Rezecție hepatică laparoscopică

Video: Rezecția laparoscopică de 7, 8 segmente hepatice peste un hemangiom mare

Gagner a raportat prima rezecție hepatică laparoscopice în 1992 Neanatomicheskaya rezectie hepatica laparoscopica a fost efectuat la doi pacienți - cu hiperplazie nodulara focala si metastazei cancerului colorectal. Prima rezectie anatomice (din stânga Segmentectomy laterală) Azagra a avut loc în februarie 1993. Desi chirurgia minim invaziva sa raspandit si in alte domenii de interventie chirurgicala, au existat mai multe obstacole în calea utilizării pe scară largă a rezectie hepatice laparoscopice. Aceste dificultăți sunt incluse în mobilizarea echipamentelor vosprovedenii și disecție, care sunt utilizate într-o rezecție deschisă de teama de sângerare necontrolată sau embolie de gaz, posibilitatea de a metastazelor în spațiul portului, lipsa de experiență și a operatorilor în chirurgia hepatica laparoscopica si lipsa de studii randomizate de rezecție hepatică laparoscopică. Scopul acestui capitol - studiu experiența acumulată până în prezent în tehnicile de rezectie hepatica si descriere autor laparoscopice sektsionektomii o laterală din stânga, un hemihepatectomy stânga și rezecție pană cu o mână-asistată. Tratamentul laparoscopic al chisturilor hepatice nu sunt discutate. Autorii nu reprezintă interesele corporatiste cuiva.

Experiența de rezectie hepatice laparoscopice PREZENT

Printre aceste serii precoce rezectia hepatica laparoscopica pentru tehnicile de disecție de țesut hepatic tumoral, utilizarea frecvenței Pringle manevra înainte de rezecție și selecția pacienților variază foarte mult. Rareori efectuat rezecția mai mult de două segmente. Această diferență semnificativă în rezultatele precoce după rezecția hepatice laparoscopice în aceste serii, cum ar fi conversia de frecvență în aer liber chirurgie 0-20%, nevoia de transfuzii de sânge, după o intervenție chirurgicală 0-35%, iar durata de spitalizare, susține punctul de vedere al necesității de a efectua un curs de formare lung rezectie hepatica laparoscopica. În ciuda faptului că rezecția laparoscopice hepatice este încă în fază incipientă, incidența complicațiilor postoperatorii și a ratelor de mortalitate se apropie de cele ale chirurgiei deschise. Principiile învățate din aceste studii timpurii care urmează în ziua de azi, se va citi:

• datorită complexității operațiunii și potențialul necesitatea de conversie în laparotomie din cauza sângerare necontrolată tentativă de rezecție hepatică laparoscopică ar trebui să ia doar medici cu o vastă experiență în laparoscopie și chirurgia hepatică, având la dispoziție tehnologiile necesare;
• înainte de fiecare rezecție necesară pentru a efectua ecografie intraoperatorie, care este necesară pentru a determina localizarea exactă a formării în raport cu principalele structuri vasculare și a căilor biliare, diagnosticul patologiilor hepatice concomitente nu sunt detectate înainte de operație, confirmarea diagnosticului prin biopsie sub ghidaj ecografic și stabilirea limitelor de rezecție care garantează margini chirurgicale negative.

Analiza serii mari moderne de rezectie hepatice laparoscopice arată că indicii bine definite pentru aceste operațiuni nu există. Majoritatea pacienților din seriile de date (sau toți pacienții din unele serii) au fost operate pentru tumori maligne, sugerand o indicatie similara pentru rezectie hepatica laparoscopica si rezectia deschisa. Desi cei mai multi cercetatori inca selectat pentru pacientii cu rezectie hepatica laparoscopica cu tumori mai mici, cantitate suficient de mici chirurgi cu experiență rezecarea tumori mari (>5 cm) și o rezecție hepatică majoră efectuate porțiuni.

