GERD

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) - cea mai frecventa boala cronica a tractului gastro-intestinal. Aproape 40% dintre oameni au o simptome ale acestei boli în fiecare lună, și 7-10% - în fiecare zi. Cele mai multe dintre ele sunt angajate în auto-medicate. In SUA, aproximativ 10 de miliarde de dolari sunt cheltuite anual privind tratamentul simptomatic al bolii, ceea ce face cel mai scump tulburare gastro-intestinale GERD pana in prezent.

simptome de GERD

Desi GERD pot fi detectate pe baza unei cantități în exces de acid clorhidric în esofag, este de obicei determinată de simptomele de reflux gastroesofagian.

Esofagiană (tipic) simptome

Pirozis este principalul simptom al GERD. Pirozis - o senzație de arsură de dureri în piept, care se raspandeste de obicei, de la epigastru la partea superioară piept, gat si maxilarului.

Regurgitare - acest sens de circulație a alimentelor ingerate în gură. Akt este mediată de stomac la pacienții cu GERD și HH la pacienți cu achalaziei. Regurgitarea esofagiana se produce imediat după ingestie efectuat și hrană neperevarrennoy, în timp ce a întârziat regurgitare gastrică, alimente parțial digerate.

Pirozis si regurgitare apare de obicei după o masă și poate fi amplificată atunci când îndoire, tensiune, sau într-o poziție predispuse. aport abundent de alimente grase si alcool contribuie frecvent la reflux. Astfel de episoade pot apărea pe timp de noapte, ceea ce duce la tulburări de somn.

Reacția fiziologică la reflux de acid - hipersalivație. Iritarea partea din spate a gâtului cauzează adesea faringite cronice, răgușeală sau senzație de corp străin (nod in gat). Deteriorarea strictura esofagiene si tumorile pot provoca disfagie, senzație de prezența alimentelor în esofagul inferior.

Ekstrazofagealnye (atipice) simptome

Ekstraezofagealnymi simt simptome asociate cu orofaringiană și arborelui respirator. Aceasta cronica tuse, astm, raguseala, halena si abraziune dentare patologice. Ele nu sunt specifice și pot indica alte procese, inclusiv cancer laringian, ale tractului respirator sau esofag. Cu aceste boli ar trebui să fie un diagnostic diferențial. In cele din urma, astm dependente de steroizi, și pneumonia de aspirație poate fi de multe ori rezultatul de reflux gastroesofagian ascunse.

De ce există GERD? patogenia

GERD este cauzata de refluxul continutului gastric in esofag inferior. De obicei, atunci când se produce în timpul TRNPS reflux, unda peristaltică secundară împinge rapid înapoi conținutul din esofag. Ulterior bicarbonat saliva înghițirea de sodiu furnizează esofag, neutralizând astfel acidul rămas.

În unele cazuri, deteriorarea esofagului apare ca urmare a slăbirea reacției normale la reflux. Pacienți cu xerostomie (sindrom sau starea Sjogren după iradierea capului și gâtului) a redus salivarea poate deteriora acidul mucoasei esofagiene din cauza lipsei de bicarbonat. Tulburări de motilitate esofagiene, cum ar fi achalaziei și scleroderma, poate duce la incapacitatea de a muta esofag după reflux acid clorhidric înapoi în stomac. Un anumit grad de disfuncție contractilă a esofagului sunt adesea asociate cu complicatii ale GERD, cum ar fi esofag Barrett, si strictura esofagian.

Sfincterul esofagian inferior. Deși eșecul funcțional al NPC poate duce la GERD, dar majoritatea pacienților cu insuficiență funcțională arsuri la stomac de NPC-uri nu se observă. Cel mai probabil, cel mai frecvent mecanism de GERD - frecvență excesivă și durată TRNPS care de multe ori punct de vedere clinic seamănă cu un râgâială puternic.

hernie deschidere esofagian. Probabil cel mai important factor patogen care duce la GERD severa, ar trebui să fie considerată ca o deschidere hernie de alimente. Boala este larg răspândită și este adesea asimptomatice, pot provoca GERD datorită separării barierei două componente de reflux (LES și diafragma), care trebuie să funcționeze în mod concertat. De obicei, diafragma este redusă în timpul inspirației, ajutând pentru a închide pasajul gastric-esofagian, când gradientul de presiune devine mai înaltă. Odată întins, hiatală nu poate furniza o presiune suficientă pentru a împiedica deplasarea conținutului gastric în sacul herniar. Conținutul stomacului poate provoca TRNPS frecvente din cauza pătrunderii refluxatului toxice în esofagul inferior. În cele din urmă, mișcarea joncțiunii esophagogastric în cavitatea toracică duce în mod normal la înghițirea cardioesophageal unghi ascuțit (unghiul Hiss). Acest unghi - o componentă necesară a mecanismului de supapă, prin care presiunea din fundus stomacului promovează compresie segment esophagogastric.

