Operațiune splenectomie

operație splenectomia poate suspenda anumite boli, dar la costul trombocitozei și crește îmbătrânirea celulelor roșii din sânge (vițel Howell-Jolly și frotiuri din sânge). Odată cu pierderea eficienței purificării bacteriilor încapsulate creste riscul de postsplenectomy infecții severe (PSI). Acest risc, cu toate acestea, nu este atât de mare în comparație cu efectul patologic al splinei. În cazul în care orice funcție a sistemului reticuloendotelial, cum ar fi imunosupresia, procesele tumorale sau radioterapie la copiii mici (sub 5 ani), PSI se dezvoltă mai des. Prin urmare, dacă aceste condiții problema splenectomiei ar trebui să fie tratate cu mare grijă.

Rolul splinei

Rolul important al splinei este fagocitare curățare „îmbătrânire“ a eritrocitelor și trombocitelor, precum captarea și distrugerea bacteriilor încapsulate în special meningococul Streptococcus pneumoniae și Neisseria. Acest mecanism normal de purificare devine patologică când trombocitele sau eritrocitele sunt percepute ca anormale splina sau splina greutate crescută atunci când sechestrelor sau altfel distruge celulele normale.

boală

Printre bolile pentru care au facilitat după splenectomie, cel mai frecvent spherocytosis congenital, siclemie si hemolitică autoimună anemie, care poate provoca crize acute hemolitică, anemie severa si icter si anemie cronică asociată cu hiperactivitatea splinei.

purpură trombocitopenică idiopatică, secundar la distrugerea trombocitelor, ca petechiae manifestată, hematoame și, rareori, hemoragie evidentă, cum ar fi membrane mucoase. Când splenomegalie gigant poate să apară combinație de trombocitopenie, anemie și leucopenie. procese infiltrative, cum ar fi depunerea de grăsime, cum ar fi boala Gaucher, sau procesele neoplazice (boala Hodgkin, leucemie mieloidă, juvenil) și hipertensiune portală poate duce la o creștere foarte semnificativă a hiperfuncție splina și riscul de fractură cu traumatisme minime.

Atunci când se planifică a efectuat imunizarea preoperatorie splenectomie obligatorie. pneumococ adecvat de vaccinare, meningococ, și Haemophilus influenzae. În mod ideal, ar trebui să aibă loc timp de cel puțin 3-4 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală. În cazul în care operațiunea este efectuată asupra prejudiciului cu sângerare a continuat atunci când tratamentul conservator eșuează, ar trebui să fie conservate organism.

operațiune splenectomie

Splenectomia realizată în mod tradițional prin metoda deschisă. În ultimii ani, mai mult și mai des este produs prin laparoscopie. În primul rând, splina a fost îndepărtată dimensiune laparoscopic mică sau când splenectomie a fost efectuată cu colecistectomia. Cu toate acestea, cu o experiență de oțel îndepărtată în întregime laparoscopic moderat sau splina chiar mărită în mod semnificativ sau de a produce, în astfel de cazuri laparoscopic-amsistirovannuyu sau splenectomie laparoscopica asistata manual (Malc).

Poziția pacientului pe masa de operație la partea din spate, pe lateral sau „oblic“ ( „half-întors“ cu partea ridicată). Dacă nu există splenomegalie pronunțată, atunci când este necesar pentru eliberarea timpurie a splinei veni rapid la porțile sale, este preferabil să se folosească forța gravitațională a cavității abdominale, care într-o anumită poziție a pacientului, așa cum au fost „cădere“ în jos propriul dvs. „se deplasează departe“ din câmpul operativ și „deschidere „stomac, ficat, de colon si intestinul subtire. Polubokovoe și poziția laterală, cu fixarea pacientului pe masa de operație, precum și poziția „reverse poziția Trendelenburg“, în splenectomie laparoscopică, vă permit pentru a atinge acest obiectiv cel mai bine. decompresie intraoperator a stomacului prin tubul orogastric este necesară pentru a îmbunătăți expunerea, în special atunci când accesul la partea de sus, scurt, navele gastrice.

Atunci când planificat transversală splenectomie secțiunii infracostal posibil, dacă este necesar, prin extinderea liniei sale de centru oferă o expunere bună și posibilitatea de a „evazat“ în mobilizarea splinei și rana după devascularization.