Cu toate acestea, pe bază de fibrină frecvență ocluzie de aplicare și agenții hemostatice hepatice vasculare țintă încă variază foarte mult. In timp ce mortalitatea (0-6%) și reoperations (0-5%) este relativ scăzut, conversii de frecvență în chirurgie deschisă (0-26%), complicații postoperatorii (5-33%) și durata de spitalizare post-chirurgicale toate dar foarte diferite. Practic se poate explica prin absenta tehnicii conventionale de rezectie hepatica laparoscopica. Ceea ce este important este faptul că doar un singur caz raportat de metastaze pentru a plasa portul laparoscopice (la metastaze hepatice pauză de carcinom cu celule renale) și trei cazuri de embolie de gaz. Aceste date confirmă o revizuire mare a literaturii de specialitate efectuate de Gagner, care a arătat că Embolismul gazos a fost observat doar doi oameni care au suferit o rezectie hepatica laparoscopica. Durata medie totală de spitalizare a fost de 7 zile, aproximative pierdere de sânge - 315 ml, un timp mediu de funcționare - 198 min. Mortalitatea globală postoperatorie a fost de 0,3%, rata complicatiilor - 12%, în timp ce cele mai frecvente complicatii au fost ascită și hidrotorax. Incidența sângerărilor post-operatorie, fistulă biliară, ceea ce a necesitat interventia si insuficienta hepatica a fost 1,1- 0,7 și 0,7%, respectiv. Conversie pentru a deschide o intervenție chirurgicală a fost necesară 2,7% dintre pacienți, cel mai frecvent din cauza sangerare intraoperator.

Deși nu sunt efectuate studii randomizate cu privire la acest subiect, studii retrospective și prospective comparând pacienți cu cazuri clinice relevante care au suferit rezecție hepatică laparoscopică sau rezectie deschis a aratat ca chirurgia minim invaziva are avantaje fata de aer liber și nu are un impact negativ suplimentar asupra siguranței pacientului și pe termen lung rezultatele operațiunilor. Rezecat formațiuni model patologice și țesutul ficatului înconjurător este diferit, iar cinci studii au inclus doar pacienții cu tumori maligne, si doua - numai pacienții cu ciroză. conversie de frecvență la laparotomie a fost redusă în toate studiile. Durata cea mai mare parte a seriei de rezectie hepatica laparoscopica a fost mai mică decât rezecția deschise, sau la fel. Trei dintre cele zece studii au aratat o pierdere mai mica de sange dupa rezectie hepatica laparoscopica. În alte studii, a fost observat diferențe semnificative în acest indice. În trei din patru studii, am observat un timp mai rapid pentru a reveni la o dieta pe cale orală, iar opt din zece - o scurtă ședere spital postoperatorie în rezecții hepatice laparoscopice, comparativ cu deschiderea rezectie. Ceea ce este important este faptul că nici unul dintre studii au aratat nici o diferenta semnificativa in incidenta complicatiilor postoperatorii si a mortalitatii in randul acestor metode, eliminând impactul negativ al abordul laparoscopic pentru siguranța pacienților. În cele trei studii sunt prezentate rezultatele pe termen lung la pacienții cu carcinom hepatocelular, în care diferența de supraviețuire fără recurența bolii și supraviețuirea globală după hepatectomie dintre pacienții supuși rezecției laparoscopice hepatice si rezectie deschis, nu a fost demonstrată.

În prezent, autorii nu au recomandat pacientilor rezectie hepatica laparoscopica, care prezinta gepatektomiya- extinse cu tsirrozom- decompensată, care este de natură să solicite reconstrucție și rezecția biliar protokov- sunt susceptibile de a avea tumori mai mici (cum ar fi cele care au primit terapie neoadjuvantă sau au pronunțat steatoza) - pacienți cu formațiuni care, în conformitate cu tehnicile imagistice preoperatorii sunt aproape de vase mari.

