Subclinice hipertiroidism - hipertiroidism si fibrilatie atriala

3. hipertiroidism subclinic [2, 37, 39, 52, 81.112.114.116.123]
Diagnosticul de hipertiroidism subclinic, pe baza de laborator (nici un semn clinic!) Criterii și poate fi setată numai atunci când un persistente de scădere a concentrațiilor plasmatice de TSH, confirmate prin măsurători repetate, și excluzând netireoidnyh cauzează scăderea acesteia. Pentru hipertiroidie subclinică mai tipic vysokonormalny scăzută Sf T4 și TSH, spre deosebire de nizkonormalnogo Sf T4 cu patologie sindrom euthyroid. O reducere semnificativă a concentrațiilor plasmatice de TSH (<0,01 мЕд/л) более характерно для субклинического тиреотоксикоза, чем для синдрома эутиреоидной патологии.
Prevalența hipertiroidism subclinice exogene și endogene, în populația generală este de 0,7-12,4%. Cele mai frecvente cauze de hipertiroidism subclinic este terapia excesivă cu levotiroxina (L-T4) - un analog sintetic al T4 - la pacienții cu hipotiroidism, gușă coloid și cancer tiroidian operat. Cauzele endogeni de hipertiroidism subclinice de multe ori sunt boala Graves, și în regiunile cu deficit de iod - Mutz sau tiroida adenom toxic.
Manifestările clinice ale funcției tiroidiene a crescut la hipertiroidism subclinice de multe ori absente, dar pot prezenta simptome cum ar fi stare generala de rau, tahicardie, nervozitate, anxietate. La majoritatea pacienților, și nu există nici o creștere a tiroidei. La pacienții vârstnici, hipertiroidism subclinice poate manifesta fibrilatie atriala.
Nivelul scăzut de TSH este un predictor independent de AF [48, 62]. Potrivit A.Tenerz et al. [120] pentru o perioadă de doi ani de observare a 40 de pacienți cu hipertiroidism subclinic (vârsta medie 65 ani), prevalenta AF in randul pacientilor cu hipertiroidism subclinic endogen a fost de 28% (TSH hipertiroidism subclinic nivel considerat<0,1 мЕд/л) по сравнению с 10% в группе с эутиреозом. Значимость субклинического тиреотоксикоза (как эндогенного, так и экзогенного) оценена во Фрамингемском исследовании по частоте развития ФП у лиц 60 лет и старше. Распространенность ФП через 10 лет наблюдения в группе лиц с ТТГ<0,1 мЕд/л оказалась равной 28% среди лиц с субклиническим тиреотоксикозом в сравнении с 11% у пациентов с нормальной функцией ЩЖ- в то время как уровень ТТГ от 0,1 до 0,4 мЕд/л не ассоциировался с повышенным риском ФП [111].
Într-un studiu retrospectiv mare care implica 23,638 subiecti, prevalenta AF in grupul cu niveluri normale și sv.T3 Sf T4 și TSH scăzut (TSH<0,4 мЕд/л, норма для ТТГ=0,4-5,0 мЕд/л) была аналогичной группе с манифестным тиреотоксикозом (ТТГ<0,03 мЕд/л, повышение св.Т3 и св.Т4), составив 12,7% и 13,8% соответственно, что ассоциировалось с 5-кратным увеличением риска ФП в сравнении с группой эутиреоза [31].
hipertiroidism subclinic este considerat a fi un predictor independent de risc AF la pacienți cu boală cardiovasculară inițială (boli coronariene, boli de inima, hipertensiune). [69] Un studiu populatie bazat pe studiul de mai mult de 1000 de persoane cu hipertiroidism subclinic nu primesc tratament cu L-T4 sau preparatele antitiroidieni au arătat că nivelul de TSH este mai mic de 0,5 mU / l la cei 60 de ani sau peste 10 ani de observație a fost asociată cu 2 creștere în ori mai mare mortalitatea de orice cauză, în principal din cauza mortalitatii cardiovasculare [100]. Deși toate efectele adverse au fost descrise la pacientii cu o lunga istorie de hipertiroidism subclinic, scăderea tranzitorie TSH, bolile tiroidiene cauzate sau care primesc L-T4, poate provoca, de asemenea, aritmie supraventriculară [38].
