Exogen hipertiroidism - hipertiroidism si fibrilatie atriala

6. tireotoxicoză exogenă

Cele mai frecvente cauze de tireotoxicoză exogene - hipertiroidism iatrogene cauzată de administrarea unor doze excesive de medicamente de hormoni tiroidieni. Principalele indicații în scopul preparatelor de hormoni tiroidieni (în cele mai multe cazuri, L-T4) sunt hipotiroidism, cancer tiroidian dupa tratament chirurgical UKZ / MUKZ și DOP. In tratamentul hipotiroidism L-T4 este atribuit terapia „înlocuire“ (valorile TSH retenție în intervalul normal), iar în alte cazuri - la terapia „supresivă“ (reducerea TTG sub limita inferioară a valorilor normale).

Terapia de substituție cu L-T4 hipotiroidie [16, 39, 40, 45, 46, 55, 78, 125]

Hipotiroidia are un efect advers asupra sistemului cardiovascular, asocierea cu hipertensiunea arterială diastolică, disfuncția endotelială, creșterea rezistenței vasculare periferice și a rigidității arterelor si ateroscleroza cu factori de risc, cum ar fi hipercolesterolemia și hiperhomocistinemia. Restaurarea euthyrosis promovează o regresie a acestor tulburări. Rezultatele clinice în hipotiroidie nu este la fel de dramatic ca în tireotoxicoză și este de obicei evidentă numai la pacienții cu o lunga istorie de deficit de hormon tiroidian.
indicație absolută pentru terapia de substituție cu L-T4 este hipotiroidismul evidentă. Criteriul de adecvare al dozei prescrise L-T4 este realizarea și menținerea TSH în limite normale. Doza completă substituție de L-T4 este o medie de 1,6 mg / kg pe zi pentru un adult, în vârstă - 1,0 mcg / kg. titrare standard implică începând cu 50-100 mg / zi, cu o creștere de 25 mg / zi la fiecare 6-8 săptămâni pentru a atinge valorile țintă ale TSH, în timp ce printre cei sub 50 de ani, fără comorbiditate doză înlocuirea totală severă poate fi administrat dintr-o dată. Deși se crede că pacienții cu inițierea CHD vizibil sau terapiei L-T4 poate precipita sau agrava angina, nu există mai mult de 20%, iar restul pentru CHD clinice rămâne neschimbată sau îmbunătățite [35]. Cu toate acestea, se recomandă să se înceapă tratamentul cu doze L-T4 scăzut (12,5-25 mg / zi) la pacienții cu boală cardiacă ischemică, precum și la pacienții vârstnici, crescând-o la 12,5-25 mg / zi la fiecare 6-8 săptămâni . Până la 40% dintre pacienții cu angină original nu poate tolera o substituție doză completă L-T4 [122] În aceste cazuri, un compromis poate fi recunoscut faptul că doza care ameliorează simptomele de hipotiroidism fără să se deterioreze în timpul BCV. Dacă angina nu poate face față, în ciuda titrare atentă a dozei de L-T4 și tratament farmacologic adecvat boli cardiace coronariene, pacientul ar trebui sa fie mentionate pentru revascularizare miocardică chirurgicală, mortalitate și mortalitate in chirurgie by-pass coronarian si interventii percutanata la pacientii cu hipotiroidism nu este mai mare decât în ​​eutiroidie .
Pacienții cu terapie de substituție subclinic hipotiroidism L-T4, deși are efecte benefice asupra sistemului cardiovascular, dar, în conformitate cu o meta-analiză a 12 studii randomizate controlate nu îmbunătățește supraviețuirea sau reduce mortalitatea cardiovasculară [129]. Indicația pentru L-T4 la hipertiroidie subclinică sunt: ​​sarcina, cresterea fracțiilor aterogene ale lipoproteinelor și / sau a colesterolului și TSH niveluri peste 10 mU / l.
Timpul de înjumătățire a L-T4 a fost de 1 săptămână, timp de 1 scop pe zi este suficient să dețină un nivel stabil. O concentrație stabilă este atinsă după 3-5 perioade de înjumătățire (3-5 săptămâni) și numai după acest interval de timp are sens pentru a evalua eficacitatea tratamentului și a modifica doza. Dat fiind faptul că nivelul de TSH, ca răspuns la modificarea concentrației de T4 este cel mai devreme după 6-8 săptămâni, apoi pentru a evalua nivelul de TSH se recomandă numai după 6-8 săptămâni după modificarea dozei de L-T4. După normalizarea valorilor TSH în viitor pentru doza selectată de L-T4 trebuie controlat nivelul TSH 1 dată pe an. În cazul studiilor simultane Sf T4 și TSH, crește paradoxal în Sf T4 la TSH mare poate indica o aderenta scazuta a pacientului la tratament, doza uitată când este luat imediat înainte de prelevarea probelor de sânge, ceea ce duce la o creștere naturală a concentrației serice Sf T4 (aproximativ 13% din nivelul inițial), care este înregistrat, de obicei în primele 9 ore după administrarea L-T4.
În cazul în care prelevarea de probe de sânge pe TTG nu contează atunci când pacientul a luat L-T4, apoi la Sf T4 studiu la nivel de sânge de repaus alimentar ar trebui să urce, la unul și în același timp, prin intermediul a cel puțin 4 ore după administrarea de alte medicamente sau vitamine au fost multe dintre acestea afectează absorbția și metabolismul T4 (in special colestiramina, sulfat de fier, proteine ​​din soia, antiacide, anticoagulante, rifampicină).