O cunoaștere clară a anatomiei, în special caracterul „fixarea“ a splinei și a vaselor sale, în scopul de a produce o splenectomie fără complicații. În particular, peretele abdominal posterior și diafragma este fixat cordoane de splină. ligament splenic gastrointestinal deasupra și sub colonica gastrointestinal acoperit cu punga de ambalare, o porțiune depărtată a pancreasului și a vaselor de splină.

Inițial cu eliberare de colon frenic si splina, ligamente colon permite să ia în jos colon și flexura splenică sale, eliberând corpul polului inferior. Continuarea de selecție și medial, se pot ciocni cu artera gastroepiploică stânga înainte de a intra în glanda mica. Intersecția inferioare vaselor gastrice scurte creează o fereastră prin care puteți merge la porțiunea distală a pancreasului și face posibilă izolarea arterei splenice și vena lor cea mai accesibilă și lichidarea abordării la poarta. Aceste nave pot lega sau klipirovat pentru mai multe proximală în cazul în care poarta de selecție este dificil, mai ales atunci când dimensiuni foarte mari. Eliberarea a continuat de scurta selectie superioare vaselor gastrice completează frontul.

splina de retragere permite medial să se apropie de ligament-splenică renala si coada pancreasului. Mobilizarea continuă în spatele ligamentului phrenicolienal de eliberare. În această etapă, mobilizarea splinei poate fi separată de pat și să se retragă la peretele abdominal pentru audit mai aprofundată coada pancreatice și pediculul.

splenectomie laparoscopică

Video: Funcționare

mobilizare splenectomie laparoscopică produs de aceleași principii, sub rezerva acelorași repere anatomice.

Locație trocare în timpul splenectomia laparoscopică poate varia, dar cel mai frecvent exemplu de realizare prezentat în figură. Ar trebui să fie combinate cu intervenții splenectomie, colecistectomia de exemplu, necesită introducerea unor trocare suplimentare. Epigastrică sau trocar dreapta poate fi utilizat pentru introducerea de aranjamente pentru AFIA.

După eliberarea completă a scurte nave gastrice de selecție „se întoarce“ la divizia ligamentului splenică-renala numai de la mai jos, care oferă acces la obiectivul de spațiu și retropankreaticheskomu atunci când trece peste partea de sus a piciorului splinei prin partea din spate a piesei superioare a omentulum peritoneului. Piciorul este apoi izolat din toate părțile, lăsând pachet superior splinei, renale și phrenicolienal intacte, care oferă o poziție relativ fixă ​​a splinei și cel mai bun acces la piciorul ei decât cu mobilizare totală, atunci când splina este „agățat“. În cazul în care presupusele dificultăți în alocarea de porți, este recomandabil (dar nu neapărat) ligaturarea timpurie a vaselor splenice.

Video: splenectomie laparoscopică

Frecvența spline suplimentare în splenectomie foarte variabile și, conform literaturii de specialitate, de la 10 până la 31%. Mai mult de 90% din splinele suplimentare sunt poziționate deasupra intestinului gros direct in poarta splina sau în jurul lor. În special, acestea apar în cursul arterei splenice distal și porțile adiacente în zona ligamentelor gastro-splenice și renale splenică, precum și în omentul. Aceste locuri, în cazul în care acestea pot fi plasate organisme suplimentare ar trebui să fie verificate cu atenție imediat după intrarea în cavitatea abdominală. Atunci când este necesar, de asemenea, mobilizarea de căutare pentru spline suplimentare, care trebuie îndepărtate pentru a preveni repetarea hemolizei și trombocitopenie în perioadele ulterioare, care este asociat cu hipertrofie stânga spline accesorii.

Majoritatea pacienților (63,3%) are de obicei un splină în plus, iar 17% - trei și mai mult.