REZECTIE MANUAL CU laparoscopice hepatice asistata

manual asistat-laparoscopie (LRA) are mai multe avantaje față de o tehnica complet laparoscopica. Prezența mâinilor în domeniul chirurgical crește siguranța rezecție hepatică. Sensibilitatea tactilă vă permite să identificați cu precizie de educație identificate anterior și relația lor cu vase mari și canalelor biliare și reduce riscul de fracturi ale parenchimului din cauza instalării corecte a capsator endovasculare și alte instrumente de disecție a ficatului. retragere Ficat cu mâna facilitează mobilizarea și îmbunătățește vizualizarea ficatului înainte de disecție ca în chirurgia deschisă, este dificil să se realizeze cu un acces pur laparoscopice. asistată de mână permite chirurgi pentru a simula rezecție etapa de deschidere și, astfel, reduce durata totală a formării de acces minim invazive. compresie Finger separat margine venoasă vas sângerare sau hepatice rezectie - un mod excelent de hemostază temporară înaintea mijloacelor pentru efectuarea hemostazei permanentă (de exemplu, argon sau coagulare ligatură pentru suturare) să fie pregătit. Mână sau GelPort (Medical Applied, Rancho Santa Margarita, CA) permite conversia rapidă la incizia laparotomie printr-o creștere moderată în lungime. Cu autori de mână asistată a acestui capitol și a altor autori efectuate formațiuni hepatectomie la suprafața posterioară a lobului drept, în timp ce tumorile din această localizare sunt evitate în mod tradițional în accesul pur laparoscopică. Când neoplazii cu laparoscopie asistată manual facilitează organizarea, înainte de rezecție, care prezintă semne de leziuni tumorale intra- și extrahepatice, care nu au fost detectate prin metode de vizualizare preoperator si prin ecografie laparoscopică. palparea manuală în timpul disecției simplifică aderarea la liniile de rezecție planificate anterior, crescand probabilitatea marjelor chirurgicale negative. Lipsa unui laparoscopie manual asistata - au nevoie lungimea secțiunii de 7 cm, care, deși nu atât timp cât o incizie tradițională laparotomie (și nu necesită extindere spre flanc), dar reduce siguranța peretelui abdominal și beneficiile cosmetice chirurgie net minim invaziva. Dispozitiv «GelPort», care este utilizat de către autori, o grosime, astfel încât problema poate fi scurgeri de aer în jurul portului manual pentru Assisted. Acest defect poate fi redusă la minimum prin utilizarea de noi dispozitive «Gel» și «HandPort» (Smith&Nephew, Inc., Mississauga, Ontario, Canada), care asigură portul de etanșare bună.

Hemostaza in rezectie hepatica laparoscopica

In rezectie hepatica laparoscopica, la fel ca în rezecția deschisă, o multitudine de metode utilizate hemostaza. Pentru ocluzia care poartă nave portal de la Pringle manevră este expusă prin triada portal tocit. Compression purtătoare vaselor hepatice se realizează prin utilizarea ca bandă ombilical turnichet, care este realizată în jurul porții și apoi afară din cavitatea abdominală prin lumenul unui cateter de cauciuc. Alternativ, ușa poate fi pinch de prindere „buldog“ impuse prin portul manual pentru Assisted. La acest terminal este apoi atașat bucată lungă de bandă ombilical, care este din cavitatea scoasă abdominale la exterior pentru un control fiabil asupra clemei. În comparație cu multe alte grupuri de medici autorii nu au folosit ocluzie principale picioare portal ca obișnuite sau de urgență manevră Pringle. Când gepatotomii locale pot folosi vase separate poarta ligatura. În standard, hemihepatectomy impunere stânga față-verso aplică capsator endovasculare pe tulpina principală stânga înainte de disecție a ficatului. Pentru toate celelalte laparoscopice de rezecție hepatică (Segmentectomy lateral stânga, dreapta-hemihepatectomy și rezecție pană a ficatului) cred ligatura rezectiei vasculare hilarå înainte de „standardul de aur“. Navele care aduc sange la nivelul ficatului în timpul rezecției, capturat în capsator vasculare. Există două metode de vene ligare. Unii chirurgi inainte de rezectie hepatica, de obicei, expune vena hepatică și se intersectează cu capsatorul endovasculare. Autorii prezentului articol este ligat venele extrahepatice folosind capsator la finalul procedurii de rezecție.

