Efectele secundare asociate cu utilizarea de medicamente antidepresive - terapia psihotropă și organul vederii

Capitolul 6
Efecte adverse oftalmice cu antidepresive
Antidepresive includ medicamente psihotrope cu timolepticheskoe sau efect antidepresiv. Ei au o influență pozitivă asupra sferei afective a pacientului, îmbunătăți starea de spirit și de a spori starea psihologică generală. Antidepresivele sunt utilizate pentru a trata depresia etiologie diferită, precum și o serie de boli neurovegetative și psihosomatice. Pe structura și farmacologice proprietățile chimice ale medicamentelor sunt diverse, ele sunt împărțite în mai multe grupuri. Ne concentrăm asupra efectului advers asupra corpului de 3 grupe majore de antidepresive: triciclice, inhibitori MAO și chetyrehtsiklicheskih.

antidepresive triciclice

Cele mai utilizate medicamente din acest grup - imipramina (imipramină, imipramină, Tofranil), amitriptilină (triptizol) azafen, fluacizină, gerfonal (syurmontil). Progenitoare antidepresive triciclice - imipramina, o moleculă care are o structură triciclic, alte preparate ale acestui grup - derivați ai acestuia. Toate medicamentele cu excepția azafena, holinoliticheskoy posedă o activitate semnificativă, care este cel mai pronunțat în amitriptilină. Aceasta determină amploarea și natura efectelor secundare ale perioadei de tratament precoce, antidepresive triciclice: acestea provoacă uscarea mucoaselor, tulburări ale ritmului cardiac, retenție urinară. Efectele secundare includ hiposecreția organe de lacrimi, midriază, pareză de cazare, fluctuații IOP și Tonusul vascular intraoculară [Goldovskaya IL, 1970- Hermans G., 1972- Floru L., 1976- Saraux H. și colab., 1976] .
lacrimi hiposecreția în tratamentul antidepresive triciclice este mai frecventă și mai pronunțată decât cu alte medicamente psihotrope. Vedem acest lucru un efect secundar al antidepresive, în principal în vârstă, așa cum se acumulează în legate de îmbătrânirea fiziologică hipo-secreția de lacrimi. Pacienții se plâng de dureri în ochi, senzație de corp străin, „nisip“ sub pleoape, ochi uscat. Tabloul clinic este similar cu imaginea de conjunctivita cronica, ceea ce duce adesea la o denumire greșită a terapiei locale anti-inflamator, care provoacă deteriorarea stării ochiului.
Diagnosticul diferențial al ajuta pentru a studia microflorei conjunctivei și secreția glandei lacrimale (testul Schirmer). Absența microorganismelor în conjunctiva culturilor și secreție redusă de lacrimi confirmat diagnosticul de „conjunctivită uscat“. O complicație a acestui efect secundar al antidepresive triciclice - keratoconjunctivita sicca. daune corneene pot avea o imagine diferită - dot, filamentos, ulcer. De obicei senzație de uscăciune conjunctivală trece fără tratament după 1-2 săptămâni de la inițierea antidepresiv, cu cheratita tratament simptomatic necesar.
Midriază - efecte secundare aproape permanente de la începutul perioadei de tratament antidepresive triciclice la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Persoanele în vârstă midriază, de obicei, nu se dezvoltă datorită rigidității considerabilă a elevului. Mecanismul midriază - slăbirea datorită sfincterian preparatelor efect anticolinergice periferice. Pacientii pot experimenta disconfort din cauza cantității mari de lumină disponibile pe retină, plângându-se despre „orbirea“ într-o zi însorită.
