Particularități ale pacienților - fibrilație atrială și hipertiroidism

7. Caracteristici ale pacienților cu fibrilație atrială și tireotoxicoză [45, 58, 76.101]

7.1 Este necesar să se efectueze cu ultrasunete tiroidian pentru toti pacientii cu fibrilatie atriala?

Se crede că ecografiei tiroidiene la pacientii cu fibrilatie atriala fara simptome clinice si antecedente de boli tiroidiene trebuie efectuată numai dacă este diferit de TSH normal. Dar atunci când ia în considerare faptul că diametrul nodurilor tiroidă de 1 cm sau mai multe se găsesc în 38% dintre pacienții cu fibrilație atrială [36] și fiecare al treilea cardiolog la recent, a apărut FP numește amiodarona [133], opinia acelor oameni de știință care cred că deține ecografie tiroidiană toți pacienții cu [36, 117] cu caracter obligatoriu fibrilatie atriala, pare a fi destul de rezonabil.

7.2 Tratamentul thyrotoxic AF

AF în hipertiroidism considerate fenomene reversibile și principalele obiective ale tratamentului, în aceste cazuri, este de a realiza euthyrosis, normosistolii și prevenirea complicațiilor embolice [5, 66]. Tacticile initiala a pacientilor cu fibrilatie atriala si hipertiroidism diagnosticat este de a controla ritmul cardiac și numirea terapiei antitiroidiene cât mai repede posibil [113], în special în cazul în care simptomele de angina pectorala si insuficienta cardiaca. Scopul terapiei in departamentul de urgenta - încetinirea ritmului cardiac și de relief asociate cu tahiaritmii simptome cardiace. Alegerea de droguri, incetineste ritmul cardiac, se efectuează cu condițiile aferente. Pentru decelerare a ritmului cardiac utilizat beta-blocante, antagoniști de calciu non-dihidropiridinei și digoxină.
Medicamentele de elecție sunt beta-blocante, care pot reduce manifestările de hipertiroidism, cum ar fi tremor și agitație. Ele pot fi folosite în prezența insuficienței cardiace congestive, în cazul în care aceasta a fost probabil cauza tahiaritmii. Este necesar să se ia în considerare posibilitatea introducerii lor pe fondul de hipotensiune arterială, bradicardie și insuficiență cardiacă agravarea simptomelor. în general, dozele administrate beta-blocante depășesc de obicei din cauza clearance-ul plasmatic a crescut ca urmare a hipertiroidie. Propranolol este avantajos să se utilizeze datorită capacității sale de a inhiba conversia T4 la T3 în țesuturile periferice. Cu toate acestea, acest efect este neglijabil, și, prin urmare, poate fi utilizat cardioselectiv beta-blocant, cu un timp de înjumătățire mai lung. La unii pacienți cu hipertiroidism (în ansamblu la persoanele cu insuficiență cardiacă congestivă), din cauza tratamentului necorespunzător tolerabilitate polnodozovogo de beta-blocante, tratamentul începe cu o rază scurtă de acțiune beta-blocante, care sunt atribuite doze mici, în asociere cu medicamente clasice utilizate pentru tratarea insuficiență cardiacă, inclusiv diuretice. Când CP doze adecvate de beta-blocant este cel care reduce ritmul cardiac la 10-15% din original.
antagoniști de calciu (diltiazem, verapamil) cesionat la controlul ritmului cardiac pe termen lung la pacienții care sunt contraindicate atribuire beta-blocante. Administrarea lor intravenoasă trebuie efectuată cu mare precauție, din cauza potențialului de severitate al reacțiilor hipotensive. Thyrotoxic AF este de obicei rezistent la digoxina și necesită utilizarea sa la doze mai mari, ceea ce crește riscul de efecte toxice. În ciuda acestor limitări, Digoxin poate fi recomandată în prezența contraindicații la utilizarea beta-blocante și antagoniști de calciu, precum și la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică. Amiodarona în scopul scurtării frecvenței cardiace la un tireotoxicoză ar trebui să fie luate în considerare numai în cazurile în care nu există alte alternative, în timp ce ar trebui să fie combinate cu tireostatika. Trebuie amintit că aritmia duratei necunoscută a numirii sale în scopul de control al ratei poate conduce la restaurarea timpurie a CP, ceea ce nu este de dorit din cauza riscului de complicatii embolice.
Pentru tratamentul hipertiroidie cauzate de boala Graves sau Mutz thyreostatics primul numit, și după atingerea euthyrosis din cauza riscului crescut de recurență a hipertiroidism și, în consecință - AF, tratamentul trebuie efectuat sau tratament chirurgical. În general, tireostatiki numit timp de 4-8 săptămâni, și 3-5 zile înainte de tratament, acestea sunt anulate și pot fi apoi re-alocate la o săptămână până când nu manifesta un efect terapeutic. Chiar mai repede simptome hipertiroidism poate fi oprit numirea de iod anorganic (soluție Lugol, 10 picaturi de 3 ori pe zi), care suprimă rapid secreția de T4 si TK, dar înainte de recepție pentru prevenirea crizelor thyrotoxic cel puțin o dată care urmează să fie numit tireostatika. Numirea iod anorganic (3-5 zile), împreună cu terapia tireostatica trebuie discutată la pacienții cu insuficiență cardiacă severă sau angină pectorală, care este necesară pentru a realiza normosistolii rapidă.
În conformitate cu orientările actuale de gestionare a pacientilor cu fibrilatie atriala [5, 66], decizia de a restabili și de retenție a ritmului sinusal la pacienții cu fibrilație atrială trebuie discutată numai atunci când euthyrosis. Acest lucru se datorează tendinței recent a apărut pentru spontană atrială SR conversie fibrilației [53] și un risc de reapariție a aritmiei ridicată după recuperare CP atunci când continuă tireotoxicoză [91]. Datele din studiile prospective privind eficacitatea și siguranța tratamentului antiaritmic în thyrotoxic fibrilatie atriala disponibile în prezent [97], precum și un aviz cu privire la eșecul tratamentului antiaritmic pentru hipertiroidism în continuare se bazează pe rezultatele studiilor observaționale efectuate în urmă cu mai mulți ani [27, 54]. Probabil, acest lucru este motivul pentru care se fac încercări de a continua să folosească excavația discului și desfășurarea tratamentului antiaritmic la pacienții cu FA thyrotoxic [8, 9]. În plus, în situații clinice specifice, relația dintre AF și a relevat thyrotoxicosis nu este întotdeauna evidentă [58], în special atunci când normosistolii sau când hipertiroidism (mai ales - fără manifestări clinice) apare la pacienții cu FA preexistentă. Posibil, în aceste cazuri este posibil pentru continuarea obișnuitul pacient acut-CP si terapia de retinere de fibrilatie atriala.
Tratamentul de succes al hipertiroidismului și de a restabili nivelurile normale de T4 și TK sub fibrilația atrială stabilă la pacienții sub 60 de ani si fara boli cardiace structurale asociate cu recuperare spontană SR în stare de eutiroidie la 2/3 pacienți [91] în timpul primelor 6-16 săptămâni. H.Takasugietal. [118] exemplifică CP recuperare spontană în vârstă de 14 ani 20 săptămâni de la euthyrosis atins. La vârstnici, precum și prezența bolilor de inima structurale, extinderea în atriul stâng, sau durată AF mai mare de 1, frecvența de recuperare spontană a CP este redus, astfel încât pacienții nu mai devreme de 3-4 luni de la atingerea euthyrosis recomandate cardioversie farmacologica sau electrice după care majoritatea pacienților (>90%) de CP stocat în următorii 5 ani sau mai mult [60].