METODE disecție FICAT laparoscopie

Pentru țesutul hepatic disecarea mai multe metode utilizate in rezectie hepatica laparoscopica. Unii chirurgi japoneze au aplicat coagulator cu microunde pentru a preveni sângerarea din țesutul hepatic adiacent la linia de rezecție. Instrumentul trimite energie de microunde la o frecvență de 2450 MHz la electrod ac monopolare, care este țesutul hepatic coagulat. „Cu ultrasunete Aspirator chirurgical“ Kavitron »(Cavitron cu ultrasunete Aspirator chirurgical - Cusa) și fragmente de țesut, aspiră colagen slab (de exemplu, țesut hepatic). Octeții bisturiu cu ultrasunete (armonic scalpel - «Ethicon Endo-Surgery», Inc., Cincinnati, Ohio) utilizat pentru vibrații de înaltă frecvență ale proteinelor și încleiere Denaturarea vaselor mici și canalelor biliare. Cu ultrasunete rezecție are mai multe avantaje față de electroresection: o cantitate mică de fum, producția de energie termică limitată și tok- electrică minimă toate acestea reduce probabilitatea de deteriorare termică a altor organe. Leziunea aplica alte dispozitive cu ultrasunete: foarfeci cu ultrasunete (foarfece armonice), disector cu ultrasunete, și foarfece de aspirator. Pentru a simula strivind tehnica clamp, care este utilizată în rezecția deschisă, folosind fălci de concasare. Unii chirurgi preferă să utilizeze pentru a reduce placa de separare cu jet de apă de ficat (tăietor cu jet) și spune că acest dispozitiv permite rezectie mai rapidă și cu pierderi de sânge mai puțin de Cusa. Alte dispozitive pentru disecarea includ: FB 3.0 unitate cu o minge plutitoare ( «TissueLink» - TissueLink Medical Dover, NH), Nd: YAG-laser, cârlig de coagulare și diatermie bipolare «LigaSure» (Valleylab, Boulder, CO). Unii chirurgi folosesc o clemă LUCAN (Lucane) pentru controlul vascular vnutriparenhimatoznogo inainte de disecție. Studiile care au comparat eficacitatea una în raport cu cealaltă tehnica de incizie cu LRP, nu au fost efectuate.

Video: rezecția hepatică laparoscopică

Ca și în cele mai multe grupuri, care sunt utilizate pentru steplere venelor hepatice, picioare portal și alte vase mari, inventatorii cu un capsator endoscopic vascular flexibil, cu un cap rotativ efectuat cea mai mare parte a disecțiilor parenchimatoase în timpul rezecției hepatice laparoscopice. zdrobi capsator și se taie prin tesatura de la o distanță, care este cu câțiva milimetri mai mică decât lungimea reală a liniei de capse, care promovează hemostaza. 60 cartuș de lungime mm permite disecția eficientă. Pentru stânga sided sektsionektomii lateral 7 necesită astfel de cartușe. parantezele înguste 2.5 mm permit obținerea hemostazei eficientă și a reduce probabilitatea parenchimului ruptura în timpul disecției. Cap rotativ endovasculare capsator are avantaje atunci când se formează o linie dreaptă de rezectie. Pentru a îmbunătăți ficat incizie eficienta folosind un capsator și îmbunătățirea hemostazei în linia rezectie primul „atenuează“ ficat prin disecția capsule Gleason si diseca prima 20-30% din grosimea parenchimului hepatic bisturiu cu ultrasunete, apoi rezecția completă folosind capsare. În ciuda avantajelor în hemostaza nu sunt sfătuiți să utilizeze un capsator pentru rezecția ficatului cirotic din cauza riscului de sângerare severă după parenchimului disecție.

Procedurile chirurgicale

Video: rezecția anatomice laparoscopic a segmentului hepatic 7 de la marginea rezecției hepatice dreapta

Metoda de sektsionektomii lateral stanga fata-verso laparoscopica propuse de autori, este descrisă în întregime, pentru că este cea mai comună și mai simplă metodă de rezectie anatomice. Următoarele descrie diferențele de la alte tehnici de rezecție.