În legătură cu corectarea intraoculară a afakie expansiune în ultimii ani, o nouă problemă a apărut: posibilitatea utilizării antidepresive triciclice la pacienții cu pseudofachie (lentilă intraoculară afachie în ochi). Este cunoscut faptul că multe modele de lentile intraoculare sunt fixate la irisului și a pupilei, cu o extindere semnificativă a riscului de lentile artificiale de offset. Am observat pacientul 55 de ani, operat cu un an în urmă, operația de cataractă la ambii ochi cu camera anterioară lentile intraoculare implantare, fixat pentru marginea pupilară a irisului. Datorită pacientul deprimat la psihiatru de destinație a început să ia amitriptilină. După o săptămână pe dizlocarea ochiul drept a avut loc cristalin artificial în camera anterioara (elev este lărgită până la 4,5 mm). Clinica de ochi a făcut lentile intraoculare se repoziționează, dar cu utilizarea repetată a complicațiilor amitriptilină din nou. Ca un pacient care a primit antidepresive triciclice a fost urgent necesară. miotic efect al terapiei nu a fost dat. Vă recomandăm îndepărtarea de lentile artificiale și de contact sau de corecție spectacol de afakie. Am observat încă 6 pacienți cu pseudofachie după extracția cataractei senil care are nevoie de tratamentul antidepresive triciclice. Acesti pacienti au fost mai mult de 60 de ani, lățimea pupilei nu depășește 2,5 mm. Implantarea cristalinului artificial se face pentru a le în legătură cu extracția cataractei la un ochi și o acuitate suficient de mare a doua lentile intraoculare glaza sunt fixate irisului. Am fost permisiunea de a începe un tratament cu doze foarte mici de controale de medicamente pe zi, starea elevului și poziția a cristalinului artificial cu o lampă cu fantă. În 2 cazuri, o creștere suplimentară a dozei de droguri a fost interzisă atunci când midriază a reprezentat o amenințare reclination linzy- 4 pacienți nu a fost observat midriază cu rigiditate substanțială a pupilei și doze mici de amitriptilină. În toate cazurile, anti-depresiv terapiei efectuate fără complicații în ochi.
Midriază întotdeauna combinate cu pareza de cazare. Tabloul clinic al pareza de droguri de cazare: pacienții se plâng de scăderea vederii de aproape, uneori îndepărtată, ceață, ceață în fața ochilor lui, incapacitatea de a citi, dublu. acuitatea vizuală este normală sau ușor redusă și corectate pahare pozitive mici, aproape - a redus în mod permanent, lentile de corecție pozitive, dar mai puternic decât pentru vederea la distanță. Volumul de cazare absolută și relativă a scăzut în comparație cu norma de vârstă.
Potrivit lui A. Nouri, J. F. Cuendet (1971), pareza cazare sub influența antidepresivelor triciclice apare la 75% dintre pacienții de toate vârstele. Autorii nu a observat o pareză de cazare din cauza refracția ochiului și vârsta pacienților, dar l-am urmat destul de clar. Acest efect secundar al antidepresive triciclice este deosebit de pronunțat și apare hipermetropie precoce, mai puțin și mai puțin vizibile - atunci când emetropie și foarte rar - pentru miopie. Persoanele cu refractie zmmetropicheskoy sunt cele mai sensibile la o slăbire a capacității de acomodare în 40-45 de ani, cu hipermetroapa - în 35-40 de ani. În această perioadă de medicamente anticolinergice de viață încă dezvăluie hipermetropie latentă sau stadiu inițial prezbiopie la care pacientul a fost consultat și a reușit fără corecție spectacol anterior. La persoanele tinere și mijlocie pareză vârsta de cazare dispare la 2-3 săptămâni după inițierea tratamentului cu antidepresive, dezvăluie hipermetropie ascunse presbiopie rămân după încetarea tratamentului.

Mecanismul de pareză de droguri de cazare, care rezultă din activitatea anticolinergică periferică a medicamentului asupra mușchiului ciliar, include reducerea puterii de refracție de schimbare a obiectivului și restul zonei de cazare sau atenuarea la distanță și pierderea de cazare datorită lățimii sale îngustarea [Trier N. G., 1977].