Video: Caracteristici de diagnostic și tratament conservator de testare externe suprarenale. Prezentarea cazurilor clinice

Fig. 3. Monitorizarea pacientilor cu fibrilatie atriala (AF) și disfuncția tiroidiană suspectate, tiroida in care - tiroida ultrasunete fier- - ecografie issledovanie- FA - functional avtonomiya- L-T4 - levotiroxină.

Studiul T. Shimizu și colab. [113], chiar și cu o durată lungă de fibrilatie atriala de timp, rata de recuperare (35,0 ± 29,0 luni) după 10 și 14 de ani după ritmul sinusal cardioversia electrică a rămas la 57% și 48% dintre pacienți, respectiv. Cardioversie se efectuează cu aceleași preparate anticoagulante care pacienții fără hipertiroidism (INR nivel adecvat timp de 3 saptamani inainte si 4 saptamani dupa cardioversie). Continuând disopiramida (300 mg / zi), în următoarele 3 luni după cardioversie de succes contribuie la o mai bună retenție a SR comparativ cu sale nefolosire [92].
Aviz cu privire la tratament antitrombotic thyrotoxic fibrilatie atriala rămâne controversată [115]. În mod tradițional, se bazează pe prezența la un pacient de factori de risc cunoscuți pentru accident vascular cerebral, indiferent de prezența sau absența unui pacient de tireotoxicoză. De exemplu, într-una dintre principalele prediktrom studiile retrospective de embolism cerebral la pacientii cu fibrilatie atriala au dovedit thyrotoxic vârstă, nu prezența AF [104]. Prezența oricăruia dintre factorii de risc independent pentru evenimente tromboembolice la pacienții cu thyrotoxic FA este o indicație pentru anticoagulanți [89], iar în absența acestora la pacienții tineri riscul de sângerare atunci când se utilizează antikogulyantov indirecte pot fi mai mari decât beneficiile așteptate [105]. Majoritatea complicatiilor embolice in fibrilatie atriala thyrotoxic apare la depistarea precoce a hipertiroidismului [105].
În ciuda opiniilor contradictorii și lipsa datelor RCP privind relația dintre hipertiroidism și complicații tromboembolice, autorii ghidurilor internaționale pentru managementul pacientilor cu fibrilatie atriala [66] consideră justificată numirea warfarină pentru prevenirea embolism periferice la toți pacienții cu fibrilație atrială thyrotoxic până la un euthyrosis și ameliorarea manifestărilor inimii eșec, după care decizia privind numirea sa este făcută în conformitate cu principiile general acceptate ale furnica Tratamentul itromboticheskoy de fibrilatie atriala. Doza inițială de warfarină este similar cu faptul că persoanele desemnate eutiroidieni, iar doza de întreținere din cauza clearance-ul a crescut de factori de coagulare vitamina-K-dependente este de obicei mai mică. Pentru acei pacienți care nu sunt clasificați la warfarină, tratamentul antiagregant plachetar este aspirina, în absența contraindicațiilor pentru utilizarea acestuia.