Încălcările golirii gastrice. Violarea conduce gastric golire transferate vagotomie, diabet si ulcere de canal piloric. golirii gastrice slab poate promova GERD cronica de expansiune a stomacului, ceea ce duce la o deformare a joncțiunii-esofagian gastric. În plus, stomacul la pacientii cu evacuare afectata este adesea umplut cu alimente nedigerate. Disfuncția LES la acești pacienți poate duce la un reflux pronunțat.

diagnosticul de GERD

Examenul fizic al pacientului cu GERD, de obicei, nu prezintă semne de boală. Aproximativ 50% dintre pacienții cu esofagita pot fi detectate durere epigastrică. Datele de laborator sunt de obicei normale, în timp ce 20-30% dintre pacienții cu HH mari detecta un deficit de fier anemie.

Video: Simptomele de GERD

Examinarea pacientului cu GERD, de obicei folosesc cinci metode. Endoscopie și raze X furnizează informații anatomice importante. Caracteristicile fiziologice evaluate în studiul capacității contractile a esofagului, 24 de ore pH-metrie și, atunci când este indicat, studiile de radionuclide.

FEGDS poate detecta deteriorarea mucoasei esofagiene, cum ar fi eroziunea (esofagita) și strictura, esofag Barrett. Retroflections poziție endoscopist poate evalua functionarea joncțiunii-esofagian gastric și dimensiunea herniei hiatale. Mai mult, este posibil de a diagnostica gastrite, ulcer gastric, corp străin gastric format din particule ingerate de nedigerate alimentare si a altor boli asociate cu disfunctii ale stomacului. În general, endoscopie este considerat metoda de alegere în diagnosticul GERD.

Radiografia de bariu joacă un rol minor în refluxul de rafinare, dar servește ca o primă metodă de diagnostic de disfagie. Stricturi si diverticulii a esofagului este cel mai bine explorat prin aceasta metoda decat endoscopie. Chiar și în absența esofagian radiografie stricturi de înregistrare este utilă pentru a efectua o interventie chirurgicala pentru GERD. Acesta poate fi folosit pentru a evalua esofag hiatalã marimea functiei inghitire si lungimea. Acesta servește ca un ghid pentru chirurg.

24 de ore pH-metrie poate fi utilă în diagnosticul GERD. În acid clorhidric normale este prezent în esofag de mai puțin de 1 oră pe zi (4% din timpul zilei). Creșterea acest timp este considerat de diagnostic al GERD. În plus față de confirmarea prezenței acidului patologice în esofag, studiul pH-ului poate determina natura reflux. Persoanele cu frecvente de reflux TRNPS este predominant în poziție verticală. La pacienții cu disfuncție de relaxare NPC reflux este într-o poziție verticală, iar în poziția culcat pe spate. 24 de ore pH-metru nu este considerată obligatorie de studiu pentru toti pacientii in diagnosticul GERD, dar este foarte util pentru pacienții care au semne de deteriorare a mucoasei esofagiene a constatat în timpul endoscopie, sau ale căror simptome sunt observate numai ekstraezofagealnye.

Studiul capacității contractile oferă o evaluare funcțională a esofagului și LES. Acest test poate ajuta distinge GERD de tulburări de motilitate esofagian primar. De asemenea, studiul face posibilă evaluarea capacității contractile a esofagului, care poate fi de ajutor la planificarea operațiuni despre GERD, deoarece puterea inadecvată a peristaltismului nu se poate asigura promovarea bolului alimentar după fundoplicatură completă (360 °).

Studiul radionuclida este indicat la pacienții cu semne de evacuare întârziată a conținutului gastric (senzația de satietate precoce, greață și vărsături). Acest studiu a angajat folosind produse alimentare solide radiomarcat și monitorizate pentru evacuare în camera gamma. De obicei, 50% din produsele alimentare a fost evacuată timp de 75 min. La pacienții cu afecțiuni severe, de obicei, de data aceasta este crescut cu mai mult de două ori. o analiză atentă a indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală la acești pacienți. Tratamentul medicamentos procinetic, aspirarea rezecții gastrice și, uneori, chiar și poate fi recomandată la pacienții cu afectarea golirii gastrice si GERD.

diagnostic diferențial

Pirozis si regurgitare acidă sunt cele mai frecvente manifestări clinice ale GERD, desi doua treimi dintre pacienti pot prezenta, de asemenea, simptome și ekstraezofagealnye. Specificitatea pirozis sau regurgitare pentru GERD este mare și se ridică la 89% și respectiv 95%. La majoritatea pacienților, reflux poate fi diagnosticată pe baza unui răspuns adecvat la tratament.