Antidepresive triciclice sunt considerate contraindicate în glaucom, datorită riscului presiunii intraoculare crescute datorită proprietăților lor anticolinergice. W. H. Reid, P. Bloun (1976) a definit trei moduri în care drogurile holinoliticheskie acțiuni generale ar putea crește teoretic ophthalmotonus: blocarea unghiului camerei anterioare la baza dezvoltării irisului midriaze- datorită blocului pupilar deplasarea inainte iridohrustalikovoy diafragmy- scad tensiunea în țesutul trabecular prin reducerea tonusului mușchiului ciliar la o cicloplegică care poate spori rezistența la scurgerea umorii apoase. glaucom Practic medicamente provocare cu proprietati anticolinergice primul mecanism este activat. Cu toate acestea, ea, cum ar fi al doilea, este posibilă numai în ochi cu suficient înguste unghiuri de cameră anterioară, t. E. La predispoziției anatomice la dezvoltarea de glaucom cu unghi închis.

Conform clasificării AP Nesterov (1982), în acest caz, există un glaucomul cu bloc pupilară funcțional. Unghiul îngust camerei anterioare apare la 4% dintre oameni [Grant W. M., 1972] care determină glaucomul relativă raritate închidere față deschisă. W. H. Reid și colab. (1976) a estimat că riscul de provocare a glaucomului într-o populație neselectată cu o aplicație generală a atropină este de numai 0,25%. In tratamentul antidepresive triciclice, precum și alte medicamente cu mult mai mic decât cel al atropină, activitatea anticolinergică provoca glaucom de risc este extrem de scăzut.
Nu este surprinzător faptul că rapoartele de glaucom acut, care a dezvoltat în timpul tratamentului cu antidepresive triciclice, izolate, în ciuda utilizării pe scară largă a acestor medicamente în lume. În literatura de specialitate, am găsit doar 5 cazuri descrierea [Faggioni R., Rosselet E., 1967- Riise D., 1969- Nouri A., Cuendet J. F., L. Bieganowski 1971, Czerwinski M., 1980]. La toți pacienții, a existat un atac acut de glaucom, iar boala este cu un motiv bun poate fi atribuită formei de închidere chiar și fără gonioskopicheskih de date. De-a lungul multor ani de muncă, am observat 23 de cazuri de glaucom cu unghi închis sau decompensare influențat de antidepresive triciclice: 11 pacienți au fost atribuite la tratament examen oftalmologic, 12 pacienți au suferit un atac acut de glaucom în trecut (în tratamentul amitriptilina sau imipramina în alte spitale de psihiatrie sau ambulatoriu). normalizarea conservatoare a presiunii intraoculare a fost obținută la 15, 8 pacienți au suferit o intervenție chirurgicală, inclusiv două în ambii ochi. Ca un exemplu, un scurt informatii clinice cu privire la un pacient.
A. Pacientul, în vârstă de 64 de ani, internat într-un spital de psihiatrie, pentru prima dată, cu un diagnostic de „scleroză cerebrală, depresie.“ La internare alocate amitriptilină 75 mg / zi. Examinat de către un oftalmolog într-o săptămână. Pe ochiul drept diagnosticat cu glaucom terminale dupa ce a suferit un atac acut un an în urmă, pe stânga - tabloul clinic al unui atac acut de glaucom primar cu unghi închis, creșterea presiunii intraoculare la 38 mm Hg. Art. Amitriptyline este un antidepresiv înlocuit cu un alt grup (nuredalom). atribuite tratamentului antihipertensiv. măsuri conservatoare ar putea reduce ophthalmotonus la 23 mm Hg. Art., Funcția vizuală păstrată.
Am investigat efectul amitriptilina asupra ochilor ophthalmotonus sănătoși cu refracție emmetropic la 50 pacienți cu vârsta cuprinsă între 45-70 ani. Tonometriei a fost realizat înainte și după 1-2 ore după administrarea a 50 mg de medicament. Ophthalmotonus medie de 23 ± 1,1 mm Hg. Art., Aceasta nu se schimba sub acțiunea amitriptilină. presiunea intraoculară de mai mult de 1000 de pacienți vârstnici care iau antidepresive triciclice timp de mai multe luni, a fost, de asemenea, normal.