În caz de rănire a continua, care nu poate fi supus tratamentului conservator de sângerare, obiectivul principal al operațiunii - mobilizare foarte rapid și alocarea a picioarelor, care permite pentru a opri sângerarea și de a crește șansele de conservare a organelor. Accesul poate fi destul de variate, în funcție de prezența (sau absența) a altor leziuni asociate organelor interne. După o intrare rapidă în cavitatea abdominală pentru a elimina mai multe cheaguri de sânge și de sânge liber și aerul este introdus în spațiul subfrenic stânga, astfel încât splina devine mai mobil, se scufunda mai aproape de rana. Ei „înfășurat“ burete hemostatic chirurgicale, care, de asemenea, tamponiruyut pat. Retractat medial splina, incizia splenică produc ligamentele phrenicolienal laterale și superioare renale și medial de sus, ceea ce permite o mai mare mobilitate a splinei. Derivația polul inferior al plăgii poate ajuta la eliminarea tuturor splinei la peretele abdominal, este important să nu se deterioreze vaselor gastrice scurte superioare și flexura splenică a colonului. În acest stadiu, se poate evalua posibilitatea de a conserva splina și non-splenectomie. Pentru a păstra un țesut splenic funcțional poate fi necesară devascularization pol, sutură directă cu utilizarea materialului hemostatic sau glandă coasere.

Timpurie (la începutul operațiunii) devascularization prin ligaturarea vaselor mici prin sac glandei renale este folosit în principal atunci când mărimea planificată și corpul splenectomie gigant sau când se presupune prezența unor aderențe dense între splina și stomacul și diafragma. Alternativ, se poate elibera inițial de ligamente ale splinei față și picioarelor din spate, urmate de ligare cu ambele splenectomie planificate, și, mai ales în prezența traumatismelor splenice. splenectomia laparoscopică poate fi realizată folosind metodele descrise mai sus în mod individual, cu sau tăiere divizare sau ligatura, precum și utilizarea capsatorul după coada mobilizare pervichnoi a pancreasului. este necesară precauție în timpul îndepărtării splinei în rană, mai ales în prezența afecțiunilor hemolitice. In splenectomia laparoscopică devaskulyarizirovannuyu mobilizat si splina au fost plasate în sacul endoscopice și îndepărtat printr-un situs de inserție trocar. Atunci când fragmentarea și splenectomie protejează marginile ranii. Pentru a pune splina în punga ( „buzunar“) pentru splenectomie, există dispozitive speciale, cum ar fi Endocatch II (Tyco Healthcare, Mansfield, MA, Statele Unite ale Americii), pentru a facilita această manipulare.

complicații

Din complicație după splenectomie menționăm pareză intestinală asociată cu separarea intra- și retroperitoneal a splinei. Decompresia stomacului printr-un tub nasogastric necesită de obicei 24-48 de ore după operație. Propulsia pareze și vărsături în continuare, după splenectomie ar trebui să trezească suspiciuni de posibile daune intraoperatorie a pancreasului. Descris ca Atelectaziile a lobului inferior al plamanului stang. În plus, acumularea de lichid în spațiul subdiafragmatică poate provoca efuziuni pleurale simpatic și infecții pulmonare. Și, în sfârșit, în prezența aderențelor strânse între curbura mare a stomacului și a splinei pot fi inflamate leziuni gastrice intraoperator (deși foarte rar).

infectie Postsplenectomy poate fi minimizate prin utilizarea imunizării preoperator, precum si profilaxia intraoperatorie si postoperatorii antibiotice. Termenii la distanță orice interferență, crescând riscul potențial sepsis, tracturi orale, gastro-intestinale și genitourinare necesită antibiotic direct în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie precoce. trombocitoza reziduale nu este de obicei o problemă clinică la pacienții cu purpură trombocitopenică idiopatică. Mai mult de 90% din cazuri, poate fi de așteptat pentru a obține remisia completă a trombocitopeniei simptomatice și trombocite reveni la valori normale sau chiar ridicate. Din păcate, prezența unor tulburări hemolitice mai nespecifice numai 60-70% dintre pacienți recupera, iar majoritatea rămase au o creștere tranzitorie a numărului de trombocite cu tendința subclinică rămasă de sângerare.

Clinic trombocitopenie semnificativă recidivă necesită inspecție, evaluare și poate fi asociat cu splina adaugata nediagnosticată. contrast imbunatatit de scanare computerizata tomografie sau izotopică permite să identifice și să rezolve problema necesității de a re laparotomie sau laparoscopie pentru splenectomie.