tireotoxicoză ortotopic [61124125]

Hipertiroidismul cauzate de hormoni tiroidieni auto-numit, numit „artificial“. Contribuie la răspândirea de auto-numire a adus Dr. D.Wilson din Florida, care în 1990 pe site-ul său descris și ia pus numele complexe simptome nespecifice (creștere în greutate, somnolență, scăderea temperaturii corpului, etc.) Cu TSH normal și hormoni tiroidieni. În ceea ce privește ei ca o manifestare a hipotiroidism, se propune pentru a trata această condiție triiodotironina. Ca răspuns la acest lucru a fost urmată de o declarație oficială a Asociației Americane de tiroidă, care a subliniat faptul că nu „sindromul Wilson,“ sau, mai ales, numirea cu T3 nu are o astfel de stare de sub terapia este nici o bază științifică [29]. echivalente interne „sindromul Wilson“ sunt: ​​diagnosticul de hipotiroidism „de clinica“, „standarde proprii“ TTG pentru laboratoare individuale, interpretarea hipotiroidismului subclinic termenul este o afecțiune în care „există o clinică, dar nu sunt schimburi de laborator“, numirea L-T4 pentru a trata gușă orbește, fără a efectua mai întâi studii hormonale.
Prezentarea clinică depinde de cantitatea și durata administrării de hormoni tiroidieni. Printre cei cu un hipertiroidie artificial de multe ori medici, sau cei care sunt L-T4 numit în mod rezonabil, dar ei l ia în doze excesive. Deliberata (uneori - secretă) care primesc hormon tiroidian este de multe ori o manifestare a tulburărilor mintale, care este extrem de dificil de tratat, deoarece acești pacienți sunt refractari la sfatul medicilor, în timp ce manifestările clinice ale hipertiroidie ele pot fi foarte grave: pierderea de greutate, slăbiciune, inima aritmii si insuficienta cardiaca. Când primesc ser L-T4 St. T4 crește disproporționat sv.T3, dar poate fi redusă dacă un medicament este utilizat ca T3 primit. Acumularea RFP tiroidă și tiroglobulină ser redus. Nu se știe ce fel de strategie, în aceste cazuri, este eficientă. explicația persistentă recomandată a pacientului primirea consecințelor negative asupra sănătății ale hormonilor tiroidieni și, dacă este posibil, o reducere treptată a dozei lor. Unii pot lua hormoni tiroidieni, fără să știe, atunci când se utilizează suplimente ca un mijloc de a pierde in greutate.

L-T4 în tratarea gușă nodulară si cancer tiroidian diferentiat [6,19, 26, 51, 55, 71, 72]

Nodul numita porțiune de tiroidă care palparea sau ultrasonografie diferă de cea mai apropiată parenchimul tiroidian. Incidența noduli tiroidieni in populatia in conformitate cu ultrasunete este de 20-76%, iar identificarea lor la autopsie la pacienții fără antecedente de boli tiroidiene - 50%. Semnificația clinică a nodurilor au un diametru mai mare de 1 cm. Nodurile mai mici numite incidentalomas formațiuni sau „insidentalomy“ și au o valoare pentru predicția numai în cazul în care o ecografie sau semne clinice suspecte de malignitate. Semnele clinice ale site-ului malignitate probabile sunt: ​​antecedente de expunere la radiatii la cap si cancer tiroidian shei- în vârstă rodstvennikov- close <20 лет или > 70 лет- мужской пол- быстрорастущий узел (увеличение диаметра на 20% + увеличение диаметра в 2 или более измерениях не <2 мм за ближайшие 6 месяцев- или увеличение объема на 15% и более)- плотные и твердые при пальпации узлы- цервикальная лимфоаденопатия- фиксированные узлы- стойкая охриплость голоса, дисфагия, одышка. Дифференциальная УЗИ- диагностика доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ представлена в табл. 3.