căutare cerc în diagnosticul diferențial al disfagiei este mai larg și include tulburările funcției contractile a esofagului, de exemplu akalazia sau obstrucție cauzate de leziuni benigne sau maligne ale esofagului. Bariu suspensie ajută să se diferențieze aceste condiții. simptome de reflux atipici necesită o investigație mai amănunțită pentru a stabili diagnosticul. Etiologia de dureri în piept esofagian ar trebui să fie luate în considerare numai după excluderea bolii coronariene. Raguseala nu ar trebui să fie asociat cu GERD, pana cand au investigat corzile vocale pentru a elimina tumorii. Tusea cronica poate fi, de asemenea, cauzate de bronhektazami, umflături sau astm.

tratamentul GERD

schimbarea stilului de viață

GERD Tratamentul incepe cu eliminarea factorilor care contribuie la boli. Limitarea consumului de alcool, fumatul, cofeina si alimente grase obligatorii, precum și încetarea de hrană timp de 2 ore înainte de culcare. Normalizarea greutate corporală. În unele cazuri, aceasta ajută să ridice capul patului, la 30 ° în timpul somnului.

medicament

Tratamentul GERD începe cu utilizarea de medicamente care sunt vândute fără prescripție medicală: antiacide și alginații, care sunt invaluite de inflamație a mucoasei esofagului. Avantajul antiacide - acestea au un efect rapid, dar durata redusă sale.

Antagoniștii receptorilor histaminici H2, cum ar fi famotidina, și nizatidina, inhibă secreția acidă la nivelul celulelor parietale. Acestea sunt eficiente in 60-80% dintre pacienți după 12 săptămâni de utilizare, dar absența prelungită a pirozis apare numai la 50-60% dintre pacienții cu GERD.

stimulante ale motilității crește peristaltismul și / sau crește LES. Metoclopramide stimulează contracția mușchilor netezi prin inhibarea receptorilor de dopamină. El nu a fost foarte eficient și este limitată în aplicarea din cauza efectelor secundare. Cisapridă, care stimulează eliberarea de acetilcolină, este mai eficace în ameliorarea simptomelor de GERD, dar vânzarea acestuia este interzisă din cauza efectelor adverse asupra sistemului cardiovascular. În prezent, cercetarea și alte mijloace de motilitate normalizării, cum ar fi domperidonă, eritromicină și selectiv 5-HT4 antagonist tegaserod.

Inhibitorii pompei de protoni, cum ar fi omeprazol și pantoprazol, - cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul GERD. Ei blochează Na + / K + ATPază in celulele parietale ale stomacului. Eficacitatea inhibitorilor pompei de protoni in remisie la pacientii cu GERD severa ajunge la 80%. Împreună cu eficiență procinetic ajunge la 90%. Astfel, cei mai mulți pacienți cu GERD poate oferi asistență eficace, folosind metode conservatoare de tratament. Cu toate acestea, tratamentul trebuie continuat pentru viață și necesită creșterea dozelor de medicamente la 50% dintre pacienți.

Tratamentul chirurgical al GERD

chirurgia antireflux în legătură cu primirea de IPP a dovedit eficienta in tratarea GERD. Intr-un studiu randomizat a comparat rezultatele omeprazolului tratarea (20 mg / zi) cu rezultatele chirurgiei la pacientii cu esofagita erozive. În timpul observării dinamice timp de 3 ani, eșecul tratamentului a fost observată mai puțin frecvent la pacienții operați. Cu toate acestea, după creșterea dozei la 40-60 mg pe zi omeprazol, au fost observate diferențe semnificative.

mărturie. Societatea Americana de chirurgie endoscopica abdominale pentru a determina indicatiile pentru o intervenție chirurgicală. Acestea sunt enumerate în secțiunea 27.1. În ciuda eficacității tratamentului medicamentos, multi pacienti cu GERD cronica prefera chirurgia de primire continuă unică de medicamente. Cel mai frecvent simptom de „descoperire“, la acești pacienți - regurgitare.

Indicațiile pentru o interventie chirurgicala pentru GERD

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu GERD conditii.Prin

• Ineficacitatea tratamentului conservator
• Indicatorii sociali, sau durata costurilor de tratament
• Complicațiile GERD (esofag Barretta- Esofagita III sau IV v.)
• Complicațiile asociate cu HH (sângerare, disfagie)
• simptome atipice (astm, raguseala, tuse, durere aspirație retrosternal) și reflux se stabilește în conformitate cu 24 de ore pH-metrie