Stânga sektsionektomiya laterală

Pacientul este plasat în litotomie scăzut ( „franceză“ sau „reverse U“) poziție. Chirurgul stă între picioarele pacientului, și primul asistent - în partea stângă a chirurgului. «GelPort» în cadranul superior stâng într-o poziție destul de mare -, astfel încât chirurgul nu trebuie sa se intinda pentru a asigura retragerea ficatului. 12mm porturi este setat astfel încât a fost posibil să se schimbe locurile camerei, bisturiu cu ultrasunete (bisturiu armonic «Ethicon endosurgery», Inc., Cincinnati, OH) și capsatorului endovasculare. De exemplu, în disecția semicercului și ligamentele triunghiulare lucrează prin portul nadpupochny bisturiu cu ultrasunete, iar camera este introdus prin orificiul inferior din dreapta. Mai târziu, în timpul rezectia, capsator endovasculare poate fi introdus în portul din dreapta sus și camera - în port nadpupochny pentru capsarea completă în apropiere de stânga incizie venoy.Delayut hepatică în cadranul din stânga sus, în formă în mâna chirurgului de operare. Administrat trocar Hasson karboksiperitoneum si de a crea o presiune până la 15 mmHg Unii chirurgi au setat aparatul să manual după crearea karboksiperitoneuma Assisted pentru a reduce rata de migrare a portului atunci când insuflare, dar autorii nu au întâmpinat o astfel de problemă. Apoi, folosind 30 de grade revizuire laparoscop abdomen pentru a confirma prezența și să identifice formarea patologică a procesului patologic intra- și extrahepatice focarele, nu a fost detectat ca rezultat al examinării preoperatorii. Apoi, setați porturile. Toate porturile sunt plasate pe principiul folosind 12 trocare mm Versa și care va schimba poziția camerei și leziunii dispozitivului creând pentru a oferi mai multe unghiuri de rezecție și vizualizare în unghiuri diferite. Alți chirurgi folosesc grup de porturi balon, pentru care se poate trage pentru a crea tracțiune în direcția opusă, cu un risc minim de migrație portuare. Prin toate aceste porturi, de asemenea, pot efectua intraoperatorie cu ultrasunete. Apoi mănunchi ficat semilună este tăiat din peretele abdominal cu un scalpel ultrasonic inserat printr-un port de mijloc, în care camera este în portul inferior. ligament Seceră este disecat, astfel încât a fost convenabil de a utiliza pentru tracțiune. Mână oferă ajutor neprețuit în retragerea ficatului prin ligarea falciform ligamentului. Este folosit din nou pentru retractare a ficatului cu disecție ultrasunete bisturiu a ligamentului coronarian stâng. Acest acces reduce riscul de deteriorare a organelor din jur, în special în stomac. Apoi, din nou, folosind brațele jumătatea stângă ridicați ficatul pentru a expune punga de ambalare, care este deschis de bisturiu cu ultrasunete pentru a avea acces la lobul caudat. Acest lucru este necesar să se mobilizeze ficatul. Autorii publicației nu este efectuată în timpul colecistectomia la stânga sektsionektomii lateral, cu excepția cazului în care există dovezi (de semne colelitiaza și inflamații ale vezicii biliare). După cum sa menționat mai sus, ei nu practică transversală de prindere a vaselor de portal și a venelor hepatice înainte de rezecție. Pentru a marca linia de rezecție este utilizat Argon coagulator. După introducerea camerei prin portul nadpupochny ficat bisturiu ultrasonic taie de-a lungul liniei. Autorii au folosit un bisturiu cu ultrasunete pentru „subțierea“ a ficatului, care promovează utilizarea capsator endovasculare. Ficat disec bisturiu cu ultrasunete de aproximativ 30% din grosimea sa. În timpul încrucișarea mâinii chirurgului este de mare beneficiu pentru a oferi o retragere în partea laterală stângă și de compresie, care reduce sangerarea. Apoi, prin portul inferior drept este introdus capsator endovasculare (60 2,5 mm). capsatoare flexibile sunt utilizate pentru a efectua o rezectie liniară. De obicei ficatul este necesar de trecere de la 5 la 8 cartușe. Pentru efectuarea partea de sus a secțiunii lângă capsator vena hepatică poate fi introdus prin portul din dreapta sus. Vena hepatic lăsat capturat cu parenchimul hepatic. Proba la distanță este plasată într-un recipient și endoscopul îndepărtat prin «GelPort». Argon este apoi folosit pentru a coagula vasul coalizare la locul de rezecție prin reducerea presiunii pneumoperitoneului. Autorii nu folosesc «Tisseal» (Baxter Immuno AG, Deerfield, IL), Floseal (Baxter, Deerfield, IL) sau alți agenți hemostatice, deoarece acestea sunt dificil de pulverizare cu abordarea laparoscopica. Pentru a detecta scurgere de scurgere biliar este de obicei setat la locul de rezectie, care a fost eliminat a doua zi după operație, în cazul în care alocarea de impurități, fără bilă.