Date similare au fost obținute de către mai mulți autori au examinat un număr mare de persoane în vârstă care iau triptizol sau imipramina [Simone S., Apponi G., G. Andree 1964 și colab., 1976- Reid W. H., Cositoare S., 1983].
În unghi deschis unitate de glaucom drenaj este localizat în afara unghiului camerei anterioare, aceasta nu este însoțită de blocarea midriază scurgerea tractului și nu afectează cursul bolii. creșterea presiunii intraoculare influențate de medicamente anticolinergice poate avea loc numai prin schimbarea tonusului mușchiului ciliar [Nesterov AP, 1984- Reid W. N., Bloun P., 1976]. A stabilit că drogurile cholinolytic atunci când este aplicat local cauza Uț in cazuri de glaucom cu unghi deschis (în special atunci când un flux mare rezistență de umoare apoasă) creșterea PIO mai mult de 5 mm Hg. Art. Teoretic, aceste presiuni individuale intraoculare poate crește și utilizarea generală a anticolinergice doze mari, practic, astfel de cazuri nu sunt descrise [Lazenby S. și colab., 1970- Grant W. M., 1972]. Dimpotrivă, numeroase observații prelungite confirmă siguranța antidepresivelor triciclice în glaucom cu unghi deschis [Thiel R., JD Peczon 1952, Graht W. M., GL Spaeth 1964, 1969- Taucherbeck H., 1969- Leydhecker W. și colab., 1974 - Andree G. și colaboratorii, 1976- Bohacek N. și colab, 1977] ... La unii pacienți cu glaucom cu unghi deschis antidepresivele camerale profund anterior nu a crescut numai presiunii intraoculare, dar a determinat o scădere clară cauzată de la nivel central reduce producția de umoare apoasă [Simone S., Apponi G., 1969- Koetting GF, 1970- Floru L., 1976 ].
Am petrecut tonometriei într-un grup de pacienți cu glaucom cu unghi deschis, cu normalizat și intraoculară moderat crescute (11 ochi). Măsurarea a fost efectuată înainte și după ce a primit 50-100 mg de amitriptilina sau imipramina. presiunii intraoculare Mid înainte de a lua droguri - 26,3 + 1,3 mm Hg. arta, la o oră după ingestie. - 21,9 ± 2,04 mm Hg. st, 2 ore - ± ±. 23,7 0,87 mm Hg. Art. Astfel, unele marcat efect hipotensiv, nesemnificativ statistic (p>0,05). Literatura de specialitate și propriile noastre observații ne-a determinat să permită utilizarea de antidepresive triciclice și alte medicamente acțiune anticolinergică (în special de corectoare) la pacienții cu glaucom cu unghi deschis cu presiune intraoculară normalizat.
Am observat 95 pacienți cu glaucom cu unghi deschis (etapa I-III) a fost obținut la un imipramină intraocular normalizat sau amitriptilina, la o doză de 200 mg / zi pentru `termen diferit (până la 12 ani, cu întreruperi). In nici un caz, în timpul terapiei antidepresive au fost observate creștere și de reducere a presiunii intraoculare a funcției vizuale. oscilațiile separate ophthalmotonus neclare posibilitatea de a normaliza terapia psihotropă neschimbat. Indici hidrodinamice medii pacientii ochi cu glaucom cu unghi deschis la pacienții tratați cu antidepresive: Pt = 23,0 ±, ± 0,49 mm Hg. v., ± Ro = 18,2, 0,8 mm Hg. v. C = 0,28 ± ± 0,08 mm 3 / (min-mmHg. v.), F = 2,29 ± 0,23 mm3 / min [Goldovskaya IL, 1974, 1979].
Astfel, antidepresive triciclice creșterea presiunii intraoculare în ochi numai cu predispoziție anatomice locale - unghi îngust camera anterioara. Pe majoritatea ochilor ophthalmotonus, inclusiv ochii cu glaucom cu unghi deschis, nu afectează sau chiar ușor reduce.