Cel mai dificil lucru în luarea unei decizii cu privire la operațiunea - este de a determina cui se arată într-adevăr. Primul pas este de a confirma diagnosticul de GERD. Diagnosticul este confirmat, în cazul în care endoscopie a relevat esofagitei erozive, strictura peptica sau esofag Barrett. Pacienții care sunt supuși unui ciclu complet de tratament, sau la pacienții cu simptome esofagiene primul marcate, deteriorări vizibile la esofag este de multe ori lipsește. Ei au recomandat un 24 de ore pH-metrie. Odată ce diagnosticul este confirmat, este necesar de a investiga capacitatea contractila a esofagului și de a efectua videoezofagogrammu. Acesta din urmă determină dacă capabil de a peristaltismului esofagian pentru a împinge produsele alimentare după o fundoplicatură completă Nissen. Dacă, pot să apară deconectat peristaltism (de exemplu, scleroderma) disfagia postoperatorie, apoi efectuați o fundoplication parțială.

tehnica chirurgicala. Deoarece zilele descrierii inițiale a lui Rudolf fundoplicatură Nissen gastroesofagian ne-au fost oferite mai multe opțiuni pentru operațiunea. Belsen descris frontal 270 ° -fundoplikatsiyu prin acces toracotomie stânga. Atunci când un acces abdominale, mulți chirurgi preferă la 360 ° -fundoplikatsiyu Nissen. În Europa, multe opțiuni populare fundoplication parțiale, cum ar fi partea din spate a 270 ° -fundoplikatsiya Toope și partea frontală 180 ° Dora.

Apariția laparoscopice fundoplicatură Nissen la începutul anilor 1990. din nou trezit interes în tratamentul chirurgical al GERD, semnificația care a fost destul de scăzut. Acest lucru sa datorat eficienței medicamente antisecretorii. Operațiunea implică aceleași principii de intervenție deschise, dar este însoțită de mai puțin dureri în perioada postoperatorie, reduce durata spitalizării și timpul de recuperare.

Cardiotomie de Heller

Aceasta implică o separare completă a fibrelor NPS 6-8 cm lungime, inclusiv 2 cm cardinal stomac. Pentru a preveni GZHRB efectua fundoplicatură de Dora sau Toope.

rezectia esofagian

Video: Tratamentul GERD în MC Saratov DENS, medicul de cea mai înaltă categorie terapeut, CMM, Skorlyakov AB

La adulți, după extirparea esofagului este de preferat să se realizeze tubul de plastic, format dintr-o curbură mare a stomacului la copii - jumătatea stângă a colonului, sa mutat isoperistaltic. Alimentarea cu sange a stomacului este efectuat artera dreapta gastro-omentală, care se menține cu acuratețe în timpul mobilizării gastrice.

Efecte secundare și complicații ale tratamentului chirurgical

De multe ori vorbim de incapacitatea de a râgâie sau voma și flatulența. Mai puțin de 5% dintre pacienții rezistenți sau severe, umflarea disfagia poate necesita interventie repetate. Complicațiile fundoplicatură diferă în funcție de modul de implementare a acesteia. prejudiciu splinei, necesitând descris splenectomie în 2-5% din cazuri cu fundoplication deschise și doar în 0,1% din cazuri cu proceduri laparoscopice. Perforarea esofagului si stomacului se gaseste in 1-2% din cazuri. complicații respiratorii apar după orice intervenție chirurgicală, dar este cel mai frecvent după laparotomie. hernie postoperatorie Acesta a produs 10% dintre pacienți după o laparotomie midline superioară. Herniile în zonele portuare stabilirea laparoscopice sunt extrem de rare.

procedurile endoscopice în GERD

În setul disponibile in prezent de tratament GERD endoscopic. Toate acestea au ca scop consolidarea mecanismului antireflux mecanice. Metoda Stretta (Curon Medical, Inc) este expus la radiații de înaltă frecvență a esofagului distal, schimbând astfel elasticitatea, tonul și o grosime a joncțiunii esophagogastric. Această procedură poate fi de asemenea utilizat pentru a reduce modificările TRNPS în stare funcțională. De asemenea, utilizați dispozitive de sutură și plikatsionnye endoscopice, care permit efectuarea unui stomac intern sub Numãrul º joncțiunea esophagogastric. O altă strategie de tratament utilizează polimer biologic care se extinde atunci când este injectat în peretele esofagului distal, adăugându-se astfel de joncțiune volum esophagogastric. Rezultatele observațiilor în termen de un an de la aplicarea metodei de Stretta, precum și rezultatele preliminare din utilizarea altor metode, arată o tendință pozitivă a simptomelor GERD si a calitatii vietii. Cu toate acestea, mai mult de 50% dintre pacienții care au suferit astfel de intervenții de 24 de ore pH-metrie au abateri de la valorile normale. Pentru introducerea mai largă a procedurilor endoscopice în GERD trebuie să studieze rezultatele pe termen lung ale aplicării acestora.