Pentru a evalua raportul beneficiu-risc tratarea hipertiroidism subclinice este clasificata in 2 categorii: o ușoară scădere a concentrațiilor plasmatice de TSH sau „scăzut, dar a determinat / TSH subnormal“ (0,1-0,45 mU / l) și o scădere semnificativă a concentrațiilor plasmatice de TSH sau „suprimat TTG“ (<0,1 мЕд/л). Достоверная корреляция изменений сердечно-сосудистой системы с наличием субклинического тиреотоксикоза установлена при уровне ТТГ ниже 0,1 мЕд/л. Данные о возможности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с уровнем ТТГ в интервале 0,1-0,45 мЕд/л являются недостаточными. Врачебная тактика, в первую очередь, зависит от того, принимает пациент L-T4 или нет. Также принимается во внимание возраст пациентов и наличие/отсутствие симптомов тиреотоксикоза, ССЗ и остеопороза.
La pacienții fără BCV, nu luați L-T4, cu „subnormal“ nivel de monitorizare TSH TSH și T4 St sv.T3 a recomandat să fie repetată după 3 luni, iar la „deprimat“ - după 1 lună. În prezența AF sau a altor CVD analizele recomandate pentru a controla după 2 săptămâni, indiferent de gradul de reducere a TTG [116]. La pacienții cu hipertiroidie subclinică endogena a confirmat și TSH „deprimat“, în special la pacienții vârstnici și pacienții cu boli cardiovasculare (boli coronariene, boli de inima, hipertensiune), doze mici considerată justificată numirea terapiei tireostatica (metimazol 5-15 mg / zi sau 50-150 mg de propylthiouracil / zi). Prezența simptomelor clinice de hipertiroidism la pacienții tineri cu un „suprimat“ TSH este, de asemenea, considerată o indicație pentru terapie tireostatica timp de 3-6 luni.
Nevoia pentru tratamentul hipertiroidiei subclinice endogen Dacă confirmată de dinamica nivelului TSH „subnormal“ rămâne subiectul dezbaterii. Pentru a supraveghea monitorizarea acestor pacienți este valorile TSH și Sf T4 sv.T3 (la 2, 4 și 6 luni) pentru a confirma scăderea persistentă a TSH și evaluarea prezenței sau absenței altor indicații pentru terapia tireostatica (crește sv.T3, gușă multinodulara , apariția manifestărilor clinice evidente de hipertiroidism). Numirea terapiei tireostatica pentru valorile TSH „subnormale“ pot fi discutate doar la pacienții cu factori suplimentari de risc (boli cardiovasculare, osteoporoza, persoanele peste 60 de ani femeile aflate la menopauza). Dacă este necesar, scanarea radioizotopul poate fi utilă în identificarea tisulară creșterea acumulării radiofarmaceutic ca o cauza de scadere TG TTG in boala Graves sau «cald» și noduri «fierbinți» la Mutz.
Dacă un pacient cu hipertiroidie subclinică primește L-T4, atunci apariția AF, angina sau insuficienta cardiaca, precum - în prezența semnelor clinice de hipertiroidism, nivelurile repetate de hormon de cercetare pentru a confirma TTG reducere, opțional, o doză de L-T4 trebuie redusă pentru a restabili normale valorile TSH. Astfel, la pacienții operați pentru cancer al glandei tiroide, nivelul țintă al TSH (respectiv, și o doză de L-T4), care urmează să fie determinată în endocrinologie conjuncție și cardiologul în funcție de stadiul de cancer si severitatea bolilor cardiovasculare [45].
La pacienții vârstnici cu fibrilație atrială și subclinice terapie hipertiroidism tireostatica endogena poate ajuta la restabilirea CP [63]. În prezent, prezența AF cu hipertiroidism subclinic endogen considerat ca indicație pentru terapia tireostatica indiferent de gradul de reducere TTG și vârsta pacienților [39, 52]. Cu un efect favorabil al terapiei tireostatica pentru aritmii și calitatea vieții, este necesar să se discute continuarea tratamentului cu iod radioactiv (I¹³¹).
În plus față de monitorizarea de laborator a funcției tiroidiene la pacienții cu hipertiroidism subclinice este considerată a fi justificată, în scopul de a identifica aritmii asimptomatice pentru a efectua o monitorizare ECG. Astfel, la pacienții cu fibrilație atrială și doza T4 identificat exogen subclinice hipertiroidism L- ar trebui reexaminat, în timp ce în dinamica endogenă a confirmat hipertiroidie subclinică prezintă asignarea tireostatica terapie.