În grupul de antidepresive triciclice, lipsa de medicament eliberat azafen activitate holinoliticheskoy. Ea nu produce midriază și nu tsikloplegii- afectează, prin urmare, presiunea intraoculară și unghiul îngust al camerei anterioare poate fi utilizat la pacienții cu glaucom cu unghi îngust.
antidepresive triciclice au un număr Wegetotropona pronunțat efect asupra sistemului cardiovascular, inclusiv, desigur, în circulația sângelui ochi la nervul optic si calea vizuala a serviciului central. A. Soulairac și colab. cazuri (1965) raportul de orbire totală sau parțială care apar în tratamentul amitriptilina, în timp ce fundusului este o hemoragie extinsa. Autorii au examinat un grup de pacienți de toate vârstele tratați timp de 2 luni cu 150 mg de amitriptilină pe zi. Ei au observat la toți pacienții cu expansiune a arterelor retiniene, creșterea presiunii în artera oftalmică, disc optic hiperemia, care este asociat cu activarea fluxului sanguin cerebral în tratamentul amitriptilină. La persoanele care nu suferă de boli cardiovasculare, de calibrul arterei retiniene și a presiunii artera oftalmică a revenit la normal în 1-1,5 luni după întreruperea tratamentului. La pacienții cu modificări aterosclerotice au fost persistente și suferă de o expansiune inegală a vaselor de sânge, și la unii pacienți apariția hemoragiilor retiniene. Intr-un studiu pilot, am obținut rezultate similare: la iepuri cu ateroscleroza și anume, în contrast cu animalele sănătoase găsite în expansiune inegală a arterei retiniene și hemoragii retiniene.
Timp de 20 de ani, am examinat inainte de antidepresive triciclice și tratamentul observat dinamica în tratamentul mai mult de 1000 de pacienți tratați cu antidepresive triciclice in doze terapeutice la intervale în timpul remisiunii. Am observat tulburări circulatorii la nivelul vaselor retiniene de sângerare în timpul tratamentului cu antidepresive triciclice. Cine a avut o patologie vasculară a organului vizual nu este crescut în nici un caz.
La 2 pacienți aflați sub influența antidepresive triciclice a dezvoltat o afectare tranzitorie a circulației în vasele de sânge ale departamentului central al căii vizuale. Din cauza rarității simptomelor clinice și absența unor astfel de descrieri în literatura de specialitate consideră că este posibil să se introducă pe scurt aceste cazuri.
Freestyle W., în vârstă de 39 de ani, peste 6 ani, a internat în mod repetat într-un spital de psihiatrie pentru starea depresivă (depresie circulară). Suferă de crize paroxistice autonome, palpitații manifestate, tremor, transpirații, slăbiciune. Reacții cutanate vasomotorii Exprimate rezistente vărsat dermografism. terapeut Diagnostic si neurolog: distonie cu tendință la hipotensiune arterială. Tensiunea arterială variază de la 120/80 la 105/65 mm Hg. Art. Anterior, a primit diferite antidepresive și tranchilizante.
oftalmolog in mod repetat supravegheat: acuitatea vizuală egală cu 1,0 la limitele câmpului vizual al venelor normale, oarecum congestionate retiniene (manifestarea distonie vasculară).
Pacientul syurmontil atribuit (amitriptilina analog) în doze crescătoare. La o lună după începerea tratamentului, în timpul tratamentului cu 75 mg / zi, pacientul a remarcat o scădere bruscă și bruscă a vederii,
În urma unei examinări: acuitatea vizuală în ambii ochi este egal cu 0,2, corecția nu poate fi, skiaskopicheski - refracție emmetropic. Când perimetrie dezvăluit hemianopsia inferior bilaterală, scotom centrală bilaterală și bitemporal intacte îngustează câmpul vizual al segmentului superior (Fig. 13a). Sistem optic fundus fără modificări patologice. Syurmontil anulat vasodilatatoare numit, vitamine. O săptămână mai târziu, funcția vizuală a revenit complet (Fig. 13.6).