Tabelul 3. Diagnosticul diferential al glandei tiroide, conform US

[26, 51, 71] TSH-supresivă terapie UKZ / MUKZ nu este recomandată datorită eficacității sale reduse și efecte adverse asupra oaselor și a sistemului cardiovascular. Potrivit E.N.Pearce et al. [102] „Terapia-TSH supresie nu este indicat pentru majoritatea pacienților cu noduli tiroidieni benigni. Dacă se utilizează terapia TSH supresie, posibilele efecte negative trebuie să fie reduse la minimum, folosind o doză minimă de L-T4, permite reducerea nivelului scăzut, dar detectabil TTG, dar în absența unui efect terapeutic explicit timp de 6-12 luni de administrare, ar trebui să fie sa oprit. " Cu toate acestea, nu numai din Rusia, dar, de asemenea, 50-70% din endocrinologi din Europa și America de Nord continuă să fie utilizate pe termen lung (peste 1 an) terapie-TSH supresiv UKZ / MUKZ [71]. De asemenea, nu a recomandat numirea L-T4 după rezecția tiroidei, a avut loc peste UKZ / MUKZ. J.Feldkamp și colab. [59] presupune că efectul yodoprofilaktiki tiroidiene după rezecția pentru UKZ comparabil cu efectul L-T4.

6.3.2. L-T4 în tratamentul cancerului tiroidian

Prezența acestor semne clinice și / sau cu ultrasunete de malignitate este indicatie probabil pentru asamblare ac biopsie ac fin, indiferent de dimensiunea acesteia. In absenta lor - biopsie ac trebuie efectuate numai la pacienții cu un diametru de noduri mai mari de 1 cm, iar cele cu subiectul insidentalomy monitorizării dinamice cu un control cu ​​ultrasunete după 6-18 luni, deoarece este încă neclar dacă prezența bolii lor. În ciuda faptului că detectarea de tumori maligne de noduli tiroidieni este de aproximativ 3-5% și nu depinde de mărimea nodului, conform G.H.Tan et al. [119]
Tabelul 4.
Opțiuni descrie rezultatul unei punctie biopsie de nod tiroidian

Benign fi observație dinamică, maligne și suspecte - tratamentul chirurgical și ulterior ablația reziduurilor radioiodului tiroide - w1 și uninformative - rechecking rezultatul re-puncție tiroida. Dacă biopsia întruchipare nu corespunde descrierii formulărilor menționate în tabelele. 4, rezultatul este trebuie luată în considerare biopsie uninformative.

6.3.3 L-T4 și la o mnogouzlovm gușă euthyroid coloidal nodal

Timp de mulți ani pentru a trata UKZ / MUKZ folosit terapia supresivă cu L-T4, sunt considerate eficiente în reducerea dimensiunii și chiar dispariția noduli tiroidieni. Cu toate acestea, pe baza rezultatelor PCR [99, 132], ultimele linii directoare endocrine „în majoritatea pacienților cu impalpabilă formațiuni tiroidiene risc de boli maligne punct de vedere clinic este scăzută.“ În cazul în care detectarea cancerului în insidentalomy, doar 1 din 15 progreseaza la stadiul clinic al cancerului, în timp ce altele rămân nesemnificative clinic pe tot parcursul vieții [71]. În conformitate cu standardele internaționale, rezultatul unei puncție biopsie nod tiroidian pentru a fi descris una dintre cele patru opțiuni prezentate în tabelul. 4.