Laparoscopice hemihepatectomy stânga-verso

Setarea portului pentru hemihepatectomy normale stânga-verso corespunde de obicei că într-o sektsionektomii laterală stângă. La pacienții mari «GelPort» stabilește, în linia mediană, în locul hipocondrului stâng. Un port suplimentar de 12 mm este poziționat în zona peretelui abdominal lateral pe dreapta. Ficatul este mobilizat, precum și în sektsionektomii lateral stânga, a trecut printre ligamentul coronar și secera stâng. Nu încerca să se separe mobilizeze trunchiul comun mijloc și vena hepatică stângă sau vena hepatică stângă separat. Înainte de traversare efectuat controlul selectiv al fluxului sanguin la jumătatea stângă a ficatului prin prindere vnutriparenhimatoznogo. Acest lucru poate fi realizat prin utilizarea electrocauterizare gepatotomii segmentul de bază 4, imediat la dreapta fisurii ombilicale. Thin fălcile capsator universale (2,5 mm lățime) este introdus prin gepatotomiyu concluzive piciorul stâng portal în fălcile capsator, care este apoi acționat. Apoi, ficatul se realizează de-a lungul liniei de intersecție de demarcație formată de un scalpel cu ultrasunete și capsatorul endovasculare ca în sektsionektomii lateral stânga. Cand tumora este departe de linia de mijloc a ficatului (linia Cantley), linia de rezecție selectată arbitrar la stânga acesteia, evitând traversarea repetată cu proiecția venei hepatice medii. Vena hepatică din stânga este reluat din nou în ficat mai gros, deoarece se extinde în cea mai mare parte a suprafeței parenchimului secțiunii. După extragerea telecomenzii parenchimul preparare margine coagulează cu un coagulator argon.

Laparoscopice dreapta-hemihepatectomy

hepatectomie laparoscopic verso punct de vedere tehnic mai complexe și mai mult decât rezectie hepatica stanga fata-verso consumatoare de timp. Porturile de instalare și «GelPort» la dreapta-hepatectomie este fundamental diferită de cea descrisă mai sus. «GelPort» este setat la dreapta ombilicului și apoi administrată trei porturi de 12 mm: medial, lateral «GelPort» și midline epigastrică. Lateral Port 5 mm este utilizat pentru retragere. Când hemihepatectomy chirurg dreapta joacă un rol important în mobilizarea ficatului și treapta de sus de tracțiune la intersecția ligamentului coronarian dreapta. Primul buchet diseca semilună și apoi peritoneul pe vena hepatică dreaptă și de mijloc. Apoi disecat ligament coronară dreaptă pe suprafața laterală a jumătății din dreapta a ficatului și suprafața inferioară a ficatului sunt separate de structurile retroperitoneale. Utilizarea disecție grosieră este mâinile transportate, jumătate din dreapta a ficatului este pe deplin mobilizat la nivelul venei cave inferioare. În cazul în care formarea este dispus în vecinătatea venei cave inferioare, autorii propun să elibereze suprafața frontală a venei cave inferioare pe afluenții săi mici prin clipuri hemostatice. După aceea, colecist îndepărtat. Apoi, parenchimul hepatic este disecat de-a lungul unei linii care este situat lateral pe vena cavă inferioară și se extinde în direcția craniană și porțiunea transversală intrahepatic dreaptă ocluzie vena hepatică fără vasele de intrare și de ieșire, similar cu cel descris mai sus tehnologii. de droguri de la distanță a coagulat și a recuperat locul rezectie.

rezecție pană laparoscopică a ficatului

ficat Selectarea tehnica de pană rezecție depinde în mare măsură de mărimea și localizarea tumorii in ficat mai gros. În prezența unor formațiuni mici situate la periferia secțiunilor subțiri ale ficatului (de exemplu, în partea laterală stângă) pot fi ușor rezecție pană în formă de Y, utilizând două cartușe cu capse universale. La fel dispuse, chiar și formarea fine pot fi îndepărtate folosind electrocoagulare sau alt instrument hemostatică (forfecare cu ultrasunete). În cazul unor formațiuni mai mari sunt incercarea de a mobiliza rezectie hepatica pe o linie imaginară. În cazul în care această manevră este de succes, puteți aplica cu ușurință pentru o intersecție de ficat capsator. În cazul în care locul de formare în jumătatea dreaptă a ficatului este adesea dificil de a efectua linia de rezecție, astfel încât aceasta nu include o cantitate excesivă de țesut. În acest caz, utilizarea electrocauterizare face incizie ficat circulară sau eliptică în jurul tumorii. Apoi se taie prin parenchimul mai adânc și mai adânc, cu ajutorul de foarfece cu ultrasunete. nave de mari dimensiuni, care, în acest caz, există o mai bună klipirovat.