagă. Această operație este recomandată pentru răni suprafața convexă a ficatului la diferite parasagital și alte răni situate în vecinătatea liantului.
În rănile de ordine plastice suprafață diafragmatica a Petrovsky hepatice (1952) a aplicat cu succes clapă experimental phrenic pe picior.
rapoarte Recent, mai multe și mai sunt publicate de așa-numitele rezectii atipice hepatice tratamente în scopul de a reduce riscul de hemoragie, necroza țesutului hepatic și scurgerilor biliare. operațiuni similare sunt efectuate cu vasele de topografie și canalelor biliare în interiorul ficatului (și structura segmentului parts). În acest sens, un nou termen în legătură cu leziunile traumatice ale ficatului - „reglementate“ rezectie hepatica. În efectuarea rezecțiile atipice alocă un număr de poziții: 1) încetarea prealabilă a circulației sângelui prin intrahepatice elementelor de abordare portal la disecția parenchimului hepatic (Quattlebaum J. K., 1959 Lortat- Jacob JL, 1960, etc.), sau 2) Metoda de aplicare transparenhimatoznogo. cu ligatura secvențială a vaselor (Nakayama ·, 1958- Lin Tien Ju, 1960). Acești autori aplică degetul de ficat de separare fără rănirea vaselor mici și să reducă riscul de deteriorare a principalelor venelor hepatice. rulote AG și AI Gurin (1968) cred că metoda de rezecție hepatică atipică este indicat pentru pauze intensive și adânci în partea sa. O opinie similară este împărtășită și de alți autori (Shapkin VS 1967- Borovkov SA, 1968- Bairov GA, Shapkina AP, 1970).
Experiența proprie în tratamentul chirurgical al leziunilor hepatice închise ne convinge că marea ruptura a țesutului hepatic pentru a zdrobi starea copiilor este atât de grea încât rezecție atipică, în majoritatea cazurilor, nu este posibil. Prin urmare, o intervenție chirurgicală este de obicei limitată la debridarea și îndepărtarea țesutului neviabile. În condiții mai favorabile uneori, este posibil de a efectua o rezecție a cotei, urmată de aplicarea peliculelor hemostatice sau plăcile care acoperă suprafața rezecate.
Analizând metodele de tratament operativ aplicat în afectarea ficatului închis la copii, considerăm că este necesar să se constate că hemostaza la nivelul leziunilor hepatice folosind suturi ne-am atins doar 20 de copii. Acest lucru. În ceea ce privește copiii care au pauze de ficat au fost detectate disponibile pentru tratamentul chirurgical de localizare. Dacă discontinuități în cupola ficatului și suprafața posterioară 4 au copii a fost aplicat în plus un tifon tamponada pentru hemostază mai fiabile. Cel mai frecvent (61 copii) pentru hemostază, precum și o mai mare epiplon a fost utilizat pentru a preveni izbucnirea suturilor. La 15 copii, el a servit ca o căptușeală sub cusături pentru a evita eruptia lor. Porțiunea insula a omentului mai mare ca un tampon hemostatic a fost utilizat la 11 copii, iar omentul numai 1 copil a fost suturat la picior. Fixation glanda cu ruptură limitată a fost realizată prin plasarea rosturilor nodale unice efectuate prin parenchimul hepatic cu captarea glandei.
La 2 copii cu răni extinse suprafața diafragmatica a lobului drept al ficatului a fost efectuat pe gepatopeksiya Chiari - Alferov. 15 pacienți au fost operați în leziuni hepatice combinat combinate, chirurgie completată prin însumarea tamponul rana tifon (atunci când sunt aplicate articulații nodale - în 4 copii cu la tamponada izolate omentum - in 3 copii cu la tamponada Gland nozhke- la 1 când baby- aplicat cusături în rana cu coverul piesei izolate de epiploon - în 6 copii, 1 copil a făcut gepatoksiya). Când leziunile combinate tamponada suplimentară a fost realizată în numai 3 din 10 copii.
Rezumând metodele operative utilizate de noi în afectarea ficatului închis la copii, este necesar să subliniem din nou faptul că până în prezent operațiune de selecție este debridare pentru a elimina tesut non-viabil și urmată de hemostază minuțioasă (cusături, epiploon, etc ..).
Ficatul rezecție, în ciuda latura individuală pozitivă, rezecția mai ales anatomic până acum nu a găsit utilizarea pe scară largă, cu excepția cazurilor în care rezecția proporție este prezentată numai prin intervenție chirurgicală (sfărâmare Pistonul și disecția în fragmente separate). Tehnica diverse realizări rezecțiile hepatice descrise în detaliu în monografia de H. A. Bairova frunziș și NL (1975).