Activarea crescută prin intermediul receptorilor TTG TTG pe tirocitele membranare și sistemului tiroidspetsificheskih proteic promovează creșterea celulelor canceroase. supresia TSH este utilizat pentru a reduce riscul de recurență a cancerului dupa efectuat anterior o tiroidectomie totala / subtotală si ulterior ablatia tiroidei reziduurilor w1. Îndepărtarea unei părți a glandei tiroide, în comparație cu totalul tireoidekto- Mia face imposibilă de a efectua o monitorizare adecvată a potențialului metastazelor și terapia de destinație w1.
Doza uzuală de supresie L-T4 pentru prevenirea recurenței cancerului tiroidian diferentiat este de aproximativ 2,1 mg / kg pe zi. Este important să individualizeze gradul de suprimare a TSH, în funcție de vârsta pacienților și starea lor clinică, hipertiroidism subclinice exogenă este un factor de risc pentru osteoporoză și complicații cardiace. Suprimarea TSH sub 0,1 mU / l este recomandată pentru pacienții cu risc ridicat, în timp ce pentru pacienții cu risc scăzut TTG nivel țintă de 0.1-0.5 mU / l. Pentru pacienții cu risc ridicat sunt cei cu invazia tumorii macroscopic în rezecție tesut incomplet inconjuratoare de tumorale metastaze la distanță și porțiuni de acumulare este patul tiroidian în timpul unei scanări organism complet după tratamentul chirurgical și ablația reziduurilor radioactive. Prin cu risc scăzut de pacienți includ pacienții cu o lipsă de atât metastazov- locale și la distanță, care toate invazia macroscopică a tumorii eliminate tumori offline, cu țesutului neagresiv lipsa opuholyami- locale de acumulare este pat de tiroidă în timpul unei scanări complete a primului corp după tratamentul chirurgical și reziduuri radioactive ablație. Când carcinomul medular după tiroidectomie și substituție tratament suficient și nu doze supresive de L-T4.
La follow-up, atunci când nivelul de tiroglobulină (cel mai informativ papilară marker de recidiva si cancerul tiroidian folicular) nu este detectat în ser și recidiva de cancer tiroidian în decurs de 5-10 ani după tiroidectomie lipsește, reducerea poate doza la L-T4 nizkonormalnogo TSH. Îndepărtarea unei părți a glandei tiroide, in loc de pacienti in total tiroidectomie sortite viata lunga de admisie a dozei de supresie L-T4.

L-T4 în tratarea difuze euthyroid gușă (non-toxic)

Scopul terapiei supresive cu L-4 cu DOP - reducerea volumului glandei tiroide. Eficiența terapiei supresive depinde de gradul de reducere a TSH: este mai mic TTG, cu atât mai mare efect. De obicei reduce volumul tiroidian apare la 15-40% după 3 luni de tratament. Dacă luăm în considerare faptul că pentru a păstra efectul tratamentului L-T4 ar trebui să fie efectuată pentru o lungă perioadă de timp, în caz contrar dimensiunea culturilor sunt returnate la original, și un TSH scăzut este asociat cu dezvoltarea osteoporozei și a bolilor cardiovasculare, terapia de supresie cu L-T4 poate fi recomandată numai pentru tineri cu puțin endemice struma [71]. Chiar și în acest caz, tratamentul principal este de a atribui iodură de potasiu la o doză DOP de aproximativ 200 micrograme pe zi. PCR a arătat că fundalul tratamentului cu iodură de potasiu în primele 6 luni ale volumului mediu tiroidian redus cu 30% [20]. In zonele cu suficienta terapia cu iod supresie de admisie cu L-T4 nu este propice pentru o reducere a dimensiunii gușă și este considerat a fi ineficiente. [55]

Poate doza de înlocuire L-T4 pentru a provoca sau agrava PO?

In timp ce primesc L-T4, indiferent de nivelul TSH (normal sau redus), este asociată cu o incidență crescută a spitalizărilor pentru exacerbările bolii cardiace ischemice la pacienții cu vârsta de 65 de ani [40], literatura de specialitate cu privire la posibilele efecte adverse ale dozelor de înlocuire ale L-T4 privind pentru fibrilatie atriala Atria nr. Conform noastre cele câteva observații la o pacientii de fibrilatie atriala poll-țintă care au primit L-T4 la doze care nu duc la o reducere HBG, 88% remarcat paroxismele aspectul sau recidive accelerare AF in timpul primelor zile dupa administrare sau doze crescătoare de L-T4, și abolirea acesteia sau reducerea dozei a condus la o încetinire a paroxistică AF [1]. Cu toate acestea, aceste rezultate trebuie sa fie confirmate intr-un studiu special concepute, mai ales că lucrarea publicată în care desemnarea L-T4 pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice la pacienții cu boală cardiacă nu duce la aritmii. Astfel, scopul L-T4 la o doză de 100 mg / zi timp de 3 luni a îmbunătățit funcția contractilă a ventriculului stang la pacientii cu cardiomiopatie dilatativă, fara a provoca efecte adverse, in ciuda niveluri mai ridicate de T4 și a redus TTG rămas în intervalul normal [90]. Studiul X.Z.Lu et al. [84] la pacienții eutiroidieni cu clasa funcțională CHF 3-4 din cauza cardiomiopatie dilatativă sau ischemic, numirea 100 mcg / zi L-T4 timp de 1 lună îmbunătățit, de asemenea, funcția contractilă a miocardului, fără a induce hipertiroidism, bine tolerat de pacienți, care nu sunt însoțite de apariția aritmiilor și ischemie miocardică.