Pacientul S., în vârstă de 48 de ani, a fost internat intr-un spital de psihiatrie, pentru prima dată despre depresie, care a apărut pe fondul bolilor vasculare ale creierului. Timp de mai mulți ani, el a suferit de hipertensiune cu fluctuații bruște ale tensiunii arteriale. Numit triptizol în doze crescătoare.

Fig. 13. Câmpul de vedere al pacientului syurmontila B. după ce a primit 75 mg / zi timp de o lună (a) și o săptămână după ce a fost anulat (b).

Aceste examinări oftalmologice: acuitatea vizuală în ambii ochi este egal cu 0,3, cu o corecție de ochelari miopi 1 -1.0 dioptrii. Limitele câmpului vizual sunt normale, fundus ușoară angiopatia retiniene hipertensive. La a 4-a lună de tratament triptizolom (doză de 150 mg / zi), dintr-o dată brusc veni scăderea vederii, pacientul nu poate merge independent, umflături în obiecte.
La o examinare: corecție acuitatea vizuală este 0.7- câmpul vizual este îngustat concentric la 5 ° în toate meridianele la alb și la punctele de fixare - culoare (vedere tubulară). au fost găsite modificări ale fundului de ochi. Eliminarea terapiei de droguri, vasodilatator si vitamina a dus la recuperarea completă a funcției vizuale în 10 zile.
Ambii pacienți au diferit labilitate pronunțată a sistemului vascular. Sub influența antidepresive triciclice, alterarea tonusului vascular dezvoltat vasospasmul vizual căi nervoase la diferite niveluri, și care au dus la anumite schimbări ale câmpului vizual [Goldovskaya IL, 1970].
Dintre efectele secundare ale perioadei precoce a tratamentului cu antidepresive triciclice descris un singur caz de fisuri de expansiune palpebrale ascuțite cu o imagine exoftalmie false la un pacient în vârstă de 57 de ani, care a primit amitriptilină. După 2 zile după ce medicamentul a fost normalizată latime fisuri palpebrale autor consideră că complicație dezvoltat ca acțiuni de afișare ale catecholaminergic amitriptilina [Goode D. J., 1977].
Efectele secundare ale antidepresivelor triciclice în perioada tardivă a tratamentului la organul de vedere nu este marcat. In experimentul obtinut lipidosis țesutului ocular la șobolani, ca o comuna lipidosis administrarea pe termen de manifestare a unor doze mari de medicamente la animale. În ochii procesului a fost cea mai pronunțată în fibrele lentile și celulele epiteliului pigmentar. Biomicroscopie determinat opacități difuze subcapsulare și sigila articulațiilor obiectivului. identificat mai multe Morfologic incluziuni lamelare in citoplasma celulelor epiteliale și cortexul a cristalinului și a epiteliului pigmentar retinian. La nivel ultrastructural, a constatat că incluziunile au o structură cristalină și conțin fosfolipide nedigerate, sursa care autorii cred ca fagocite conduce segmentele exterioare ale conuri și tije. lipidosis Development explicat prin capacitatea de antidepresive triciclice pentru a forma complecși cu fosfolipide complicate [Ltillmann-Rauch R., 1976, 1981- Drenckhahn D., Lullmann-Rauch R., 1977]. F. Sollner, R. Jahnke (1977) în studiul electrofiziologic experimental observat același efect asupra ERG Tofranil ca numărul de neuroleptice și tranchilizante. R. Sachsenweger (1975) sugerează posibilitatea dezvoltării ambliopiei toxice sub acțiunea imipramina.
O mulțime de experiență clinică cu antidepresive triciclice obținute la nivel mondial indică absența unor modificări ale retinei și nervului optic la pacienții chiar și cu utilizarea prelungită a unor doze mari de medicamente.
Imipramina are proprietăți antihistaminice și a fost folosit cu succes pentru tratamentul bolilor alergice ale pielii. J. Sugar și colab. (1984) a folosit o soluție de 0,05% din medicament sub formă de picături 26 pacienți alergici conjunctivita cauzate de Artemisia polen. Acesta a marcat un efect terapeutic clar.